UFSC - Rastreamento, Check up e Prevenção Quaternária, Resumos de Medicina Preventiva

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F l o r i a n ó p o l i s , S C U F S C 2 0 1 7

que podem causar mais mal do que bem. A P4 é muito importante no caso do manejo das recomendações e das demandas por rastreamentos. Esperamos que você possa usufruir deste módulo, aprimorar a sua prática profissional e adquirir mais clareza, segurança e competência para manejar as situações e pressões cada vez mais frequentes na APS em que ações preventivas, e particularmente os rastreamentos, estão envolvidos.

Ronaldo Zonta Armando Henrique Norman Charles Dalcanale Tesser Marina P. Galhardi Nuno de Mattos Capeletti

preventivos. Entretanto, neste módulo você vai entender que os rastreamentos são uma forma particularmente problemática e complexa de ação preventiva que exige muito cuidado na sua recomendação, tanto por parte dos gestores do sistema como dos profissionais da APS. Embora os rastreamentos tenham o potencial de produzir benefícios às pessoas e à coletividade - e pareçam ser simples de implementar, devido ao aspecto protocolar de suas recomendações - a maioria deles tende a produzir danos. Entender esses danos, muitos deles difíceis de serem reconhecidos pelos usuários e por você profissional de saúde, é um pré-requisito para que se possa evitar ao máximo situações e práticas que facilitam sua ocorrência. Isso requer uma mudança de atitude para a prática da prevenção quaternária (P4), que tem por objetivo evitar o excesso de intervenções

Caro aluno,

Seja bem-vindo!

Este módulo apresenta e discute aspectos

essenciais dos rastreamentos ou screenings,

também conhecidos como check-ups,

uma forma de prevenção cada vez mais

utilizada na atenção primária à saúde (APS).

Além disso, você irá conhecer as melhores

evidências e práticas para recomendar

(e também deixar de recomendar)

rastreamentos para seus pacientes adultos

e crianças nas mais variadas situações,

assim como refletir sobre a organização do

processo de trabalho para melhor atender

essas demandas.

A existência de algumas diretrizes oficiais

que mencionam a prevenção como prioritária

na APS tende a construir uma cultura

acrítica que supervaloriza ações e cuidados

Carta dos Autores

• Possibilitar a reflexão crítica sobre a 60 horas

literatura científica a partir dos conceitos da epidemiologia clínica e medicina baseada em evidências.

• Apresentar conceitos básicos sobre

rastreamento, check-up, detecção precoce e prevenção quaternária.

• Discutir as atuais recomendações de

rastreamento na população.

• Possibilitar a reflexão crítica sobre a

realização de todo escopo de estratégias de rastreamento e a organização do processo de trabalho na atenção primária.

Objetivos do módulo

Carga horária recomendada

para este módulo

• Unidade
• Rastreamento, check-up, e prevenção quaternária
• 1.1 Introdução: o que são os rastreamentos e seus tipos
• 1.2 Rastreamento e prevenção: relacionando classificações e conceitos
  • 1.2.1 Prevenção primária, secundária, terciária e quaternária (P4)
  • 1.2.2 Prevenção redutiva e aditiva...............................................................................................................
  • 1.2.3 Estratégias preventivas de alto risco e de abordagem populacional...............................................
• 1.3 Importância da P4 na recomendação dos rastreamentos.........................................................................
  • 1.3.1 Diferenças entre prevenção (incluindo rastreamentos) e cuidado clínico aos adoecidos
  • 1.3.2 Consequências atitudinais para com os rastreamentos
  • 1.3.3 Para entender os danos iatrogêncios dos rastreamentos................................................................
  • 1.3.4 Vieses dos rastreamentos
• 1.4 Considerações finais: síntese para a abordagem dos rastreamentos na APS
• 1.5 Resumo da unidade
• 1.6 Recomendação de leituras complementares
• Unidade
• Recomendações sobre rastreamento em adultos e idosos
• 2.1 ‘Doutor, quero fazer um check-up’
• 2.2 Rastreamento de condições crônicas do estilo de vida.............................................................................
  • 2.2.1 Dislipidemia e Avaliação Global do Risco Cardiovascular (RCV)
  • 2.2.2 Hipertensão arterial (HAS) Sumário
  • 2.2.3 Diabetes Mellitus tipo 2 (DM)
  • 2.2.4 Uso de tabaco......................................................................................................................................
  • 2.2.5 Uso arriscado de álcool
  • 2.2.6 Sobrepeso e Obesidade
• 2.3 Rastreamento e prevenção do câncer
  • 2.3.1 Câncer de colo de útero
  • 2.3.2 Câncer de cólon e reto
  • 2.3.3 Câncer de mama
• 2.4 Rastreamento de Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs)
  • 2.4.1 HIV
  • 2.4.2 Sífilis
  • 2.4.3 Hepatite B
  • 2.4.4 Hepatite C
  • 2.4.5 Clamídia e Gonorreia
• 2.5 Rastreios não recomendados
  • 2.5.1 Câncer de próstata
  • 2.5.2 Câncer de pele
  • 2.5.3 Câncer de boca
  • 2.5.4 Câncer de pulmão
  • 2.5.5 Câncer de ovário
  • 2.5.6 Câncer de testículo.............................................................................................................................. Sumário
  • 2.5.7 Osteoporose
• 2.6 O rastreamento no idoso..............................................................................................................................
• 2.7 O rastreamento em mulheres
• 2.8 O rastreamento em homens
• 2.9 O rastreamento em Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT)
• 2.10 Resumo da unidade
• 2.11 Recomendação de leituras complementares
• Unidade
• Recomendações sobre rastreamento na criança
• 3.1 Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN)
  • 3.1.1 Fenilcetonúria
  • 3.1.2 Hipotireoidismo Congênito
  • 3.1.3 Anemia Falciforme e outras hemoglobinopatias
  • 3.1.4 Fibrose Cística
  • 3.1.5 Hiperplasia Adrenal Congênita
  • 3.1.6 Deficiência de Biotinidase.................................................................................................................
• 3.2 Triagem Auditiva
• 3.3 Triagem Visual
  • 3.3.1 Pesquisa de reflexo vermelho (Teste do Olhinho)
  • 3.3.2 Avaliação de estrabismo................................................................................................................... Sumário
  • 3.3.3 Verificação da acuidade visual
• 3.4 Outras avaliações por exames complementares
  • 3.4.1 Coleta de exames de urina e fezes
  • 3.4.2 Coleta de exames de sangue
• 3.5 Outras avaliações por exame físico
  • 3.5.1 Sistema cardiovascular
  • 3.5.2 Displasia do Desenvolvimento do Quadril
  • 3.5.3 Avaliação testicular
  • 3.5.4 Saúde bucal
• 3.6 Importância do olhar integral
• 3.7 Resumo da unidade
• 3.8 Recomendação de leituras complementares
• Unidade
• A prática do rastreamento e a organização do processo de trabalho na Atenção Primária
• 4.1 Atenção primária à saúde: equilíbrio entre ações preventivas e curativas
• 4.2 Saúde e seu paradoxo
• 4.3 Abordagem centrada na pessoa, prevenção quaternária, e medicalização............................................
  • 4.3.1 O método clínico centrado na pessoa
  • 4.3.2 Prevenção quaternária na prática da consulta em APS
• 4.4 Gestão da clínica: acolhimento, acesso avançado e organização da agenda........................................
  • 4.4.1 Acolhimento....................................................................................................................................... Sumário
  • 4.4.2 Análise da demanda
  • 4.4.3 Organização da agenda
  • 4.4.4 Ferramentas de organização das ações de rastreamento
• 4.5 Resumo da unidade
• 4.6 Recomendação de leituras complementares
• Encerramento do módulo
• Referências
• Minicurrículo dos autores

Esta unidade apresenta e discute aspectos

essenciais dos rastreamentos ou screenings,

também conhecidos como check-ups, uma

forma de prevenção cada vez mais utilizada na

atenção primária à saúde (APS). A existência

de algumas diretrizes oficiais que mencionam

a prevenção como prioritária nesse ambiente

de saúde tende a construir uma cultura

acrítica que supervaloriza ações e cuidados

preventivos. Entretanto, nesta unidade você vai

entender que os rastreamentos são uma forma

particularmente problemática e complexa de

ação preventiva que exige muito cuidado na sua

recomendação, tanto por parte dos gestores do

sistema como dos profissionais da APS.

Embora os rastreamentos tenham o

potencial de produzir benefícios às pessoas

e à coletividade – e pareçam ser simples de

implementar, devido ao aspecto protocolar

de suas recomendações – a maioria deles

tende a produzir danos.

Unidade 1

Rastreamento, check-up,

e prevenção quaternária

Figura 1 – Rastreamento: como proceder adequadamente?

Entender esses danos, muitos deles difíceis de serem reconhecidos pelos usuários e por você, profissional da saúde, é um prerrequisito para que se possa evitar ao máximo situações e práticas que facilitam sua ocorrência. Isso requer uma mudança atitudinal para a prática da prevenção quaternária (P4), que tem por objetivo evitar o excesso de intervenções que possam causar mais mal do que bem. A P4 é muito importante

Unidade 1

Rastreamento, check-up,

e prevenção quaternária

significa peneirar. Os orifícios da tela da

peneira têm relação com as características

operativas de cada exame de rastreamento,

isto é: sensibilidade e especificidade.

A sensibilidade é a capacidade de um exame

ser positivo quando testado entre as pessoas

previamente doentes (verdadeiros positivos).

Um teste com sensibilidade de 90% significa

que 10% dos casos serão falsos negativos

(pessoas com a patologia, porém com exame

negativo). Desse modo, um exame com grande

sensibilidade é importante para detectar o maior

número possível de indivíduos com a patologia.

Na prática, um exame altamente sensível,

quando negativo, descarta a patologia rastreada.

A especificidade é a capacidade de um

exame ser negativo quando testado entre as

pessoas previamente sadias (verdadeiros

negativos). Especificidade de 90% significa que

10% dos casos serão falsos-positivos (exames

positivos sem a patologia presente). Um exame

com grande especificidade é importante para excluir dos resultados positivos as pessoas saudáveis. Na prática, um exame altamente específico quando positivo é útil para confirmar a patologia rastreada. Especificidade e sensibilidade nunca são 100%, logo há sempre margem de erro. Além do mais, o entendimento do rastreamento enquanto peneiramento distancia essa atividade do pensamento de que rastrear é igual a diagnosticar. Aplicar testes de rastreamento significa apenas a fase inicial de peneiramento de um grupo populacional que deverá ser submetido a outras etapas para receber o diagnóstico final e o respectivo tratamento, se cabível, envolvendo todas as possibilidades, falhas e danos possíveis decorrentes do processo. A figura a seguir sintetiza a dinâmica e o fluxo cíclico dos rastreamentos, com as situações possíveis deles decorrentes: a) rastreamento negativos (bonecos verdes

que passam pela peneira); b) situações limítrofes, que requerem monitoramento mais de perto e comum repetição mais frequente do rastreamento (boneco marcado com retângulo roxo); c) pessoas com rastreamento negativo que adoecem (situação do falso negativo e dos que adoecem entre um rastreamento e outro (boneco marcado em vermelho); d) rastreamento positivo (bonecos laranjas, que são submetidos a testes adicionais

• as três flechas laranjas pequenas). Os testes adicionais podem gerar por sua vez três situações: d1) confirmação diagnóstica, que demandará tratamento; d2) negativação diagnóstica (no caso dos falsos-positivos, que são frequentes); d3) condições limítrofes, que demandarão seguimento e suporte, comumente com repetição de testes adicionais.

Unidade 1

Rastreamento, check-up,

e prevenção quaternária

Figura 2 – Dinâmica dos processos de rastreamento

Limítrofe: monitoramento

Teste negativo: desenvolveu a doença (possível falso negativo ou patologia mais agressiva que se desenvolveu no período inter-rastreamento)

teste positivo mais testes

Condições limítrofes: seguimento e suporte

Confirmado o diagnóstico: tratamento

Confirmação negativa (falso- positivo)

Teste negativo: fazer periodica- mente enquanto indicado

Teste de Rastreamento

(realização periódica)

• Inclui tanto os indivíduos beneficiados quanto os sobrediagnosticados e sobretratados - vide item 1.3.4. Fonte: Adaptado de UK National Screening Committee (2016, p. 5).

Unidade 1

Rastreamento, check-up,

e prevenção quaternária

Os programas “não organizados”, também chamados de

rastreamento oportunístico, carecem de processos avaliativos bem

estruturados de cada etapa e de seguimento dos pacientes desde

a fase inicial do rastreamento (convite) até as fases de diagnóstico

e tratamento da patologia em questão. Assim, os programas não

organizados de rastreamento têm potencial iatrogênico maior quando

comparados com os programas organizados (BRASIL, 2010).

de forma oportunística (por livre procura do paciente ou por indicação pelo profissional durante uma consulta qualquer), sem um programa adequado e organizado de garantia de qualidade. Isso leva a uma falta de controle de qualidade em relação às indicações dos testes, ao modo de rastrear, ao acesso rápido ao exame de rastreio, à complementação diagnóstica e ao tratamento. Isso pode fazer com que mesmo os rastreamentos cujas recomendações sejam bem fundamentadas passem a causar mais danos que benéficos. Para você entender a complexidade e as consequências do rastreamento nos programas organizados e nas práticas oportunísticas, vamos dar um passo atrás e fazer uma breve revisão sobre conceitos e classificações de ações preventivas e suas características e relações.

1.2 Rastreamento e prevenção: relacionando

classificações e conceitos

Prevenir significa, grosso modo, agir ou comportar-se no presente para evitar eventos indesejáveis no futuro. No caso do binômio saúde-doença, pretende-se impedir adoecimentos, suas consequências/complicações e mortes evitáveis. São quatro as classificações das ações preventivas que merecem ser conhecidas pelos profissionais da APS:

RASTREAMENTO

ORGANIZADO

Os exames são solicitados de uma

forma sistemática para uma popu-

lação de risco, dentro de um progra-

ma estruturado. Deve garantir a

cobertura a todas as pessoas con-

sideradas de risco. Um programa só

é efetivo se atingir pelo menos 70%

da população-alvo e fizer parte do

programa a oferta de diagnóstico,

tratamento e seguimento efetivo.

RASTREAMENTO

OPORTUNÍSTICO

Solicitação de exames

de rastreamento de

forma não sistemáti-

ca, ou seja, solicitados

em uma consulta rea-

lizada pelo paciente

por algum outro

motivo ou em consul-

ta de rotina.

No Brasil, na grande maioria das vezes realizamos rastreamento

Unidade 1

Rastreamento, check-up,

e prevenção quaternária

1.2.1 Prevenção primária, secundária,

terciária e quaternária (P4)

A prevenção primária é a ação preventiva

que ocorre antes do adoecimento e visa evitá-

lo ou atenuá-lo (LEAVELL; CLARK, 1976).

Alguns exemplos típicos são as vacinações,

escovar os dentes, fluoretar a água potável.

A prevenção secundária visa detectar o

adoecimento precocemente para tratá-lo com

cura, sobrevida e/ou qualidade de vida para o indivíduo (BRASIL, 2010). Atualmente, todavia, tem-se preferido cada vez mais falar em ‘diagnóstico oportuno’ em vez de detecção precoce, porque a diagnose precoce nem sempre é vantajosa para o paciente. Diagnóstico oportuno implica uma abordagem mais centrada na pessoa, no seu cuidado ao longo do tempo, visando benefícios e evitando danos. O processo de diagnóstico é uma ponderação de muitos fatores diferentes, variando entre pacientes e dependendo das suas singularidades. Frequentemente o diagnóstico não é um evento único, mas um processo em evolução, que deve viabilizar diagnose no momento certo para o paciente em particular em circunstâncias específicas. Portanto, é algo bem diferente do significado de diagnóstico precoce em geral e no sentido cronológico. Infelizmente, os dois termos frequentemente são usados

PAG 7

AÇÕES PREVENTIVAS

Prevenção quaternária ,

complementar aos três

níveis clássicos de pre-

venção, mas que deve

permear todos os ante-

riores

Estratégia de alto

risco e abordagem

populacional.

Prevenções redu-

tiva e aditiva.

Níveis de prevenção:

primária, secundária e

terciária, elaborados por

Leavell e Clark (1976)

mais efetividade, maior brevidade, menor sofrimento e menores danos. Os protótipos da prevenção secundária são os rastreamentos e o diagnóstico (ou detecção) precoce. Este último visa fomentar a conscientização e a percepção precoce dos sinais de problemas de saúde entre usuários e profissionais. Seu pressuposto é de que a detecção de doenças em fase inicial oferece maiores chances de

Unidade 1

Rastreamento, check-up,

e prevenção quaternária

CLARK, 1976). Por exemplo: reabilitar um

paciente com sequelas de acidente vascular

cerebral. A prevenção terciária se confunde

com o próprio cuidado clínico aos já adoecidos.

A prevenção quaternária (P4) é a ação visando

evitar danos iatrogênicos e medicalização

excessiva decorrentes do intervencionismo

biomédico, oferecendo alternativas eticamente

aceitáveis a esses pacientes. A P4 surgiu no final

do século XX na APS europeia e incide sobre a

atividade clínica e sanitária, incluindo os outros

níveis de prevenção (JAMOULLE, 2015). Ela diz

respeito à necessária autocontenção criteriosa

da ação profissional e institucional cujo potencial

de danos é sabidamente grande. Um exemplo de

ação de P4, tanto pelos profissionais como pelas

instituições de saúde, seria o desencorajamento

do rastreamento generalizado do câncer de

próstata na população masculina por meio

da dosagem de PSA (antígeno prostático

específico) e/ou toque retal (USPSTF, 2016).

Os níveis de prevenção de Leavell e Clark foram pensados unicamente a partir do saber médico clínico-epidemiológico, orientado pelo modelo da história natural das doenças, hoje sabidamente problemático. Por exemplo, duas situações questionam o modelo de história natural.

A P4 vem se tornando cada vez mais importante, devido ao grande poder de intervenção e de danos da ação clínico-sanitária, preventiva e curativa. Para os profissionais de saúde, ela demanda um grande aperfeiçoamento de habilidades de comunicação, de construção de vínculo e de capacidade de compar- tilhar decisões e informações com palavras simples acessíveis aos usuários. Por outro lado, exige uma renovada capacidade de crítica e de atualização téc- nica, hoje facilitada pela internet, sobretudo quanto às ações preventivas, como é o caso dos rastreamentos.

Aprenda mais sobre a prevenção quaternária, lendo os seguintes artigos: “Prevenção quaternária na atenção primária à saúde: uma necessidade do Sistema Único de Saúde”, disponível em: http:// www.scielo.br/pdf/csp/v25n9/15.pdf, e “Prevenção Quaternária para a humanização da Atenção Primária à Saúde”, disponível em http://bvsms.saude.gov.br/ bvs/artigos/mundo_saude/prevencao_quaternaria_ humanizacao_atencao_primaria.pdf.

História natural: questionamentos

incidentalomas

sobrediagnósticos

Acompanhe em detalhe:

• os incidentalomas – diagnósticos derivados dos achados casuais,

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Rastreamento, check-up,

e prevenção quaternária

sobretudo em exames de imagem de alta resolução, que em aproximadamente 80% das vezes não têm consequências clínicas (MARIÑO, 2015);

• os sobrediagnósticos – diagnósticos corretos de doenças

(inclusive câncer) que não teriam repercussão na vida da pessoa, mas que geram tratamentos, devido à impossibilidade de distinção entre casos que evoluiriam para uma doença clinicamente manifesta e aqueles que permaneceriam em estado de “latência” (TESSER; D’ÁVILA, 2016). Tais exemplos, cada vez mais comuns, são potenciais geradores de significativos danos iatrogênicos e de medicalização excessiva, devido às suas múltiplas cascatas de intervenções. Eles demandam fortemente P4.

1.2.2 Prevenção redutiva e aditiva

A prevenção redutiva é a ação que diminui riscos e exposições

(já aumentados) decorrentes dos modos de vida modernos,

urbanos e industrializados, coletivos e/ou individuais. Trata-se

de reduzir a exposição aos produtos químicos na alimentação, o

multiprocessamento dos alimentos, o sedentarismo da vida urbana,

os riscos e a contaminação química tóxica ambiental e ocupacional,

a privação e a iniquidade socioeconômicas (hoje, sabidamente, um

risco e um determinante geral para a saúde-doença), o estresse, a privação do sono, o cansaço excessivo, o excesso de bebidas alcoólicas, o tabagismo, a obesidade etc.

Figura 4 – Prevenção: vida saudável

Exemplos de prevenção redutiva: estimular a mobilidade sustentável que implique em atividade física rotineira, orientar individualmente (e fomentar/viabilizar social e economicamente) uma alimentação diversificada sem agrotóxicos e com o mínimo de multiprocessamento industrial, aconselhar individualmente a redução do excesso de bebidas alcoólicas e proibir sua propaganda em