Terapia Comportamental e Cognitivo-comportamental: práticas clínicas, Manuais, Projetos, Pesquisas de Psicoterapia

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/ erapia C omportamental e

Cognitivo-comportamental

Práticas uínicas

Copyright © 2004 da I a Edição pela Editora Roca Lida. ISBN: 85-7241-526-

Xenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, guardada pelo sistema “retrievaT ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio, seja este eletrônico, mecânico, de fotocópia, de gravação, ou outros, sem prévia autoriza ção escrita da Editora. 5

Capa (Jardins de Monet, em Giverny, França) Hélio José Guilhardi

Quarta-capa (Jardins de Monet, em Giverny, França) Cíntia Guilhardi

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ. M

Terapia comportamental e cogniti vo-comporrarnental —Prá ticas clínicas / organizadores Cristiano Xabuco de Abreu, H élio José Guilhardi. —Sào Paulo : Roca. 200-

Inclui bibliografia ISBN 85-~24l-526-

1. Terapia cognitiva. 2. Terapia do comportamento. 3- Cognição. -4. Comportamento humano. 5. Psicoterapia. 6. Psi cologia clínica. L Abreu. Cristiano Xabuco de. II. Guilhardi. Hélio José.

04-1066. CDD 616. CDU 615.

Todos os direitos para a língua portuguesa são reservados pela

EDITORA ROCA LTDA. Rua Dr. Cesário Mota Jr., 73 CEP 01221-020 - São Paulo - SP TeL: (11) 3331-4478—Fax: (11) 3331- E-mail: vendas@editoraroca.com.br - www. editor ar oca. com .br

Impresso no Brasil

Agradeço às colegas Noreen Campbell de Aguirre

e Maria Eloisa Bonavita Soares pelo trabalho realizado na elaboração da Parte I - Terapia Comportamental.

H élio José G u il h a r d i

roram encontrados vinte e oito termos de referência à Terapia Comportamental na literatura produzida no Brasil entre 1970 e 2001 (Nolasco, 2001). Esse dado mostra a multiplicidade e a riqueza da produção da área e, decorrente disso, as diversas formas de abordagem do comportamento. tste livro é um reflexo desse trabalho múltiplo. Seu propósito é organizar cia* ramente as técnicas disponíveis para a árdua e imensa tarefa de diminuir o sofri mento humano. Os esforços conjuntos de Cristiano Nabuco de Abreu e Hélio José Guilhardi foram coroados de êxito. Este Manual Prático de Técnicas em Terapia comportamental, Cognitivo-comportamental e Cognitivo-construtivista organi za, o elenco atualizado de técnicas de forma simples e objetiva, sem perder de vis ta a seriedade e a pro tundid ade das origens e dos pressupostos de cada uma delas. Os artigos foram escritos por experts das terapias analítico-comportamental, cognitivo-comportamentai, cognitivo-construtivista. Neles, pode-se encontrar a tradição da abordagem científica do comportamento, cada qual contribuindo e discutindo para que as aplicações necessárias na clínica psicológica sejam bem enfrentadas. Isso possibilita maior tranqüilidade para o especialista que passará a ter uni arsenal de procedimentos clínicos para a capacitação do exercício de sua atividade profissional. No entanto, cabem aqui três alertas ao leitor mais desavisado. A multiplicidade de técnicas também gera vasta compreensão do comportamento humano e das suas determinações. Como foi apontado, a origem das técnicas oferece entendimento bastante particular e diverso entre as várias abordagens do comportamento aqui discutidas. A organização do livro que classifica as técnicas em Comportamentais, Cognitivas e Cognitivo-construtivistas, demonstra essa diversidade. É uma classifi cação cuidadosa, criteriosa e (re) conhecedora da multiplicidade. Um segundo alerta deve ser feito: o objetivo deste livro não é comparar as técnicas entre si. Não foi à toa que os organizadores, na sua Introdução, obser vam “um fracasso generalizado na pesquisa para demonstrar, consistentemen te, um enfoque soberano sobre os demais”. Isso aponta quão infrutíferas seriam as comparações. Por outro lado, este livro não prega um ecletismo teórico. Nesse ponto cabe o terceiro alerta. Uma posição bastante parcimoniosa para o leitor seria revelar to das as técnicas disponíveis. Cada uma delas pode ser útil em algum momento da atuação do profissional de qualquer abordagem teórica, sem ferir o modelo subja cente à sua forma de trabalho. Entretanto, sua análise, escolha e utilização devem ser pautadas na tundamentação teórica da abordagem assumida pelos terapeutas. O conhecimento das técnicas nunca substituirá a análise de cada profissional so bre o caso atendido. Feitos os três alertas, resta ao leitor inclinar-se sobre o estudo detalhado de cada capítulo. Asseguro-lhe que sairá desse estudo como um terapeuta mais bem formado, seguro e criativo em seus atendimentos.

R oberto A lves B a n a c o Professor no Programa de Estudos Pós-graduados em. Psicologia Experimental: Análise do Comportamento Professor Titular do Departamento de Métodos e Técnicas em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

XEV * e.-ac a Comporta mental e Cognitivo-comportamentai ~ Práticas Clínicas

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Introdução

Nós temos presenciado, como clínicos, o esforço evi dente de muitas escolas de terapia no sentido de auxiliar seus clientes na buscar da tão desejada mudança psicoló gica. Todavia, em muitos momentos, a realidade prática faz certos limites tradicionais de nossa praxe serem severamente revistos. Em função disso, tem. ocorrido um forte movimen to de diferentes escolas da terapia para o desenvolvimento de perspectivas mais integrativas. No entanto, existe o fra casso generalizado na pesquisa para demonstrar, de ma neira consistente, um enfoque soberano sobre os demais. Felizmente, esse resultado encontra-se em sintonia com o momento cultural atual, chamado de pós-modernidade, que, dentre outras coisas, possui uma concepção relativista da realidade, a qual rejeita, sadiamente, premissas dog máticas a respeito de qualquer tipo de ideologia. Com freqüência, vemos teóricos de determinadas es colas se esquecendo desse momento histórico, ainda pro clamando-se mais eficazes. Somos contrários a tal tipo de preocupação: é impossível avaliar, comparativamente, pro postas terapêuticas que diferem entre si quanto a pressu postos conceituais, estratégias de ação clínica e critérios de avaliação do progresso do cliente. Parece-nos mais saudá vel cada escola, ou abordagem terapêutica, se avaliar a par tir de seus próprios referenciais teóricos e práticos e, assim, se rever. Cada proposta deve surgir de uma avaliação crítica de seu próprio dinamismo das atuações prática e científica. Todas as abordagens se desenvolvem e buscam sistemati zar melhor os dados que obtêm dentro de um referencial teórico coerente e, parcimoniosamente, abrangente. Os dados são mais importantes que os desejos e as teorias. A teoria deve ser revista e ampliada para incorporar as evi dências dos dados e esses nunca poderão ser distorcidos, a fim de se preservar a teoria. As abordagens comportamen tais e cognitivas são praticadas por teóricos, pesquisadores

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índice

P a r t e I

Terapia Comportamental...................... 1

C a p ít u l o 1

Terapia por Contingências de

Reforça mento ........................

H élio J o s é G u ilh a rd i

C a p ít u l o 2

Reforçamento Positivo: Princípio,

Aplicação e Efeitos Desejáveis............................ 41

M a r ia B ea tr iz B a r b o s a P in h o M a d i

C a p ít u l o 3

Reforçamento Negativo na Prática Clínica:

Aplicações e Implicações ...................................... 55

M a l y D elitti Cá s s ia R o berta d a C un h a Th o m a z

C a p ít u l o 4

Punição Positiva ............................................................ 61

R o berto A lv es Ba n a c o

C a p ít u l o 5

Punição Negativa......................................................... 72

Pa tr ic ia Piazzo n Q u eiro z

C a p ít u l o 6

Imitação............................................................................ 102

Prisc ila R. D er d y k S ilvia S. G r o b er m a n

X V III ■ Terapia Comportamental e Cognitivo-comportamentaI - Práticas^ C/ 7 nicas

C a p ít u l o 7

Esvanecimento

L ilia n M ed eir o s

C a p ít u l o 8

Modelagem ......................

J a íd e A parecid a G o m e s R eg r a

.... 121

C a p ít u l o 9

Extinção e Terapia................................................................................................ 144

Fá t im a C ristin a d e S o u za C o n te J o c ela in e M a r tin s da S ilveira

C a p ít u l o 1 0

Instruções e Auto-instruções: Contribuições da Pesquisa Básica ...... 152

JOSELE A bREU-RoDRIGUES E lisa Ta v a r e s S a n a b io -H e c k

C a p ít u l o 11

Dessensibilização Sistemática ao Vivo.......................................................... 169

D en is R o berto Z a m ig n a n i

C a p ít u l o 12

Dessensibilização Sistemática por Imagens ................................................ 177

M á r c ia d a R. Pitta F er r a z

C a p ít u l o 13

Condicionamento Respondente: Algumas Implicações

para o Desenvolvimento de Tolerância,

Síndrome de Abstinência e Overdose ...................................................... 186

M a r c elo F rota B en ven u ti

C a p ít u lo 1 4

Manejo de Comportamentos Clinicamente Relevantes ........................ 194

M a r ia Z ila h da S ilva B r a n d ã o J o c ela in e M a r tin s d a S ilveira

C a p ít u l o 1 5

Ensaio Comportamental.................................................................................... 205

V er a R eg in a L ig n elu O tero

C a p ít u l o 1 6

Emparelhamento com Modelo

J úlio C. d e R o se

215

XX ■ Terapia Comportamental e Cognitivo-comportamental - Práticas Clínicas

C a p ít u l o 2 6

Diálogo Socrático.................................................................................................. 311

M a r ia C ristin a O. S. M iy a z a k i

C a p ít u l o 2 7

Flecha Descendente.............................................................................................. 320

EROY A pa recid a d a S ilva

C a p ít u l o 2 8

Questionando Rótulos, Atribuições e Significados .................................. 330

H elen e S h in o h a ra

C a p ít u l o 2 9

Descatastrofização................................................................................................ 336

M a riâ n g e la G e n til Sa vo ia

C a p ít u l o 3 0

Treino de Resolução de Problemas................................................................. 344

L/liana S e g e r Ja c o b

C a p ít u l o 31

Paradoxo.................................................................................................................. 352

D éb o ra P a sto re B a s s itt

C a p ít u l o 3 2

Imaginação Dirigida.............................................................................................. 365

E lia n e d e O. Fa lc o n e

C a p ít u l o 3 3 •

Questionando Crenças Irracionais.................................................................. 371

Ir is m a r R e is d e O liv eir a

M ela n ie O g u a r i Per eir a

C a p ít u lo 3 4

Técnica da Cadeira Vazia.................................................................................... 383

R a ph a el Ca n g e lu F ilh o

índice * XX!

C a p ít u l o 3 6

Agenda..................................................................................................................... 398

M a r ia d e Fá t im a G a sp a r Va s q u e s

C a p ít u l o 3 7

Treinamento em Auto-instruções...................................................................

S ér g io L uiz E. S a n t o s M a r c o A n tô n io S. A (^) ¥ lv a r en g a

C a p ít u l o 3 8

Entrevista Motivacional..........................................................................................

R o berta Pa y á N elia n a B uzi F ig lie

P a r t e III

Terapia Cognitivo-construtivista ....................................... 435

C a p ít u lo 3 9

Introdução às Terapias Construtivistas........................................................ 437

H en riq u e A lv a ren g a d a S ilva Ca r lo s E d u a rd o R ec h e

C a p ít u l o 4 0

Técnica da Escada................................................................................................ 442

M ireia C. R o so

C a p ít u lo 41

Técnica do Espelho.............................................................................................. 449

L e o n a rd o R Fraim an

C a p ít u l o 4 2

Técnica da Moviola: Método de Auto-observação

no Construtivismo Pós-racionalista............................................................. 459

A u g u sto Z a g m u t t C a h b a r

índice Remissivo......................................................................................................

C A P Í T U L O

Terapia por Contingências

de Reforçamento

, H é lio J osé G u ilh a r d i 1

'i f i __ A Terapia Comportamental é um processo que en } volve a aplicação de procedimentos ou técnicas com- j portamentais específicos, utilizados com o objetivo de | alterar exemplos particulares dos com portam entos { da queixa apresentada pelo cliente ou por pessoas rele- j vantes do ambiente social em que ele está inserido, j Envolve, sim, tal prática, mas não se limita a ela. Essa __ advertência inicial é necessária para que o leitor dos ca- j pítulos que se seguem não se sinta atraído pela noção I de que cada técnica descrita é um exemplo de Terapia ; Comportamental ou uma maneira de lidar com uma { queixa. Certas perguntas, freqüentemente formuladas j pelos estudantes e profissionais principiantes: “Você j pode sugerir um texto que me ensine a tratar um caso j de depressão?” ou “O que eu tenho que fazer para tra- ; tar uma fobia?” são inapropriadas e parecem buscar j respostas que, aparentemente, estariam nos capítulos { sobre as técnicas. A impropriedade de tais questões j deve ficar plenamente esclarecida até o final do pre- i sente capítulo.

1 Terapia por Contingências de Reforçamento - Instituto de Análise de Comportamento e Instituto de Terapia por Contingências de Refor çamento (Campinas/SP).

4 ■ Terapia Comportamental

Ferster (1972)2 argumentou que os problemas comportamentais detectados no cliente que busca a terapia são muito mais abrangentes que a queixa específica e restrita trazida por ele:

“O desconforto que traz o paciente para a terapia vem, predom inantem en te , de com portam entos não verbais. Em outras palavras, ele perm anece em casa em vez de ir ao trabalho ou ele não fa la com as pessoas quando as vê. Isso sugere que a efetividade e a adequ acidade geral do repertório operante do paciente são um a dim ensão m ais im portante de seu problem a , do que fob ias ou m edos específicos” (pág. 4).

Ferster destacou que o terapeuta deve lidar com o repertório geral de com portamentos do cliente - tal é a ênfase relevante e fundamental - e não atentar, prioritariamente, para a queixa específica apresentada por ele. Respondeu, de certa maneira, a uma crítica que, com certa insistência, se tem feito à Terapia Comportamental: ela está voltada apenas para problemas isolados, como fobia, gagueira, birra etc. Uma observação clínica freqüente revela que pessoas quei xosas de “fobias de elevador”, raramente tiveram qualquer experiência desagra dável ou ameaçadora com elevadores; por outro lado, muitas outras que tiveram alguma ocorrência desse tipo, não apresentam nenhuma reação “fóbica” com elevadores. A resposta para as diferentes reações deve ser buscada no reper tório global de comportamentos de umas e de outras. O terapeuta, antes de propor qualquer ação terapêutica, deve ficar sob controle dos excessosy dos déficits e das reservas com portam en tais do cliente, não sob controle exclusivo da queixa. Ferster (1972) prosseguiu:

“f/m repertório operante , fortem en te reforçado positivam ente, tem m ais chances de incluir com portam entos que p od em term inar os estím ulos aversivos do que com portam entos que podem vir a ser perturbados por eles. Inversamente , é difícil im aginar com o a dessensibilização de um a classe par ticular de desem penhos poderia trazer muitos benefícios num repertório cuja freqüência geral de com portam entos é baixa , por exem plo , e que não detec ta características im portantes dos am bientes reforçadores que estão poten cialm ente disponíveis ... Há um extremo em que o repertório geral é muito lim itado e um outro extremo no qual a fo b ia é de im portância trivial no contexto do repertório total do paciente. Assim, com portam ental e clinica m ente , um a fo b ia não é tanto um a form a de com portam ento, mas m ais propriam ente uma m udança numa parte substancial do repertório total da pessoa”(págs. 4-5).

2 As citações freqüentes e extensas de B. F. Skinner e de seus seguidores têm dupla finalidade: familia rizar os não iniciados com os textos originais; mostrar, de maneira abrangente, o potencial dos escritos de tais autores para a atuação em áreas distintas como clínica, educação e planejamento da sociedade. Agradeço as psicólogas Lilian Medeiros, Maria Eloisa Bonavita Soares, Maria Rita J. Martini Del Guerra, Noreen Campbell de Aguirre, Patrícia Piazzon Queiroz e Tatiana Lussari pelas criteriosas sugestões durante a elaboração do capítulo.

**6 *** Terapia Comportamental

esses comportamentos e estados. Dessa maneira, freqüência aumentada de batimentos cardíacos, dores na nuca, zumbido no ouvido, sensação de “estra nheza” no corpo etc., podem controlar a pessoa e funcionar como estímulos discriminativos para verbalizações do tipo: “Vou ter um ataque cardíaco”; “Vou ter um derrame”; “Devo ter um tumor”...; e também para comportamentos de ir ao médico, medir pressão, entre outros, de forma exagerada. Por outro lado, “Não consigo fazer nada; só quero dormir”; “Estou com meu trabalho acumulado e sem ânimo para enfrentá-lo”; “Não tenho vontade de sair com meus amigos” são verbalizações sob controle da baixa freqüência de comportamentos que, prova velmente, foram mais fortes no passado. Invariavelmente, seguem-se explicações: “Devo estar deprimido”; “Estou estressado”; “Perdi a motivação”; etc. No exemplo citado, a cliente fica sob controle de comportamentos e estados corporais e atri bui à “fobia” a explicação do que está ocorrendo com ela. Em todas as situações apontadas, a pessoa não relaciona os estados corporais com a atuação de contin gências coercitivas, as quais produzem comportamentos operantes de fuga-es- quiva e, ao mesmo tempo, eliciam reações respondentes. Os respondentes são sentidos e priorizados (exercem mais controle) e, para a pessoa, tornam-se sinto mas com função pré-aversiva, os quais anunciam desfechos aversivos (morte sú bita, câncer etc.). Da mesma maneira, a freqüência reduzida dos operantes não é causada por depressão nem por estresse, mas por contingências de reforçamento com redução importante da quantidade e da qualidade dos reforçadores positi vos, aumento exagerado na razão de respostas por reforço, introdução de contro le aversivo ou outras ações. Quando a pessoa não fica sob o controle dos eventos ambientais que compõem as variáveis controladoras das mudanças compor tamentais e os estados corporais sentidos, o terapeuta terá que ensiná-la a identi ficar e descrever as relações funcionais entre os comportamentos e as variáveis ambientais que os determinam. Em seguida, deve capacitá-la para alterar as rela ções na direção que lhe for mais apropriada. Na citação seguinte, Ferster (1972) enfocou a relevância da interação ativa da pessoa com o ambiente, propondo o com portamento discriminativo como pré-requisito para a atuação bem-sucedida:

“Comportamentalmente, um estímulo aversivo pode desm antelar um reper tório inteiro ou pode aum entar a freqüência (por m eio do reforçamento ne gativo) de algum desem penho que o elim ine... Por outro lado, parece possível que um repertório discriminativo (acurada percepção do am biente fu n cio nal) seja um pré-requisito necessário para ação efetiva. Sem controle diferen cial pelos elementos aversivos do m eio (sem notar elementos do ambiente), só pode haver um a reação em ocional difusa ou um afastam ento da situação total. A delicada interação com o am biente total - evitando ou escapando de elementos aversivos e, ao mesmo tempo, agindo sobre os elementos positivos - há de requerer, certamente, um repertório discriminativo abrangente " (pág. 5).

O que foi dito sobre fobia representa um exemplo da análise a ser feita diante de qualquer queixa específica trazida pelo cliente. Por isso, o processo terapêutico jamais se restringe ao emprego de técnicas específicas para manejar problemas específicos. Para se entender a natureza do processo da terapia, há necessidade de especificar vários aspectos que caracterizam a Terapia Comportamental. Em primeiro lugar, é

Terapia por Contingências de Reforçamento ■ 7

importante salientar que não há unanimidade, mesmo entre os que se denominam terapeutas comportamentais, quanto à definição de Terapia Comportamental, quanto às práticas clínicas empregadas com o cliente, quanto ao referencial conceituai adotado, quanto aos dados de pesquisa utilizados, quanto à metodologia de pesquisa adotada, quanto ao objeto fundamental de estudo, isso somente para citar as divergências mais relevantes. Diante dessa realidade da prática clínica, pare ce oportuno adotar um termo que substitua a denominação Terapia Comportamental por outro, Terapia por Contingências de Reforçamento, que se espera seja mais des critivo do envolvimento conceituai, experimental e aplicado dos terapeutas e me nos envolto em equívocos e impropriedades. Saliente-se, porém, que mais do que uma nova terminologia, a Terapia por Contingências é uma forma de compreender e lidar com o comportamento humano, essencialmente comprometida com:

1. Arcabouço teórico-filosófico específico: o Behaviorismo Radical (Skinner, 1953, 1957, 1968, 1969,1971, 1974, 1978, 1987, 1989, 1999);
2. Ação metodológica para investigar e analisar os fenômenos comportamentais: a ciência do comportamento (JEAB, 1958 e seguintes; JABA, 1968 e seguintes; TAVB, 1984 e seguintes; Skinner, 1938; Keller e Schoenfeld, 1950; Ferster e Skinner, 1957; Sidman, 1960; Ferster, CulbertsoneBoren, 1968; Catania, 1998);
3. Utilização de procedimentos de intervenção terapêutica “tecnologicamente” descritos e “conceitualmente” sistemáticos (Baer, Wolf e Risley, 1968), deri vados da ciência do comportamento;
4. Linguagem para descrever os fenômenos interacionais entre terapeuta (pes quisador) e cliente (sujeito), alicerçada na proposta de análise do comporta mento verbal de Skinner (1957).

A Terapia por Contingências abrange um conjunto de interações compor tamentais que ocorrem em diferentes contextos, nos quais uma pessoa com a função de agente de mudança comportamental (terapeuta), influencia os comportamen tos de outra pessoa (cliente) que solicitou, da primeira, ajuda para alterar compor tamentos e sentimentos aversivos e cuja mudança está incapacitada de fazer por si mesma. As palavras de Skinner (1967/1953)3 esclarecem o que mobiliza a pessoa para procurar terapia:

“Os subprodutos (ou produtos colaterais) do controle que incapacitam o indivíduo ou são perigosos, seja para o indivíduo, seja para os outros, cons tituem o cam po da psicoterapia ” (pág. 204).

E também esclarecem a função última do terapeuta:

“A terapia consiste, não em levar o paciente a descobrir a solução para o seu problem a, m as em m udar o seu paciente, de tal modo, que seja capaz de descobri-la” (pág. 216).

A primeira data refere-se ao texto consultado; a segunda, à publicação original.