Terapia Cognitivo-comportamental Baseada em Evidências.pdf (1), Notas de estudo de Cultura

Baixe Terapia Cognitivo-comportamental Baseada em Evidências.pdf (1) e outras Notas de estudo em PDF para Cultura, somente na Docsity!

Catalogação na publicação: Renata de Souza Borges CRB-10/

♦ Deborah Dobson (PhD) é psicóloga da região de Calgary e professora adjunta do De-

partamento de Psicologia e Psiquiatria da Universidade de Calgary. Também atua na área privada, avaliando pacientes adultos e tratando-os por meio da terapia cognitiva, sendo, além disso, diretora de treinamento clínico no Calgary Consortium (psicologia clínica). É presidente da Canadian Mental Health Association (Calgary Division) e foi responsável pela seção clínica da Canadian Psychological Association de 2007 a 2008. Seus interesses profis- sionais incluem o acesso do cliente a tratamentos de base empírica, treinamento clínico, defesa do consumidor e terapias cognitivo-comportamentais.

♦ Keith S. Dobson (PhD) é professor de psicologia clínica na Universidade de Calgary,

onde atua em várias funções. Foi diretor do setor de psicologia clínica e hoje comanda o departamento de Psicologia e é colíder do Hotchkiss Brain Institute Depression Research Program. A pesquisa do Dr. Dobson tem enfocado os modelos cognitivos e os mecanismos da depressão, bem como seu tratamento, especialmente por meio do uso de terapias cogniti- vo-comportamentais. Sua pesquisa resultou em mais de 150 artigos e capítulos publicados, 8 livros e numerosas conferências e workshops em diversos países. Além de sua pesquisa sobre a depressão, o Dr. Dobson tem escrito sobre os avanços da psicologia profissional e da éti- ca, tendo estado ativamente envolvido na psicologia organizada no Canadá, incluindo um semestre como presidente da Canadian Psychological Association. Foi um dos diretores da equipe de pesquisa sobre ética da Universidade de Calgary durante muitos anos e é presiden- te da Academy of Cognitive Therapy, além de presidente eleito da International Association for Cognitive Psychotherapy. Dobson recebeu distinção da Canadian Association of Psycho- logy por suas contribuições à área de psicologia.

D635t Dobson, Deborah. A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências [recurso eletrônico] / Deborah Dobson, Keith S. Dobson ; tradução: Vinícius Duarte Figueira ; consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição: Eliane Mary de Oliveira Falcone.

• Dados eletrônico. – Porto Alegre : Artmed, 2011.

Editado também como livro impresso em 2010. ISBN 978-85-363-2412-

1. Terapia cognitivo-comportamental. 2. Medicina baseada em evidências. I. Dobson, Keith S. II. Título.

CDU 615.

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à ARTMED®^ EDITORA S.A. Av. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.

SÃO PAULO Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 - Pavilhão 5 - Cond. Espace Center Vila Anastácio 05095-035 São Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-

SAC 0800 703-

IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL

Obra originalmente publicada sob o título Evidence-Based Practice of Cognitive-Behavioral Therapy ISBN 9781606230206

© 2009 The Guilford Press, a Division of Guilford Publications, Inc.

Capa: Gustavo Macri

Preparação de original: Cristine Henderson Severo

Leitura final: Maria Rita Quintella

Editora sênior – Ciências humanas: Mônica Ballejo Canto

Editora responsável por esta obra: Amanda Munari

Projeto e editoração: Techbooks

O

s sistemas de saúde em todo o mundo estão exigindo que os profissionais utili- zem tratamentos eficazes e eficientes para os problemas de saúde mental. Os sistemas cus- teados com verbas públicas frequentemente apresentam sérias dificuldades na variedade e na quantidade de serviços que podem ofe- recer, ao passo que as empresas privadas de serviços de saúde buscam controlar os custos para ampliar ao máximo os lucros de seus acionistas. A necessidade de identificar e im- plementar tratamentos eficazes e limitados pelo tempo, assim como a forte ênfase nos resultados empíricos, tem levado ao desen- volvimento de orientações para a prática que favoreçam tais abordagens. Essas orientações para a prática agora dão destaque à terapia cognitivo-comporta- mental como o tratamento psicológico pre- ferido para problemas que vão da depressão, ansiedade e transtornos da personalidade à dor crônica, adicção e sofrimento nos rela- cionamentos. Como resultado, muitos estu- dantes e profissionais buscam aprender os fundamentos da terapia cognitivo-compor- tamental para suplementar seu treinamento e supervisão clínica. Eles querem também entender como aplicar os resultados do pro- cesso de pesquisa da psicoterapia e os pró- prios resultados desta à prática. Se um tra- tamento tiver sustentação empírica, como essa sustentação se traduz no que é feito na terapia ou no consultório? Quais elementos específicos da prática são sustentados pelas constatações ou achados da pesquisa? Con- trariamente, quais são os limites de nosso conhecimento, do julgamento clínico e da

conduta ética correta que guiam o compor- tamento do clínico? Este livro visa a respon- der tais questões e a fechar a lacuna entre a prática e a pesquisa. Embora tenham sido escritos muitos textos sobre a terapia cognitivo-comporta- mental, poucos adotaram as perspectivas da prática, da ciência e dos sistemas em que estão engastados. A tendência deste campo tem sido a de enfocar áreas problemáticas es- pecíficas, tais como a fobia social (Heimberg e Becker, 2002) ou outros transtornos fóbicos (Antony e Swinson, 2000) e/ou tipos espe- cializados de terapia (Segal, Williams e Teas- dale, 2002; Young Klosko e Weishaar, 2003). Cada vez mais, sabemos quais intervenções funcionam para determinados problemas, e vários manuais de tratamento foram escritos para os clínicos e seus clientes. Ainda assim, pouco foi escrito sobre as aplicações da te- rapia cognitivo-comportamental que encur- tam o caminho de enfrentamento dos pro- blemas, relatam seu embasamento empírico e oferecem aconselhamento prático para o clínico. Este livro faz justamente isso. Há muita similaridade nas variadas aplicações da terapia cognitivo-compor- tamental, e este livro descreve os “fatores comuns” de avaliação, intervenções e con- sulta. Muitos aspectos da prática da terapia cognitivo-comportamental tornaram-se lugares-comuns e são tidos como a “me- lhor prática”. Neste livro, examinamos essas práticas e a base empírica que lhes dá sus- tentação. Também identificamos áreas nas quais a evidência fica para trás em relação à prática comum, tanto para fazer com que os

Prefácio

Prefácio ♦ vii

trabalhado em vários sistemas de saúde e educacionais, de modo que nossas experiên- cias em comum são consideráveis. Também participamos regularmente de conferências, para ficarmos a par dos avanços da área. Somos, ressalte-se, membros da Academy of Cognitive Therapy (www.academyofct. org). Apesar de nossos modelos terapêuticos terem uma ênfase definida, escrevemos este livro de uma perspectiva mais ampla e dis- cutimos questões relacionadas ao processo de psicoterapia que não são com frequência discutidas em textos sobre terapia cogniti- vo-comportamental. Nenhum livro é editado sem que haja o apoio de uma série de pessoas. Queremos agradecer ao grande número de pessoas que têm sido importantes em nossas vidas e que têm apoiado nosso desenvolvimento na área. Algumas das maiores influências pes- soais para nós, tanto em conjunto quanto individualmente, são Aaron Beck, Judith Beck, Brian Shaw, Neil Jacobson, Steven Hollon, Zindel Segal, John Teasdale, Robert Wilson, Robert Leahy, Leslie Sokol, Robert DeRubeis, Maureen Leahey, Kerry Mother- sill, Gayle Belsher, David Hodgins, James Nieuwenhuis e Nik Kazantzis. Tivemos, ao

longo dos anos, a oportunidade de traba- lhar com uma série de alunos, estagiários e residentes extremamente talentosos – e fomos recompensados por suas lutas e por suas conquistas, algumas das quais incluem agora contribuições científicas para a área. Também reconhecemos que alguns aspectos do Capítulo 12, na verdade, originaram-se das discussões entre um de nós (D. D.) com Gina DiGiulio, enquanto ela estava traba- lhando em sua residência de pré-doutorado. Este livro foi incentivado por Jim Nageotte, editor da Guilford Press, e queremos em es- pecial agradecer seu apoio e ajuda, extensi- vamente a toda a equipe editorial da Guil- ford. Também queremos ressaltar o amor e o suporte contínuo que recebemos de nos- sos filhos Kit, Beth e Aubrey, assim como de nossas netas Alexandra e Clementine. Espe- ramos que este livro contribua para a área e que, principalmente, os clientes sejam os maiores beneficiários das ideias nele conti- das. Nossa atividade tem como predicado o desejo de ajudar as pessoas que enfrentam problemas de saúde mental, e esperamos que este livro possa ser uma parcela útil de sua biblioteca na área da terapia cognitivo- -comportamental.

Prefácio ............................................................................................................. v

A

terapia cognitivo-comportamental dis- põe de amplas evidências como inter- venção poderosa para os problemas de saú- de mental dos adultos. Muitos livros foram publicados sobre a área de terapia cogniti- vo-comportamental, seja da perspectiva da pesquisa, seja da perspectiva da prática. Os tratamentos cognitivo-comportamentais têm uma base empírica, e a maioria dos profissionais, pelo menos na América do Norte, é treinada em um modelo científico- -profissional. Considerando o amplo apoio e treina- mento disponível na área da terapia cog- nitivo-comportamental, por que estamos escrevendo outro livro sobre um tipo de tratamento que já foi amplamente descrito tanto nas publicações acadêmicas quanto nas populares? Acreditamos que a ligação entre ciência e prática requer mais atenção. Muitos livros são escritos a partir de uma base científica ou prática, mas poucos fa- zem a ligação entre ambas as áreas. Embora o modelo cognitivo-comportamental possa oferecer um sistema subjacente de valores que leve a uma prática que usa as mais atu- alizadas constatações das pesquisas, é ex- tremamente difícil, para a maior parte dos

profissionais, estar a par da literatura de pes- quisa em todas as áreas nas quais oferecem tratamento. Como profissional de um am- biente atribulado, uma pergunta que você faz é a de como manter-se atualizado. Estamos em uma posição singular para oferecer a ligação entre ciência e prática, porque temos experiência em ambos os la- dos da disciplina. Consequentemente, tra- balhamos para construir uma ligação forte que esperamos ser útil para a sua prática clínica. Esperamos que as informações sobre os resultados empíricos e os métodos que traduzem esse conhecimento na prática aju- dem-no em seu trabalho cotidiano, não só com os clientes, mas também nos sistemas nos quais você atua. Entender e usar a pes- quisa empírica para trazer a arte da psicote- rapia ao mundo científico são metas dese- jáveis para que se ofereça um ótimo serviço aos clientes. É importante dar sustentação às ba- ses científicas das intervenções cognitivo- -comportamentais por meio de observações clínicas. Acreditamos que a ciência e a prá- tica podem conviver felizes, casadas. Neste livro, nossa primeira meta é ligar a ciência à prática de um modo bidirecional. Onde

INTRODUÇÃO E C ONTEXTO DAS I NTERVENÇÕES

C OGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

12 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Dobson

for possível, apresentaremos qual evidência científica há em relação ao uso da terapia cognitivo-comportamental para vários pro- blemas e em ambientes variados. Também identificamos lacunas em nosso conheci- mento da prática clínica. Esperamos que os leitores interessados e os futuros pesqui- sadores busquem preencher essas lacunas da área. À medida que a terapia cognitivo- -comportamental se torna mais amplamen- te praticada, é fundamental que adaptações baseadas em pesquisas do modelo integrem a abordagem nas várias culturas do mundo ou em nossas próprias comunidades. Uma segunda meta deste livro é a de destilar os princípios das intervenções cog- nitivo-comportamentais retirados da lite- ratura e oferecer orientações práticas para suas aplicações em uma ampla variedade de contextos. Muitos manuais de tratamento cognitivo-comportamental têm sido escri- tos, com frequência, para categorias de diag- nóstico cada vez mais específicas, de acor- do com o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais , da American Psychiatric Association (2000).* Em geral, esses manuais foram desenvolvidos de uma maneira rigo- rosa e testados em clientes cuidadosamente selecionados em clínicas especializadas. Há uma grande quantidade de sobreposições entre os tratamentos cognitivo-comporta- mentais para os diferentes transtornos diag- nosticados. Ainda assim, na prática, a maior parte dos clientes tem problemas múltiplos ou comorbidades, que podem ou não res- ponder integralmente aos tratamentos ofe- recidos nos manuais. Qual manual, se é que há algum, deve ser usado primeiro? O que o clínico deve fazer se o cliente optar por não lidar com nenhum dos problemas diag- nosticáveis? Esses problemas podem incluir problemas subclínicos ou não diagnosticá- veis, tais como baixa autoestima, perturba- ções do sono, problemas de ajuste ao coti- diano e dificuldades interpessoais. Podem também incluir problemas contextuais, tais como acesso inadequado aos cuidados da saúde, pobreza e violência familiar. Conse- quentemente, embora um diagnóstico pos-

• N. de R.: Publicado pela Artmed Editora.

sa oferecer uma compreensão importante de um conjunto de sintomas, o cliente pode estar mais preocupado com outros aspectos de sua vida. Dadas essas considerações, oferece- mos uma ampla perspectiva sobre a terapia cognitivo-comportamental, que não está li- gada ao diagnóstico ou a um determinado conjunto de problemas. A diagnose não é necessariamente uma característica funda- mental da avaliação cognitivo-comporta- mental ou da conceituação do caso. Embora algumas categorias diagnósticas não sejam usadas para tratar clientes de determinados ambientes, seu uso pode ser comum para o diagnóstico de clientes de outros ambientes. Como clínicos, é difícil para nós sabermos como aplicar os manuais. Boa parte dos profissionais não trabalha em clínicas espe- cializadas, e a maior parte dos clientes quer ajuda para resolver problemas múltiplos. Es- peramos que seja útil para muitos clínicos disporem desta destilação e descrição das características essenciais dos tratamentos cognitivo-comportamentais para os adultos. Os tratamentos cognitivo-comporta- mentais têm uma série de elementos co- muns que são adaptados para o uso em di- ferentes problemas. É útil para os clínicos aprender esses elementos comuns em sua prática e adaptá-los a situações ou a clientes mais desafiadores, conforme o necessário. Assim, nossa perspectiva sobre o tratamen- to dos problemas de saúde mental é ampla. Este livro orienta-se principalmente ao uso da terapia cognitivo-comportamental com indivíduos adultos. Embora apreciemos os ótimos resultados que algumas formas da terapia de grupo, casal ou familiar tenham obtido, a prática da terapia cognitivo-com- portamental é em grande parte uma prática de tratamento individualizado. Consequen- temente, nosso enfoque está no tratamento individual de adultos. Nosso objetivo é oferecer orientações para os profissionais de ambientes diferen- tes com “clientes típicos”. Esses clientes po- dem ter problemas com ansiedade, depres- são, relacionamentos ou ajustes à mudança ou, simplesmente, em viver. Eles podem usar determinadas substâncias em excesso

14 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Dobson

nossos padrões comportamentais em várias situações da vida. Por exemplo, sentimo-nos ansiosos apenas quando consideramos algu- ma situação como ameaçadora. Quando es- tamos diante de uma “cognição de ameaça” também tendemos a estar motivados a es- capar da situação ou a evitá-la no futuro. Esses pensamentos, bem como as respostas emocionais e reações comportamentais a eles, podem, todos, tornar-se rotineiros e automáticos com o passar do tempo. Os teó- ricos cognitivo-comportamentais argumen- tam que há uma mediação cognitiva entre o acontecimento e as respostas típicas das pessoas em tal situação.

3. A hipótese de mudança, que é um coro- lário das duas ideias anteriores, estabelece que, pelo fato de as cognições serem passí- veis de conhecimento e mediarem as res- postas a situações diferentes, podemos in- tencionalmente modificar o modo pelo qual respondemos aos acontecimentos a nosso redor. Podemos nos tornar mais funcionais e mais adaptados por meio da compreensão de nossas reações emocionais e comporta- mentais, assim como usar as estratégias cog- nitivas sistematicamente.

Além desses princípios, o movimento cognitivo-comportamental também endos- sa uma perspectiva filosófica geral chamada de “hipótese ou conjectura realista” (Do- bson e Dozois, 2001; Held, 1995). Embora haja variações sobre esse tema no âmbito da terapia cognitivo-comportamental, a ideia geral da conjectura realista é que um “mun- do real” ou uma realidade objetiva existe, independentemente de nossa consciência de tal realidade. Assim, as pessoas podem passar a conhecer o mundo mais apropria- damente e operar no âmbito desses princí- pios. Em termos gerais, argumentamos que uma avaliação mais acurada do mundo, e uma adaptação mais próxima de suas de- mandas, é um dos indicadores da boa saúde mental. Ao contrário, um indivíduo pode perceber equivocadamente a situação a seu redor, o que faz com que a pessoa aja de maneira desconcertada em relação a seu ambiente social. Como resultado, o sujeito tenderá a experimentar consequências emo-

cionais e interpessoais negativas. Embora ninguém possa conhecer seu mundo per- feitamente, e, em alguma medida, esteja- mos em descompasso com nosso ambiente, a pessoa que distorce o mundo a seu redor ou que não consegue ver as situações como elas são tenderá a ter mais problemas do que aquele que for mais realista. O modelo cognitivo-comportamental considera a utilidade dos pensamentos di- ferentes, além da precisão de pensamentos relativos a situações específicas. Reconhe- cemos que os padrões de pensamento, in- cluindo as ideias gerais, hipóteses e esque- mas derivam, ao longo do tempo, de nossas experiências com o ambiente social. Tais hi- póteses e esquemas também afetam o modo como vemos o mundo. Além disso, pelo fato de potencialmente limitarem os tipos de situações nas quais nos colocamos, ou a variação possível de atividades nas quais podemos nos imaginar, elas nos predispõem a certas maneiras de pensar que podem se tornar autossatisfatórias. Assim, uma vez es- tabelecidos os esquemas, eles não só afetam nossas memórias das experiências que tive- mos, mas também ditam nosso desenvol- vimento futuro e a variação de atividades. Nesse sentido, as pessoas “criam” a sua pró- pria realidade e também reagem a ela.

♦ CONTEXTO ATUAL : ONDE ESTAMOS AGORA?

O desenvolvimento da medicina baseada em evidências e, em especial, da psicotera- pia baseada em evidências, foi útil à terapia cognitivo-comportamental. Nos anos de 1990, houve um movimento em direção à identificação de tratamentos sustentados empiricamente (Chambless e Ollendick, 2001). As disciplinas da área de saúde men- tal na América do Norte também endossa- ram a necessidade de treinamento e prática nas terapias empiricamente sustentadas. Por exemplo, os padrões de residência psiquiá- trica da American Psychiatric Association, juntamente com os padrões de abonação do treinamento de psicólogos clínicos e de

A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 15

aconselhamento nas associações psicológi- cas norte-americanas e canadenses, exigem que quem esteja em treinamento passe por tratamentos empiricamente sustentados. A terapia cognitivo-comportamental foi usada no tratamento de uma grande varie- dade de transtornos e problemas. Foi am- plamente divulgada por meio de manuais de tratamento e livros para os membros da comunidade da área de saúde mental, e um conhecimento cada vez maior sobre essa abordagem é divulgado ao público por meio da mídia e de sites (por exemplo, www.aca- demyofct.org). O público está cada vez mais exigindo a terapia cognitivo-comportamen- tal como uma abordagem ampla ao trata- mento. Sendo clínicos que valorizam a pes- quisa, devemos ter cuidado para garantir que a popularidade da terapia cognitivo-compor- tamental não ultrapasse a evidência de sua eficácia (ver Capítulo 11 deste livro). Ela está certamente mais em voga na sociedade oci- dental do que uma série de serviços. Na ver- dade, em muitos países, há uma forte carên- cia de terapeutas cognitivo-comportamentais qualificados, considerada a demanda e o va- lor potencial da terapia para a sociedade. Para tomar o exemplo da depressão, sabemos que, em qualquer momento do tempo, aproximadamente 3% da popula- ção estará experimentando um episódio de transtorno depressivo maior (Kessler, 2002). A população dos Estados Unidos é aproxima- damente de 300 milhões de pessoas, e isso se traduz em aproximadamente 9 milhões de casos de depressão clínica hoje. Os testes clí- nicos de terapia cognitivo-comportamental para a depressão usam com frequência um protocolo de tratamento de 20 sessões. Se to- dos esses casos de depressão fossem tratados adequadamente (e somente) com a terapia cognitivo-comportamental, cerca de 180 mi- lhões de sessões de tratamento seriam neces- sárias! E isso só diz respeito à depressão; o índice relativo a todos os outros transtornos mentais tratáveis é obviamente muito maior. Qualquer exame superficial do número de profissionais e programas disponíveis deixa claro que essa quantidade de sessões de tera- pia cognitivo-comportamental não está dis- ponível. Alguns sistemas de cuidado de saú-

de, tais como o National Health Service, no Reino Unido, têm recomendado uma “abor- dagem em passos”, pela qual intervenções mínimas são usadas para problemas leves. Essas intervenções podem incluir bibliote- rapia, psicoeducação e grupos de autoajuda cognitivo-comportamental. Um dos propó- sitos dessas novas abordagens é ampliar os recursos disponíveis. Boa parte dos clínicos está buscando extensões para os tratamen- tos, tais como grupos de autoajuda ou pro- gramas comunitários. Dado o grande desequilíbrio entre pro- cura e oferta de serviços cognitivo-com- portamentais, o que está acontecendo? A demanda pela terapia baseada em evidên- cias tem propiciado que os programas de treinamento incorporem mais tratamentos deste tipo em seus currículos. É provável que mais fornecedores de serviços estejam disponíveis para oferecer a prática baseada em evidências a longo prazo. No prazo mais curto, também notamos o desenvolvimen- to de um amplo mercado para programas de pós-graduação, atividades de educação continuada, publicação de manuais de tra- tamento e outras formas de educação. Mui- tos profissionais estão tirando vantagem dessas atividades. Outro avanço positivo foi o do crescimento dos serviços dedicados à terapia cognitivo-comportamental ou que pelos menos a incluem como parte do tra- tamento. Há, hoje, clínicas de terapia cogni- tivo-comportamental em uma variedade de ambientes, que vão da prática privada a clí- nicas ambulatoriais, terciárias e de cuidado especial, além de programas comunitários. As chamadas Health Maintenance Organi- zations (HMOs – “organizações para a prote- ção da saúde”) dos Estados Unidos passaram a incluir programas de terapia cognitivo- -comportamental em seus serviços. Essa ên- fase da terapia cognitivo-comportamental nas HMOs está, sem dúvida, parcialmente fundada no tratamento de curto prazo e nos custos consequentemente mais baixos em relação aos demais tratamentos. É também resultado do aumento no sucesso dessas abordagens em relação a outras de longo prazo. O tempo reduzido de recuperação re- flete o melhor funcionamento de parte do

A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 17

cas sociais quando do seu começo. A terapia cognitivo-comportamental desenvolveu-se no âmbito do contexto de uma série de dife- rentes tendências sociais e culturais. Como terapeutas cognitivo-comportamentais, é importante entender o contexto daquilo que fazemos, porque esse conhecimento oferece um pano de fundo para nossas práti- cas. Essa compreensão coloca nossa aborda- gem aos problemas do cliente no âmbito do contexto social e cultural em que vivemos. Considerar esses fatores levará à apreciação dos limites da terapia cognitivo-comporta- mental e ao conhecimento sobre quando variar as práticas padronizadas, a fim de que atendam às necessidades de determinados clientes. Da mesma forma que a terapia psi- codinâmica surgiu dos valores do final do século XIX e do início do século XX, bem como do ambiente intelectual daquela épo- ca, a terapia cognitivo-comportamental sur- giu de uma cultura mais recente na América do Norte, na Europa, na África do Sul e em outras partes do mundo. Vivemos em uma sociedade que dá ên- fase ao individualismo, que valoriza a inde- pendência, a escolha pessoal e a capacidade de determinar e ter controle sobre o futuro. Muitos indivíduos da sociedade ocidental acreditam poder controlar muitos, senão to- dos, os aspectos de suas vidas. Essa percep- ção do controle pessoal, teoricamente, pode levar as pessoas a ter mais responsabilidade por sua saúde física e mental. De outra par- te, com essa sensação de que deveriam ter controle, os indivíduos que se sentem de- samparados e que carecem de escolhas po- dem experimentar, em tal sociedade, emo- ções negativas e ansiedade. As pessoas que sofrem estão mais pro- pensas ao isolamento em uma sociedade que dá mais ênfase ao individualismo. A família, o trabalho e os grupos sociais da comunida- de podem assumir menos responsabilidades no que diz respeito a cuidar das necessidades desses indivíduos. Consequentemente, as pessoas podem se sentir mais isoladas, caren- tes de um sentido de comunidade. Em vez de buscar apoio social para ajudar a preen- cher essas necessidades, as pessoas poderão buscar a terapia, especialmente se isso puder

ajudá-las a aprender as competências que atendam às suas necessidades emocionais e sociais. Os fundadores e os profissionais da terapia cognitivo-comportamental também valorizam o ato de estabelecer metas, de fa- zer escolhas, além de agir e ter controle real sobre a realidade. Esses aspectos da terapia cognitivo-comportamental fazem dela uma abordagem ideal para o tipo de sociedade na qual ela se desenvolveu. Também vivemos em um mundo em que as informações surgem com extrema facilidade, o que leva a um grande número de dados disponíveis para a pessoa comum. Um dos subprodutos das enormes mudanças na disponibilidade de informações tem sido uma certa “desmistificação” da psicoterapia. Clientes habituados à tecnologia podem buscar em revistas científicas internacionais e em bibliotecas universitárias do mundo todo evidências atuais e bem conceituadas sobre os tratamentos. Os clientes, com fre- quência, dispõem de informações sobre os problemas por eles mesmos diagnosticados, e exigem tipos específicos de ajuda. Não é incomum que os clientes tenham realizado pesquisas e feito leituras preliminares, indo até uma clínica de atendimento ambulato- rial para requisitar especificamente a terapia cognitivo-comportamental. Com o aumento do acesso à informa- ção, pode haver maior franqueza em relação às pessoas com problemas de saúde mental. Juntamente com essa maior franqueza vem a diminuição do estigma relacionado aos problemas de saúde mental. Muitas orga- nizações, tais como a National Alliance for Mental Illness e a Canadian Mental Health Association, realizaram campanhas públicas de conscientização. Realizaram-se sondagens sobre o conhecimento do tema da saúde mental, e os resultados foram surpreenden- tes. Por exemplo, em Alberta, Canadá, apro- ximadamente 85% das pessoas entrevistadas por telefone em 2006 foram capazes de iden- tificar com precisão uma pessoa deprimida em um cenário padronizado (Wang, 2007). Embora o estigma ainda exista, a mesma sondagem na Austrália demonstrou um au- mento de 10% na conscientização ao longo de uma década (Wang, 2007).

18 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Dobson

Além da maior conscientização pública, está se tornando mais aceitável socialmen- te buscar tratamento para os problemas de saúde mental. Sondagens relativas à satisfa- ção com a psicoterapia têm aparecido em re- vistas populares amplamente lidas, como a Consumer Reports. Tornou-se algo mais acei- tável para a pessoa comum buscar os servi- ços de psicoterapia, e muitas figuras públi- cas passaram a falar abertamente sobre seus transtornos mentais. Exemplos desses indi- víduos corajosos são Margaret Trudeau, Jane Pauley e J. K. Rowling. Quando inspiradas por figuras públicas a buscar tratamento, as pessoas buscam terapias práticas e eficazes, tais como os tratamentos cognitivo-com- portamentais. As pessoas, com frequência, recebem a mensagem de que são “consumidores” da área da saúde e de que precisam comprar um bom “produto”. Artigos de revistas po- pulares instruem o leitor sobre quais ques- tões fazer aos profissionais da área da saúde. Os terapeutas recebem demandas de clien- tes potenciais e efetivos com requisições específicas de serviço, inclusive de terapia cognitivo-comportamental. Os consumido- res de serviços de saúde mental também se tornaram um forte grupo de indivíduos que defendem a si mesmos e a suas famílias. Os grupos de defesa de direitos próprios aju- dam a tornar a “indústria” da saúde mais responsável por suas práticas. Em geral, o movimento dos consumidores tem sido útil para tratamentos de base empírica e de curto prazo. A presença dos consumidores também sustenta tratamentos que tenham uma perspectiva ativamente colaborativa e igualitária. A transparência na terapia é também algo desejado pelos consumido- res, com as metas, a lógica e os métodos da abordagem sendo claramente descritos. Es- sas atividades são típicas da terapia cogniti- vo-comportamental. Relacionada aos consumidores está a questão da contenção de custos na área da saúde. Os custos relativos ao cuidado com a saúde subiram muitíssimo nas últimas dé- cadas na maioria dos países desenvolvidos, por uma série de razões, incluindo os avan-

ços tecnológicos e o aumento da população mais velha. A contenção de custos oferece uma justificativa para o uso de tratamen- tos práticos e de curto prazo. Por causa da combinação da maior demanda por serviços de saúde mental e de uma maior franqueza, conforme se discutiu anteriormente, assim como da disponibilidade limitada de trata- mento, tem havido pressões por tratamen- tos de curto prazo, redução de serviços ou limites de acesso aos serviços. As autorida- des de saúde, as diretorias dos hospitais, as HMOs e as companhias de seguro monito- ram regularmente os parâmetros economi- camente relacionados, tais como a duração da hospitalização, os números de sessões de tratamento, a satisfação do cliente e os resul- tados do cuidado com a saúde. A maior par- te dos sistemas de cuidado da saúde tem de ser responsável pela última linha ou resultado financeiro , que é a comparação entre o custo dos serviços oferecidos e os resultados ob- tidos com os mesmos serviços. Todos esses fatores tornam a terapia cognitivo-compor- tamental desejável, pois ela é relativamente barata, demonstra resultados mensuráveis e observáveis e tende a levar a menores taxas de recaída. A ênfase dada aos fatores econômicos tem influenciado a pesquisa, o desenvol- vimento e a execução direta dos serviços. Em termos mais amplos, os dólares da pes- quisa advêm ou dos interesses públicos ou dos particulares. Cada vez mais, a disponi- bilidade pública de fundos para pesquisa e desenvolvimento tem sido limitada, e cada vez mais o enfoque dessas fontes de finan- ciamento está na solução dos problemas públicos, questões sociais ou necessidades do sistema de cuidado da saúde. Com o re- lativo decréscimo do financiamento público da pesquisa, os grupos lobistas, as fundações e as agências de pesquisa privada aumenta- ram sua influência sobre o empreendimento de pesquisa. Em geral, o enfoque dos grupos de fundos de pesquisa e desenvolvimento está no curto prazo e em intervenções ba- seadas em evidências, e isso levou a pesqui- sas e ao desenvolvimento de teorias e tera- pias cognitivo-comportamentais.

H

á muitos livros relacionados à avaliação psicológica (por exemplo, Groth-Mar- nat, 2003; Antony e Barlow, 2002) e entre- vistas diagnósticas (por exemplo, Othmer e Othmer, 1994). Esses textos são excelentes fontes para as questões conceituais envolvi- das na avaliação e oferecem recursos para a gama de medidas de avaliação que existem, bem como as propriedades psicométricas. Dada a existência desses recursos, não forne- cemos informações gerais sobre a avaliação diagnóstica ou psicológica. Boa parte dos clínicos conhece bem o DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000), e os princí- pios básicos e práticas para a condução de avaliação psicológica, tais como a aplicação e a interpretação de testes psicológicos. A boa conceituação de casos e o planejamen- to do tratamento repousam sobre um fun- damento de avaliação válida e adequada. Assim, se você estiver interessado em trei- namento para essas áreas, recomendamos as referências anteriormente mencionadas como ponto de partida. A avaliação psicológica pode servir a uma série de propósitos, inclusive a avalia-

ção intelectual ou cognitiva, a avaliação de deficiências de aprendizagem ou do funcio- namento da personalidade e a diagnose dos transtornos psicológicos. As ferramentas de avaliação e as práticas discutidas neste capí- tulo têm como objetivo a avaliação na tera- pia cognitivo-comportamental, e não outros tipos de avaliação psicológica. As metas de avaliação para o tratamento cognitivo-com- portamental incluem colher informações sobre as diagnoses e os problemas que o cliente possa estar trazendo para a terapia, determinar os pontos fortes e os fracos do cliente relacionados ao planejamento do tratamento, começar a orientar o cliente ao modelo e engajá-lo nos primeiros passos do tratamento. As entrevistas iniciais também ajudam a começar a desenvolver um rapport interpessoal com o cliente, a desenvolver a lista de problemas conjuntamente e a come- çar a formulação cognitivo-comportamental do caso. Antes da discussão relativa à pró- pria avaliação, voltamo-nos brevemente a um exame da base de evidências para a ava- liação de base empírica, especialmente na terapia cognitivo-comportamental.

A VALIAÇÃO PARA A T ERAPIA

C OGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Neste capítulo, examinamos os processos de avaliação na terapia cognitivo- -comportamental com a intenção de oferecer ferramentas úteis para a sua prática. Quando há tais ferramentas, também apresentamos a base empí- rica para tomar decisões clínicas, coerentes com a meta geral deste texto, que é a de preencher as lacunas entre ciência e prática. Embora muitos textos tenham examinado as avaliações psicológicas e psiquiátricas deta- lhadamente, poucos examinaram os aspectos práticos desse processo. E muito poucos diferenciaram as ferramentas úteis para o clínico cognitivo- -comportamental.

A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências ♦ 21

♦ (^) CONHEÇA SUA BASE DE EVIDÊNCIAS:

AVALIAÇÃO DE BASE EMPÍRICA

A avaliação de base empírica tem ficado para trás em relação à ênfase da área aos tratamentos e relações de base empírica, apesar do fato de que todos os tratamen- tos terapêuticos e relações se iniciem com a avaliação (Humsley, Crabb e Mash, 2004). Também é surpreendente o fato de que esse atraso tenha ocorrido, dada a longa história de pesquisa psicométrica nas avaliações. A avaliação de base empírica, contudo, inclui não apenas a confiabilidade e a validade da entrevista, do autorrelato e outros tipos de mensurações usadas na avaliação, mas tam- bém a utilidade do diagnóstico e do trata- mento dessas mensurações, melhorias na tomada de decisões para os clínicos e con- siderações de ordem prática, tais como cus- to e facilidade de administração (Hunsley e Mash, 2005). Meyer e colaboradores (2001) e Hunsley (2002) fizeram uma diferenciação entre teste psicológico e avaliação psicoló- gica. A avaliação psicológica é um conceito mais amplo do que o do teste, e tipicamen- te depende de múltiplas fontes de infor- mações, da integração dessas informações, bem como do uso da apreciação clínica e da tomada de decisões. Assim, embora o teste psicológico seja geralmente feito em apoio à avaliação e seja tipicamente um compo- nente essencial dela, é apenas parte de uma avaliação de base empírica. O Psychological Assessment Work Group (PAWG) recebeu o aval da Diretoria de Assun- tos Profissionais da American Psychological Association em 1996. Seu relatório (Meyer et al., 2001) concluiu que (1) a validade dos testes é forte e impositiva; (2) a validade dos testes psicológicos é comparável à validade dos testes médicos; (3) os métodos de ava- liação distintos oferecem fontes únicas de informação e (4) os clínicos que fazem uso exclusivo de entrevistas estão sujeitos a uma compreensão inadequada ou incompleta da avaliação. Uma constatação notável do relatório de Meyer e colaboradores (2001) foi o de que os indicativos dos coeficientes de va-

lidade para vários testes psicológicos são comparáveis àqueles usados para os tes- tes médicos, às vezes os suplantando. Por exemplo, exames rotineiros de ultrassom não se relacionavam ao resultado de su- cesso na gravidez ( rr =.01), como foi a re- lação entre a Beck Hopelessness Scale e o suicídio subsequente ( rr =.08). Em contra- posição, a emoção expressa foi moderada e significativamente relacionada à recaída posterior para indivíduos com esquizo- frenia e transtornos do humor ( rr =.32). Consequentemente, os testes psicológicos podem ampliar nossa capacidade de fazer predições. Infelizmente, o relatório de Meyer e co- laboradores (2001) não examinou quaisquer escalas que pudessem prever resultados para intervenções cognitivo-comportamentais; tampouco houve qualquer mensuração es- pecífica de distorções cognitivas, ou de qual- quer outro fator, que fosse exclusiva da tera- pia cognitivo-comportamental. Uma razão pela qual as mensurações cognitivo-com- portamentais e sua relação com os resulta- dos não estejam incluídas é a linha divisória histórica entre as práticas de avaliação e do tratamento. Uma determinada medida pode ter boas propriedades psicométricas, mas as avaliações de base empírica têm como meta considerar a validade científica do processo de avaliação em si, não apenas as proprieda- des de uma simples mensuração. Os instru- mentos são apenas partes de um processo de avaliação geral, e o processo em si precisa ter sustentação empírica. Hunsley e Mash (2005) incluem tanto a utilidade do diagnóstico quanto a utilidade do tratamento em sua definição de avalia- ção de base empírica. A utilidade do diagnós- tico define-se como o grau segundo o qual os dados da avaliação ajudam a formular um diagnóstico. A utilidade do tratamento foi definida por Hayes, Nelson e Jarrett (1987) como o grau segundo o qual a avaliação contribui para um resultado benéfico no tratamento. Em essência, Hayes e colabora- dores perguntavam se a avaliação contribuía para um resultado de sucesso no tratamen- to. Nelson-Gray (2003) também levantou