Seguimento farmacoterapêutico , Notas de estudo de Bioquímica

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MÉTODO DÁDER

MANUAL DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO

Versão em português (europeu)

AGRADECIMENTOS

Ao Paco Martinez-Romero que foi a primeira pessoa que deu forma a esta ideia. À Marta Parras pela sua dedicação aos doentes Dader e à Marta B. Onate pelo seu desenho dos diagramas de fluxo.

A todos os outros membros do “Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131) de la Universidad de Granada” e associados, pelo seu esforço incondicional que permitiu a preparação deste manual e pelo seu entusiasmo.

Tradução: Joana Amaral (Farmacêutica)

Revisão Técnica: Henrique Santos* Paula Iglésias* Fernando Fernández-llimós**

• Grupo de Investigação em Cuidados Farmacêuticos da Universidade Lusófona (GICUF-ULHT). ** Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada (GIAF-UGR).

Traduzido do original em espanhol: Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico (versão em português europeu) GICUF-ULHT 01/2005 (3ª edição)

Método Dáder. Guia de Seguimento Farmacoterapêutico Machuca, M. Fernández-Llimós, F. Faus, M.J. GIAF-UGR, 2003

© dos textos: dos autores © da edição: Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada. ISBN (versão original): 84-600-9866-

Tradução, 2004

I n t r o d u ç ã o

O Seguimento Farmacoterapêutico (SFT) requer um método de trabalho rigoroso por múltiplas razões. Apesar de ser uma actividade clínica e portanto sujeita à decisão livre e responsável de um profissional, esta intervenção deve ser realizada com o máximo de informação possível; ou seja, desejar que algo tão pouco previsível, como a resposta do doente e o benefício de uma acção no próprio, ocorra com a maior probabilidade de êxito. Os profissionais de saúde necessitam de protocolos, de normas de actuação, consensos etc., para sistematizar a parte do seu trabalho que pode realizar-se deste modo.

O SFT como qualquer outra actividade de saúde necessita de procedimentos de trabalho protocolados e validados através da experiência, para ser realizado com a máxima eficiência e permitir avaliar o processo e sobretudo os resultados.

O documento do “Consenso en Atención Farmacêutica”^1 , tutelado pelo “Ministerio de Sanidad y Consumo” define Seguimento Farmacoterapêutico personalizado como uma prática profissional em que o Farmacêutico se responsabiliza pelas necessidades do doente relacionadas com os medicamentos. Esta prática realiza-se mediante a detecção, prevenção e resolução de problemas relacionados com medicamentos (PRM). Este serviço implica um compromisso, que deve ser feito de forma continuada, sistematizada e documentada, em colaboração com o doente e os restantes profissionais de saúde, com o objectivo de alcançar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do doente.

O Método Dáder de SFT foi desenhado pelo “Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada”, no ano de 1999, e actualmente está a ser utilizado em diversos países por centenas de Farmacêuticos Comunitários em milhares de doentes.

O Método Dáder baseia-se na obtenção da História Farmacoterapêutica do doente, isto é, nos problemas de saúde que este apresenta, nos medicamentos que utiliza e na avaliação do seu Estado de Situação numa determinada data, de forma a identificar e resolver os possíveis problemas relacionados com medicamentos (PRM) que o doente apresenta. Após esta identificação realizam-se as intervenções farmacêuticas necessárias para resolver os PRM e posteriormente avaliam-se os resultados obtidos.

O conceito de Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM) vem enunciado no Segundo Consenso de Granada^2 como problemas de saúde, entendidos como resultados clínicos negativos, devidos à farmacoterapia que, provocados por diversas causas, conduzem ao

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não alcance do objectivo terapêutico ou ao aparecimento de efeitos não desejados.

Sendo assim, o PRM é uma variável de resultado^3 clínico, uma falha da farmacoterapia que conduz ao aparecimento de um problema de saúde, doença mal controlada ou efeito não desejado^4.

Os PRM referidos são de três tipos relacionados com a necessidade do medicamento por parte do doente, com a sua efectividade ou com a sua segurança.

O Segundo Consenso de Granada estabelece uma classificação de PRM em seis categorias, que por sua vez se agrupam em três supra categorias, como se apresenta na tabela seguinte:

Classificação de Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM) Segundo o Consenso de Granada

Necessidade:

PRM 1 O doente tem um problema de saúde por não utilizar a medicação que necessita.

PRM 2 O doente tem um problema de saúde por utilizar um medicamento que não necessita.

Efectividade:

PRM 3 O doente tem um problema de saúde por uma inefectividade não quantitativa da medicação.

PRM 4 O doente tem um problema de saúde por uma inefectividade quantitativa da medicação.

Segurança:

PRM 5 O doente tem um problema de saúde por uma insegurança não quantitativa de um medicamento.

PRM 6 O doente tem um problema de saúde por uma insegurança quantitativa de um medicamento.

Entende-se por Problema de Saúde (PS) a seguinte definição adoptada pela WONCA^5 , “qualquer queixa, observação ou facto que o doente e/ou o médico percepcionam como um desvio à normalidade e que afectou, possa afectar ou afecte a capacidade funcional do doente”.

A Intervenção Farmacêutica (IF) define-se como a acção do Farmacêutico que visa melhorar o resultado clínico dos medicamentos, mediante a alteração da utilização dos mesmos. Esta intervenção enquadra-se dentro de um plano de actuação acordado previamente com o doente.

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Diagrama 1. Fluxograma de Processo do Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico

Oferta do seviço aceita o SFT?o Doente Saída doserviço

Programação da Primeira entrevista Entrevista

Motivo da consulta

Fase de Estudo

Fase de Avaliação

Suspeitas de PRM

Visitas sucessivas

ExistemPRM? Plano de Actuação Fase de Intervenção

Intervenção Aceite

PS resolvido

PS não resolvido

PS não resolvido

PS resolvido

Novo Estado de Situação

Plano de Seguimento

Estado de situação

Não Sim

Não

Sim

Não Sim

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1. O f e r t a d o S e r v i ç o

O início do processo ocorre quando o doente se dirige à Farmácia por diversos motivos, tais como:

• Consulta ao Farmacêutico sobre as suas necessidades relacionadas com a medicação ou com problemas de saúde, ou solicitando alguma informação sobre a sua saúde. Estes são actos profissionais nos quais não há “transacção de medicamentos”.
• Dispensa de medicamentos.
• Medição de algum parâmetro fisiológico do doente, como por exemplo a pressão arterial, a determinação da glicémia ou qualquer outro serviço que a Farmácia possa oferecer.
• A pedido do próprio doente.

O momento mais adequado para oferecer o serviço ocorre quando o Farmacêutico suspeita que possam existir problemas relacionados com os medicamentos. Como exemplo, apresentam-se os seguintes motivos de consulta:

• Medição de um parâmetro fisiológico ou bioquímico na Farmácia do qual resulte um valor desviado do normal.
• Queixa do doente durante o acto de dispensa sobre algum medicamento prescrito.
• Consulta sobre algum problema de saúde.
• Consulta sobre algum medicamento.
• Consulta sobre algum parâmetro bioquímico.

Contudo, não se poderá afirmar que existe algum PRM até que seja efectuada a fase de avaliação do Estado de Situação e que se constate a existência do resultado clínico negativo revelado pelo PRM.

De qualquer modo o Farmacêutico poderá oferecer o serviço a qualquer doente, sempre que considere necessário.

Nesta fase o Farmacêutico informa o doente sobre a existência do serviço de SFT na Farmácia e deve apresentá-lo da seguinte forma:

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NOTAS EXPLICATIVAS:

Embora o SFT permita abordar qualquer doente que tome medicamentos, aconselha-se começar com doentes que não tomem muitos medicamentos , que não sofram de doenças psiquiátricas, que não sejam difíceis em termos de comportamento ou manifestem dificuldades de comunicação. Estes doentes poderão ser abordados no futuro, quando houver um melhor domínio de todo o processo.

A própria palavra Seguimento faz referência a uma cooperação entre ambos ao longo do tempo, baseada nas características de qualquer outra relação entre pessoas que se mantenha duradoira, como a lealdade, interesse mútuo, sinceridade, direitos e obrigações e cuja preservação só terá sentido se estas virtudes permanecerem. No entanto, o doente deve manter sempre um papel activo e ser protagonista da maior parte das decisões e portanto deve ter consciência de que... “vamos trabalhar juntos para conseguir os objectivos a que nos propusemos”.^6

Diagrama 2. Fluxograma da Oferta do Serviço

Motivo da Consulta

OFERTA DO SERVIÇO

o Doente aceita o SFT? Saída doserviço

Programação e requisitos da Primeira Entrevista

PRIMEIRA ENTREVISTA

Não

Sim

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e serve de pasta para todos os documentos que se vão arquivando sobre o doente.

A História Farmacoterapêutica do doente, na sua folha de rosto, apresenta um sistema de numeração constituído por três partes que para o caso de Portugal é o seguinte:

1. Conjunto de dois dígitos que correspondem ao código do país (35).
2. Conjunto de dois dígitos que corresponde a 00.
3. Conjunto de cinco dígitos que corresponde ao número de inscrição da Farmácia no Infarmed.
4. Código identificativo do doente na Farmácia constituído por cinco dígitos.

2.1. Fase de Preocupações e Problemas de Saúde do doente

O objectivo desta fase é conseguir que o doente refira os problemas de saúde que o preocupam mais. Para atingir este objectivo, começa-se com uma pergunta aberta, que permita ao doente expor estes problemas na sua própria linguagem. Pode começar-se desta forma:

“ Agora vamos falar, se concordar, dos aspectos que mais o preocupam sobre a sua saúde. Quero recordar-lhe que o que vamos comentar ficará entre nós e a restante equipa da Farmácia. Se em qualquer momento for necessário comunicar com o seu médico, para melhorar qualquer aspecto da sua medicação, faremos uma informação e será o/a Sr./Sra., se achar conveniente, a levá-la à consulta. Se me permite, vou tomando notas das coisas que me vai dizer, para que não me esqueça de nada.

Queria agora que me dissesse o que é que mais o/a preocupa sobre a sua saúde.”

Nesta fase é muito importante:

• Escutar, prestando muita atenção, sem intervir nem emitir opiniões ainda que sejam solicitadas. Deve transmitir-se confiança, tentando entender o doente, mais do que julgá-lo.
• Deixar o doente falar, sem o interromper, tornará esta fase mais eficaz. A entrevista só deve ser reconduzida se o doente se desviar do objectivo desta e divague de modo excessivo.
• Não esquecer que a postura corporal do Farmacêutico é uma forma de linguagem não verbal muito importante. Devem evitar-se inclinações do corpo para trás, que podem dar a sensação ao doente de desinteresse ou de superioridade.

É muito importante identificar os problemas de saúde que mais preocupam o doente já que vão

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condicionar em grande medida a intervenção do Farmacêutico. Ainda que exista solução médica para resolver esses problemas, o doente não deve evitar falar deles, se lhe causam grande preocupação, pois a forma como o faz, como os exprime e os interioriza na sua vida diária e a influência do seu meio poderão ajudar o Farmacêutico a delinear um plano de actuação para resolver os PRM.

2. 2. Medicamentos que o doente utiliza

O objectivo que se pretende atingir nesta fase é obter informação sobre o grau de conhecimento que o doente possui acerca dos medicamentos que toma e do grau de cumprimento da terapêutica. Esta fase também deve começar, dentro do possível, por uma pergunta aberta, que permita ao doente expressar-se livremente, o que aumentará a sua confiança. Pode iniciar-se com uma frase indicativa, como a que se segue:

“Bem, agora vamos falar sobre os medicamentos que traz e vai contar-me se está a tomá- los, como os toma, para quê, se está melhor ou se nota algo de estranho...”

Pretende-se realizar dez perguntas para cada medicamento que o doente toma, tendo cada uma delas um objectivo definido:

• Está a tomá-lo? Se o toma o medicamento actualmente.
• Quem o receitou? Quem foi que prescreveu ou aconselhou a toma do medicamento.
• Para quê? Para que é que o doente acha que está a tomar o medicamento.
• Está melhor? Se o doente acha o medicamento efectivo.
• Desde quando? Há quanto tempo é que o doente toma o medicamento. É útil para estabelecer relações causais entre problemas e medicamentos.
• Quanto? Posologia do medicamento
• Como? Modo de tomar o medicamento ao longo do dia (com ou sem alimentos, a alguma hora determinada...)
• Até quando? Durante quanto tempo deve tomar o medicamento.
• Alguma dificuldade na utilização? Aspecto relacionado com a forma farmacêutica (dificuldade em engolir, mau sabor, medo da injecção...).
• Algum problema? Se relaciona a toma do medicamento com algum efeito indesejável.

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Esta fase é feita com perguntas fechadas, uma vez que se pretende melhorar a informação obtida. Pode começar-se com frases deste tipo:

“Usa algum medicamento para a cabeça, algum champô especial...?”

Quando se chega a alguma parte onde é preciso aprofundar a informação que foi mencionada numa fase anterior, pode utilizar-se uma frase como a seguinte:

“Disse-me que lhe doía a cabeça com frequência. Como é essa dor de cabeça? Passa-lhe ao fim de quanto tempo?”

Também se anotam outros dados, tais como:

• Parâmetros Fisiológicos que podem não estar controlados, como o colesterol, ácido úrico, pressão arterial, etc., e que não foram mencionados anteriormente. Se o doente segue alguma dieta especial ou toma algum complexo vitamínico que possa não considerar como medicamento, vacinas...
• Hábitos de vida do doente, como o consumo de tabaco, álcool, outras drogas, chá e outras bebidas e exercício físico.

Finaliza-se a entrevista com o registo dos dados demográficos do doente, morada e telefone, data de nascimento, nome dos médicos que o assistem, etc. Toda esta informação regista-se na História Farmacoterapêutica normalizada do doente. Neste momento termina verdadeiramente a Primeira Entrevista com o doente e é conveniente transmitir-lhe uma mensagem sincera e de esperança:

“A entrevista já terminou. Se concordar, telefono-lhe daqui a alguns dias, quando tiver estudado o seu caso. Estou certo que vai valer a pena trabalharmos juntos”.

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NOTAS EXPLICATIVAS:

Fase de Preocupações e Problemas de Saúde do doente

Nos primeiros doentes deve actuar-se com prudência, especialmente se não dominamos as técnicas de entrevista clínica pois em caso de dúvida, é melhor aprender com a experiência, já que qualquer informação que o doente dê pode ajudar a conhecer melhor o seu ambiente social e a sua cultura, o que irá ser crucial na altura de resolver os problemas relacionados com a sua medicação.

Neste processo, o mais complicado é manter a capacidade de prestar atenção numa dupla vertente, ou seja, anotar dados e perceber atitudes e sensações, assim como escrever e simultaneamente comunicar com o doente. Ainda que tudo isto se consiga com a prática, se tivermos que escolher o mais importante é, sem dúvida, comunicar com o doente, estabelecer vínculos afectivos e transmitir- lhe mediante uma comunicação não verbal, a sensação de cumplicidade e objectivos comuns.

Medicamentos que o doente utiliza

Há uma dupla finalidade para o facto do doente trazer todos os medicamentos à entrevista (incluindo os que não toma e os outros que tem em casa). Por um lado, podemos averiguar se algum medicamento que o doente tenha tomado, em tempos, causou algum problema, quer seja uma falta de segurança ou de efectividade. Esta informação poderá ser útil no futuro. Por outro lado, reduzir o armazenamento de medicamentos em casa que não devem existir, tais como antibióticos pelo facto de necessitarem de prescrição médica ou outros medicamentos que possam estar fora do prazo de validade. Com este procedimento, o Farmacêutico poderá encontrar a resposta à dúvida inicial que levou o doente à primeira visita.

De um modo geral:

Recomenda-se registar o mais rápido possível toda a informação, para ter bem presente todos os aspectos que o doente transmitiu. Se verificarmos que existe alguma informação que nos esquecemos de registar, poderemos obtê-la, quer nas visitas seguintes, quer através de um telefonema. É conveniente anotar toda a informação que falta, podendo ou não esperar-se até ao final da fase de estudo para comprovar se há mais algum dado que seja necessário obter.

É importante guardar o papel original onde se anotou os dados da Primeira Entrevista, pois pode conter informação que inicialmente pareça irrelevante e mais tarde se torne importante ou inclusivamente informação sem significado aparente, como a ordem de prioridades das preocupações do doente e que pode revelar informação sobre aspectos da sua personalidade e cultura, que poderão ser úteis a qualquer momento.

3. E s t a d o d e S i t u a ç ã o

O Estado de Situação (ES) de um doente, define-se como a relação entre os seus problemas de saúde e os medicamentos que toma, numa data determinada (Anexo II). Representa a “fotografia” do doente em relação a estes aspectos. Também é o documento que se utiliza para apresentar casos em sessões clínicas^7.

O primeiro ES resulta da obtenção dos dados da Primeira Entrevista e portanto as datas coincidem.

A parte superior do documento é a que se denomina propriamente “Fotografia do Doente”. Dela constam os aspectos e características próprias do doente que individualizam o Estado de Situação como a idade, o sexo, as alergias a medicamentos e o Índice de Massa Corporal (IMC), que podem influenciar a sua avaliação. Se houver algum outro aspecto a realçar pode utilizar-se o espaço “Observações” situado na zona inferior do documento.

O corpo central do documento é o Estado de Situação propriamente dito, no qual se apresentam os problemas de saúde face aos medicamentos que os tratam, de forma que, por exemplo, para um doente com diagnóstico de hipertensão, os medicamentos que o tratam situam-se na mesma linha à direita.

O corpo central do documento tem quatro zonas, da esquerda para a direita:

**1. Problemas de Saúde

2. Medicamentos
3. Avaliação
4. Intervenção Farmacêutica**

As colunas preenchem-se da seguinte forma:

1. Problemas de Saúde - Problema de saúde - Data do início

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• Grau de controlo do PS: escreve-se “S” ( de SIM) se o problema está controlado e “N” (de Não) se não está. Se existe alguma unidade de medida quantitativa para reflectir o controlo do PS, pode anotar-se esse valor. Se necessitar de efectuar mais registos, como é o caso dos valores de hipertensão arterial ou de glicémia pode utilizar-se o quadro “Parâmetros” que aparece na zona inferior do ES.
• A preocupação que o problema causa ao doente (Pouco, Regular, Bastante) 2. Medicamentos
• Data de início
• Medicamentos que tratam os PS. Recomenda-se registá-los como princípios activos, em vez do nome das especialidades farmacêuticas, aquando da apresentação do caso em sessões clínicas ainda que se possa utilizar o nome das especialidades farmacêuticas na documentação interna.
• Posologia
• Grau de conhecimento e cumprimento (Bem, Regular ou Mal) 3. Avaliação

Utiliza-se para anotar as suspeitas de Problemas Relacionados com os Medicamentos (PRM) que possam existir. É constituída pelas seguintes colunas:

• N (Necessidade), E (Efectividade) e S (Segurança) onde se anota S(Sim) ou N(Não).
• Coluna para anotar o PRM suspeito

Este aspecto será explicado detalhadamente na fase de avaliação.

4. Intervenção Farmacêutica

Anotam-se as datas das intervenções, segundo o Plano de Actuação previsto, para assim as ordenar por prioridades.

É conveniente colocar os problemas de saúde que possam estar relacionados entre si, o mais perto possível uns dos outros (em linhas adjacentes), já que pode existir uma relação entre eles e também irá ajudar a perceber possíveis estratégias terapêuticas delineadas pelo médico.

A partir deste momento, o Estado de Situação do doente é o documento mais importante para

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