Baixe Sangramento Uterino Anormal: Causas e Tratamentos e outras Notas de estudo em PDF para Ginecologia, somente na Docsity!
- É um diagnostico sindrômico
- Mudança de um padrão por 6 meses
- Estaria na cauda da curva de Gauss
- Maior nos extremos da vida reprodutiva Obs: normal
- 24 a 38 dias ou 21 a 35 dias
- Duração: 4 a 8 dias ou 2 a 6 dias
- Fluxo: 5 a 80ml ou 20 a 60ml Crônico: >6meses Agudo: precisa de intervenção imediata Frequentes / polimenorreia: ciclos menores de 24 dias, menstrua mais vezes por ciclo mais curto. Causa: climatério - menor fase proliferativa. Infrequentes / Oligomenorreia: ciclos maiores que 38 dias, menstrua menos vezes por ciclo muito longo. Causa: anovulação - SOP, extremos da vida reprodutiva, endométrio muito proliferado – fluxo intenso. Duração prolongada e fluxo intenso: Mioma , Anovulação, Adenomiose, coagulopatia, DIU, malignidade, endométrio muito proliferado – fluxo intenso. Duração curta e fluxo leve: Pílula anticoncepcional Amenorreia: ausência de menstruação por 3 ciclos ou 6 meses Spotting / escape: ACO com baixa dose de estrogênio - pouca proliferação do endométrio Sangramento pós-menopausa: 1 ano de amenorreia. Causa: Atrofia Descartar sempre CA de endométrio Sinusorragia: sangramento pós relação sexual. Causa: ectopia, CA
Estruturais / anatômicas Pólipo: projeção dentro do útero – endometrial ou colo do útero – cervical. Causa: estímulo estrogênico focal. Tratamento: Colo – tira mecânica com pinça, Endometrial – polipectomia histeroscópica Adenomiose: útero infiltrado por tecido endometrial. USG – ecotextura endometrial heterogênea / sangramento com dor (dismenorreia) Tratamento: Progestogênio, DIU mirena, histerectomia (mais funciona) Leiomioma: mioma uterino + frequente Malignidade – CA de endométrio e hiperplasias endometriais Não estruturais / útero normal Coagulopatia: fluxo intenso desde a primeira menstruação Ex: deficiência de FvW – pacientes mais jovens Ovulação: sem ovulação – anovulação. Mais na adolescência e climatério. Ex: SOP Tratamento: progesterona por 14 dias de 2 fases, ACO (melhor), progestogênio isolado, DIU Mirena (melhor) Obs: anovulação 80-85%
- Puberdade – imaturidade do eixo hipotalamo-hipofise-ovário
- Menacme – mecanismo de feedback inapropriado = SOP
- Climatério - insuficiência progressiva da função ovariana Endometrial: endometrites Ex: Clamídia Iatrogênica: DIU, anticoagulante, medicações não é SUA Tratamento: suspender causa Não especificado: má formação vascular, hipertrofia miometrial, Mulleriana *Entre as causas de iatrogenia responsáveis por SUA, devem ser lembrados os sistemas intrauterinos medicados ou inertes e agentes farmacológicos que alteram diretamente o
MIOMA
POLIPO
ENDOMETRITE - DIP ADENOMIOSE
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL
Propedêutica
- Origem: 1 º exame especular
- Sexualmente ativa
- Idade: causas pela faixa etária a. Neonatal: privação de estrogênio materno b. Infância: corpo estranho, higiene, infecção. Excluir trauma (queda em cavaleiro), abuso. CA: vagina - sarcoma botrioide, ovário - puberdade precoce c. Adolescente: anovulação, coagulopatia d. Adultas: disfuncional, anormalidade da gestação. i. Ginecopatias: mioma, pólipos, adenomiose ii. Outras: infecção, neoplasia. iii. Peri-menopausa: mioma, pólipo, CA colo iv. Pós-menopausa: atrofia endometrial (30%) – climatério, terapia hormonal estrogênica, CA de endométrio
- Afastar: a. Adolescência}: doença hematológica b. Menacme: gravidez tópica ou ectópica c. Perimenopausa: CA de endometrio Sangramento vaginal importante agudo
- Estabilização
- Descartar gestação
- Estrogênio para proliferar endométrio - VO ou EV
- Ác trenaxâmico por 5 dias (aumenta risco de trombose) como atua?
- AINEs por uma semana: diminui atuação das prostaglandinas?
- Sempre fazer exame especular
- Progesterona pensando a longo prazo? Organico: miomatose, ademiose, pólipos, trauma, CA Disfuncional: EXCLUSÃO Sangramento uterino disfuncional (SUD) ou sangramento uterino não estrutural por disfunção ovulatória - Alteração na duração, frequência, volume - Nenhuma causa orgânica identificada - 20% adolescente por imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário - 50% em 40 e 50 anos por claudicação ovariana - Curetagem - Histerectomia (ultimo caso) - Embolização da artéria uterina (não faz muito)
Nodularidades ou rugosidades em FSV Ao toque, útero com pouca mobilidade sugere aderências pélvicas, nódulos geralmente dolorosos também em fundo de saco posterior podem estar associados a lesões retrocervicais, nos ligamentos uterossacros, no fundo de saco vaginal posterior ou intestinais. Anexos fixos e dolorosos, assim como a presença de massas anexiais, podem estar relacionados a endometriomas ovarianos. Diagnóstico definitivo: histopatológico
- USG TV com preparo colônico: 1 º exame – endometrioma (sinal do vidro moído)
- RNM de pelve com preparo colônico
- Vídeo laparoscopia: padrão-ouro (obs: hoje não mais, mas ainda está no livro) diagnóstico e tratamento Obs: sinal de Allen-Master: fenestras peritoneais por implantes antigos de endometriose “queijo suiço no peritônio”
- CA 125: pode estar elevado – inespecífico, não usado para diagnóstico
- Laparo: ressecção, cauterização dos focos visíveis
- Manter paciente em amenorreia Quer engravidar?
- Sim: maior taxa de fertilidade após laparo (6 primeiros meses)
- Não: ACO contínuo, progesterona (Dienogeste), DIU mirena, esteroides sintéticos (gestrinona, danazol), análogo GnRH apenas 6 meses – sintomas menopausa o Empírico: USG – se visualiza endometrioma < 6 cm, sem compressão de ureter ou intestino não precisa fazer láparo, faz o tratamento e se melhora em 3 meses = diagnóstico retrospectivo Controle pós-tratamento: pela clínica (dor ou sem)
- Quanto maior a extensão da doença maior a recidiva
- Aumenta em 2 a 3x a incidência de CA de ovário
Progestagênio
O uso dos progestagênios de forma contínua resulta em bloqueio ovulatório e inibição do
crescimento endometrial, com consequente atrofia das lesões. Outros mecanismos
relacionados à ação anti-inflamatória desses hormônios são descritos, como inibição da produção de mastócitos, inibição da angiogênese. O acetato de noretindrona é um dos progestagênios orais mais utilizados no tratamento da endometriose, na dose de 2,5 a 10 mg ao dia de forma contínua. Outras opções por via
oral são o dienogeste na dose de 2 mg e a gestrinona 2,5 a 5 mg por dia, mas esta última
é pouco utilizada devido aos efeitos colaterais androgênicos. Os progestagênios podem ser administrados por via subcutânea, intramuscular e por meio de dispositivo intrauterino (DIU). O acetato de medroxiprogesterona deve ser aplicado na dose de 150 mg pela via intramuscular a cada três meses. O DIU liberador de levonorgestrel é opção de longo prazo, assim como os implantes liberadores de progestagênios, como o etonogestrel, para controle da dor pélvica.
Os efeitos colaterais dos progestagênios são ganho de peso, alteração de humor, perda de
massa óssea, associado este último principalmente ao acetato de medroxiprogesterona de depósito.
Contraceptivo combinado
Assim como os progestagênios isolados, o uso de pílulas combinadas de estrogênios e progestagênios é indicado como tratamento de primeira linha. O mecanismo de ação é similar ao dos progestagênios, agindo principalmente na decidualização e atrofia do tecido endometrial ectópico. Tecido heterotópico endometrial na intimidade do miométrio (glândula de estroma). Caracteriza-se por pequenos lagos de endométrio espalhados na intimidade do miométrio e/ou por um nódulo circunscrito na parede miometrial, chamando de adenomioma. Mais prevalente na perimenopausa e nas multíparas, entre 40 e 50 anos.
- Focal: adenomioma
- Difusa: todo miométrio
Leiomioma
- Tumor uterino benigno (não vira maligno) das cél do endométrio
- Principal tumor pélvico
- Tumor do músculo liso do miométrio
- Estímulo estrogênico / estrogênio dependente: maior na menacme, menor na menopausa
- Tem uma pseudocapsula Mutações somáticas no miométrio levam à perda de controle do crescimento celular, culminando com um novo fenótipo. A transformação neoplásica e o crescimento tumoral são graduais e progressivos e os nódulos num mesmo útero têm origem monoclonal independente e comportamento biológico distinto. Tratam-se de tumores hormônio dependentes, nos quais estradiol e progesterona promovem seu crescimento durante a menacme. Em contrapartida, a diminuição dos níveis circulantes deles promove sua regressão (raros na menopausa).
- Submucoso: cavidade uterina Abaulamento da cavidade uterina, +infertilidade, sangramento
- Intramural: parede uterina / miométrio +Sangramento + dismenorreia
- Subseroso: fora do útero Sem contato com a cavidade, sem sangramento Geralmente assintomáticos Sintomas geralmente quando grande e compressão de estruturas uterinas vizinhas (TGI e urinarias) + dor Obs: Mioma parido: se exterioriza pelo colo do útero, associado a cólica e infecção. Mioma parasita: perdem o contato com o útero e recebem fluxo sanguíneo de outros órgãos.
- Submucoso pediculado i. Mioma parido – torção-isquemia
- Submucoso + <50% intramural
- Submucoso + >50% intramural
- Intramural com toque no endométrio
- Apenas intramural
- Intramural + <50% subseroso
- Intramural + >50% subseroso
- Subseroso pediculado
- Fora da cavidade? Pq sangra?
- Contração ruim: não contrai os vasos
- Superfície maior do endométrio
- Neovascularização aumentada Fatores de risco:
- Raça negra
- Menarca precoce
- História familiar
- Menopausa tardia
- Consumo de carne vermelha
- Obesas
- Hipertensas
- Nulipara Fatores de proteção:
- ACO
- Primiparidade precoce
- Tabagismo por hipoestrogenismo OBS: apenas estrogenio endógeno faz crescer. ACO: estrogênio sintético não é fator de risco.
Os miomas podem sofrer degenerações ao longo do tempo, classificadas como: hialina,
gordurosa, hemorrágica, cística, necrobiose asséptica e calcificação. A necrobiose asséptica,
também conhecida como degeneração rubra ou vermelha, corresponde ao infarto hemorrágico do leiomioma e pode ser mais comumente observada no ciclo gravídico puerperal, na vigência de pílula anticoncepcional ou de análogos do GnRH.
- Maioria assintomáticas
- Anemia, astenia, fadiga
- Dor pélvica
- Infertilidade (+ submucosos por distorção da cavidade uterina e a condição inflamatória hostil do endométrio)
- Aborto de repetição (habitual)
OBS: quando mioma grandes >3cm (ruim remover por histeroscopia) e querem engravidar sangra muito: Análogos GnRH: no preparo cirúrgico para parar de sangrar e ainda diminui o tamanho do mioma por max de 6 meses Bloqueia o eixo do ciclo menstrual - Pseudo menopausa ou síndrome do climatério OBS: embolização de artéria uterina via de acesso femoral porém com alto índice de reabordagem. Contraindicações: gestação, CA, coagulopatias. Pólipo endometrial: proliferação por ação focal do estrogênio Adenomiose: infiltração de células endometriais no meio do miométrio Dor + sangramento junto
- pré-menopausa Útero grande USG: útero com áreas anecoicas, ecotextura miometrial heterogênea Projeções glandulares e estromais (lesões em relevo) na cavidade uterina. Projeção digitiforme de tecido glandular, representando hipertrofia focal desse tecido, com pedículo vascular.
SANGRA
MENTO
DISMEN
ORREIA
MIOMATOSE ENDOMETRIOSE
ADENOMIOSE
SINUSIORRAGIA
POLIPOSE
- Principal causa de sangramento na menacme
- Características benignas e baixo potencial de malignização São divididos em cervicais e endometriais, com etiopatogenias distintas e sintomatologias específicas. Os pólipos cervicais são subdivididos em ectocervicais e endocervicais, enquanto todos os pólipos presentes na cavidade uterina são denominados pólipos endometriais (PEs). O pólipo cervical é definido como uma projeção digitiforme do tecido glandular que recobre o canal cervical, resultado de uma hipertrofia focal desse tecido, e podem ser endocervicais ou ectocervicais. Os pólipos ectocervicais são menos frequentes que os endocervicais, e normalmente apresentam base curta e larga. Os pólipos endocervicais são habitualmente friáveis, lisos e regulares com base fina e longa. São compostos de glândulas, distendidas por muco, e estromas endocervicais. Habitualmente, são friáveis em forma de lágrima ou lobulado, com superfície brilhosa e coloração avermelhada, púrpura ou cor rosada, dependendo da sua vascularização. Seu pedículo pode ser longo e fino, mas também curto e com base larga. Normalmente, tem menos de 3 cm. A maior parte dos PEs tem a superfície homogênea e de coloração esbranquiçada e frequentemente revestida por endométrio. Pode apresentar superfície hemorrágica em caso de sangramento ou infarto pela torção da base. Sob visão histeroscópica, os pólipos com transformação maligna, na maioria das vezes, apresentam vascularização aumentada e irregular, com consistência amolecida, áreas de necrose e sangramento. Sinusorragia (ou tbm sangramento na pos menopausa)+ dismenorreia secundária leve
- USG: 1 º hiperecogenico
- Histeroscopia: padrão ouro/ definitivo
- Biópsia: confirmação diagnóstica Tratamento: ressecção histeroscópica (polipectomia) < 1,5 cm na menacme e sem fatores de risco para CE pode ter conduta expectante
- Endocervical: não precisa sempre
- Endometrial: sempre polipectomia Os pólipos ectocervicias e os endocervicais em que se identifica a base, podem ser retirados na consulta ginecológica, utilizando-se uma pinça de Allis para apreender a maior parte do corpo do pólipo, seguindo-se a rotação da pinça em seu próprio eixo, até a liberação de toda a lesão. O pólipo com base larga deverá ser retirado com o uso de energia para que se faça hemostasia. Os outros pólipos endocervicais sintomáticos, volumosos (de 3 cm ou mais) ou de aparência atípica deverão ser removidos por histeroscopia. O procedimento costuma ser ambulatorial. É mandatório o envio dos pólipos para estudo anatomopatológico, mesmo sendo rara a malignização. Aconselhamos a investigação da cavidade uterina, de rotina, na presença de pólipo endocervical, devido à grande associação com Polipo Endometrial. Fatores de risco: uso de tamoxifeno; obesidade Menstruaçao difícil ou dor pélvica associada ao período menstrual
- Primaria: intrínseca, funcional, idiopática o Ausência de doença pélvica detectavel
- Secundaria: extrínseca, orgânica, adquirida
