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Transtorno do Espectro Autista (TEA)
Conceito
Transtorno complexo do desenvolvimento que envolve atrasos, comprometimentos nas áreas de integração social e de linguagem, com ampla gama de sintomas emocionais, cognitivos, motores e sensoriais.
A definição do TEA como síndrome comportamental bem definida ocorreu apenas em 1996.
Depois disso, houve novas definições:
1993 - CID-10 → transtorno global do desenvolvimento: “grupo de transtornos caracterizados por alterações qualitativas das interações sociais recíprocas e modalidades de comunicação e por repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Essas anomalias qualitativas constituem uma característica global do funcionamento do sujeito, em todas as ocasiões”. Estabelecem-se diagnósticos diferenciais: autismo infantil, Asperger, Rett, transtornos desintegrativos, transtornos abrangentes não especificados 1996 - DSM-IV-TR → quadro se inicia antes dos 2 anos de idade, decorrente de vastas condições pré, peri e pós natais. O autismo afeta todas as raças e culturas, com ampla gama de funcionalidade, é condição que se pode manifestar de diversas formas ao longo do ano. 2005-2010 (Rutter, Newshaffer, Kamp Becker) → autismo: múltiplos sintomas, com variedade de manifestações clínicas, bem como uma gama de níveis de desenvolvimento e funcionamento. Os critérios diagnósticos são comportamentais, respeitam a tríade (deficiências sociais, deficiência de comunicação, interesses restritos, fixos, intensos e comportamentos repetitivos) 2013 - DSM V → TEA: inclui os subtipos definidos no CID-10, exceto sd. de Rett, que tem etiologia claramente definida. Os 3 domínios do DSM IV tornam-se 2: deficiência sociais e de comunicação, e interesses restritos, fixos, intensos e comportamentos repetitivos. Comportamento autístico: quando faz parte de outra patologia. Expressa-se de modos diversos e diferentes combinações. Déficits motores estão presentes, mas não é o aspecto central do autismo.
Prevalência
A prevalência vem aumentando, devido a conscientização do quadro clínico, aumento populacional, diagnóstico de casos leves, diagnóstico precoce e mais estudos.
2017 - OMS 1:160. 2018 - EUA 1:59.
Mudanças
Mudanças conceituais → doença para síndrome. Mudanças na prevalência → aumento significativo Mudanças terapêuticas → antipsicótico para tto alvo, terapia analítica para cognitivo comportamental
Identificação inicial
ATENÇÃO BÁSICA E ESCOLAS → profissionais são de extrema importância na identificação de sinais de problemas de desenvolvimento.
INDICADORES → interação social, linguagem, brincadeiras e alimentação
obs.: outras doenças podem ter comportamento autista (não é TEA)
0-6 meses
Interação social
Aos 3m, a criança com TEA pode não acompanhar ou não buscar o olhar do seu cuidador.
Aos 6m, a criança com TEA presta mais atenção em objetos ou brinquedos do que pessoas.
Linguagem
Desde o começo, a criança parece ter atenção à melodia da fala humana. Após os 3m, já identifica a fala de seu cuidador, mostrando reações corporais. Para sons ambientais, apresenta expressões (susto, choro e tremor).
A criança com TEA pode ignorar ou apresentar pouca resposta aos sons de fala.
Desde o começo, a criança apresenta balbucio intenso e indiscriminado, bem como gritos aleatórios de volume e intestidade variados na presença ou ausência do cuidador. Pro volta dos 6m, começa uma discriminação nestas produções sonoras, que tendem a aparecer, principalmente, na presença do cuidador.
A criança com TEA pode tender ao silêncio e/ou gritos aleatórios.
No início, o choro é indiscriminado. Por volta dos 3m, há o início de diferentes formatações de choro (fome, birra etc). Esses formatos diferentes estão ligados ao momento e/ou a um estado de desconforto.
A criança com TEA pode ter um choro indistinto nas diferentes ocasiões e pode ter frequentes crises de choro duradouro, sem ligação aparente a evento ou pessoa.
Brincadeiras
A criança olha para o objeto e o explora de diferentes formar (sacode, atira, bate etc). Ausência ou raridade desses comportamentos exploratórios pode ser um indicador de TEA.
Alimentação
A amamentação é um momento privilegiado de atenção, por parte da criança, aos gestos, às expressões faciais e à fala de seu cuidador. A criança com TEA pode apresentar dificuldades nestes aspectos.
6-12 meses
Interação social
As crianças começam a apresentar comportamentos antecipatórios (ex.: estender os braços e fazer contato visual para pedir colo) e imitativos (ex.: gesto de beijo). Crianças com TEA podem apresentar dificuldades nestes comportamentos.
Linguagem
Atenção a convocações (ex.: presta atenção à fala materna ou do cuidador e começa a gir como se conversasse, respondendo com gritos, balbucios, movimentos corporais).
Crianças com TEA tendem a não agir como se conversassem.
A criança começa a atender ao ser chamada pelo nome.
Crianças com TEA podem ignorar ou reagir apenas após insistência ou toque.
A criança com TEA pode não repetir gestos (manuais e/ou corporais) em resposta a uma solicitação ou pode passar a repeti-los fora do contexto, aleatoriamente.
Brincadeiras
A criança com TEA pode precisar de muita insistência do adulto para se engajar nas brincadeiras.
Alimentação
Período importante, porque serão introduzidos texturas e sabores diferentes (sucos e papinhas) e, sobretudo, porque será iniciado o desmame.
A criança com TEA pode ter resistência a mudanças e novidades na alimentação.
12-18 meses
Interação social
Dos 15-18m, a criança aponta (dedo indicador) para mostrar coisas que despertam a sua curiosidade. Geralmente, o gesto é acompanhado por contato visual e, às vezes, sorrisos e vocalizações (sons). Em vez de apontarem, podem mostrar as
Começa a passagem dos alimentos líquidos/pastosos, frios/mornos, doces/salgados/amargos, variados em quantidade, oferecidos em vigília fora da situação da criança deitada ou no colo Começa a introdução da cena alimentar (mesa, cadeira, utensílios) e a interação familiar e social
A criança com TEA pode resistir às mudanças, pode apresentar recusa alimentar ou insistir em algum tipo de alimentos, mantendo a textura, cor, consistência etc. Pode, sobretudo, resistir em participar da cena alimentar.
24-36 meses
Interação social
Os gestos e comentários em resposta ao adulto tendem a aparecer isoladamente ou após muita insistência. As iniciativas são raras. Tal ausência é um dos principais sinais de alerta para TEA.
Linguagem
A criança com TEA pode apresentar repetição de fala da outra pessoas sem relação com a situação de comunicação.
A criança com TEA pode apresentar dificuldades ou desinteresse em narrativas referentes ao cotidiano (contar histórias). Pode repetir fragmentos de relatos e narrativas, inclusive diálogos, em repetição e de forma independente da participação de outra pessoa.
A criança com TEA pode tender à ecolalia. A distinção de gênero, número e tempo não acontece. Cantos e versos só são recitados em repetição aleatória. A criança não “conversa” com o adulto.
Brincadeiras
A criança, nas brincadeiras, usa um objeto “fingindo” que é outros. A criança brinca imitando os papeis de adultos (casinha, médico etc), construindo cenas ou estórias. Ela própria e/ou seus bonecos são os personagens.
A criança com TEA raramente apresenta esse tipo de brincadeira ou o faz de forma bastante repetitiva e pouco criativa.
A criança com TEA pode se afastar, ignorar ou limitar-se a observar brevemente outras crianças à distância.
A criança com TEA, quando aceita participar de brincadeiras com outras crianças, em geral, tem dificuldades em entedê- las.
Alimentação
A criança com TEA pode ter dificuldade com este esquema alimentar (permanecer na mamdeira, apresentar recusa alimentar, não participar das cenas alimentares e não se adequar aos horários de alimentação). Pode querer comer a qualquer hora e vários tipos de alimento ao mesmo tempo. Pode querer passar longos períodos sem comer. Pode só comer quando a comida por dada na boca ou só comer sozinha.
Indicadores comportamentais
- MOTORES → movimentos estereotipados, ações atípicas repetitivas (empilhar, observar ventilador etc), dissimetrias na motricidade
- SENSORIAIS → cheirar, lamber, sons, visuais, tátil
- ROTINAS → alimentação, desenhos, lugares
- FALA → ecolalia imediata ou tardia
- ASPECTO EMOCIONAL → menor expressão emocional, dificuldade em se aninhar no colo dos cuidadores, sensibilidade em momentos de desconforto, dificuldade em mostrar suas preferências
Instrumentos e rastreamentos
O diagnóstico é essencialmente clínico.
Uso de escalas e instrumentos de triagem padronizados ajuda a identificar problemas específicos.
Existem diversos instrumentos de rastreamento/triagem que podem ser aplicados por profissionais de diversas áreas.
M-CHAT (modified checklist for autism in toddlers) → único para rastreamento de uso livre e pode ser aplicado por qualquer profissional. São 23 perguntas, com respostas sim ou não, que indicam a presença de comportamentos
conhecidos como sinais precoces do TEA (18-24m) IRDI → observação e inquérito, com 31 indicadores do desenvolvimento da criança de 0-18m, para uso na AB
Avaliação diagnóstica e classificações
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA → os comportamentos observados são suficientes para classificação diagnóstica?
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR → pediatra e/ou neurologista infantil e/ou psiquiatra infantil, psicologia, fonoaudiologia no mínimo
AVALIAÇÃO MÉDICA (independente da especialidade) → anamnese e exame físico, exames laboratoriais, e s/n exames de imagem. Caso seja necessário uma intervenção medicamentosa, orienta-se que o seja feito por um psiquiatra infantil ou neurologista infantil. FONOAUDIOLOGIA → aspectos linguísticos que diferenciam os TEA de outras condições (distúrbios da linguagem na presença de comprometimento auditivo, quadros primários de linguagem) PSICOLOGIA → avaliação da interação social, avaliação cognitiva e neuropsicóloga
obs.: é necessário 3 impressões diagnósticas - deve-se excluir causas biológicas, patológicas etc que possam causar comportamento autista
Níveis de gravidade
GRAVIDADE DO TEA COMUNICAÇÃO SOCIAL^ COMPORTAMENTOS
NÍVEL 1 - requer suporte
Sem suporte local, o déficit social ocasiona prejuízos. Dificuldades em iniciar relações sociais e claros exemplos de resposta atípicas e sem sucesso no relacionamento social. Observa-se interesse diminuído pelas relações sociais.
Rituais e comportamentos repetitivos interferem, de modo acentuado, no funcionamento de vários contextos. Resiste às tentativas de interrupção dos rituais e ao redirecionamento de seus interesses fixos.
NÍVEL 2 - requer grande suporte
Graves déficits em comunicação verbal e não verbal que sugerem sempre, mesmo com suportes, em locais limitados. Observam-se respostas reduzidas ou anormais ao contato social com outras pessoas.
Preocupações ou interesses fixos frequentes, óbvios a um observador casual e que interferem em vários contextos. Desconforto e frustração visíveis quando rotinas são interrompidas, o que dificulta o redirecionamento dos interesses restritos.
NÍVEL 3 - requer suporte intenso
Graves déficits em comunicação verbal e não verbal, ocasionando graves prejuízos no funcionamento social, interações sociais muito limitados e mínima resposta social ao contato com outras pessoas.
Preocupações, rituais imutáveis e comportamentos repetitivos que interferem muito no funcionamento em todas as esferas. Intenso desconforto quando rituais e rotinas são interrompidas, com grande dificuldade no redirecionamento dos interesses ou de se dirigir para outros rapidamente.
Comorbidades e causas
Causas
AMBIENTAIS → infecções perinatais, prematuridade, asfixias, por ex GENÉTICAS → alterações cromossômicas detectáveis por métodos usuais - cariótipos (5%), microdeleções/microduplicações (10%), doenças monogênicas nas quais achados neurológicos estão associados com TEA. Relacionados a quadros sindrômicos.
Comorbidades
