Testes de Sensibilidade à Penicilina, Notas de estudo de Cultura

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Ministério da Saúde

Secretaria de Políticas de Saúde

Coordenação Nacional de DST e Aids

Testes de

Sensibilidade

à Penicilina

Manual

Brasília

© 1999 - Ministério da Saúde

É permitida a reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte.

Tiragem: 20.000 exemplares

Ministério da Saúde

Secretaria de Políticas de Saúde

Coordenação Nacional de DST e Aids

Esplanada dos Ministérios - Bloco G - Sobreloja

CEP 70058-900 Brasília-DF Brasil

Disque Saúde / Pergunte Aids: 0800 61 1997

http://www.aids.gov.br

Publicação financiada com recursos do Projeto BRA92/001.

Ficha catalográfica

Manual : Testes de Sensibilidade à Penicilina - Brasília :

Ministério da Saúde, 1999.

32 p. : il.

ISBN 85 334 0199 X

1. Penicilinas 2. Testes cutâneos I. Coordenação

Nacional de DST e Aids.

NLM - QV 354

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Apresentação

O recrudescimento da sífilis adquirida, observado nas últimas décadas, tem como conseqüência o aumento do número de casos de sífilis congênita. E essa é uma doença perfeitamente prevenível, bastando diagnosticar e tratar toda gestante de forma oportuna, adequada e impedir que ela se reinfecte, isto é, tratando também adequadamente o(s) seu(s) parceiro(s).

Em 1993, a Coordenação Nacional de DST e Aids estabeleceu como prioridade a "eliminação da sífilis congênita". Em função dessa prioridade, foram iniciadas várias atividades destinadas à avaliação e ao controle da sífilis congênita.

Em um levantamento realizado pelo Programa Estadual de DST e Aids de São Paulo, em 474 casos notificados de sífilis congênita, no ano de 1996, constatou-se que, entre 54% (178/327) de mães "tratadas" e com pré-natal, somente 14% (25/178) apresentavam um tratamento correto, isto é, com droga, dose e em tempo adequado.

O melhor tratamento para a sífilis, em todos os seus estágios, ainda é a penicilina, sendo a única terapêutica com eficácia documentada para a neurossífilis e para a sífilis durante a gestação. Deve-se enfatizar que todas as outras alternativas terapêuticas não são totalmente eficazes, para serem aceitas sem restrições. Devemos lembrar também que a penicilina é a primeira opção para os indivíduos com sífilis e portadores do HIV. Não se constatou, até hoje, resistência à penicilina pelo Treponema pallidum.

O diagnóstico de alergia à penicilina deve ser adequadamente avaliado, antes de se excluir o medicamento da prescrição médica. E essa avaliação adequada compreende, em primeiro lugar, um interrogatório prévio eficiente (Anexo I) que oriente para a real necessidade da indicação dos testes de sensibilidade à penicilina, que, na grande maioria dos casos, não são necessários.

A maioria das reações às penicilinas é de natureza relativamente benigna; as reações anafiláticas ocorrem em 10 a 40 de 100.000 injeções aplicadas, isto é, em 1 a 4 de 10.000 pacientes tratados, com aproximadamente 2 óbitos por 100.000 tratamentos. Muitos autores defendem a não realização dos testes de sensibilidade à penicilina. No entanto, em nosso dia-a-dia, deparamos com uma outra realidade: grande parte das receitas médicas com prescrição de penicilina solicita que a administração desta seja feita "após teste". Por outro lado, na maioria dos casos, os "testes de sensibilidade à penicilina" são realizados de forma completamente incorreta (aplicação da penicilina receitada, sem diluição, por via ID ou SC), expondo o paciente ao mesmo risco de reação a que seria submetido caso recebesse injeção com dose completa da penicilina prescrita.

A história de alergia à penicilina só pode ser confirmada por meio de testes de sensibilidade adequadamente realizados, os quais não necessitam de recursos humanos especializados como será abordado neste manual, podendo ser parte rotineira das atividades de uma Unidade Básica de Saúde.

Pacientes com neurossífilis ou aqueles com suspeita de neurossífilis e mulheres grávidas com sífilis em qualquer estágio (vide Anexos II e III) que manifestem alergia à penicilina devem ser submetidos à dessensibilização para, posteriormente, serem tratados com penicilina, dada a eficácia terapêutica dessa droga nesses casos.

Diante dessas questões, a Coordenação Nacional de DST e Aids, considerando indispensável a retomada e a revisão desse tema, organizou este manual como mais uma das atividades desenvolvidas para a "eliminação da sífilis congênita". Este manual foi elaborado pela mesma equipe que produziu o documento informativo "Penicilina x Sífilis" do Programa Estadual de DST e Aids de São Paulo, 1996.

Pedro Chequer Coordenador Coordenação Nacional de DST e Aids do Ministério da Saúde

I. Reação de hipersensibilidade à penicilina

As penicilinas são um grupo de antimicrobianos de extrema utilidade na terapêutica e prevenção dos agravos infecciosos piogênicos ou suas complicações. A hipersensibilidade a antibióticos beta-lactâmicos, entre eles a penicilina, merece especial consideração, devido à sua importância clínica. A exclusão das penicilinas na terapêutica deve ser criteriosa. Em algumas situações, substitutos adequados podem ser disponíveis. No entanto, a indicação da penicilina pode ser indispensável, como no tratamento de endocardite enterocócica, abscesso cerebral, meningite bacteriana, e especialmente frente a quadros de neurossífilis, sífilis congênita, sífilis durante a gestação e sífilis associada ao HIV (Anexos II e III).

Destaca-se a indicação da penicilina para o tratamento da sífilis, uma vez que outras alternativas não apresentam eficácia comprovada.

Um problema que se apresenta na prática clínica é a freqüência de reações de hipersensibilidade, observada em 0,7 a 10% dos pacientes tratados com penicilina. Aproximadamente 10% dos pacientes hospitalizados referem uma história de alergia a estes medicamentos. Muitos desses casos, no entanto, foram incorretamente diagnosticados.

Esse grupo de medicamentos é capaz de determinar todos os tipos de reações de hipersensibilidade, mas é importante destacar que as reações anafiláticas^1 , as mais graves, ocorrem em um número muito reduzido de pessoas, com incidência estimada de 0,04 a 0,2% e taxa de letalidade ao redor de 0,001% (1 em cada 50.000 a 100. tratamentos).

I.A. Fatores de risco

Alguns fatores individuais têm sido relacionados com o desenvolvimento de reações de hipersensibilidade à penicilina, como: a ligação do hapteno à proteína do hospedeiro; o mecanismo de regulação da resposta das células T e B na produção de anticorpos e a maior freqüência de reações cutâneas em mulheres do que em homens. A história de atopia não predispõe os indivíduos à alergia à penicilina. Apesar disso, indivíduos atópicos, sensíveis à penicilina, apresentam maior risco de reações anafiláticas graves, se houver produção de anticorpos IgE.

Um defeito de hiperprodução de IgE (regulado pela célula T), como é observado em algumas imunodeficiências, pode, teoricamente, predispor a reações de hipersensibilidade. A infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV), a leucemia linfóide aguda e a infecção pelo citomegalovírus (CMV) aumentam o risco de exantema máculo-papular induzido pela amoxicilina/ampicilina.

A incidência de reações graves é maior quando da administração parenteral de penicilinas, se comparada com a utilização oral.

As reações à penicilina ocorrem menos freqüentemente em indivíduos idosos que em adultos jovens (20 a 49 anos de idade). A queda mais rápida de títulos de anticorpos IgE antipenicilina em crianças do que em adultos pode explicar seu menor risco de reações alérgicas às drogas.

Pacientes com reação prévia à penicilina apresentam maior risco de reação às penicilinas. A sensibilização às penicilinas pode ocorrer em conseqüência a outros tipos de exposição, como ingestão de leite ou carne contaminados por penicilina natural, inalação de partículas de penicilina em suspensão no ar, ou ainda, infecções fúngicas cujos produtos induzem reações cruzadas com as penicilinas. A reação de hipersensibilidade cruzada com outros antibióticos beta-lactâmicos ou monobactâmicos ocorre com cefalosporinas e imipenem, mas não é observada com aztreonam.

(^1) O espectro de respostas anafiláticas varia desde os quadros localizados até os sistêmicos, entendendo-se por reações anafiláticas graves aquelas que causam choque anafilático e, eventualmente, morte.

w Fatores Genéticos (atopia; feminino > masculino);

w Doença Associada (imunodeficiências; infecções pelo EBV; CMV e na leucemia linfóide

aguda);

w Via de Exposição à Droga (parenteral > oral);

w Terapêutica Concomitante com Beta-bloqueadores;

w Idade (20-49 anos);

w Reação Alérgica Prévia à Penicilina.

QUADRO I: FATORES QUE AUMENTAM O RISCO DE REAÇÕES DE

HIPERSENSIBILIDADE À PENICILINA

I.B. Mecanismos imunológicos das reações às drogas

A imunogenicidade, isto é, a capacidade de induzir a produção de anticorpos, é fraca quando o peso molecular é menor que 5000 daltons, e, como regra, moléculas contendo menos que 7 aminoácidos não são imunogênicas. A maioria das drogas em uso apresenta peso molecular abaixo de 1000 daltons. Para que substâncias produzam uma resposta imune específica, precisam conjugar-se a alguma macromolécula, comumente uma proteína ou um polipeptídeo grande, chamado de carreador. Tal conjugação deve ser forte e a ligação comum no soro não é suficiente. A conjugação de qualquer droga ao carreador forma o hapteno.

Somente poucos agentes terapêuticos são antígenos completos. Proteínas estranhas, tais como as antitoxinas e globulinas antitimócitos, são antigênicas e induzem a formação de anticorpos IgG em todos indivíduos que são capazes de desenvolver uma resposta normal. Alguns indivíduos (não obrigatoriamente os atópicos) produzirão anticorpos IgE específicos e desenvolverão manifestações anafiláticas típicas. Hormônios polipeptídeos grandes são similarmente imunogênicos, como, por exemplo, a insulina.

Poucos compostos orgânicos podem formar ligações covalentes com carreadores sem manipulação sintética. As drogas antimicrobianas com anel beta-lactâmico possuem um grupo anidrido que forma ligações covalentes estáveis com proteínas e polipeptídeos, assim, formando conjugados que são potencialmente alergênicos.

A classificação dos modos de hipersensibilidade em quatro tipos, segundo Gell e Coombs, pode ser aplicada às reações às drogas.

As reações tipos I-III são mediadas por anticorpos e são diferenciadas pelos tipos de antígenos reconhecidos e pelas diferentes classes de anticorpos envolvidos. As respostas tipo I são mediadas por IgE, induzem a ativação dos mastócitos e a liberação de vários mediadores como a histamina, enquanto as reações tipos II e III são mediadas por IgG e podem ativar mecanismos efetores mediados por complemento ou fagócitos. Esses diferentes mecanismos efetores levam a diferentes danos tissulares e patologias. As respostas tipo II são dirigidas contra a superfície celular ou antígeno associado à matriz, levando ao dano tissular, enquanto as respostas tipo III são dirigidas contra antígenos solúveis, e o dano tissular envolvido é causado pelas respostas desencadeadas pelos imunecomplexos. Uma classe especial de resposta tipo II envolve anticorpos IgG em receptores de superfície celular, que interferem com a função normal do receptor, por causar ativação descontrolada ou por bloquear a função do receptor. Considerando-se que os receptores da superfície celular são proteínas próprias, essa classe de reação tipo II é vista somente nas doenças auto- imunes. A tipo IV é mediada por célula T e pode ser subdividida em duas classes; na primeira classe, o dano tissular é causado pela ativação da resposta inflamatória das células T (células TH1), mediada principalmente por macrófagos, e, na segunda, o dano é diretamente causado pelas células T citotóxicas. Todas as formas de resposta de hipersensibilidade são vistas tanto na auto-imunidade como na alergia, com exceção da hipersensibilidade tipo I, pois respostas de IgE não foram observadas em auto-imunidade.

Modificado de BOGUNIEWICZ M; LEUNG YM, 1995.

QUADRO II: CLASSIFICAÇÃO DAS REAÇÕES IMUNOPATOLÓGICAS À PENICILINA

TIPO DE

REAÇÕES

DESCRIÇÃO MECANISMOS EFETORES

PRIMÁRIOS REAÇÕES CLÍNICAS

I

II

III

IV

Hipersensibilidade Imediata

Dano Citotóxico

Doenças por Imunecomplexo

Hipersensibilidade Tardia

Idiopática

IgE, Basófilos, Mastócitos IgG, IgM, Complemento, SRE*

Linfócitos T sensibilizados ?

Urticária, Anafilaxia

Anemia Hemolítica, Nefrite Induzida por Drogas Doenças do Soro, Febre por Drogas

Dermatite de Contato

Erupções Máculo-Papulares, Síndrome de Stevens - Johnson; Dermatite Exfoliativa

• SRE - Sistema Retículo-Endotelial Modificado de BOGUNIEWICZ M ; LEUNG YM, 1995.

Ag-Ac, Complemento

Observação: Os efeitos secundários das drogas podem ser incorretamente considerados como não relacionados com estas. O tratamento da sífilis secundária com penicilina pode causar a reação de Jarish-Herxheimer, causada por liberação de antígenos das espiroquetas mortas. Há intensificação do rash cutâneo sifilítico, elevação de temperatura, calafrios, cefaléia e, raramente, hipotensão, uma a duas horas após o tratamento, mimetizando reações alérgicas do tipo imediato.

A realização de testes cutâneos de hipersensibilidade imediata é o método mais conveniente e adequado para avaliar a alergia à penicilina mediada por IgE. Os testes cutâneos não têm valor para predizer a ocorrência de reações não imediatas à penicilina, como, por exemplo, exantema tardio, febre, anemia hemolítica, dermatite exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, dermatite de contato, doença do soro ou nefrite intersticial.

Os testes cutâneos com benzilpeniciloil (determinantes maiores) e solução recém-preparada de penicilina G detectarão, aproximadamente, 90 a 95% dos pacientes sob risco de reação alérgica aguda, subseqüente à administração de penicilina.

Testes cutâneos falsos-positivos e falsos-negativos são incomuns, mas podem ocorrer. A incidência de testes cutâneos positivos entre pacientes com história negativa (falso-positivo) é baixa, de 7% ou menos. A incidência de reações aceleradas ou imediatas em pacientes com história positiva e testes cutâneos negativos (falso-negativo) é provavelmente menor que 1%. Quando pacientes com história e testes cutâneos positivos recebem penicilina, a incidência de reações alérgicas significantes é de 65 a 73%.

Para se determinar o risco real de reações graves à penicilina, deve-se investir na coleta adequada de informações, mas devendo ser considerado que estas nem sempre são acuradas o suficiente para definição precisa da alergia à penicilina; o esclarecimento dessa situação é determinado com a indicação e a realização dos testes cutâneos.

II.A. Realização dos testes cutâneos

Quando da indicação do teste para avaliação de alergia à penicilina, deve-se proceder de acordo com a orientação abaixo. É importante reiterar que o risco de efeitos adversos sistêmicos graves, devido ao teste de puntura, é extremamente baixo. Desse modo, se o procedimento for realizado de maneira adequada, será possível identificar as pessoas com hipersensibilidade à penicilina com razoável segurança.

Os testes de hipersensibilidade imediata à penicilina devem ser realizados imediatamente antes da dose de antibiótico prescrita.

Antes da realização dos testes cutâneos, deve-se verificar se o paciente faz uso de drogas como anti-histamínicos e descongestionantes orais que interferem com a resposta alérgica.

O preparo da Mistura de Determinantes Menores (MDM) pode ser realizado facilmente em serviços que dispõem de laboratório, porém o mesmo pode ser difícil em serviços de menor complexidade (ver preparo no Anexo IV). Assim sendo, a partir de dados de literatura, optou-se pela realização do teste com a solução de penicilina G (P.G.) na concentração de 10.000 unidades por mililitro, que vem sendo empregada como alternativa à MDM. Será descrito a seguir o preparo da solução de penicilina G a ser administrada no teste.

II.A.1 Preparo do reagente: solução de penicilina G potássica (PG)

10.000 U/ml

Materiais necessários:

Ë I. solução estéril de cloreto de sódio isotônica (soro fisiológico);

Ë II. frasco de penicilina G potássica com 1 milhão de unidades;

II. Testes cutâneos para avaliação de alergia à penicilina

4. para proceder à puntura, há possibilidade de se utilizar seringa com agulha ou puntor descartáveis, devendo- se ter o cuidado de utilizar material exclusivo para cada um dos reagentes:

w utilizando agulha 13 x 4 ou similar, segurar a mesma quase paralelamente à pele com o bisel para cima, realizar uma pequena pressão através da gota e, a seguir, elevar ligeiramente a ponta da agulha sem provocar sangramento;

w utilizando puntor descartável, segurar o mesmo num ângulo de 90º em relação à pele e realizar movimento de rotação;

5. aguardar junto ao paciente 15 a 20 minutos;
6. enxugar a gota com algodão ou papel absorvente exclusivo para cada solução, tendo o cuidado para não encostar as soluções;
7. proceder à leitura.

Leitura do teste de puntura:

w teste de puntura negativo : quando não houver alteração no local da aplicação, quanto à cor da pele, a prurido ou a qualquer outro sinal;

w teste de puntura positivo : quando ocorrer pápula, eritema e/ou prurido na área onde foi colocada a solução de penicilina G 1:10.000 UI de maior intensidade que a lesão observada do teste controle (solução com soro fisiológico).

Se a leitura do teste de puntura for positiva, encaminhar o paciente ao médico, para que se tome a conduta necessária, e, se for negativa, proceder ao teste intradérmico.

II.B.2 Teste intradérmico

1. utilizar o mesmo material descrito no teste de puntura, isto é, tanto a seringa do controle quanto a do reagente, desde que não tenha havido contaminação;
2. injetar 0,01 a 0,02 ml do soro fisiológico (solução controle) e da solução de penicilina G a 1:10.000 UI via intradérmica, utilizando agulha 13x4 ou similar na face anterior do antebraço, também em locais distintos com distância mínima de 2 cm ‡ formação de pápula com característica de "casca de laranja".
3. aguardar 15 a 20 minutos para proceder à leitura.

Leitura do teste intradérmico:

w teste intradérmico negativo : quando não houver alteração no local da aplicação, quanto à cor da pele, a prurido ou a qualquer outro sinal, e não referidos pelo paciente;

w teste intradérmico positivo : quando ocorrer elevação da pápula (com ou sem eritema no seu contorno), eritema e/ou prurido na área do local de aplicação da solução de penicilina G potássica cristalina 1:10. UI com diâmetro maior do que o teste controle (solução com soro fisiológico).

Se a leitura do teste intradérmico for positiva, encaminhar o paciente ao médico para que se tome a conduta necessária, e, se for negativa, proceder ao tratamento prescrito.

Se um paciente é especialmente sensível ou apresentou uma reação anafilática nos últimos 12 meses, os testes cutâneos deverão ser realizados com concentrações menores da solução reagente de penicilina G potássica (10 U/ml ou 100 U/ml e se negativo --> 1.000 U/ml e se negativo --> 10.000 U/ml).

• Resumo : ver Anexo VII.

Os corticosteróides parecem suprimir a progressão da urticária e do angioedema associados à anafilaxia, mas o estabelecimento da ação se dá após quatro a seis horas da primeira dose. São utilizadas dexametasona (0,3 mg/kg) ou hidrocortisona (10 mg/kg) EV a cada seis horas; ou metilprednisolona (dose de ataque de 2 mg/kg EV e manutenção 0,8 a 1,0 mg/kg/dia, EV de 6/6horas).

• Resumo : ver Anexo V.

Caso haja progressão dos sintomas, deverá ser instituído o tratamento específico.

III.B. Tratamento específico

III.B.a. Hipotensão ou choque

Pode ocorrer colapso vascular por perda maciça de volume para o terceiro espaço e também por queda da resistência vascular periférica. A pressão deverá ser mantida com fluidos, expansores de volume ou drogas vasoativas.

A epinefrina (solução 1:10.000) poderá ser administrada em infusão endovenosa contínua, dose de 0,05 a 1, mcg/kg/min, com monitorização cardíaca cuidadosa.

Iniciar a administração de solução salina - soro fisiológico - (cloreto de sódio 0,9%) - 100 ml/min até litros (adultos) ou 50 ml/kg/hora (crianças), por via endovenosa.

Se não houver resposta, poderá ser utilizada a norepinefrina (potente vasoconstritor periférico) em infusão endovenosa contínua, na dose de 0,05 a 1,0 mcg/kg/min.

A dopamina constitui outra opção, sendo recomendadas doses de 2 a 20 mcg/kg/min. Os efeitos dependem da dose empregada: dose média de 3 a 10 mcg/kg/min tem efeito inotrópico positivo, com aumento do volume sistólico e do débito cardíaco, por efeito estimulante beta-2; dose elevada promove vasoconstrição generalizada, por efeito estimulante alfa.

A administração dessas drogas requer monitorização intensiva , por risco de alteração brusca da pressão arterial ou do desenvolvimento de arritmia cardíaca. Deve ser instalada monitorização cardíaca, da pressão arterial, da pressão venosa central (PVC) e do débito urinário.

Se não houver reversão do quadro com essas drogas e a PVC estiver baixa, deverão ser administradas soluções expansoras de volume , como plasma, 20 ml/kg em uma hora. Se a PVC estiver alta, em torno de 12 cm de água, pode estar ocorrendo insuficiência cardíaca por distúrbio da contratilidade. Nesse caso, a administração de um agonista beta-1-adrenérgico, como o isoproterenol , está indicada na dose de 0,05 a 1,0 mcg/kg/min em infusão endovenosa contínua e com monitorização cardíaca, devido ao risco de arritmia.

A hipotensão refratária ao tratamento pode ser o reflexo do infarto agudo do miocárdio (causado por hipóxia aguda ou por hipotensão durante a anafilaxia), ou dos distúrbios do ritmo ou da contratilidade cardíaca.

III.B.b. Obstrução de vias aéreas superiores

Se não houver resposta à epinefrina, deverá ser realizada a entubação endotraqueal ; se esta não for possível, impõe-se a traqueostomia ou a cricotireotomia.

III.B.c. Obstrução de vias aéreas inferiores

Se o paciente não respondeu à terapêutica inicial com epinefrina, deverá ser administrado um beta-2-agonista por via inalatória. A inalação deve ser feita com soro fisiológico (5 ml) e fenoterol (solução 0,5% - 1 gota/ 4 a 5 kg de peso, máximo 8 gotas), repetida até duas vezes, com intervalo de vinte a trinta minutos.

QUADRO III: ESCORE PARA DIAGNÓSTICO DE ASMA

Se o escore for maior que 5, com PaCO 2 maior que 55 mmHg, deve-se administrar isoproterenol em infusão endovenosa contínua, em unidade de terapia intensiva, com monitorização cardíaca e de gases arteriais. Na impossibilidade de utilização do isoproterenol, poderá ser instituída a ventilação mecânica.

A Unidade Básica de Saúde (UBS) deverá contar com os seguintes materiais/equipamentos e medicamentos para o atendimento imediato à anafilaxia :

a) materiais/equipamentos:

• equipo para administração de soluções parenterais;
• agulhas hipodérmicas descartáveis;
• seringas;
• sonda endotraqueal;
• máscara plástica para a administração de oxigênio úmido;
• cilindro de oxigênio, com válvula e manômetro em local de fácil visualização, com saída para fluxômetro e umidificador;
• ressuscitador manual com máscara (ambu);
• laringoscópio com lâminas retas e curvas;
• pilhas.

b) medicamentos:

• solução de epinefrina aquosa 1:1.000 (1 amp. = 1 ml= 1mg);
• prometazina (amp= 2ml = 50 mg);
• oxigênio;
• fenoterol sol. 0,5%;
• solução de cloreto de sódio 0,9% (solução salina fisiológica, soro fisiológico- fr. de 250 e 500 ml);
• solução de glicose a 5% (fr. de 250 e 500 ml);
• hidrocortisona;
• aminofilina (amp. de 10 ml = 240 mg) ;
• cimetidine.

(Wood, D.W. et al: Amer. J. Dis. Child., 123: 227, 1972. In: Rodrigues, J.C. & Grumach, A.S. - Asma Brônquica. In: Schvartsman, S. Pronto Socorro de Pediatria, São Paulo, Sarvier, 1988.)

Se não houver melhora, a aminofilina deverá ser administrada na dose de 5 mg/kg EV, lentamente, durante vinte minutos. A dose deverá ser reduzida à metade, se o paciente já estava em tratamento com essa droga.

Na obstrução grave de vias aéreas inferiores, a aminofilina será utilizada em infusão endovenosa contínua, na dose de 0,2 a 1,0 mg/kg/hora, associada ao oxigênio úmido com FiO 2 inicial de 40%, por máscara ou tenda. Persistindo o quadro, impõe-se uma avaliação segundo o escore padronizado de Wood (Quadro III).

ITENS 0 1 2

Cianose Ausente Em ar ambiente Em FiO 2 de 40%

PaO 2 70 - 100 mmHg^ < 70 mmHg em Ar Ambiente

< 70 mmHg em FiO 2 de 40%

Murmúrio Vesicular Normal Desigual

Diminuído ou Ausente

Sibilos Ausentes Moderados Acentuados

Uso de Musculatura Acessória Ausente Moderado Máximo

Função Cerebral Normal

Deprimido ou Agitado Coma

QUADRO IV: DESSENSIBILIZAÇÃO ORAL EM PACIENTES COM TESTE CUTÂNEO

POSITIVO (protocolo descrito por Wendel et al. N Engl J Med 1985; 312:1229-32)

Período de observação: 30 minutos antes da administração parenteral de penicilina.

(^1) Intervalo entre as doses = 15 minutos; tempo transcorrido = 3 horas e 45 minutos; dose cumulativa = 1,3 milhão de unidades.

Dose da suspensão de Penicilina V^1

Quantidade (unidades/ml)

ml Unidades

Dose cumulativa (unidades)

IV. A. Preparo da solução de penicilina V

a) para concentração de 1: 80.000:

l reconstituir um frasco de penicilina V, colocando água filtrada diretamente dentro do frasco; aos poucos, ir agitando até que a solução atinja a marca indicada no rótulo, e o frasco conterá 60 ml, assim :

cada 5 ml -> 400.000 U de fenoximetilpenicilina potássica; cada 1 ml -> 80.000 U de fenoximetilpenicilina potássica;

b) para concentração de 1: 10.000:

l aspirar 1 ml da solução acima e diluir em 7 ml de água filtrada, resultando numa concentração de 1ml ->10.000 U fenoximetilpenicilina potássica;

c) para concentração de 1: 1.000:

l aspirar 1 ml da solução acima e diluir em 9 ml de água filtrada, resultando numa concentração de 1ml ->1.000 U fenoximetilpenicilina potássica.

Se durante a dessensibilização houver reação à penicilina, suspender o procedimento e indicar trata- mento alternativo (Anexo VI).

Há alguns estudos (ver referências bibliográficas) que referem: "qualquer dose que, durante o processo de dessensibilização, acompanhe-se de uma reação sistêmica leve (prurido, urticária, rinite ou sibilo discreto) deve ser repetida, até que o paciente a tolere sem apresentar sintomas ou sinais sistêmicos. Reações mais sérias, como hipotensão, edema de laringe ou asma, requerem tratamento adequado (item III, p.15); para a continuidade da dessensibilização, deve-se reduzir a dose em pelo menos dez vezes e aplicá-la apenas quando o paciente já estiver estabilizado".

Após a dessensibilização, o paciente deve iniciar, imediatamente, o tratamento indicado com penicilina, pois, segundo Wendel et al, os testes cutâneos tornam-se positivos cerca de três dias após a dessensibilização. Nas situações em que haja necessidade de aplicar uma nova dose de penicilina, algum tempo depois (> de 28 dias) do processo de dessensibilização, deve-se repetir o teste de sensibilidade; caso este seja positivo, impõe-se a realização de nova dessensibilização.