Tuberculose em Pneumologia/Pediatria | Notas de estudo Pediatria

PNEUMOLOGIA/PEDIATRIA (CASO 7/ 9P) Raihana Cardoso

• Doença granulomatosa, infecciosa crônica causada por micobacterias de

replicação lenta, do complexo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo da Koch (BK)

• Bacilo ácido álcool resistente aeróbio com crescimento lento e dormência por longo

tempo

• É uma pneumonia crônica.

• Transmissão direta e por aerossol - aerogena

• Contato relevante: 200h de exposição a focos com BAAR positivo ou 400h a focos

com cultura positiva.

• Notificação compulsória

• A TB na maioria das crianças <12 anos é paucibacilar não sendo contagiosa e com

pequenas lesões pulmonares dificultando o diagnostico

OBS:

• Sintomático respiratório: tosse por => 3 semanas

• Quando latente as pessoas estão infectadas (teste positivo) mas não tem sintomas

e nem transmitem a doença.

• Infecção é diferente de doença ativa

• A transmissão tende a diminuir com o início do tratamento e com 15 dias

encontrasse quase nula

BUSCA ATIVA

São eles: sintomáticos respiratórios — pessoas com tosse e expectoração por três semanas

ou mais; contactantes de casos de TB; suspeitos radiológicos; pessoas com doença ou

condição social que predisponham à doença — indivíduos em situação de rua, imigrantes,

imunodeficientes etc

Se os granulomas estão bem formados, a infecção é contida.

A capacidade de conter a multiplicação do bacilo e impedir que a infecção progrida para

doença envolve a integridade do sistema imune celular. A célula responsável pela resposta

imune efetiva é o macrófago, entretanto, sua funcionalidade depende da interação com os

linfócitos T CD4+. As citocinas produzidas e liberadas pelos linfócitos T CD4+ (sobretudo IFN-

gama, IL-2 e TNF-alfa) promovem a ativação e a diferenciação dos macrófagos e a migração

de células específicas, como monócitos e linfócitos. Além disso, garantem a formação e a

manutenção da estrutura do granuloma, cujo microambiente é dinâmico, com constante

renovação das células ali presentes.

Bacilos – macrófagos – linfócitos T – encimas (lise de bacilo) + fibroblastos (granuloma –

dentro nódulo de Ghon)

• Primaria: após o primeiro contato. Geralmente em crianças

• Secundaria, pós primaria ou de reativação: anos depois da infecção. Reativação

da infecção previa. + adultos.

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Doença granulomatosa, infecciosa crônica causada por micobacterias de replicação lenta, do complexo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo da Koch (BK)
Bacilo ácido álcool resistente aeróbio com crescimento lento e dormência por longo tempo
É uma pneumonia crônica.
Transmissão direta e por aerossol - aerogena
Contato relevante: 200h de exposição a focos com BAAR positivo ou 400h a focos com cultura positiva.
Notificação compulsória
A TB na maioria das crianças <12 anos é paucibacilar não sendo contagiosa e com pequenas lesões pulmonares dificultando o diagnostico OBS:
Sintomático respiratório: tosse por => 3 semanas
Quando latente as pessoas estão infectadas (teste positivo) mas não tem sintomas e nem transmitem a doença.
Infecção é diferente de doença ativa
A transmissão tende a diminuir com o início do tratamento e com 15 dias encontrasse quase nula BUSCA ATIVA São eles: sintomáticos respiratórios — pessoas com tosse e expectoração por três semanas ou mais; contactantes de casos de TB; suspeitos radiológicos; pessoas com doença ou condição social que predisponham à doença — indivíduos em situação de rua, imigrantes, imunodeficientes etc Se os granulomas estão bem formados, a infecção é contida. A capacidade de conter a multiplicação do bacilo e impedir que a infecção progrida para doença envolve a integridade do sistema imune celular. A célula responsável pela resposta imune efetiva é o macrófago, entretanto, sua funcionalidade depende da interação com os linfócitos T CD4+. As citocinas produzidas e liberadas pelos linfócitos T CD4+ (sobretudo IFN- gama, IL-2 e TNF-alfa) promovem a ativação e a diferenciação dos macrófagos e a migração de células específicas, como monócitos e linfócitos. Além disso, garantem a formação e a manutenção da estrutura do granuloma, cujo microambiente é dinâmico, com constante renovação das células ali presentes. Bacilos – macrófagos – linfócitos T – encimas (lise de bacilo) + fibroblastos (granuloma – dentro nódulo de Ghon)
Primaria: após o primeiro contato. Geralmente em crianças
Secundaria, pós primaria ou de reativação: anos depois da infecção. Reativação da infecção previa. + adultos.

Cultura para micobacteria: útil nos casos com baciloscopia negativa o Cultura positiva para bacilo de Koch é padrão ouro o Indicação quando para testes de sensibilidade as drogas
Prova tuberculínica (PPD): TB ativa em crianças e infecção latente em adultos e crianças o Não confirma diagnostico de TB ativa, mas revela se o paciente já teve contato o Reação de mantoux, injeção intradérmica com leitura tardia de 48 a 72h (hipersensibilidade tardia) o >5mm positivo
Ensaios de liberação do interferon gama (IGRA): diagnostico de infecção latente o Avalia os níveis de interferona produzida por linfócitos T estimulados por antígenos da micobacteria - ADA: esta é enzima intracelular presente particularmente em linfócitos ativados. O teste é calorimétrico e é método acessório de grande importância, pois fortalece o diagnóstico de TB, e é coletado nos líquidos cavitários — pleural, peritoneal, pericárdico, liquor. No entanto, não realiza tal diagnóstico isoladamente, pois pode aumentar em outras situações, como neoplasias, empiemas e infecções bacterianas; - Hemograma: VHS aumentado - Um critério laboratorial positivo (cultura, teste rápido molecular ou baciloscopia) OU com exames de imagens que levem a suspeita - Encontrar agente etiológico Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch (BK) na baciloscopia de escarro. - Historia + epidemio + clinica + radio + PPD

Criança: é difícil demonstrar o bacilo por isso o diagnóstico é mais por clínica, imagens,

epidemio e prova tuberculínica

Maior ou igual a 40 (diagnóstico muito provável): recomenda-se iniciar o tratamento da tuberculose;
De 30 a 35 pontos (diagnóstico possível): indicativo de tuberculose; orienta-se iniciar o tratamento a critério médico;
Menor do que 25 (diagnóstico pouco provável): deve-se prosseguir com a investigação na criança
Ambulatorial preferencialmente e TDO tratamento diretamente observado
Prolongado e bifásico o Fase de ataque: redução da população bacilar o Fase de manutenção: eliminação de persistentes
Rifampicina R, isoniazida H, pirazinamida Z e etambutol E o <10 anos RIP 2RHZ/4RH o >10 anos RIPE 2RHZE/4RH
Diariamente de preferência em jejum
Acompanhamento mensal com baciloscopia (obrigatória no2, 4 e 6 mês) e RX no 2 e 6 mês OBS: Não se faz Etambutol em crianças < de 10 anos por risco de neurite retrobilbar e menor risco de resistência a isoniazida em crianças.

Casos especiais

Extrapulmonares: 6 meses
Quando é diagnosticada doença ativa durante a gravidez, o esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais, sendo recomendado o uso de piridoxina (50 mg/d) durante a gestação, por causa do risco de toxicidade neurológica — pela isoniazida — no recém-nascido (neuropatia periférica).

Todo paciente com diagnostico de TB deve ser testado para HIV
Sintomas atípicos por causa de imunossupressão
Maior risco de formas extrapulmonares Tratar TB antes de HIV não começar tratamento ao mesmo tempo (apesar de poder fazer tratamento ao mesmo tempo) Disseminação hematogênica do foco primário.

• Miliar: disseminação hematogênica pelo parênquima pulmonar com vários

micronódulos. Pode estar associada a tuberculose do SNC. Mais frequente em imunossuprimidos. o + frequentes na infância: gânglios periféricos, pleura, ossos e meninges o Padra nodular difuso bilateral

• Pleural: + comum das extrapulmonares. + crianças e adultos jovens. Quadro

subagudo. o Acometimento pleural unilateral. Líquido exsudato linfócito, BAAR pouco positivo, ADA >40 U/L. Diagnostico por biopsia da pleura e PCR. o Dor pleurítica aguda (ventilatório-dependente), escoliose antalgica, febre alta, insuficiência respiratória progressiva

• Ganglionar periférica: cadeias cervicais e geralmente unilaterais com

adenomegalias de evolução lenta >3 semanas. o Gânglio com consistência endurecida sem sinais flogisticos e pode fistulizar. Linfadenomegalia

• Óssea: +comum na coluna vertebral

o Dor, derformidades posturais, comprometimento da marcha e acometimento de articulações das mãos e jolehos.

• Meningoencefalite:

o Distúrbios de comportamentos, vômitos, cefaleia, crises eplepticas, abaulamento de fontanela, sinais meníngeos. o Liquor: aumento de celularidade devido a linfócitos, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. Maior P intracraniana.

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