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Percepções, sentimentos e manifestações de alunos e familiares de pacientes. 410
ODONTOLOGIA PARA PACIENTES COM
NECESSIDADES ESPECIAIS –
PERCEPÇÕES, SENTIMENTOS E MANIFESTAÇÕES
DE ALUNOS E FAMILIARES DE PACIENTES *
“DENTISTRY FOR PATIENTS WITH SPECIAL
NEEDS - FEELINGS, PERCEPTIONS AND
REACTIONS OF STUDENTS AND
HANDICAPPED PATIENTS”
CLAUDIA MARCELA HERNÁNDEZ CANCINO**
FLÁVIO AUGUSTO MARSIAJ OLIVEIRA***
MARIA EMÍLIA ENGERS****
JOÃO BATISTA BLESSMANN WEBER*****
MARÍLIA GERHARDT DE OLIVEIRA******
________________________________________________
***** Tese de Doutorado apresentada como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutor em Odontologia, pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Faculdade de Odontologia, área de concentração em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
****** Mestre e Doutora pela PUC-RS - Autora da Tese de Doutorado na PUC-RS. ******* Orientador do Trabalho e Professor da PUC-RS. ******** Co-Orientadora da Pesquisa e Professora da PUC-RS. ********* Consultor da Pesquisa e Professor da PUC-RS ********** Consultora e Coordenadora do Curso e Professora titular da PUC-RS.
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RESUMO
Esta pesquisa, realizada na Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (FO-PUCRS) , tem por objetivo, junto aos alunos do quinto ano do curso de Graduação e aos familiares de pacientes com deficiências do desenvolvimento neuropsicomotor, conhecer as percepções, os sentimentos e, as manifestações em relação à Odontologia para pessoas com necessidades especiais, contribuindo, assim, para a formação dos futuros cirurgiões- dentistas e o aprimoramento da Odontologia nessa área. Para tanto, o estudo foi concebido dentro do paradigma naturalístico ou qualitativo. Aplicou-se a entrevista semi-estruturada como instrumento para a coleta de dados, avaliando-se as informações obtidas por intermédio da análise de conteúdo proposta por ENGERS (1987). Os resultados evidenciaram a carência de serviços odontológicos para pessoas com necessidades especiais e a falta de conhecimento tanto prático quanto teórico por parte dos futuros profissionais a esse respeito. Salienta-se a necessidade do conhecimento técnico adequado e da valorização do paciente para que, no futuro, o aluno possa assumir sua profissão com responsabilidade e suprir com qualidade e competência as necessidades odontológicas de seus pacientes.
ABSTRACT
The aim of this study is to learn more about the feelings, perceptions and reactions of patients with special needs concerning dental care. This research took place at “ Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul” (FO-PUCRS) and involved students attending the last year of graduation and relatives of handicapped patients. This study also aims at improving and developing knowledge in this area of Dentistry. The interviews for collection of data were done on a semi-estructured basis and the obtained information was evaluated according to the analysis of contents proposed by ENGERS (1987). The results showed that there is a lack of dental care services for patients with special needs as well as a lack of practical and theoretical knowledge as far as future dentist are concerned. It is of utmost importance to take the patients into high consideration and to reach a reasonable and adequate technical level of knowledge so that, in the future, the present students become highly responsible professionals and are able to competently fulfill the needs of their patients.
Unitermos : Deficiências do desenvolvimento. Assistência odontológica para pessoas portadoras de necessidades especiais. Relação profissional-paciente.
Uniterms: Developmental disabilities. Dental care for disabled. Professional-patient relationship.
INTRODUÇÃO
As pessoas com necessidades especiais constituem uma população heterogênea que inclui uma grande variedade de deficiências físicas, mentais, neurológicas ou sociais. Devido à sua dependência e à sua vulnerabilidade, estas pessoas apresentam maior suscetibilidade a distúrbios bucais e a outras co- morbidades passíveis de comprometer a sua qualidade de vida, necessitando,
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ao ensino, a fundamentar as reformas curriculares possíveis com o objetivo de beneficiar a qualificação profissional, a saúde pública e as pessoas envolvidas. Considerando os aspectos aqui mencionados, levantou-se o seguinte questionamento: Quais são as percepções, os sentimentos e as manifestações de alunos da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (FO-PUCRS) e de familiares de pacientes com deficiências do desenvolvimento neuropsicomotor do Instituto do Excepcional (Convênio com a FO-PUCRS) em relação à Odontologia para pacientes com necessidades especiais?
REFERENCIAL TEÓRICO
Para melhor compreensão e facilidade de leitura, é essencial apresentar, na revista de literatura, algumas considerações do âmbito da psicologia a respeito do comportamento humano e da relação paciente-profissional, permitindo, assim, o conhecimento das relações, das condutas e dos sentimentos das pessoas. Este capítulo finaliza com a apresentação de conceitos sobre pessoas com necessidades especiais e, por último, tratam-se as percepções em relação à Odontologia para esse grupo de pacientes.
CONSIDERAÇÕES PSICOLÓGICAS SOBRE O
COMPORTAMENTO HUMANO
Histórico
A Psicologia tem por objetivo estudar, intervir e formular teorias para a compreensão da totalidade do comportamento humano (condutas, percepções, sentimentos, emoções, significações, ideais e desejos) (BOCK; FURTADO; TEIXEIRA, 1999; DAVIDOFF, 2001). Historicamente, a Psicologia surgiu como ciência em meados do século XIX, após percorrer um longo caminho na Filosofia e pela aplicação do método científico, antes utilizado na Física e na Biologia. Os assuntos da Psicologia, até então estudados exclusivamente por filósofos, passaram a chamar a atenção de fisiologistas e neurologistas. Esses estudos conduziram à formulação de teorias sobre o sistema nervoso central, associando a este as percepções, os pensamentos e os sentimentos humanos (BOCK; FURTADO; TEIXEIRA, 1999). Em 1879, na tentativa de demonstrar que procedimentos experimentais e modelos matemáticos poderiam explicar os processos da mente humana (fenômenos mentais correspondem a fenômenos orgânicos), WILHELM WUNDT (1832-1920) fundou o primeiro laboratório experimental na Universidade de Leipzig, na Alemanha, tornando a Psicologia uma ciência independente de suas raízes filosóficas (DAVIDOFF, 2001; MORGAN, 1978). Rapidamente, a Psicologia científica foi adotada e difundida na Europa, no Canadá e, principalmente, nos Estados Unidos, onde surgiram três escolas precursoras da Psicologia atual, com teorias diferentes quanto ao que deveria ser essa ciência: o Funcionalismo , de WILLIAM JAMES (1842-1910) , o Estruturalismo , de EDWARD TITCHENER (1867-1927) e, o Associacionismo , de EDUARD THORNDIKE (1847-1949). A seguir apresentam-se algumas descrições sobre essas primeiras escolas surgidas nos Estados Unidos, que ofereceram subsídios
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para o estabelecimento das atuais (BOCK; FURTADO; TEIXEIRA, 1999 ; DAVIDOFF, 2001; SCHULTZ; SCHULTZ, 1992). O Funcionalismo tinha por objetivo o entendimento da mente e seu funcionamento (propósitos do comportamento), enfatizando o uso da consciência e de outros processos mentais na adaptação do organismo ao ambiente, isto é, como a mente registra, fixa, organiza e avalia as experiências e, como é utilizada na orientação da conduta. O Estruturalismo , por sua vez, fundamentava-se na introspecção analítica ou no estudo da experiência consciente. Sujeitos eram cuidadosamente treinados para descreverem, o mais objetivamente possível, experiências perceptivas frente a determinados estímulos sensoriais. TITCHENER (1867-1927) definiu a consciência como a soma de experiências em um dado momento e a mente como o acúmulo total dessas experiências ao longo da vida. O objetivo do estruturalismo era o estudo e a compreensão generalizada da mente humana. O Associacionismo enfatizava o desenvolvimento de associações ou conexões entre estímulos e respostas, incluindo os efeitos do reforço e a punição sobre essas conexões. As teorias sobre a aprendizagem humana concentravam-se em tais associações (situações/respostas) e afirmavam que o comportamento depende de elementos subjetivos, como satisfação, contrariedade e desconforto (EDUARD THORNDIKE, 1847-1949). Mais tarde, essas teorias deram origem a novas escolas, destacando-se o Behaviorismo , a Gestalt e a Psicanálise (BOCK; FURTADO; TEIXEIRA, 1999 ; DAVIDOFF, 2001; SCHULTZ; SCHULTZ, 1992). JOHN WATSON (1878-1958) , fundador do Behaviorismo, também, conhecido como comportamentalismo, baseava sua teoria em três princípios fundamentais: (1) estudar os ambientes (estímulos) e os comportamentos (respostas); (2) aprender pela experiência (emissão de uma resposta e sua conseqüência) e (3) aplicar os objetivos científicos: descrição, explicação, predição e controle. WATSON (1878-1958) preconizava o estudo do comportamento por meio de atos passíveis de descrição objetiva; assim, todo comportamento humano poderia ser descrito, previsto e controlado, se reduzido ao nível de estímulo e resposta. A Psicologia de Gestalt , desenvolvida na Alemanha, determinou que entre o estímulo e a resposta do indivíduo encontra-se a percepção. O comportamento (forma individual de interpretar uma situação) depende da maneira como o estímulo é percebido. Postulou a necessidade de compreender as ações e os processos humanos como uma unidade que é, ao mesmo tempo, dependente das características da personalidade do indivíduo, das emoções e das experiências passadas. O termo Gestalt é um substantivo alemão de difícil tradução, portanto mantida a sua grafia original; o termo mais próximo em português é “forma” ou “configuração” ( MAX WERTHEIMER, 1880-1943; WOLFGAND KÖHLER, 1887-1967). A Psicanálise originou-se a partir dos estudos de SIGMUND FREUD (1856-1939) , responsável pelo desenvolvimento de um novo procedimento para estudar o comportamento humano, a livre-associação, que consiste em trazer o inconsciente para o consciente para conhecer o funcionamento da vida psíquica. A teoria psicanalítica surgiu da observação sistemática de pacientes e da interpretação dos dados oferecidos pelos mesmos durante as sessões. A psicanálise evoluiu como sistema teórico, buscando a compreensão de toda motivação e personalidade humanas, e não apenas como um método de tratamento. Como sistema teórico,
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pessoa, no sentido de aceitá-las ou não. O sentimento concede a experiência de prazer ou dor, alegria ou tristeza, raiva, medo ou amor. A sensação transmite os estímulos físicos percebidos do mundo objetivo ou subjetivo, produzindo fatos concretos ou representações. A intuição transmite as percepções por intermédio do inconsciente, em termos de experiência passada, objetivos futuros e processos inconscientes, além dos fatos, sentimentos e idéias. Assim, o pensamento e o sentimento são funções sociais, pois usam a razão e a generalização, enquanto a sensação e a intuição são funções inconscientes, uma vez que se baseiam na percepção do concreto, do particular e do acidental (JUNG, 1991). A percepção resulta da elaboração introspectiva de experiências conscientes relacionadas com sensações, imagens e sentimentos (AURELL, 1994). O modelo perceptual proposto pelo autor distingue entre o estímulo externo, que produz sensações objetivas na consciência sensorial, e a memória, que permite a elaboração de imagens subjetivas na consciência cognitiva. Juntos, pensamento sensorial e cognitivo formam a percepção. Existem três tipos de pensamento, o sensorial, o emocional e o cognitivo que se manifestam na consciência como sensação, sentimento e imagem, respectivamente (AURELL, 1994). Os estímulos externos transformam-se em sensações, as quais, independentemente da vontade, são registradas na memória, constituindo, então, as representações ou imagens. Essas imagens ou representações permitem a interpretação dos objetos: (1) identificação, (2) classificação, (3) categorização e (4) significação. Compreender o próprio mundo pessoal é indispensável para a compreensão do outro. A percepção científica permite analisar as causas e os condicionamentos das condutas, pondo-se no lugar do outro, levando ao realismo, à compreensão, à união, à identidade e à autenticidade. Toda percepção deve se libertar de preconceitos, tabus, afetividades e paixões, para estabelecer um contato profundo de pessoa para pessoa na intimidade e na autenticidade do ser (CHIAPPIN, 1998). O estudo da percepção permite compreender o homem em todas as suas expressões, as visíveis (comportamento), as invisíveis (sentimentos), as singulares (porque somos o que somos) e as genéricas (por que somos assim). A percepção é a síntese singular e individual que cada pessoa vai constituindo conforme seu próprio desenvolvimento. É o mundo das idéias, significados e emoções, construído internamente pelo sujeito a partir de suas relações sociais, de suas vivências e de sua constituição biológica (BOCK; FURTADO; TEIXEIRA, 1999). O processo da percepção vai desde a recepção do estímulo pelos órgãos dos sentidos até a atribuição de significado a esse estímulo (BOCK; FURTADO; TEIXEIRA, 1999). A partir da percepção do outro, organizam-se informações relacionadas com os afetos (positivos ou negativos) e desenvolvem-se ações (favoráveis ou desfavoráveis) em relação às pessoas e aos objetos percebidos. Tais ações são denominadas atitudes ou comportamentos e possibilitam a relação com o ambiente. A percepção de um acontecimento do mundo externo ou do interno pode ser constrangedora, dolorosa ou desorganizadora. Para evitá-las, a pessoa deixa de registrar tais eventos e afasta determinados conteúdos psíquicos, utilizando mecanismos de defesa elaborados de maneira inconsciente e independente da vontade.
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Esses mecanismos podem ser explicados como uma forma de proteção do ego contra conteúdos indesejáveis que suprimem ou dissimulam a percepção do perigo interno, em função de perigos reais ou imaginários ( FREUD, 1988). Tais mecanismos são utilizados constantemente na vida cotidiana, permitindo a proteção e a defesa. O uso desses mecanismos não é patológico, mas distorce a realidade; somente a sua conscientização permite ver a realidade como ela é. Os principais mecanismos de defesa são o recalque ou a repressão , que é a supressão de uma parte da realidade; o ego impede que desejos, sentimentos e impulsos insuportáveis atinjam a consciência; a formação reativa , isto é, uma atitude inaceitável impedida de se tornar consciente pela adoção de um comportamento oposto; por exemplo, a superproteção (esconde um desejo agressivo intenso) (DALLY; HARRINGTON, 1978; FREUD, 1986). A regressão, que consiste em retornar às etapas anteriores no desenvolvimento; a projeção, que é a atribuição no outro, de sentimentos e desejos próprios; o indivíduo projeta algo de si no mundo externo e não percebe o que foi projetado como algo seu que é indesejável; a racionalização, que é a formulação de um argumento intelectualmente convincente e aceitável que justifica um mecanismo de defesa (DALLY; HARRINGTON, 1978; FREUD, 1986). A percepção é um processo psicológico indispensável ao conhecimento que permite à pessoa receber, assimilar e processar informações da realidade objetiva e subjetiva por meio de imagens mentais que as representam (MIRANDA-SÁ Jr., 2001). Fazem parte da percepção as sensações, as motivações e as qualidades afetivas, volitivas e intelectivas da personalidade, portanto, a capacidade perceptiva depende da integridade do organismo, das circunstâncias e do estado psicológico. A afetividade é uma estrutura psicológica que elabora e manifesta a emoção, agradável ou desagradável, das experiências pessoais relacionadas com a satisfação ou a insatisfação das necessidades. Por sua vez, as necessidades são consideradas a tendência natural que estimula a pessoa a praticar um ato ou a buscar uma determinada categoria de objetos, podendo ser naturais e sociais, diferenciadas, respectivamente, da seguinte maneira: concretas (necessidade de abrigo, utensílios, ferramentas) e abstratas (afirmação, amor, dignidade, justiça e estética) (MIRANDA-SÁ JR., 2001). A teoria psicofisiológica, considera a percepção como o resultado do processamento central de informações externas (HICK, 1999). Os objetos percebidos pelos órgãos dos sentidos produzem dados que são processados por estruturas neuronais. As informações resultantes vinculam-se à consciência, interpretando assim, a realidade. A imagem perceptiva, também conhecida como representação, é o reflexo na consciência da síntese das características de um objeto real. O mundo dos objetos percebidos não é único nem verdadeiro para todas as pessoas, é diferente para cada uma e, depende da experiência anterior, das necessidades, das emoções e dos sentimentos ( HICK, 1999). Essa realidade perceptual permite a comunicação entre as pessoas e o entendimento mútuo ou proporciona espaços para diferenças. O autor ressaltou que diferentes realidades constituem diferentes formas de percepção e de escolha, não são intelectualmente rígidas, tendem ao enriquecimento mútuo e dispõem-se à comunicação. Ao concluir, assegura que a experiência e o conhecimento estão estruturados na percepção, sendo, abertos a modificações e distantes da objetividade absoluta.
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especial; hoje, essa habilidade é amplamente analisada e entendida como um requisito que conduz à eficácia da terapia. Portanto, recomendou o autor, o aluno deverá aprender, desde a Graduação, a se conhecer para evitar, até onde for possível, que seus preconceitos perturbem essa relação; procurará saber abordar os assuntos para conseguir informações suficientes em tempo razoável e precisará do conhecimento e da motivação suficientes para criar um relacionamento paciente- profissional favorável com crianças, idosos, pacientes crônicos, terminais ou problemáticos. Em relação às qualidades indispensáveis ou desejáveis para o bom exercício da profissão, foram destacadas (TÄHKÄ, 1988) : (1) adquirir e manter atualizados tanto os conhecimentos quanto as habilidades técnicas; (2) priorizar o conforto do paciente relacionando-se com ele com empatia e respeito; (3) desenvolver a capacidade de escutar e observar tudo o que concerne ao paciente; (4) perceber e aceitar as próprias limitações como profissional da saúde e como pessoa e (5) evitar que os conflitos pessoais sejam utilizados para fortalecer a própria auto- estima ou satisfazer necessidades alheias à profissão. Foram propostos quatro modelos para a interação paciente- profissional (VEATCH, 1972). No modelo sacerdotal , o profissional assume uma postura paternalista, a tomada de decisão é baseada em uma relação de dominação e submissão. No modelo engenheiral , o profissional proporciona todas as informações ao paciente, transferindo-lhe todo o poder de decisão. Caracteriza-se por uma atitude de acomodação do profissional e de dominação do paciente. No modelo colegial , o poder é compartilhado igualitariamente entre o paciente e o profissional. No modelo contratualista, o profissional é responsável pela tomada de decisões, mas o paciente participa desse processo, exercendo seu poder, conforme seus valores e preferências. Levando em conta os valores e a autonomia do paciente, foram descritos quatro modelos da relação paciente-profissional ( EMANUEL; EMANUEL, 1992). N o modelo paternalista, o paciente recebe a melhor terapêutica para o seu bem-estar e a sua saúde. Considera-se que a autonomia do paciente consiste em dar seu consentimento para as determinações do profissional. No modelo informativo , o profissional fornece ao paciente todas as informações relevantes em relação à doença, à terapêutica, aos riscos e benefícios, para que possa selecionar, conforme seus valores, a intervenção a ser executada. Entende-se por autonomia do paciente o controle que exerce na tomada de decisões. No modelo interpretativo , o profissional atua como um consultor, esclarecendo e interpretando as informações, bem como instituindo a intervenção médica escolhida pelo paciente. No modelo deliberativo , o profissional atua como um professor ou um amigo, respeitando os valores do paciente, sugerindo e discutindo com ele todos os assuntos relacionados com a terapia. A autonomia do paciente consiste na evolução moral por intermédio do diálogo. Apesar de indicar este último modelo como ideal, os autores consideraram justificável a utilização dos outros modelos em determinadas circunstâncias clínicas. As percepções e os sentimentos dos pacientes, mostram aos profissionais aspectos da assistência que devem ser revistos e corrigidos ( DELBANCO, 1992). Em seu trabalho descreveu algumas estratégias que, segundo os pacientes, se instituídas desde a primeira avaliação, podem contribuir para o fortalecimento da interação paciente-profissional e, conseqüentemente, melhorar a qualidade do cuidado. São elas: (1) respeito pelos valores, preferências e necessidades do paciente; (2) comunicação e educação; (3) cuidado multidisciplinar;
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(4) conforto físico; (5) suporte emocional e alívio do medo e da ansiedade; (6) envolvimento da família e (7) continuidade do vínculo preestabelecido. Para o estabelecimento dessas estratégias é conveniente que, desde os primeiros anos de formação, o aluno aprenda a fazer perguntas, a convidar os pacientes para o diálogo, a ensinar o paciente e a estabelecer uma interação construtiva com ele. Dessa maneira, concluiu o autor, o profissional aproxima-se do paciente, fortalece sua imagem, melhora a qualidade do cuidado e adiciona satisfação à sua atuação profissional. Muito embora os profissionais da saúde trabalhem diariamente com as dimensões da pessoa, tais como sentimentos, crenças, valores, aspirações e objetivos, a compreensão que têm de si mesmos e dos outros é, em geral, inconsciente e intuitiva ( REMEN, 1992) ,. Com relação aos aspectos psicológicos dos profissionais, o autor destacou que os mesmos também experimentam dúvida quanto à própria competência e questionam-se quanto à sua segurança. Qualquer ameaça a essa segurança tende a provocar irritação e frustração, emoções que são geralmente negadas ou minimizadas, dificultando suas resoluções e inibindo seu crescimento como pessoa e como profissional. O respeito, a sinceridade e a empatia são considerados qualidades essenciais para o exercício profissional ( ROBERTO et al. , 1996). A empatia é entendida como a capacidade de escutar e compreender o paciente, facilitando a expressão das sensações e de seus sentimentos. O comportamento empático do profissional tem relação direta com a plena satisfação do paciente, satisfação essa que o influencia a ter uma atitude saudável. Determinar as características ideais de um bom cirurgião-dentista e saber como ele concebe a relação paciente-profissional foi o objetivo do estudo em questão (KULICH; RYDÉN; BENGTSSON, 1998) , quando entrevistaram 64 cirurgiões-dentistas suecos com idade entre 30 e 70 anos e exercício profissional, variando de dois e 44 anos. Em relação às características do profissional, o questionário incluía as seguintes categorias e subcategorias, respectivamente: (1) relações pessoais (atitudes frente aos pacientes e aos colegas; empatia; capacidade de comunicação); (2) habilidades clínicas (capacidade de diagnosticar; aliar a melhor terapêutica aos recursos do paciente; conhecimento teórico; experiência; destreza; precisão e rapidez) e (3) outras habilidades (confiança em si próprio; capacidade de tolerar altos níveis de estresse; conhecimento administrativo). As respostas obtidas dos questionários foram classificadas em uma escala de três pontos, sendo: (1) muito importante; (2) relativamente importante e (3) pouco importante. Em seguida, os pesquisadores quantificaram e analisaram os dados estatisticamente. Conforme os resultados, os profissionais consideraram a empatia, a autoconfiança, as habilidades clínicas e a capacidade de comunicação como características desejáveis e muito importantes, enquanto as demais categorias foram classificadas pelos entrevistados como relativamente importantes. Na mesma pesquisa, foi identificada a autoconfiança e a tolerância como características essenciais para exercer a profissão, e salientaram que o sucesso do tratamento depende da satisfação do paciente, sob os pontos de vista médico, psicológico e financeiro (KULICH; RYDÉN; BENGTSSON, 1998). Contudo, referiram que tais resultados não conseguiram revelar as manifestações próprias dos entrevistados quanto às características ideais de um bom cirurgião-dentista. Os autores ressaltaram a importância de fortalecer essas características no aluno, visto
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pessoal, fomentando tanto o desenvolvimento cognitivo (leitura e pensamento crítico) quanto à capacidade de defrontar-se com incertezas, resolver problemas e avaliar evidências. Deve incentivar o desenvolvimento de mecanismos de ajuda para que o estudante possa enfrentar as dificuldades pessoais, bem como propiciar a existência de bons modelos de identificação profissional (professores) que o auxiliem a aperfeiçoar as qualidades necessárias à identidade profissional (OSÓRIO; SOAR FILHO, 2003). As qualidades que devem ser inculcadas no aluno incluem aspectos profissionais e da personalidade, imprescindíveis ao desenvolvimento de atitudes desejáveis para o desempenho da atividade profissional: (1) empatia : capacidade de compreender o outro, seu sofrimento, suas angústias, sem se confundir com ele; (2) continência : capacidade de tolerar, dentro de si, todos os pensamentos e sentimentos que o paciente possa expressar durante o atendimento (choro, raiva, dúvidas, fantasias, etc.), sem retaliações; identificar a origem desses sentimentos e ajudar o paciente a elaborá-los; (3) escuta e curiosidade: questionamento permanente dos próprios valores e crenças, bem como das próprias hipóteses diagnósticas; a escuta demonstra o interesse do profissional para com o paciente; (4) humildade: reconhecer as limitações humanas e profissionais, bem como respeitar as diferenças, verdades e crenças dos outros e (5) comunicação: estabelecer nexos comunicativos verbais com o paciente, perceber e compreender a comunicação corporal do mesmo, interagindo com ele, nesse nível (OSÓRIO; SOAR FILHO, 2003). A relação paciente-profissional é única e singular, depende de fatores individuais, como o perfil emocional tanto de um quanto de outro, do vínculo estabelecido entre ambos, do tipo e do grau da patologia do paciente, dos aspectos socioeconômicos e culturais, entre outros. Portanto, é importante promover, durante a Graduação, o conhecimento desses fatores e a reflexão sobre a atuação do profissional de saúde, desenvolvendo empatia, continência, comunicação, respeito e consideração, sensibilidade, amor à verdade e solidariedade (ZIMERMAN, 2003).
Pessoas com necessidades especiais
Definições
Com o objetivo de estabelecer critérios que visem à descrição de estados funcionais associados à saúde, e permitam sua utilização, em todos os níveis do conhecimento, a Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu, em 2001, a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e definiu os conceitos de deficiência, incapacidade e limitação como seguem: a) deficiência: qualquer perda ou anormalidade, transitória ou definitiva, da função e da estrutura corporal, incluindo a ocorrência de uma anomalia, defeito ou perda de um órgão, de um tecido ou de qualquer estrutura corporal, inclusive das funções mentais; b) incapacidade: toda restrição ou perda (causada por uma deficiência) da habilidade para realizar uma atividade considerada normal para uma pessoa, entendendo a incapacidade como uma dificuldade no desempenho pessoal; c) limitação é a conseqüência de uma deficiência que impede a participação em atividades sociais e/ou culturais, bem como em atividades próprias da faixa etária ou do gênero.
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A OMS também definiu os termos: funções corporais , como funções fisiológicas dos sistemas corporais, inclusive psicológicas; estruturas corporais referem-se às partes anatômicas - órgãos, extremidades e seus componentes -; atividade, como a execução de uma tarefa ou ação; participação , diz respeito ao envolvimento em situações da vida diária. Determinou que a palavra “deficiência” deve ser considerada apenas como uma expressão de um estado de saúde, pois não necessariamente indica que a doença esteja presente ou que o portador deva ser considerado doente (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2001). No mesmo ano, a instituição admitiu o uso dos termos incapacidade , deficiência , pessoas com incapacidade ou pessoas com deficiências para se referir àquelas que enfrentam alguma limitação ou restrição funcional permanente ou definitiva, ressaltando, ainda, que essa denominação não pretende rotular, mas descrever as características de saúde dessas pessoas e a relação das mesmas com o ambiente. Foi destacado que a incapacidade existe independentemente dos termos utilizados para defini-la, não se constituindo, pois, um problema, sua denominação, mas as atitudes das demais pessoas e da sociedade em relação à deficiência. O Decreto 3.298, de 20 de dezembro de 1999, que dispõe sobre a política nacional para a integração da pessoa portadora de deficiência, no artigo 4.º I do capítulo I; determina que, uma pessoa é portadora de deficiência, quando se enquadra nas seguintes categorias (BRASIL, 1999) :
- deficiência física: alteração completa ou parcial de uma ou mais partes do corpo, comprometendo a função física, excluindo desta categoria as deformidades estéticas e as que não produzem dificuldades para o desempenho de funções;
- deficiência auditiva : perda parcial ou total das possibilidades auditivas sonoras;
- deficiência visual : perda parcial ou total da acuidade visual;
- deficiência mental : funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos 18 anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas, tais como: comunicação, cuidado pessoal, habilidades sociais;
- deficiência múltipla : associação de duas ou mais deficiências. A deficiência pode ser conceituada como uma limitação funcional causada por distúrbios físicos, mentais ou sensoriais, que além de afetar a vida das pessoas, pode resultar em co-morbidades e morte (WALDMAN; PERLMAN, 1997). Definiram ainda a incapacidade como a perda ou a privação de oportunidades para fazer parte da vida normal de uma sociedade em condições de igualdade devido a barreiras físicas e sociais. Os pacientes com necessidades especiais são pessoas com deficiências físicas, mentais, neurológicas ou sociais, de caráter transitório ou permanente ( SCULLY; KUMAR, 2003). Em decorrência dessas condições, os pacientes apresentam maior suscetibilidade a distúrbios odontológicos passíveis de provocar alterações sistêmicas e, conseqüentemente, comprometer ainda mais a sua qualidade de vida. As crianças com necessidades especiais constituem uma população heterogênea que inclui uma grande variedade de deficiências do desenvolvimento e doenças crônicas que podem se apresentar isoladas ou simultaneamente. Enquanto a maioria das crianças recebe a maior parte da assistência médica de um único provedor e é educada em ambientes escolares regulares que não exigem
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Os pacientes com necessidades especiais de acordo com a origem da limitação, suas características e necessidades podem ser classificados (WEBER; OLIVEIRA; HELLWIG, 2004) : a. distúrbios comportamentais:
- conduta: birra, agressividade;
- distúrbios psiquiátricos: neuroses; psicoses; dependência química; b. deficiências físicas:
- traumáticas: paraplegia, politrauma, pacientes queimados, maltratados;
- sensoriais: visuais, auditivas, fonéticas;
- congênitas: uso de talidomida; rubéola;
- deficiências causadas por síndromes e distúrbios genéticos;
- síndrome de Down; síndrome de Turner; disostose cleidocraniana; c. deficiências sistêmicas:
- endócrinas e metabólicas: diabetes mellitus; hipo/hiperparatiroidismo;
- cardiocirculatórias: arritmias, endocardite bacteriana, infarto agudo do miocárdio, distúrbios da condução;
- renais: síndrome neufrótica, insuficiência renal crônica, glomerulonefrite;
- musculoesqueléticas: distrofia muscular; raquitismo;
- neurológicas: paralisia cerebral; epilepsia; acidente vascular cerebral;
- neoplásicas: linfomas; carcinomas; sarcomas;
- imunológicas: deficiências imunológicas: AIDS;
- dermatológicas: herpes; psoríase;
- gastrintestinais: esofagite; refluxo;
- reumatológicas: artrite reumatóide; lúpus eritematoso;
- infectocontagiosas: varicela, sarampo; sífilis; tuberculose; d. deficiências poligênicas: fissura labial e palatina; e. outras, incluindo senilidade, gravidez e rádio/quimioterapia.
Deficiências do desenvolvimento neuropsicomotor
As condições cognitivas, emocionais ou fisicamente incapacitantes que aparecem na primeira ou na segunda infância e, estão diretamente relacionadas com o desenvolvimento, a maturação, a função sensorial ou motora anormal e que resultam em atrasos no desenvolvimento normal da infância são conhecidas como deficiências do desenvolvimento (MOURADIAN; CORBIN, 2003). As condições crônicas presentes no nascimento que se manifestam antes dos 18 anos de idade, limitando tanto a saúde física e mental quanto a capacidade de aprender, de comunicar-se e de se cuidar, são denominadas deficiências do desenvolvimento neuropsicomotor. A maioria das pessoas portadoras dessas deficiências precisa de cuidado e suporte assistencial durante toda a vida (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2004). Fazem parte das deficiências do desenvolvimento neuropsicomotor o retardo mental, a paralisia cerebral, o autismo e outros distúrbios neurológicos, entre
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eles distúrbios da percepção visual, auditiva e da comunicação, condições que se manifestam antes dos 18 anos de idade e persistem indefinidamente, constituindo uma limitação substancial no desempenho (CRESPI; FERGUSON, 1987). Dentre as deficiências do desenvolvimento neuropsicomotor, foram destacados o retardo mental , a paralisia cerebral e o autismo , a seguir descritos ( CAMP; KOZLESKI, 1997; DALTON; FORMAN, 1997; FENICHEL, 1995; SHONKOFF, 1997). O retardo mental caracteriza-se por limitações no desempenho que comprometem significativamente a inteligência e o comportamento adaptativo, conferindo uma condição social que resulta ainda mais incapacitante que o próprio retardo mental. A origem neurobiológica do retardo mental encontra-se em fatores tais como malformações estruturais do cérebro (anomalias genéticas), anormalidades metabólicas e deficiências do sistema nervoso central associadas a infecções (citomegalovírus, toxoplasmose, vírus de imunodeficiência humana), desnutrição, distúrbios cromossômicos (trissomias) ou lesão hipoxicoisquêmica. A psicopatologia dos pais, a pobreza e a desorganização familiar extrema, a disfunção do relacionamento criança-responsável e o abuso de substâncias psicotrópicas pelos pais também têm sido identificados como fatores contributivos à patogenia do retardo mental, que afeta aproximadamente 6% da população. Nos indivíduos afetados, o desempenho intelectual apresenta-se significativamente abaixo da média (quociente de inteligência - QI < 70), podendo ser leve, moderado e profundo. Crianças com retardo mental profundo podem apresentar comprometimento acentuado de suas habilidades psicomotoras. No retardo moderado, o desenvolvimento motor pode ser normal, mas é possível o comprometimento da fala. Já quando o retardo for leve, pode não ser percebido antes da admissão escolar. O diagnóstico exige confirmação da função intelectual abaixo da média e deficiências em duas ou mais áreas de habilidade adaptativa: comunicação, autocuidado, vida social, saúde e segurança, desempenho acadêmico, lazer e trabalho. O tratamento é multidisciplinar e individualizado. Os pais da criança devem ser informados sobre o que se conhece da natureza e as possíveis causas da incapacidade; o profissional deve identificar áreas de relativa competência e comportamentos adaptativos, fornecer apoio emocional e trabalhar juntamente com a família na formulação de estratégias para tratamento adicional e prevenção de distúrbios associados, sejam leves ou severos, como convulsões, deficiência neurossensorial progressiva e distúrbios nutricionais, entre outros. Embora a maioria dos mecanismos patogênicos do retardo mental seja desconhecida, certos distúrbios podem ser detectados por meio de estudos diagnósticos pré-natais, ultra-sonografia ou amniocentese, permitindo, assim, a tomada de decisões sobre as opções de intervenção pré-natal. Entretanto, o principal esforço para evitar o retardo mental deve ser direcionado à promoção do desenvolvimento cerebral sadio, proporcionando um ambiente favorável ao crescimento. Paralisia cerebral é o termo clínico utilizado para descrever qualquer condição crônica caracterizada por alterações no funcionamento motor e na postura, secundárias a lesões não-progressivas no cérebro em desenvolvimento; pode estar associada a retardo mental e a distúrbios sensoriais e da fala (DARWIS; MESSER, 2001). De acordo com a deficiência motora predominante, a paralisia cerebral pode ser:
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portadores de deficiência, as pessoas que têm alguma dificuldade permanente para ouvir, ver ou locomover-se ou com alguma deficiência física ou mental, assim sendo distribuídos: deficiência visual, 48,1%; deficiência motora, 22,9%; deficiência auditiva, 16,7%; deficiência mental, 8,3% e deficiência física, 4,1% (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2000). O investimento em suporte à saúde dessas pessoas é muito alto. De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2004) , somente em 2003 os Estados Unidos investiram US$ 11,2 bilhões, exclusivamente no suporte à saúde de pessoas com paralisia cerebral, o que justifica a necessidade de se instituirem medidas preventivas que diminuam o desenvolvimento das deficiências e dos distúrbios secundários ou as co-morbidades.
Abordagem para o tratamento odontológico
A maioria dos pacientes com necessidades especiais tem condições de receber atendimento em ambiente ambulatorial, sendo necessários conhecimentos científicos e técnicos suficientes para o manejo dos problemas que afetam esses pacientes (TOLEDO; BEZERRA, 1989). Na primeira visita, além da anamnese cuidadosa, é importante estabelecer uma relação de confiança entre as partes, conhecer a história médica, identificar o tipo de deficiência, observar o comportamento do paciente, da família e o relacionamento entre ambos. No final da primeira visita os familiares devem ser informados a respeito do estado da saúde do paciente e da conduta a ser instituída, ressaltando-se que a cooperação familiar e dos demais profissionais que cuidam do paciente é indispensável para o sucesso do tratamento odontológico. Os pacientes com necessidades especiais podem ser atendidos sob os mesmos padrões estabelecidos para o tratamento odontológico dos demais pacientes. No entanto, fatores individuais, tais como a capacidade de cooperação e de aprendizagem, o comprometimento sistêmico e as necessidades odontológicas devem ser levados em consideração. Apesar das limitações físicas, sensoriais ou mentais, a maioria dos pacientes apresenta-se cooperativa com o tratamento e com o profissional; todavia, alguns deles podem resistir e manifestar seu medo com diferentes reações (fuga, choro, gritos). Nesses casos é importante que o profissional mantenha o equilíbrio emocional (autocontrole e autoconfiança) e saiba aplicar técnicas específicas para controlar o comportamento, garantindo, assim, o manejo adequado do paciente e o sucesso do tratamento odontológico (GUEDES-PINTO, 1997; TOLEDO; BEZERRA, 1989). Segundo, As técnicas psicológicas utilizadas em Odontopediatria para o controle do comportamento podem ser aplicadas em pacientes com deficiências (PINKLAM, 1996). Os objetivos dessas técnicas são diminuir o medo e a ansiedade, orientar verbalmente o paciente para manter, modificar ou suprimir um comportamento e estabelecer uma relação de confiança entre o profissional, o paciente e seus familiares, promovendo uma atitude positiva em relação à saúde bucal. A American Academy of Pediatric Dentistry (2003a) assim se posicionou com relação às principais técnicas que podem ser empregadas para controlar o comportamento em pacientes resistentes e combativos: a. modular o tom da voz: utilizar comandos curtos e claros, compreender as expressões faciais e facilitar o contato físico são técnicas que
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permitem captar a atenção do paciente, obter sua cooperação, evitar comportamentos negativos e estabelecer uma comunicação efetiva; b. “dizer-mostrar-fazer”: familiariza o paciente com o consultório e a equipe odontológica, incluindo explicações prévias a determinados procedimentos, demonstrações e execução daquilo que foi explicado, empregando, para aplicar esta técnica, uma linguagem clara que possa ser facilmente entendida pelo paciente; c. reforço positivo: é utilizado para aumentar a freqüência de um comportamento, com reforço verbal ou social; o comportamento do paciente é recompensado por meio de elogios, manifestações de afeto (abraços) ou prêmios simbólicos no final do atendimento. Essas técnicas não têm contra-indicações, mas sua aplicação depende do desenvolvimento físico e psicológico do paciente e, principalmente, da experiência, da capacitação e da personalidade do profissional que as aplica. Em determinados casos, outros métodos, como a contenção física ou química, podem ser utilizados para controlar o comportamento do paciente ( GUEDES-PINTO, 1997; MUGAYAR, 2000). Na contenção física utilizam-se faixas, lençóis, ataduras e outros dispositivos para envolver o paciente, restringindo a movimentação dos seus membros. Este método é aplicado principalmente em pacientes pediátricos cujos movimentos involuntários ou retardo mental profundo impedem o posicionamento na cadeira odontológica. A técnica é bem aceita pelos pacientes. Em geral aqueles sem movimentos involuntários, que no início recebiam a contenção, passam a se posicionar na cadeira a partir da terceira ou quarta sessão, colaborando efetivamente com o profissional. Antes da aplicação deste método, informações detalhadas devem ser oferecidas à família do paciente, ressaltando que a contenção física não é uma medida disciplinar ou uma conveniência para a equipe odontológica, mas uma técnica auxiliar que favorece a execução do tratamento. A contenção química é a administração de medicamentos para alterar e controlar o nível de consciência, a coordenação motora, o grau de ansiedade e os parâmetros psicológicos; inclui a sedação e a anestesia geral. A sedação consciente produz um estado de depressão ou de consciência mínima (CREEDON, 1995). O paciente conserva a via aérea pérvia e a ventilação adequada sem necessidade de equipamentos específicos, respondendo a estímulos físicos ou comandos verbais. Para a aplicação deste método, o profissional deve conhecer o agente a ser utilizado, dominar a técnica de administração, estar treinado nas técnicas de ressuscitação e dispor de serviços móveis de emergência médica. Conforme a American Society of Anesthesiologists (ASA) (2004) , somente os pacientes que, após a avaliação física sejam considerados saudáveis (ASA I) ou que apresentem uma alteração sistêmica leve, causada pela condição a ser tratada ou por outros processos fisiopatológicos (ASA II), podem ser submetidos à sedação consciente na prática geral. Todavia, em pacientes com retardo mental profundo, comprometimento sistêmico significativo ou transtornos psiquiátricos severos, tal método é contra-indicado. Esses pacientes devem ser atendidos em ambiente hospitalar e sob anestesia geral. Nos casos de insucesso no manejo e no controle do paciente por meio de métodos convencionais ou frente à necessidade de um tratamento complexo em um período de tempo menor, reduzindo o número de visitas, deve ser considerada a possibilidade de realizar o tratamento odontológico sob anestesia geral em ambiente hospitalar. O método consiste em induzir, por meio de medicamentos (anestésicos, analgésicos e relaxantes musculares), a perda da sensação dolorosa e da consciência
