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Sistematização da Assistência de Enfermagem O primeiro passo é selecionar uma teoria de enfermagem que irá direcionar as demais etapas do processo de enfermagem, sendo que as teorias tem que estar de acordo com a população e o ambiente que a SAE será implementada, devido à isso é necessário realizar um diagnóstico situacional. Definição A SAE é uma ferramenta que favorece a melhora da prática clínica assistencial, com base no conhecimento, no pensamento e na tomada de decisão clínica com o suporte de evidências científicas, obtidas a partir da avaliação dos dados subjetivos e objetivos do indivíduo, da família e da comunidade. É uma metodologia científica, sendo assim confere maior segurança aos pacientes, melhora da qualidade da assistência e promove maior autonomia dos profissionais de enfermagem. Pode fornecer respaldo científico, segurança e direcionamento para as atividades realizadas (porque necessita de julgamento clínico), contribuindo para maior credibilidade, competência e visibilidade da enfermagem. O COFEN a partir da resolução 358/2009, tem preconizado que a assistência de enfermagem deve ser sistematizada, implantando-se o processo de enfermagem. Promove a criação de vínculos e melhora do atendimento. Teorias Conjunto de afirmações sistemáticas, relacionadas a questões importantes que são comunicadas de modo coerente, descrevendo fenômenos, prever consequências e prescrever os cuidados de enfermagem. Por que fazer? Quando fazer? O uso de teorias oferece uma estrutura e organização ao conhecimento de enfermagem, proporciona um meio sistemático de coletar dados para se descrever, explicar e prever a prática, promove a prática racional e sistemática, torna a pratica direcionada por metas e resultados, determina a finalidade da prática de enfermagem e promove um cuidado coordenado e menos fragmentado. As teorias devem direcionar as ações dos enfermeiros, de modo a que se possa responsabilizá-los pelos cuidados a serem prestados aos pacientes, não mais executados de forma empírica. As teorias completas têm: contexto (ambiente em que ocorre assistência), conteúdo (assunto da teoria), processo (método pelo qual a enfermagem atua). Metaparadigma da enfermagem: Enfermagem (ciência do cuidado executado com uma metodologia de trabalho), pessoa (recebe o cuidado, paciente, família, comunidade), ambiente (entorno imediato do paciente, moradia, trabalho), finalidade da assistência (saúde), como ela deve ser executada. Esses metaparadigmas das teorias tem que se adequar à população atendida. Para a escolha de uma teoria é necessário compreender se o conceito de pessoa é condizente com a clientela do serviço, se o conceito de saúde atenderá as
demandas do paciente, e o ambiente em que atua o profissional é condizente com o ambiente exposto na teoria. A teoria vai funcionar como o alicerce estrutural para a implantação da SAE. Para que possa prescrever os cuidados de enfermagem, o enfermeiro precisa nortear suas ações pelos diagnósticos das necessidades de saúde, das condições de bem-estar e das condições que possam vir a comprometer a vida do paciente: chamados diagnósticos de risco. A coleta de dados que conduzirá a esses DE deverá ser direcionada por uma teoria de enfermagem. O enfermeiro dever ter suas ações direcionadas para as demandas biológicas, sociais, espirituais e psíquicas do ser humano, diagnosticando as necessidades apresentadas pelo indivíduo, família e comunidade, cuidando para que tais necessidades sejam supridas e a independência seja restaurada. Processo de Enfermagem É um método/ferramenta utilizado para implantar, na pratica profissional, uma teoria de enfermagem. Após a escolha da teoria, torna-se necessária a utilização de um método científico para que os conceitos da teoria sejam implantados na prática. É o método de solução de problemas do paciente. Fornece estrutura para a tomada de decisão durante a assistência de enfermagem, tornando-a mais científica e menos intuitiva. As etapas do processo de enfermagem podem variar de número conforme o autor; Etapas: histórico, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação da assistência de enfermagem e avaliação. 1ª etapa: Investigação (Anamnese e exame físico) Realiza a coleta de dados e a investigação sobre a situação de saúde, buscando evidencias de funcionamento anormal ou fatores de riscos que possam levar a problemas de saúde. A coleta de dados deve se dar através de informações referentes ao estado de saúde do individuo, família e comunidade de acordo com a teoria de enfermagem utilizada. Coleta de dados: Existem dados diretos (coletados diretamente do paciente) ou indiretos (por meio de outras fontes, família, amigos, prontuários, registros de outros profissionais, exames laboratoriais). São classificados com objetivos (o que é observável) e subjetivos (o que a pessoa afirma), separar os dois auxilia no raciocínio clínico, pois um complementa e dá suporte ao outro. Validação dos dados: O profissional deverá comprovar se os dados coletados estão corretos (ex; paciente relata que a dor precordial é fraca devido ao medo, o enfermeiro deverá buscar outros recursos como o ECG, MNM).
É necessário a capacidade de analisar, julgar, sintetizar e interpretar os dados clínicos. Os DE baseiam-se tanto nos problemas reais (voltados para o presente), quanto nos problemas potenciais (voltados para o futuro). Os diagnósticos devem ser identificados e listados em ordem de prioridade, com base no grau de ameaça ao nível de bem-estar do paciente, proporcionando, assim, um foco central para as etapas subsequentes. A partir das informações específicas levantadas na investigação, o passo seguinte é a formulação de um diagnóstico individualizado, utilizando-se o formato, a etiologia, os sinais, os sintomas e as evidencias do problema para uma representação precisa da situação daquele paciente. Após identificados e reconhecidos os indicadores ou sinais reais (atuais) ou potenciais (de risco) de um paciente, o enfermeiro deverá interpretá-los e agrupá-los, descrever o fator relacionado e determinar o título diagnostico que melhor retrate esse agrupamento. As taxonomias ou sistemas de classificação são conhecimentos estruturados nos quais os elementos são organizados em grupos ou classes com base nas suas semelhanças. Montando o DE Enunciado diagnóstico: estabelece o nome do DE, descreve de modo conciso um agrupamento de sinais e sintomas. Ex: Integridade tissular prejudicada, Débito cardíaco diminuído. Fatores relacionados: aparecem para mostrar algum tipo de relação padronizada com o diagnóstico de enfermagem. Podem ser descritos como relacionados a, ou associados a. Constituem a etiologia do problema, que pode ser de natureza física, psicológica, sociocultural, ambiental e espiritual. EX: Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada. Características definidoras: sugestões ou inferências observáveis que se agrupam como manifestações de um diagnóstico de enfermagem real, são os sinais e os sintomas, ou melhor as manifestações clínicas, as evidencias que levaram o profissional a concluir que o problema existe. Podem ser descritas como evidenciadas por ou caracterizadas por. Ex: Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização e circulação alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento (8cm) na região trocantérica direita. Fatores de risco: fatores ambientais e elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo, de uma família ou de uma comunidade a um evento insalubre. Ex: Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos (presença de sonda vesical de demora, tubo endotraqueal, acesso venoso central em subclávia direita). Existem 4 tipos de DE: reais, de risco, de promoção da saúde e de bem-estar.
- Diagnóstico de enfermagem real: descrevem respostas humanas a condições de saúde ou processos vitais que existem de fato em um indivíduo, família ou comunidade no momento presente, sendo sustentado por características definidoras (sinais, sintomas e evidências).
Ex: Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento de 8cm em região trocantérica direita. Débito cardíaco diminuído relacionado a dificuldade de ejeção, pre-carga elevada e pós- carga diminuída, evidenciado por sopro sistólico ártico +4/+4, frêmito cardiovascular, hipotensão, PVC de 19 mmHg, oligúria. Diarreia relacionada ao uso exacerbado de laxantes evidenciada por 7 episódios de evacuações de fezes líquidas em 12h.
- Diagnóstico de enfermagem de risco Descreve respostas humanas às condições de saúde que podem desenvolver-se em um indivíduo, família ou comunidade vulneráveis, e é sustentado pelos fatores de risco que contribuem para vulnerabilidade aumentada. Esses diagnósticos não contêm características definidoras, pois se tais características existissem, seriam problemas reais ou atuais, e não apenas o risco de eles aparecerem. Ex: Risco de integridade da pele prejudicada relacionado a imobilização física e circulação alterada. Risco de lesão relacionado a hipóxia tecidual, mobilidade alterada e má nutrição. Risco de sentimento de impotência relacionado a autoestima diminuída e estilo de vida dependente.
- Diagnóstico de enfermagem de bem-estar Descrevem respostas humanas a níveis de bem-estar em um individuo, família ou uma comunidade.
Caso não identifique o fator relacionado ou característica definidora listado na NANDA, o enfermeiro deverá fazer uso do pensamento crítico, e escrevê-los em termos daquilo que foi detectado por ele, mesmo que não conste na taxonomia. No diagnóstico de enfermagem poderá haver mais de um fator relacionado e mais de uma característica definidora. O fator relacionado deverá ser a causa (etiologia) do problema em questão que desencadeia as características definidoras (sinais e sintomas). As evidencias devem ter relação com o titulo diagnóstico. Utilize termos corretos para unir o título aos resultado e as características definidoras (relacionado a, associado a , evidenciado por, caracterizado por). NANDA → domínios → classes → enunciados diagnósticos. Identificar as características definidoras do paciente → separá-las didaticamente por necessidades → encontrar um domínio referente a elas → encontrar a classe mais adequada → procurar o enunciado diagnóstico mais apropriado → a definição do enunciado é pertinente as evidencias levantadas? 3ª etapa: Planejamento dos resultados esperados Consciente em estabelecimento de prioridades para os problemas diagnósticos, fixação de resultados com o paciente se possível, a fim de corrigir e minimizar ou evitar problemas. É um plano de ações para alcançar resultados em relação a um diagnóstico de enfermagem. Nessa fase que se faz os conhecidos planos de cuidados, ou seja o processo de enfermagem, o que possibilita que os enfermeiros mantenham uma comunicação a partir do estabelecimento de resultados esperados para cada necessidade (diagnostico de enfermagem). O planejamento inicia-se pele priorização dos DE que foram estabelecidos determinando as necessidades urgentes, ou seja, aqueles que interferem na estabilidade hemodinâmica do paciente, levando-o a correr risco de morte. Os resultados esperados são componente essencial na fase de planejamento, uma vez que, ao avaliar o alcance dos resultados o enfermeiro poderá definir posteriormente se o DE foi minimizado ou solucionado, ou seja, se as prescrições foram eficazes. Os resultados devem representar condições favoráveis que possam ser alcançadas ou mantidas por meio das ações prescritas e realizadas pela enfermagem. Se os resultados esperados não estiverem sendo alcançados, o enfermeiro deve reavaliar os DE, rever os prazos estipulados e os cuidados prescritos. Deve estar relacionado com o a reação humana identificada no enunciado do DE, ser claro, se realista e apresentar um limite de tempo.
Deve ser centrada no paciente, ex: Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento de 8cm em região trocantérica direita. Deve – se observar a primeira parte do DE e se perguntar que resultado se espera que o paciente alcance? O PACIENTE IRÁ ..... apresentar melhora da integridade tissular da região trocantérica D em até 15 dias (para ser mensurável, e para fins de avaliação). Cada DE deve ter um RE, ou seja, para cada problema detectado espera-se algo para aquele paciente. Ex: Déficit no auto cuidado para banho relacionado a sedação instituída evidenciado por sujidades no couro cabeludo. RE: o paciente irá adquirir capacidade de cuidar de si mesmo e de sua higiene corporal em até 30 dias. Ou ... O paciente terá a higienização corporal realizada adequadamente pela equipe de enfermagem em até 6 h. Risco de infecção relacionado a presença de procedimentos invasivos ( presença de TOT, SVD, e AVC). RE: o paciente apresentará risco de infecção relacionado com os procedimentos invasivos minimizado durante o período de necessidade do uso de tais dispositivos. A estrutura de tempo depende do período de internação projetado e previsto para o paciente ao determina-las, em geral considera-se a presença de complicações ou circunstancias atenuantes. 4ª etapa: implementação da assistência de enfermagem (prescrição de enfermagem) Implementar significa colocar em pratica, executar o que antes era uma proposta. São ações prescritas e necessárias para a obtenção dos resultados. Ao prescrever os cuidados de enfermagem, o enfermeiro deve estar atento aos fatores relacionados e as características definidoras identificados na elaboração dos diagnósticos, isso porque ao fazer prescrições, seu foco deve ser reverter os fatores etiológicos associados aos diagnósticos e solucionar sinais e sintomas. No caso dos diagnósticos de risco, as prescrições devem ser focadas na alteração o eliminação dos fatores de risco.
descrever o que será utilizado, e alertar a equipe para evidencias que precisam ser comunicadas e para quem. Trocar curativo em acesso vascular central puncionado na veia subclávia direita a cada 24h, e sempre que estiver sujo úmido ou solto. Realizar limpeza da área com SF0,9% 10ml e antissepsia com clorexidina alcoolica 10ml. Realizar curativo com gaze e fita hipoalergenica. Anotar no curativo realizado a data do curativo. Assinar. Caso de detecte sinais flogisticos (dor, calor, rubor, edema, ou disfunção orgânica), solicite avaliação do enfermeiro. Ex: Aspirar vias aéreas de 3/3h. A prescrição está errada. Esta prescrita em intervalos fixos com base em que? Como garantir essa necessidade previa de aspiração fixa? O que fazer se for necessário aspirar antes? Aspirar secreção do tubo orotraqueal (TOT), da nasofaringe e da orofaringe (nesta ordem) quando perceber roncos e/ou creptações durante a ausculta pulmonar. Hiperoxigenar o paciente aumentando a FiO2 em 100% antes da aspiração. Anotar aspecto e quantidade estimada a cada aspiração. Atentar para queda de saturação. Se diminuir de 90%, interromper a aspiração e retornar o paciente para VM. (enfermeiro). Ex: Monitorar saturação de O2. Monitorar a saturação de O2 com oximetro de pulso, anotar valores reais de 1/1h e comunicar valores abaixo de 90% ao enfermeiro do plantão. Ex: medir e anotar volume urinário de 1/1h. --Medir e anotar volume urinário e aspecto da urina de 1/1. Comunicar ao enfermeiro volume urinário inferior a 50ml/h e superior a 200ml/h e a presença de colúria, piúria ou hematúria.
As prescrições também devem ser em ordem de prioridade. Para cada domínio existem classes e para cada classe há intervenções. Na NIC temos intervenções já relacionadas com o DE, as intervenções podem ser prioritárias (estão em negrito e tem mais a ver com o DE), sugeridas ou optativas. As intervenções estão em ordem alfabética e para encontra-las, deve- se procurar a partir dos termos apresentados em letras maiúsculas.
e, após a coleta de informações, os diagnósticos devem ser reavaliados e, quando necessário, reatualizados, o mesmo deve ser realizado com os resultados esperados e prescrições de enfermagem. E em casos de melhora, o enfermeiro deve avaliar o que foi realizado, a fim de que possa aprender cada vez mais melhores estratégias a serem adotadas. E em caso de piora deve se perguntar onde ocorreu a falha, uma vez que a coleta de dados pode ter sido incompleta, o aprazamento para o alcance do resultado esperado pode ter sido equivocado, ou as ações de enfermagem podem não ter sido adequadas. Com a avaliação diária o enfermeiro vai detectando os cuidados que devem ser mantidos, os que devem ser modificados e os que já podem ser finalizados, ou seja, os que já supriram as necessidades do paciente. Pág 259 Identificação Queixa principal História da Doença Atual História de saúde pregressa História familiar Necessidades psicossociais Necessidades psicoespirituais Necessidades psicobiológicas: percepção dos órgãos e sentidos; cuidado corporal; habito de sono e repouso; nutrição; hidratação; mecânica corporal/ mobilidade/ locomoção; atividade física; integridade cutâneo mucosa; eliminação urinária; eliminação intestinal; terapêutica; sexualidade; ambiente e abrigo. Solicitações do paciente Exame físico: regulação neurológica; hidratação corporal e regulação térmica; cuidado corporal e integridade tegumentar; seguimento de cabeça e pescoço; tórax; oxigenação; regulação vascular; regulação abdominal; regulação urinária; hábitos alimentares; extremidade.
