Baixe SEMIOLOGIA 05 - Semiologia Abdominal Aplicada e outras Notas de estudo em PDF para Semiologia, somente na Docsity!
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
SEMIOLOGIA II
SEMIOLOGIA ABDOMINAL APLICADA
O abdome é a região do tronco situada entre o tórax e a pelve, limitada posteriormente pelas vértebras lombares e discos intervertebrais, e anterolateralmente por paredes músculo-tendíneas. É um recipiente dinâmico e flexível, que abriga a maioria dos órgãos do sistema digestório e parte dos sistemas urinário e genital. O abdome é capaz de encerrar e proteger seu conteúdo enquanto permite e a flexibilidade entre o tórax mais rígido e a pelve, necessária para a respiração, postura e locomoção. A cavidade abdominal alberga vários órgãos que compõem o sistema digestivo e urinário , sendo eles relacionados com diversas funções, como a manutenção do estado nutricional, garantido um bom metabolismo orgânico. Por esta razão, é necessário uma a avaliação complexa e integrada de todas essas estruturas, tomando conta da importância da anamnese, do exame físico geral e do exame físico específico do sistema digestivo. Exame físico: informações limitadas para órgãos praticamente inacessíveis como esôfago, estômago. Anamnese e exame físico geral: informações mais decisivas para qualquer órgão do sistema digestivo, até mesmo o esôfago. Anamnese segmentar: o sistema digestivo, que se inicia na boca e termina no ânus, deve ser avaliado por segmentos, de modo que cada órgão seja individualizado. O estudo segmentar será feito na seguinte abordagem: cavidade oral, esôfago, estomago, duodeno, jejuno e íleo, colos, reto e ânus; fígado e vias biliares, baço e pâncreas.
NOES DE ANATOMIA TOPOGRFICA DO ABDOME Para estudo anatômico, a cavidade abdominopélvica é dividida em duas porções: cavidade abdominal (cavidade peritoneal e vísceras abdominais) e cavidade pélvica. O abdome apresenta os seguintes limites: Aspecto externo: o Limite superior: apêndice xifóide e arcada costal. o Limite inferior: sínfise púbica, cristas ilíacas e pregas inguinais. Aspecto interno: o Limite superior: diafragma. o Limite inferior: estreito superior do osso do quadril.
A cavidade abdominal apresenta paredes abdominais músculo-aponeuróticas dinâmicas que não apenas se contraem para aumentar a pressão intra-abdominal, mas também se distendem consideravelmente, acomodando as expansões causadas por ingestão, gravidez, deposição de gordura ou patologias. As paredes ântero-laterais do abdome e diversos órgãos situados contra a parede posterior são cobertos em suas faces internas com uma membrana serosa ou peritônio (serosa) que também se reflete (dobra- se agudamente e continua) sobre as vísceras abdominais , como o estômago, intestino, fígado e baço. Assim, se forma uma bolsa ou espaço virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as vísceras, que normalmente contém apenas líquido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior parte das superfícies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal. Internamente, temos ainda o ângulo de Treitz , ângulo formado ao nível da junção entre o duodeno e o jejuno (ângulo duodeno-jejunal), onde o intestino é fixo, responsável por limitar o tubo digestivo alto do baixo. Logo, sangramentos acima deste ligamento serão classificados como hemorragia digestiva baixa e o contrário, é verdadeiro. Para estudo semiológico externo do abdome, alguns pontos de referência devem ser traçados para designar possíveis achados clínicos consideráveis, tais como: processo xifóide, margem inferior dos arcos costais, espinha ilíaca antero-superior, umbigo, sínfise púbica e linha mediana abdominal (que liga o apêndice xifóide à sínfise púbica). Tais pontos servirão para melhor localizar alterações anatômicas, servindo de referência para descrevê-las.
REGIÕES ABDOMINAIS A cavidade abdominal é dividida em nove regiões por quatro planos: 2 planos horizontais (transversais): plano subcostal (atravessa a margem inferior da reborda costal que cruza com a linha hemiclavicular de cada lado) e o plano transtubercular (que atravessa os tubérculos ilíacos, pontos mais elevados da crista ilíaca, ao nível do corpo de L5); e 2 planos verticais (sagitais): geralmente são o planos medioclaviculares (que seguem do ponto médio das clavículas até os pontos médio-inguinais, que são os pontos médios das linhas que unem a espinha ilíaca ântero-superior e a margem superior da sínfise púbica).
As regies delimitadas por esses planos so: Hipocondraca direita, Hipocondraca esquerda, Flanco direito, Flanco esquerdo, Fossa ilaca direita (regio inguinal direita), Fossa ilaca esquerda (regio inguinal esquerda), Regio Epigstrica, Umbilical e Hipogstrica. Posteriormente, o abdome dividido, a partir de uma linha mediana, em duas regies: regio Lombar Direita e regio Lombar Esquerda.
- Hipocôndrio Direito : fgado, vescula biliar, rim direito, flexura heptica do c lon.
- Epigástrio: fgado (lobo esquerdo), piloro, duodeno, c lon transverso e cabea e corpo do pncreas.
- Hipocôndrio Esquerdo: bao, estmago, flexura esplnica do c lon, pncreas (cauda), rim esquerdo
- Flanco Direito: c lon ascendente, jejuno e rim direito
- Mesogástrio ou umbilical: duodeno, jejuno, leo, aorta abdominal, mesentrio, linfonodos
- Flanco Esquerdo : c lon descendente, jejuno, leo.
- Fossa Ilíaca Direita: ceco, apndice, ovrio e tuba uterina direita
- Hipogástrio : bexiga, tero, ureter.
- Fossa Ilíaca Esquerda: c lon sigm ide, ovrio e tuba esquerda.
QUADRANTES ABDOMINAIS
A cavidade abdominal pode ser dividida tambm em quatro quadrantes , a partir de planos como o plano mediano (vertical) , seguindo o trajeto da linha alba; e o plano transumbilical (horizontal) , ao nvel do disco IV entre L3 e L4. Os quadrantes so: Quadrante superior direito: lobo direto do fgado, vesicular biliar, piloro do estmago, duodeno (1 – 3 parte), cabea do pncreas, glndula supra-renal direita, rim direito, flexura heptica direita do colo, parte superior do colo ascendente, metade direita do colo transverso. Quadrante superior esquerdo: lobo esquerdo do fgado, bao, estomago, jejuno e leo proximal, corpo e cauda do pncreas, rim esquerdo, glndula supra-renal, flexura c lica (esplnica) esquerda, metade esquerda do colo transverso, parte superior do colo descendente. Quadrante inferior direito: ceco, apndice vermiforme, maior parte do leo, parte inferior do colo ascendente, ovrio direito, tuba uterina direita, ureter direito (parte abdominal) funculo espermtico direito (parte abdominal), tero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia). Quadrante inferior esquerdo: colo sigm ide, parte inferior do colo descendente, ovrio esquerdo, tuba uterina, ureter esquerdo (parte abdominal) funculo espermtico esquerdo (parte abdominal), tero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia).
EXAME FSICO DO ABDOME
Durante o exame físico do abdome, deve-se procurar estabelecer uma boa relação médico-paciente, de modo que o paciente deposite confiança no profissional. Para isso, o médico deve avisar sempre ao paciente, para cada manobra, o procedimento que será realizado. Isto porque, quando o paciente se mostra nervoso ou desconfiado, alguns achados semiológicos podem se mostrar alterados. É necessário seguir toda a sequência da anamnese para só então dar início ao exame físico geral. Para a realização de um bom exame físico, é sugestivo procurar um ambiente calmo, com boa iluminação e com o abdome do paciente despido. A principal sequência para o exame físico do abdome é a seguinte; Inspeção Palpação Percussão Ausculta
Contudo, esta sequência pode ser alterada, como por exemplo, diante de um paciente com abdome agudo cirúrgico, é aconselhável realizar a ausculta do abdome antes da palpação para que os movimentos peristálticos do paciente ou demais eventos abdominais não sejam alterados de forma iatrogênica.
INSPEÇÃO Por meio da inspeção, que deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal com as pernas estendidas, são observadas as alterações de superfície cutânea, forma e volume do abdome. Dentre as alterações superficiais mais comumente encontradas estão as cicatrizes operatórias, estrias, distribuição anormal dos pêlos, anomalias da cicatriz umbilical e circulação colateral. Os principais pontos semiológicos a serem abordados na inspeção são: Forma do abdome: é necessário avaliar o caráter do abdome como um todo, avaliando, também, a sua simetria. Um abdome assimétrico é encontrado nas hepatoesplenomegalias, neoplasias, hérnias da parede, megacólon e síndromes obstrutivas. o Normal (atípico): geralmente é plano ou levemente abaulado e simétrico. o Globoso: pode ser fisiológico, como na obesidade; ou patológico, como na ascite, pneumoperitônio, obstrução intestinal, grandes tumores ou hepatoesplenomegalia, o Ventre de batráquio: caracteriza a ascite, em que, em decúbito dorsal, o líquido tende a escorrer pelos flancos; o Pendular: caracteriza a gravidez; o Em avental: caracteriza a obesidade, o Escavado: como em doença consuptiva ou emagrecimento.
Presença de abaulamentos: podem indicar a presença de massas abdominais no abdome superior (pâncreas, fígado, estômago ou cólon transverso) ou no abdome inferior (bexigomas, gravidez, massas ovarianas ou de cólon). O abdome na gravidez é descrito como abaulamento piriforme. Para diferenciar se uma massa ou tumor está localizado (a) na parede abdominal ou na cavidade abdominal, solicita ao paciente para realizar contrações musculares. Se a massa ficar melhor distinguida, significa que está na parede. Caso contrário, está localizada na cavidade abdominal, em algum órgão interno.
Presença de depressões (retrações): o Retração generalizada: abdome escafóide ou escavado (má-nutrição, marasmo, caquexia, peritonite difusa- rigidez muscular). o Retração localizada: bridas pós-cirúrgicas
Movimentos respiratórios: é importante avaliar a movimentação da parede abdominal com a respiração. Nos processos inflamatórios agudos intraperitoneais (peritonite aguda), pode haver contratura muscular, cessando os movimentos respiratórios abdominais. O normal seria: o Homens e crianças: respiração abdominal ou tóraco-abdominal. o Mulheres: respiração torácica. o Peritonite aguda: movimentos respiratórios são limitados ou desaparecem.
Circulação colateral: em indivíduos normais, as veias abdominais geralmente não são visíveis. Quando há obstrução do sistema venoso porta ou veia cava, os vasos superficiais podem se mostrar distendidos. o Obstrução na circulação porta ( circulação colateral tipo porta ): desenvolvimento da cabeça de medusa ( caput medusae ), que se irradiam a partir do umbigo.
o Obstruo da veia cava inferior ( circulação colateral tipo cava inferior ): veias evidentes de fluxo ascendente (caudal- cranial) que surgem devido a uma trombose da veia cava inferior. o Obstruo da veia cava superior ( circulação colateral tipo cava superior ): veias dilatadas e evidentes de fluxo descendente (crnio-caudal) na superfcie da parede torcica. o Determinao da direo do fluxo: localize um segmento da veia e a comprime com os dois indicadores, esvaziando-as. Depois, solte um dos dedos para observar se houve enchimento vascular, o que determinar o sentido do fluxo. Repita a tcnica soltando, desta vez, o outro dedo para testar a veracidade.
Ondas peristálticas: os movimentos peristlticos do intestino delgado, que normalmente no so observados inspeo, podem tornar-se visveis em pacientes caquticos, com adelgaamento da parede abdominal, ou em condies patol gicas, como nas sndromes obstrutivas. possvel observar as contraes peristlticas gstricas na sndrome de estenose pil rica, e o peristaltismo exacerbado do intestino delgado, quando existe um obstculo ao livre transito em sua luz. o Indivduos normais: no visvel. o Obstruo pil rica: no epigstrio, do rebordo costal esquerdo para o direito. o Obstruo intestinal: peristalse irregular ao redor do umbigo.
Lesões cutâneas: o Erupes cutneas: quando acompanhadas de diarria, sugere febre tif ide – rosolas o Colorao: Condies normais: pigmentao abdominal mais clara que o restante do corpo; Hipofuno adrenocortical crnica: Doena de Addison: hiperpigmentao na linha do cinturo. Sinal de Cullen: pigmentao azulada ao redor do umbigo. Denota hemoperitnio. Sinal de Turner: pigmentao azulada nos flancos. Denota hemoperitnio (pancreatite hemorrgica) Estrias: podem acontecer em condies fisiol gicas (gravidez, adolescncia, etc.) ou em condies patol gicas (denotando Sndrome de Cushing).
Cicatriz cirúrgica: perguntar sobre as cirurgias as quais o paciente foi submetido. Avaliar as caractersticas da cicatriz.
Distribuição dos pêlos pubianos: a quantidade pode ser modificada por doena heptica crnica e anormalidades end crinas. o Mulheres: pbicos (distribuio triangular), com base voltada para a snfise pbica. o Homens: formato de diamante, com plos continuando no abdome.
Presença de hérnias: comum nos pacientes com ascite ou depois de operaes abdominais. Podem ser confirmadas por meio da manobra de Valsalva.
Diástase dos Mm. retos abdominais: separao visvel das fibras do msculo reto abdominal que confirmada na palpao superficial.
Cicatriz umbilical: normalmente plana ou pouco deprimida (normotrusa), localizada na linha mediana no abdome. Contudo, pode apresentar-se retrusa ou protrusa. Um abaulamento da cicatriz pode sugerir um aumento da presso intraabdominal, aumento de rgo abdominal, etc.
Pulsações epigástricas: podem ser fisiol gicas quando visveis em pessoas magras, mas podem apresentar-se na hipertrofia ventricular direita ou em casos de aneurisma da aorta abdominal.
direito. Desperta dor nos processos inflamatórios da vesícula biliar. A colecistite aguda pode ser pesquisada pelo sinal de Murphy durante a palpação profunda. Ponto apendicular ( Ponto de McBurney ): união do terço externo com os dois terços internos da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior à cicatriz umbilical. A dor neste ponto sugere apendicite aguda, especialmente quando há sinais de reação peritoneal. A dor na descompressão significa a presença do sinal de Blumberg , verificado na palpação profunda. Pontos ureterais: localizam-se na borda externa dos músculos retos abdominais em dois níveis: na interseção com uma linha horizontal que passa pela cicatriz umbilical e outra que liga as duas espinhas ilíacas ântero-superiores. A maior sensibilidade nestes pontos é encontrada na cólica nefrétrica durante a migração de um calculo renal.
Presença de nodulações: discriminar a localização das nodulações e as características das mesmas.
Presença de herniações: vísceras que ultrapassam a parede abdominal (são bem evidenciadas fazendo uso do sinal de Valsalva ).
Espessura da parede: põe-se a parede abdominal pinçada entre os dedos indicador e polegar. A espessura do tegumento cutâneo encontra-se aumentada na obesidade, pelo aumento do panículo adiposo, e quando há edema, nos casos de anasarca. A diminuição da espessura pode ser por perda de tecido adiposo, nos pacientes emagrecidos, ou devida à desidratação.
Temperatura: identificar áreas com temperaturas acima ou abaixo do normal. Áreas com maior espessura e aumento da temperatura sugerem abscessos.
Continuidade da parede: é avaliada tocando-se a mão por toda a superfície da parede. Deste modo é possível reconhecer diástases ou hérnias. A diástase mais comumente encontrada é a dos músculos abdominais e consiste na separação destes músculos, criando-se, na linha mediana, uma brecha por onde os dedos podem aprofundar-se. A diástase dos retos abdominais é mais frequente acima da cicatriz umbilical.
2. Palpação profunda: tem como objetivo palpar o conteúdo abdominal, procurando visceromegalias ou tumorações. Para que a palpação profunda atinja seu objetivo, é necessário que a musculatura parietal esteja relaxada. Por isso, é aconselhável palpar na fase expiratória. Nessa fase, a pressão intra-abdominal é menor e a musculatura da parede encontra-se mais flácida. Na palpação profunda das vísceras, se faz bimanualmente, com as mãos superpostas. Tenta-se ir um pouco mais fundo do que a palpação superficial, usando a técnica do deslizamento: desliza-se as mãos na superfície abdominal em movimentos de vai-e-vem, pois existem estruturas que não são fixas, mas são móveis. É necessário avaliar fígado , baço , estômago e intestino. Normalmente, as estruturas não são palpáveis. A avaliação dos pontos dolorosos vem por último, aproveitando para avaliar os sinais e evitar a contratura indesejada do abdome. Órgãos não-palpáveis incluem corpo e antro gástrico, duodeno, vesícula biliar, baço, alças jejunais, cólon ascendente, cólon descendente, bexiga, útero, trompa, ovários. Órgãos palpáveis incluem a borda inferior do fígado, piloro, ceco, cólon transverso, cólon sigmóide, pólo inferior Rim D (mulher), coluna vertebral.
Palpação do fígado: é importante para encontrar a borda inferior do fígado, abaixo da 12ª costela direita. Para ter noção da localização do fígado, pode-se percutir a região a procura da macicez hepática. A palpação do fígado pode ser feita por meio das seguintes manobras: o Método de Mathieu: o examinador posiciona-se à direita do tórax do paciente com as costas voltadas para o rosto do paciente. A seguir, tenta agarrar com os dedos fletidos das duas mãos (em paralelo, formando uma garra) a borda anterior do fígado durante a inspiração profunda, com se estivesse procurando o fígado abaixo das costelas (no hipocôndrio direito). Antes de chegar a região subcostal, deve-se iniciar a garra desde a região umbilical, para avaliar casos de expansão hepática. o Método de Lemos Torres: com a mão esquerda espalmada sobre a região lombar direita (no dorso) do paciente, o examinador tenta evidenciar (com esta mão) o fígado para frente e, com a mão direita espalmada sobre a parede anterior do abdome, tenta palpar a borda hepática anterior, durante a inspiração profunda, com as falanges distais dos dedos indicador e médio ou em forma de gancho com o polegar e indicador. o Localização do limite inferior do fígado: Mão direita aberta e espalmada na fossa ilíaca direita e subindo, por meio de movimentos telegrafados ascendentes, chega ao hipocôndrio direito, procurando a margem anterior do fígado abaixo do rebordo costal.
o Outra manobra realizar uma garra, colocando os dedos indicador e polegar, em garra, na regio do hipocndrio direito para tentar palpar o fgado durante a inspirao profunda.
Depois de achada a borda inferior do fgado, deve-se verificar a espessura do rgo. O fgado sem patologia pode ou no ser palpvel. Se palpvel, macio, tem superfcie lisa, borda fina e, usualmente, pouco doloroso. Contudo, podemos achar os seguintes parmetros: borda fina ou romba; avaliar a regularidade da superfcie; sensibilidade; consistncia: elstica ou normal; firme ou aumentada; diminuda; presena de nodulaes hepticas; caractersticas da vescula biliar.
Palpação do baço: normalmente, no um rgo palpvel. O bao palpvel quando atinge duas ou trs vezes o seu tamanho normal. Esplenomegalia reflete em abaulamento do flanco esquerdo. o Para palp-lo, o mdico se posiciona esquerda (ou a direita) do paciente, e com a mo direita em garra, procura sentir o p lo inferior esplnico durante a inspirao profunda, abaixo ou junto ao rebordo costal, esquerdo. o O mesmo procedimento anterior repetido com o paciente em posio de Shuster: em posio intermediria entre o decbito lateral direito e o dorsal, o paciente estende a perna direita e flexiona a esquerda; e pe o brao esquerdo por traz da cabea. Isso faz com que a ao da gravidade desloque o bao para diante e para a direita, facilitando a sua palpao. o Esplenomegalia – causas: Hipertenso portal, infeco ou parasitose (mononucleose, hepatite viral, febre tif ide, malria, esquistossomose), hematol gica (anemia hemoltica, policitemia Vera, leucemia), neoplsica (linfomas sim e no de Hodgkin), metab lica (reticuloendoteliose), colagenose (artrite reumtica, lpus eritematoso), cistos, amiloidose.
Palpação do estômago: avalia-se apenas na regio epigstrica, com movimentos telegrafados acima da cicatriz umbilical.
Palpação da vesícula biliar: a vescula biliar em condies normais no palpvel. Entretanto, possvel perceb-la, quando for sede carcinoma ou estiver distendida em consequncia de colecistite ou obstruo biliar por carcinoma pancretico ( sinal de Corvoisier-Terrier , ver OBS^6 ). A sensibilidade da vescula deve ser avaliada por meio do sinal de Murphy no ponto cstico.
Palpação do intestino: segue-se a moldura do intestino, da fossa ilaca direita fossa ilaca esquerda a procura de nodulaes ou fecalomas.
Palpação da bexiga: acima da snfise pbica.
som macio. O limite inferior em nvel dos arcos costais e encontrado realizando a tcnica de modo inverso: iniciando desde a fossa ilaca direita at o rebordo costal direito. Quando, devido a aumento de tamanho, o fgado se projeta para limites ainda mais inferiores que o rebordo costal, deve ser relatado a quantidade em centmetros do aumento com relao s costelas.
OBS^1 : Abordagem semiol gica da ascite: a ascite a acumulao excessiva de fluidos na cavidade do peritnio. Essa condio patol gica deve ser avaliada por meio das seguintes manobras: o Sinal de macicez móvel: avaliado por meio da percusso nos flancos direito e esquerdo e mesogstrio com o paciente em decbito dorsal e depois, em decbito lateral. Em decbito dorsal, percute-se macicez nos flancos e timpanismo do mesogstrio, devido ao dep sito de lquido nos flancos. Contudo, em decbito lateral esquerdo, o timpanismo encontra-se em flanco direito e mesogstrio, mas com macicez no flanco correspondente ao decbito (por estar repleto de lquido que se concentrou na regio). o Semicírculos de Skoda: serve para diferenciar uma ascite de pequeno volume de nodulaes na regio do hipogstrio. Com o paciente em decbito dorsal, com o leito inclinado em torno de 30, percute-se a regio infra- umbilical de forma radiada, em direo s fossas ilacas e hipogstrio. Em casos de ascite, observa-se alterao do timpanismo caracterstico da regio do mesogstrio e nas fossas ilacas. o Sinal do Piparote: para a palpao da ascite de grau importante. O mdico, posicionado do lado direito do paciente, percute o lado direito do abdome com pequenos golpes com a ponta dos dedos (como “petelecos”) enquanto a outra mo (a esquerda), fica posicionada no lado oposto s batidas. Se houver lquidos, a mo esquerda capta os choques das ondas lquidas ocasionadas pelos piparotes. OBS^2 : Sinal de Torres-Homem: realiza-se punho-percusso na regio da loja heptica. Qualquer sinal de dor, caracteriza a presena de abscesso inflamat rio heptico. OBS^3 : Sinal de rechaço hepático: serve para avaliar ou encontrar o fgado em pacientes com ascite volumosa. Para isso, realiza-se compresses na regio do hipocndrio direito do paciente. Ao se encontrar o fgado, o mdico, ao soltar a compresso, sente o retorno heptico contra a sua mo. OBS^4 : Sinal de Giordano: percute-se este sinal por meio de golpes leves na regio lombar (dorsal) do paciente sentado. Os golpes sero concentrados na regio da loja renal. O desencadeamento de dor por este tipo de percusso (que geralmente faz o paciente retirar o corpo da posio normal), sugere afeces inflamat rias retroperitoniais (refletindo dor renal ou uretrica). OBS^5 : Sinal de Jobert: encontro de timpanismo ao nvel da linha axilar mdia sobre a rea heptica ou no pr prio hipocndrio direito, indicando a presena de ar livre na cavidade peritoneal ( pneumoperitônio ), via de regra decorrente de perfurao de vscera.
AUSCULTA
Ausculta-se os quatro quadrantes, inicialmente, de forma superficial e delicada para avaliar os rudos hidroareos. Para avaliar alteraes no fluxo a rtico (sopros ou aneurismas), aprofunda-se mais o diafragma do estetosc pio ao longo do trajeto mediano da aorta e de seus ramos. Os rudos intestinais so produzidos pela interao do peristaltismo com os lquidos e gases. A asculta normal do abdome revela ruídos hidroaéreos que refletem o deslocamento dos gases misturados ao bolo alimentar ao longo de uma vscera oca. O melhor local para auscultar os rudos hidroareos na fossa ilaca esquerda. De um modo geral, a exacerbao do peristaltismo menos significativa que a reduo. As excees ocorrem na fase final da obstruo intestinal, nas hemorragias digestivas intraluminares e nas gastroenterites agudas no complicadas. As principais alteraes a serem pesquisadas durante a ausculta so: Presença de ruídos hidroaéreos: descrever sua tonalidade, intensidade, timbre e frequncia (normal entre 5 e 10 por minuto). Burburinhos : som de gases e lquido passando por dobras intestinais. Peristaltismo da luta : obstruo. Íleo paralítico : silncio abdominal. Caracteriza, na maioria dos casos, situaes de p s-operat rio, em que ocorre um silencio abdominal causado por uma resposta de defesa funcional do trato gastrointestinal em consequncia a um trauma. O retorno dos movimentos deve acontecer entre 24 e 72 h. Se o tempo for maio, indica complicaes (infeco peritoneal ou desequilbrio hidroeletroltico). Sopros : sugerem aneurismas e compresses, arteriais, fstulas artrio-venosas.
OBS^6 : Duas consideraes clnico-semiol gicas devem ser avaliadas e diferenciadas entre si; o O sinal de Corvoisier-Terrier caracterizado por trs sinais: ictercia, vescula palpvel e indolor, ausncia de irritao peritoneal. Estes trs sinais em conjunto indicam neoplasia obstrutiva das vias biliares. o A tríade de Charcot caracterizada por ictercia (baixa intensidade), vescula dolorosa (palpvel ou no) e febre. Indica colangite (inflamao nas vias biliares).
DIAGN
STICOS SINDRMICOS
DOR ABDOMINAL
Durante a anamnese, é especialmente importante pesquisar todas as características relacionadas à dor abdominal. Esta pode ser responsável por fornecer bases para diagnósticos de síndromes abdominais. Início : é necessário pesquisar o tempo exato e a intensidade da dor no início. Localização : é importante descrever a localização da dor no início do sintoma, as alteração na localização e a sua irradiação. Caráter: Cólica, Contínua, Aguda, Surda, Aperto ou Pulsátil.
Tipo: dor visceral, dor referida ou dor parietal. Causas e características: cólicas biliares, úlcera duodenal perfurada, apendicite perfurativa aguda, gravidez ectópica, torção do ovário, diverticulite aguda, obstrução intestinal aguda, pancreatite aguda, úlcera gástrica perfurada, etc. Irradiação:
ABDOME AGUDO
Abdome agudo é toda condição dolorosa dessa parte do organismo, em geral de início súbito e que requer uma decisão rápida, seja ela clínica ou cirúrgica. Constitui um dos problemas mais importantes para o médico não só pela frequência com que ocorre como também pelas dificuldades diagnósticas que pode vir a apresentar. O conceito de abdome agudo pode ser simplificado como qualquer dor que acometa o abdome de um indivíduo previamente sadio, durando cerca de 6 horas e sendo necessária uma intervenção cirúrgica ou clínica. É necessário lembrar que os músculos da parede abdominal anterior e o peritônio subjacente recebem inervação sensitiva dos seis últimos nervos intercostais. Os músculos da parede lateral recebem ainda inervação de T5 a L1. Isso explica que afecções a distância podem ter reflexos nas paredes do abdome; qualquer doença desses nervos ou das estruturas por eles inervadas, dentro ou fora do abdome, pode acarretar uma contratura desse músculo. O peritônio visceral recebe inervação do simpático e do parassimpático. O abdome agudo pode ser classificado por meio da sua respectiva fisiopatologia:
As principais funes dos rins so: o Manuteno do volume e da composio qumica dos lquidos corporais: Formao de urina; Regulao end crina do volume lquido; Regulao da presso arterial: sistema renina-angiotensina-aldosterona; Hormnio antidiurtico; Sistema calecrena- cinina; Prostaglandinas renais. o Depurao de produtos qumicos end genos: Excreo de resduos metab licos. Detoxicao e eliminao de toxinas, drogas. Degradao e catabolismo de hormnios peptdios: insulina, glucagon, hormnio do crescimento. o Regulao da produo de hemcias pela sntese de eritropoetina. o Regulao do metabolismo mineral –clcio, f sforo e magnsio. o Sntese de fatores de crescimento.
Ureteres: os ureteres so condutos musculares que se originam na pelve renal, apresentando 30-35 cm com 4- mm de dimetro. Ao percorrer o abdome, chegam bexiga desembocado nos seus respectivos stios.
Bexiga: a bexiga um rgo muscular oco, formando uma cavidade virtual, situada no assoalho plvico e que se continua com a uretra. A localizao da bexiga na primeira infncia abdominal, assumindo progressivamente localizao plvica medida que a criana se desenvolve. O assoalho plvico lhe serve de suporte. A parede da bexiga formada por uma rede entrelaada de tecido muscular cujas fibras se orientam para formar o colo vesical.
Uretra: constitui o conduto para eliminao da urina e, nos homens, ejaculao e eliminao das secrees prostticas.
ANAMNESE Uma hist ria clnica a principal chave para o diagn stico das doenas do sistema urinrio. As manifestaes das doenas do sistema urinrio incluem alteraes da mico, do volume e do ritmo urinrio, alteraes das caractersticas da urina, dor, edema e febre.
1. Queixas principais Em condies normais de sade e em clima ameno, uma pessoa adulta normal eliminar cerca de 800 – 2500 mL de urina por dia. As alteraes da mico, do volume e do ritmo urinrio compreendem a hesitao, a oligria, anria, poliria, disria, urgncia, polaciria, noctria, reteno urinria, incontinncia e piria. Oligria: excreo de um volume de urina inferior s necessidades de excreo de solutos. Clinicamente, convencionou-se chamar de oligria uma diurese inferior a 400 mL por dia ou 20 mL/hora. Geralmente decorre de reduo do fluxo sanguneo renal (desidratao, hemorragia, insuficincia cardaca) ou ento por leses renais (glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda). Anria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstruo bilateral das artrias renais ou dos ureteres e na necrose cortical bilateral. Poliria: volume urinrio superior a 2500 mL por dia. Como o volume de cada mico est limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior nmero de mices, inclusive noite. Os dois mecanismos bsicos de poliria so por diurese osmótica (decorrente da excreo de um volume aumentado de solutos, determinando maior excreo de gua) ou por incapacidade de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia). Disria: mico associada sensao de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinrio, irritantes uretrais, reaes alrgicas. Urgncia e Polaciria: a urgncia urinria significa a necessidade sbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo, haver esvaziamento involuntrio da bexiga. A polaciria o aumento da necessidade de urinar, com o intervalo entre as mices inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urinrio. Estes sintomas so provocados por uma reduo da capacidade da bexiga, dor distenso vesical ou por comprometimento da uretra posterior. Decorrem de vrias causas, tais como infeces, clculo, obstruo, alteraes neurol gicas, frio, ansiedade. Hesitao: aumento do intervalo para aparecimento do jato urinrio. Indica, geralmente, obstruo do tracto de sada da bexiga. Para conseguir urinar, o paciente faz um esforo maior que em condies normais. Noctria (ou nictria): necessidade de esvaziar a bexiga noite. Pode ocorrer na fase inicial da insuficincia renal, insuficincia cardaca ou em hepatopatias. Reteno urinria: incapacidade de esvaziar a bexiga, seja parcialmente ou totalmente. Causas: globo vesical, estenose uretral, hipertrofia e neo pr stata, bexiga neurognica; Incontinncia urinria: eliminao involuntria de urina, sendo normal em crianas at 1 ano e meio de idade. Acontece, principalmente, devido a bexiga neurognica, cistites, leses tocoginecol gicas, hipertrofia prosttica. Piria: existncia de nmeros anormais de leuc citos na urina.
A urina normal é transparente e tem uma tonalidade que varia de amarelo claro ao amarelo escuro, conforma esteja diluída ou concentrada. As principais alterações das características da urina são: Hematúria: significa a presença de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscópica. A hematúria pode ser maciça, inclusive com o aparecimento de coágulos. É importante determinar se a hematúria é total (lesões renais ou ureterais), inicial (lesões da uretra distal ou cólon vesical) ou terminal (lesões do trígono vesical). Hemoglobinúria: presença de hemoglobina livre na urina, secundária à hemólise intravascular (malária, leptospirose e queimaduras). Mioglobinúria: decorre da destruição muscular maciça por traumatismos ou queimaduras. Porfirinúria: é consequência da eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem uma coloração vermelho-vinhosa da urina, algumas horas após a micção. Urina turva: relato de urina turva ocorre com frequência por causas diversas. Sendo uma solução supersaturada, algumas horas após emitida e guardada em um vaso, a urina pode apresentar precipitação de diversos tipos de cristais (cristalúria), sendo mais frequentes os de ácido úrico, oxalato de cálcio e uratos amorfos, quando a urina é ácida, e carbonatos e fosfatos de cálcio quando a urina for alcalina. A urina turva, formando depósito esbranquiçado e quase sempre com odor desagradável, está associada à infecção urinária, seja cistite, pielonefrite, abscesso renal, perirrenal, uretral ou prostático. Uma causa rara de urina turva é a obstrução de ductos linfáticos. Nestes casos, a linfa ao ser drenada para a pelve renal origina quilúria (causada por filariose, tuberculose ou neoplasias), assumindo a urina uma coloração esbranquiçada e opalescente. Mau cheiro: o odor característico da urina decorre da liberação de amônia. Um simples aumento da concentração de solutos na urina pode determinar cheiro desagradável. Porém, fetidez propriamente dita surge nos processos infecciosos, pela presença de pus ou por degradação de substâncias orgânicas. Alguns medicamentos (vitaminas, antibióticos) também alteram o odor da urina. Urina com espuma: pode ser fisiológica em casos de urina muito concentrada ou pode ocorrer em glomerulonefrites, nefropatia diabética, nefrites intersticiais, hiperfosfatúria.
2. Dor originada no sistema urinário A dor originada no sistema urinário pode assumir características diversas. Os tipos principais são: dor lombar, cólica renal, dor vesical, estrangúria e dor perineal. Dor lombar e no flanco: embora o parênquima renal seja insensível e não gere dor, a distensão da cápsula renal dá origem a uma dor que é percebida na região lombar e flanco. A dor é descrita como uma sensação profunda, pesada, fixa, piora em posição ereta e se agrava no fim do dia. Geralmente, não se associa a náuseas e vômitos. Na síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial e pielonefrite aguda este tipo de dor pode estar presente. Se a dor piora com a movimentação, obrigando o paciente a manter-se imóvel, sugere-se inflamação peri-nefrética acompanhada de irritação capsular, nefrite bacteriana, infarto renal ou ruptura de cisto renal. Se a dor localiza-se no ângulo costo-vertebral, sugere rompimento de cisto de rins policísticos. A dor de origem renal pode ficar restrita à área de projeção dos rins (região lombar) ou seguir trajeto uretral alcançando o pênis e o testículo, no caso do homem, ou o grande lábio, no caso da mulher.
Cólica renal: tipo especial de dor decorrente da obstrução do trato urinário alto, com dilatação da pelve renal e ureter e contrações musculares. Seu início pode ser caracterizado por desconforto lombar, com irradiação para o QI do mesmo lado. Rapidamente esta sensação de desconforto evolui para dor lancinante, de grande intensidade, mal-estar, inquietação, sudorese, náuseas, vômitos, dor em cólica. A dor geralmente tem início no ângulo costo-vertebral, lombar e flanco, irradiando-se para fossa ilíaca e região inguinal, testículo e pênis e grandes lábios. Existem algumas variantes clínicas da cólica renal, conforme a altura da obstrução: obstrução na junção uretero- pélvica (dor em flanco; irradia-se QS), obstrução uretero-vesical (disúria, urgência, frequência), obstrução no final do ureter (dor persistente no testículo e pênis ou grandes lábios).
Dor hipogástrica ou vesical: dor originada no corpo da bexiga que geralmente é percebida na região suprapúbica. Quando ela decorre de irritação envolvendo a região do trígono e do colo vesical, a dor irradia-se para a uretra e meato externo, podendo ser relatada como uma sensação de queimor.
Estrangúria: inflamação vesical intensa que pode provocar a emissão lenta e dolorosa de urina. A estrangúria é um tipo de disúria muito mais dolorosa que decorrente de espasmo da musculatura do trígono e do colo vesical.
Dor perineal: infecção aguda da próstata causa dor perineal intensa, sendo referida no sacro ou no reto. Pode causar também estrangúria.
3. Edema O relato de edema constitui uma manifestação marcante nas doenças renais agudas e crônicas. O edema que surge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos e tem características semiológicas próprias.
Palpação: A palpao dos rins feita com o paciente em decbito dorsal da seguinte maneira: enquanto uma das mos procura explorar os quadrantes superiores do abdome, a outra, espalmada, empurra o flanco correspondente de baixo para cima, na tentativa de trazer o rim para uma posio mais anterior (palpao bimanual), semelhante ao Método de Guyon (ver OBS^7 ). Com o paciente em decbito dorsal, pode-se pedir para ele por seus membros superiores ao longo do corpo e fletir um pouco seus membros inferiores para s ento realizar a palpao. Tendo em vista suas caractersticas anatmicas, especialmente sua localizao retroperitoneal, fcil compreender que os rins normais so praticamente inacessveis palpao. Entretanto, o p lo inferior pode ser palpvel em crianas e adultos magros com musculatura abdominal delgada. Aumento de ambos os rins decorre geralmente de doena policstica ou de hidronefrose bilateral. Durante a palpao dos rins, deve-se avaliar a sensibilidade renal. Muitas vezes a compresso com as pontas do dedo pode ser suficiente para despertar dor. As caractersticas normais do rim so: rgos duros, superfcies lisas, borda inferior ntida e no doloroso. Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alcaar o rgo: manobra de Israel (decbito lateral oposto ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau (decbito dorsal); manobra de Glenard (decbito dorsal); manobra de Bellington (posio ortosttica).
OBS^7 : Palpação combinada (Método de Guyon): O mdico deve posicionar ao lado do rim a ser examinado. Por exemplo, para examinar o rim direito do paciente em decbito dorsal, a mo esquerda do examinador colocada na fossa renal direita e, apoiando-se sobre a cama, impulsiona a massa renal adiante; no flanco, com a mo direita, o examinar espera o momento do rechao do rim, tentando palpar o p lo inferior do rim direito (mais fcil de ser palpado que o esquerdo).
EXAME DOS URETERES Pela palpao profunda da parede abdominal anterior podem-se determinar dois pontos dolorosos quando existe infeco ou obstruo dos ureteres. O ponto superior fica na parte mdia dos quadrantes superiores direito e esquerdo, e o inferior, nas fossas ilacas direita e esquerda. A reao dolorosa palpao profunda destes chamados “pontos ureterais” tem significado diagn stico, especialmente quando esto presentes outros dados sugestivos do comprometimento do tracto urinrio alto.
EXAME DA BEXIGA A bexiga vazia no palpvel, porm, pode haver hipersensibilidade na rea suprapbica ao se fazer a palpao. Reteno urinria aguda ou crnica levando distenso vesical pode ser percebida pela inspeo, palpao e percusso da regio suprapbica. Se houver reteno urinria, observam-se reao dolorosa intensa e presena de um abaulamento no hipogstrio. palpao, observa-se uma massa lisa e firme na linha mdia (globo vesical). Em mulheres, o esvaziamento vesical por cateterismo poder ser necessrio para o diagn stico diferencial com cisto do ovrio.
EXAME DA PRÓSTATA O exame da pr stata feito pelo toque retal. O toque retal um exame de extrema importncia para o diagn stico do cncer de pr stata, e depende muito da experincia do mdico. um exame de grande utilidade, com 80% de sensibilidade e 90% de especificidade. Embora a pr stata no seja um componente do sistema urinrio, ela se relaciona com a poro prosttica da uretra masculina e, portanto, a pesquisa de alteraes do volume ou da consistncia desta glndula torna-se importante para o diagn stico de reteno urinria por hiperplasia da pr stata, por exemplo. O paciente deitado na maca em uma posio em que o nus seja acessvel e relaxado (deitado de lado, apoiado na mesa de exame, de ventre para cima, etc.). O mdico vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma
soluo (com ou sem anestsico). Solicitando que o paciente efetue um leve esforo defecat rio, para facilitar a protruso da mucosa, o mdico insere o indicador no reto passando atravs do nus e palpa seu interior. A consistncia normal da pr stata glandular ou fibroelstica (semelhante cartilagem do naiz). Alteraes relacionadas consistncia ou textura da glndula deve ser relatada pelo examinador, e tem-se indicao de bi psia prosttica, tais como:
Presena de n
dulo endurecido
Superfcie irregular.
Como 70% dos tumores so de localizao perifrica, bastante eficaz o diagn stico por meio deste mtodo. O exame do toque torna-se mais importante que o pr prio PSA – uma vez alterado o toque prosttico, indica-se bi psia, independente dos valores de PSA.
bacterianas, iatrogênicas (uso de laxativos), doenças associadas às vilosidades intestinais, tumores secretores de produtos endógenos (linfoma, adenoma de reto), síndrome da cólera pancreática, doenças do colágeno (atrofiam a mucosa), etc. o Diarréia motora: as alterações da motilidade intestinal poderão causar diarréia tanto por permitir crescimento excessivo de bactérias (estase), como por decréscimo do tempo de contanto entre o fluido intraluminal e a superfície absortiva (atividade peristáltica aumentada). O diagnóstico diferencial com diarréia secretora ou osmótica é feito quando se pesquisa a presença de produtos iônicos ou osmoticamente ativos nas fezes e não se encontra. Portanto, a diarréia motora tem como causas comuns: Motilidade diminuída: com o transito intestinal lentificado, ocorre aumento da quantidade de bactérias na mucosa intestinal, sendo elas responsáveis por desconjugar sais biliares, o que dificulta a absorção de gorduras, causando diarréias. As causas são: desnutrição, diabetes, pacientes em uso de antiperistálticos, doenças do tecido conjuntivo, divertículos, lesões do sistema nervoso autônomo, drogas (opiáceos e anticolinérgicos). Motilidade aumentada: com o transito intestinal aumentado, a água tem um menor tempo de contato com a mucosa intestinal, diminuindo a sua absorção. As causas são: drogas (propanolol, quinidina), laxativos, hipertireoidismo, diarréias agudas-infecciosas. o Diarréia exsudativa (inflamatória): ocorre uma inflamação difusa na mucosa colônica e ruptura a integridade intestinal que, não somente pode inibir a função absortiva normal do cólon, mas também produzida exsudato inflamatório contendo sangue, pus e muco. A diarréia inflamatória poderá ser causada por lesões não infecciosas que provocam alterações estruturais ou por lesões secundárias a infecções. As principais causas são: infecções bacterianas invasivas, doenças inflamatórias intestinais, colite isquêmica, neoplasias de colo e reto.
Considerando os critérios cronológicos , classificados a diarréia em diarréias agudas, persistentes e crônicas. o Diarréia aguda: é aquela cujo período de duração não ultrapassa 14 dias e em que o paciente não apresenta sintomas semelhantes antes do início dos sintomas. As causas mais comuns são: infecções, uso de alguns medicamentos, isquemia intestinal (diarréia exsudativa), impactação fecal (causando diarréia motora de transito lento). o Diarréia aguda persistente: quando seu período de duração ultrapassa 14 dias porém é menor que 30 dias. De modo geral, é causada por agentes infecciosos e sua abordagem terapêutica é semelhante à diarréia aguda. o Diarréia crônica: quando seu período de duração ultrapassa 4 semanas. As principais causas são doenças crônicas: má absorção, inflamações ou infecções crônicas intestinais, medicamentos de uso crônico, alcoolismo crônico, divertículos, metais pesados, colites, tumores, etc.
Diagnóstico de diarréia. A abordagem clínica de um paciente com diarréia deve constar a investigação de várias características semiológicas, tais como: Pesquisar a idade (as doenças inflamatórias intestinais estão presentes em adultos jovens, enquanto que a incontinência fecal, que pode ser confundida com diarréia, pode estar presente no paciente idoso), naturalidade e procedência, profissão (avaliar a exposição a tóxicos ou ingestão de substancias em ambientes comunitários). Avaliar, durante a HDA, o início e duração dos sintomas, possibilitando classificar a diarréia quanto a sua cronicidade, garantindo uma atuação mais efetiva. Número de evacuações diarréicas apresentadas diariamente. Verificar a quantidade de fezes e seus aspectos. Avaliar a presença de dor abdominal. Quando o problema acontece no intestino delgado ou no cólon proximal, a dor tende a ser intermitente, do tipo cólica, e localizada na região periumbilical ou no quadrante inferior direito. Quando o problema está localizado no cólon distal ou reto, a dor tende a ser em aperto, ocasionalmente contínua, e localizada no hipogástrio, quadrante inferior direito ou esquerdo, ou região sacral. Esta dor geralmente é aliviada com enemas, evacuação ou eliminação de flatos. Avaliar o volume das fezes eliminadas e atribuir fatores que inferem neste sintoma: quando o volume da diarréia é muito grande, o problema está situado no intestino delgado ou no cólon proximal (por serem os locais de maior absorção de água) e sugerem estímulo secretor. Essas fezes são aquosas, mal cheirosas e não apresentam sangue. Se a diarréia apresenta pequeno volume, provavelmente a doença subjacente estará localizada no cólon distal ou reto. Esses pacientes se queixam de urgência para defecação, mas eliminam apenas pequenas quantidades de fezes, flatos ou muco. As fezes podem ser grudentas ou com aspecto de geléia avermelhada, geralmente misturada com muco, pus ou sangue. Presença de febre (poderá estar presente na doença inflamatória intestinal ou nas infecções bacterianas provocadas por agentes invasivos) ou emagrecimento (sugerirá má absorção, neoplasias, doenças inflamatórias e tireotoxicose). Sintomas constitucionais
Doenas associadas Uso de medicamentos, laxativos ou demais drogas. Investigar sobre os hbitos alimentares (carboidratos e fibras). Pesquisar sobre hist ricos de viagens para reas endmicas de parasitoses. Existe ainda a chamada diarréia do viajante causada pela Escherichia coli. Pesquisar antecedentes pessoais e familiares. A hist ria familiar poder identificar parentes de primeiro grau com a mesma doena, por exemplo, doenas inflamat rias, neoplasias end crinas intestinais, diabetes, etc. A hist ria social poder contribuir para esclarecer os hbitos sexuais do paciente (o homossexualismo e a AIDS so condies frequentemente associadas doena diarrica). Exame fsico: deve avaliar sinais gerais presentes na pele e mucosas (procura de sinais de desidratao), perda de peso significante, febre, artralgias e edemas, linfadenopatias (poder estar presente na AIDS e no linfoma), hipotenso postural, sinais de neuropatia perifrica, etc.
Exames complementares. No existe qualquer exame complementar que isoladamente permite determinar a base orgnica ou funcional de uma diarria em pacientes adultos. A solicitao de exames dever ser criteriosa e sempre orientada pelos resultados da anamnese e do exame fsico do paciente. A diarria aguda geralmente auto-limitada, sem maiores intercorrncias, e no necessrio a realizao de exames complementares. Deve-se investigar a etiologia da diarria quando o paciente apresentar sinais de hipovolemia, toxemia, distenso abdominal importante, diminuio de rudos hidroareos ou na dor iminente. Na diarria aguda, devemos solicitar exames de fezes. Na diarria crnica, alm do exame de fezes, pode-se fazer exame parasitol gico, retossigmoidoscopia com bi psia, enema opaco e colonoscopia. Os exames laboratoriais incluem: Exame de fezes: identificação da presença de leucó citos (pi citos), usando o corante de Wrigth, que, quando presentes, indicam infeco na mucosa intestinal, especialmente Shigella, Salmonela, Cmapylobacter, Yersina e vibries no colricos; identificação da lactoferrina; presença de sangue oculto nas fezes ; coprocultura. Exame protoparasitol gico: muito importante para excluso da presena de parasitoses intestinais como causa da diarria. Testes qumicos: fezes alcalinizadas podero resultar da presena de fenolftalena nas fezes por pacientes que abusam deste laxante ou consomem produtos para emagrecer; fezes acidificadas quando o pH encontra-se abaixo de 5,3, como em casos de diarria secundria a m absoro de glicose.
Os exames endosc picos incluem retossigm idoscpia ou sigmoidoscopia com aparelho flexvel, que podero ser importantes para o diagn stico do abuso de laxantes, evidenciando a melanose c lica que observada com o uso excessivo de catrticos antracnicos. O estudo radiol gico de valor no estudo de pacientes com diarria so: transito intestinal, enema opaco, tomografia abdominal, arteriografia mesentrica.
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
A definio epidemiol gica de constipao intestinal baseada na frequncia de evacuaes: um mnimo de trs evacuaes por semana. Tem como sinnimos “priso de ventre”, “obstipao intestinal”, “intestino preso” ou “ressecamento”. Foram estabelecidos critrios clnicos que permitem considerar como portadores de constipao intestinal os pacientes que, por pelo menos 12 semanas, apresentem duas ou mais das seguintes queixas:
- Ocorrncia de pelo menos um dos seguintes sintomas em mais de das evacuaes: Esforo aumentado. Fezes endurecidas ou em cbalos. Sensao de evacuao incompleta. Manobras digitais para facilitar a evacuao (digitao anal ou vaginal, suporte plvico).
- Nmero de evacuaes por semana inferior a 3.
Epidemiologia. Geralmente, a constipao se inicia na idade escolar, piora com o passar dos anos e tem seu pico mximo durante a velhice. No se sabe porque o transito intestinal lentifica-se nesta faixa etria, mas sabe que h fatores relacionados com a constipao como o sedentarismo. Foi confirmado ainda que os hbitos alimentares tem grande relao com a constipao: indivduos que ingerem muita massa e pouca fibra tendem a ser mais constipados.
Etiologia. O mal hbito alimentar ( necessrio ingerir cerca de 1 g de fibra/10kg de massa corporal/dia), o sedentarismo, pouca ingesto de gua, condies trabalhistas, perda do reflexo de defecao, hospitalizaes, viagens, algumas drogas (analgsicos, anticolinrgicos, neurolpticos, anticidos, magnsio, uso crnico de laxativos), transtornos
