Caso clínico de síndrome icterícia, Notas de estudo de Medicina

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Faculdade de Medicina –UEM Outubro 2012

Salomão Delírio

Identificaçã o do doente

Identificaçã o do doente

História

Doença

Actual

História

Doença

Actual

Antecedent

es pessoais

Antecedent

es pessoais

Exame

Físico

Exame

Físico

Queixa principa l

Queixa principa l

Hipóteses diagnóstic as

Hipóteses diagnóstic as

Exames subsidiári os

Exames subsidiári os

Tratamen to

Tratamen to

Identificação do paciente

Nome: M.C

Sexo: Masculino

Idade: 46 anos

Raça: Negra

Residência: Zimpeto- Maputo

Profissão: Doméstico

H. elaborada no dia 26-09-

História

Doença

Actual

História

Doença

Actual

Antecedent

es pessoais

Antecedent

es pessoais

Exame

Físico

Exame

Físico

Queixa principa l

Queixa principa l

Hipóteses diagnóstic as

Hipóteses diagnóstic as

Exames subsidiári os

Exames subsidiári os

Tratamen to

Tratamen to

História da Doença Actual

Dor abdominal

• Hipocôndrio direito
• (^) tipo facada, contínua com irradiação para região dorsal

direita

• (^) inicio súbito, com 7 dias de evolução
• (^) intensidade 8/
• (^) acompanhada de dor nas articulações do joelho e cotovelo
• Sem factores aliviantes e agravantes

Identificaç ão do doente

Identificaç ão do doente

História

Doença

Actual

História

Doença

Actual

Antecedent

es pessoais

Antecedent

es pessoais

Exame

Físico

Exame

Físico

Queixa principa l

Queixa principa l

Hipóteses diagnóstic as

Hipóteses diagnóstic as

Exames subsidiári os

Exames subsidiári os

Tratamen to

Tratamen to

História da Doença Actual

Identificaç ão do doente

Identificaç ão do doente

Febre^ Febre

História

Doença

Actual

História

Doença

Actual

Antecedent

es pessoais

Antecedent

es pessoais

Exame

Físico

Exame

Físico

Queixa principa l

Queixa principa l

Hipóteses diagnóstic as

Hipóteses diagnóstic as

Exames subsidiári os

Exames subsidiári os

Tratamen to

Tratamen to

Exame Físico

EG: não satisfatório, Vigil orientado no tempo e no espaço,

hipocorado,

hidratado, acianótico, ictérico e eupneico.

Idade aparente coinscide com idade real

Sem linfadenopatias nas regioes (cervicais, inguinais)

Sinais vitais sem alteração

• (^) S1 e S2 bem batidos, regulares e sem sopros
• (^) MV Bilateralmente Sem ruídos adventícios

Identificaç ão do doente

Identificaç ão do doente

História

Doença

Actual

História

Doença

Actual

Antecedent

es pessoais

Antecedent

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Exame

Físico

Exame

Físico

Queixa principa l

Queixa principa l

Hipóteses diagnóstic as

Hipóteses diagnóstic as

Exames subsidiári os

Exames subsidiári os

Tratamen to

Tratamen to

Exame físico

ABDÓMEN

• (^) Abdómen simétrico, pouco distendido
• (^) Movimentos respiratórios presentes e síncronos com a mobilidade

torácica.

• (^) Ausência de cicatrizes.
• (^) Ausência de circulação colateral.
• (^) Sem posição preferencial no leito.
• (^) Sem peristaltismo visível.

Identificaç ão do doente

Identificaç ão do doente

História

Doença

Actual

História

Doença

Actual

Antecedent

es pessoais

Antecedent

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Exame

Físico

Exame

Físico

Queixa principa l

Queixa principa l

Hipóteses diagnóstic as

Hipóteses diagnóstic as

Exames subsidiári os

Exames subsidiári os

Tratamen to

Tratamen to

Resumo do caso

46 anos

Identificaç ão do doente

Identificaç ão do doente

• (^) dor abdominal Hipocôndrio direito tipo facada continua,

com irradiação para região dorsal direita, inicio súbito,

de evolução 7 dias, intensidade 8/10, associada a

obstipação, vomitos biliares, anorexia e ictericia.

• (^) acompanhada de dor nas articulações do joelho e

cotovelo

Hepatomegalia de 4 cm, timpanismo difuso, dor a

palpação profunda HD

H

D

A

E

F

História

Doença

Actual

História

Doença

Actual

Antecedent

es pessoais

Antecedent

es pessoais

Exame

Físico

Exame

Físico

Queixa principa l

Queixa principa l

Hipóteses diagnóstic as

Hipóteses diagnóstic as

Exames subsidiári os

Exames subsidiári os

Tratamen to

Tratamen to

Exames a pedir?

Identificaç ão do doente

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História

Doença

Actual

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Doença

Actual

Antecedent

es pessoais

Antecedent

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Exame

Físico

Exame

Físico

Queixa principa l

Queixa principa l

Hipóteses diagnóstic as

Hipóteses diagnóstic as

Exames subsidiári os

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Tratamen to

Tratamen to

Diagnóstico provisório

Identificaç ão do doente

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História

Doença

Actual

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Antecedent

es pessoais

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Exame

Físico

Exame

Físico

Queixa principa l

Queixa principa l

Hipóteses diagnóstic as

Hipóteses diagnóstic as

Exames subsidiári os

Exames subsidiári os

Tratamen to

Tratamen to

Hipóteses de diagnóstico

Síndrome ictérico

foi internado para avaliação e estudo na cirurgia III no dia

Identificaç ão do doente

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História

Doença

Actual

História

Doença

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Antecedent

es pessoais

de

Antecedent

es pessoais

de

Exame

Físico

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Físico

Queixa principa l

Queixa principa l

Hipóteses diagnóstic as

Hipóteses diagnóstic as

Exames subsidiári os

Exames subsidiári os

Tratamen to

Tratamen to

Exames feitos

Pedido de marcadores de Hep A, B e C

Ant-HBs Ag negativo

Ant-HBs negativo

Ant-Hbc- IgM negativo

Ant HCv- negativo

Serologia para HIV positivo

Ecografia marcada para dia 01/10/

Identificaç ão do doente

Identificaç ão do doente

História

Doença

Actual

História

Doença

Actual

Antecedent

es pessoais

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es pessoais

Exame

Físico

Exame

Físico

Queixa principa l

Queixa principa l

Hipóteses diagnóstic as

Hipóteses diagnóstic as

Exames subsidiári os

Exames subsidiári os

Tratamen to

Tratamen to

Evolução

O doente evoluiu com disúria, e ainda com dor abdominal

e obstipação

Identificaç ão do doente

Identificaç ão do doente

História

Doença

Actual

História

Doença

Actual

Antecedent

es pessoais

Antecedent

es pessoais

Exame

Físico

Exame

Físico

Queixa principa l

Queixa principa l

Hipóteses diagnóstic as

Hipóteses diagnóstic as

Exames subsidiári os

Exames subsidiári os

Tratamen to

Tratamen to

Tratamento cirúrgico

foi submetido a uma laparatomia exploradora no dia 24/09/

Onde foi feito:

• Revisão da cavidade abdominal peritoneal, sem evidências de metástases

de um processo tumoral

• Abertura de ligamento gastrocélicopâncreas sem lesões
• Manobras de Kocher para visualização do duodeno
• Enucleação de dois gânglios extrínsecos que comprimiam o colédoco
• Descompressão da vesícula após a enucleação dos gânglios e biopsia para

anatomia patológica.

Diagnostico: icterícia por compressão extrínseca do coledoco por dois

gânglios tumorais?

Identificaç ão do doente

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História

Doença

Actual

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Antecedent

es pessoais

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Exame

Físico

Exame

Físico

Queixa principa l

Queixa principa l

Hipóteses diagnóstic as

Hipóteses diagnóstic as

Exames subsidiári os

Exames subsidiári os

Tratamen to

Tratamen to

Evolução depois da laparatomia

Paciente apresentava um bom estado geral

Defecou dois depois da operação e com icterícia leve com indicação de

alta

Identificaç ão do doente

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