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Retalho e Suturas em odontologia
Retalho: é uma seção de tecido mole delimitada por incisão cirúrgica, possui seu próprio suprimento sanguíneo, pode ser recolocado na posição original, permite acesso aos tecidos mais profundos, e pode ser mantido por suturas.
sua base deve ser normalmente mais larga que a sua margem livre para preservar um provimento sanguíneo adequado promovendo uma vascularização ininterrupta e evitando necrose isquêmica.
Retalho deve possuir tamanho adequando para gerar uma visualização e acesso cirúrgico suficiente. Retalho deve ser mantido fora do campo operatório por um afastador que deve se apoiar em osso intacto, sem tencionar o retalho. Incisão longa e reta com adequado rebatimento do retalho cicatriza mais rapidamente que uma incisão curta, com dilaceração de tecidos, que cicatriza lentamente por segunda intenção. No retalho envelope, o tamanho ideal é quando comprimento do retalho na dimensão anteroposterior normalmente se estende dois dentes anteriores e um dente posterior à área da cirurgia. Mas com uma incisão relaxante anterior, o retalho apenas precisa se estender um dente anteriormente e um dente posteriormente ao dente que será extraído.
Retalhos para remoção dentária devem ter espessura mucoperiosteal total, ou seja, incluir a superfície mucosa, a submucosa e o periósteo.
O periósteo é o principal tecido responsável pela cicatrização óssea, e a recolocação do periósteo na sua posição original garante o processo de cura. O plano de tecido entre o osso e o periósteo é relativamente avascular, então, menos sangramento é produzido quando um retalho de espessura total é elevado.
As incisões que delimitam o retalho devem ser feitas sobre osso intacto que estará presente após o término do procedimento cirúrgico, não deve ser feito na região em que removera osso. Em caso de patologia ou osteotomia é necessário que a incisão fique de 6 a 8 mm distante do defeito ósseo criado pela cirurgia.
Se a linha de incisão é suportada por osso defeituoso, ele tende a colapsar dentro do defeito ósseo, o que resulta em deiscência da ferida e atraso na cicatrização.
O retalho deve ser desenhado para evitar lesão a estruturas vitais na área da cirurgia.
Cuidado! Nervo lingual: incisões na região posterior da mandíbula, principalmente na região do terceiro molar, as devem ser distantes da região lingual da mandíbula. Nesta área, o nervo lingual pode estar aderido próximo à região lingual da mandíbula, e a incisão pode resultar em prejuízo ou secção daquele nervo, com consequente anestesia prolongada ou permanente da língua --- ocorre perda da sensibilidade e não da motricidade( é dada pelo nervo hipoglosso). Nervo mentoniano: cirurgia na área apical dos pré-molares mandibulares deve ser cuidadosamente planejada e executada para que se evite lesão ao nervo mentoniano. Incisões tipo envelope devem ser usadas, se possível, e incisões relaxantes devem ser ou bem anteriores ou bem posteriores àquela área para sair do nervo mentoniano mandibular. Retalhos na maxila: No aspecto vestibular não existem estruturas que possam ser prejudicadas. Porém por palatino, tem se a arteria nasopalatina na região anterior e o na região posterior a artéria palatina maior. Se tecido palatino anterior precisar ser rebatido, a artéria e o nervo podem ser incisados na altura do forame sem muito risco. Porem, incisões relaxantes verticais na parte posterior do palato devem ser evitadas devido sangramento pulsátil de difícil controle.
Incisão relaxante vertical: Quando necessária, apenas uma incisão vertical, normalmente anterior, é realizada. Ela deve ser obliqua, para possibilitar que base fique maior que a margem gengival livre. E, deve não atravessar proeminências ósseas (como a eminencia canina). Incisões relaxantes verticais devem atravessar a margem gengival livre na borda de um dente e não deve ser diretamente no aspecto vestibular do dente, nem na papila.
A- Incisão relaxante vertical de forma obliqua e na região parapapilar. B- Incisões relaxantes erradas. 1- Atravessando a eminencia canina, podendo atrasar a cicatrização e gerar deiscência. 2- Incisão relaxante na vestibular.
Tipos de Retalhos Mucoperiosteais
1-Retalho tipo envelope:
incisão sulcular apoiada na crista óssea, através do periósteo, e o retalho de espessura total mucoperiosteal é rebatido apicalmente.
5-incisão em “Y”:
Acesso cirúrgico ao palato ósseo para remoção de torus palatino. Duas incisões laterais anteriores ao canino para não pegar ramo da artéria palatina. Promove um acesso maior.
Técnicas para Realização de um Retalho Mucoperiosteal Incisar tecido com lamina nº 15 em cabo de bisturi nº 3 ou 7. Incisao feita de tras para frente no sulco gengival, sendo puxada para o lado do operador. Incisao em movimento continuo e suave em contato com osso. Se uma incisão relaxante vertical é feita, o tecido é rebatido apicalmente, com a mão oposta tensionando a mucosa alveolar para que a incisão possa ser feita de forma limpa através dela. Se a mucosa alveolar não tensionada, a lâmina não irá cortar de forma limpa através da mucosa e irá resultar em uma incisão irregular. Rebatimento do retalho começa na papila com descolador de molt. Inicialmente utiliza-se a parte ativa do descolador para rebater gengiva livre/papila. Depois, utiliza-se a ponta romba para refletir o retalho mucoperiostal para o local desejado.
Princípios de Sutura
Após a ferida irrigada e debridada, o retalho volta a posição original sendo mantido por suturas. A sutura tem função de coaptar as margens da ferida; isso se faz para segurar o retalho em posição e aproximar as bordas da ferida. Quanto mais precisa for a incisão e quanto menor o trauma infligido às margens da ferida, maior a probabilidade de cicatrização por primeira intenção. Se ocorrer traumas ou dilacerações excessivas a cicatrização ocorre por segunda intenção. Suturas também ajudam na hemostasia. O tecido de recobrimento não deve nunca ser suturado muito apertado na tentativa de ganhar hemostasia em um alvéolo dental sangrante.
Suturas ajudam a segurar o retalho de tecido sobre o osso. É importante que a extensão do osso seja recoberta com retalhos de tecido mole, para ele não se retrair e expor o osso, atrasando sua cicatrização. Suturas podem ajudar na manutenção do coágulo sanguíneo no alvéolo dental.
-Sutura interna/transfixo ou em X.
O aparato para sutura inclui um porta-agulha, uma agulha de sutura, e material de sutura. A agulha de sutura normalmente usada na boca é a pequena 3/8 a 1/2 círculo com a ponta de corte reversa. Quando o retalho tipo envelope é reposicionado em sua correta posição, é seguro no lugar com suturas que são colocadas através das papilas apenas, pois as bordas das feridas não são suportadas por osso sadio. Reaproxima retalho, passa agulha pelo tecido móvel ( vestibular) e passa por tecido aderido( lingual). Pode ser feito em uma única passada.
-Sutura simples
Agulha deve estar em ângulo reto com a mucosa para fazer o menor furo possível. A quantidade mínima de tecido entre a sutura e a borda do retalho deve ser de 3 mm e ele não deve ser amarrado mutio firme. Após as duas passadas, faz-se um nó.
-Sutura continua : Se incisão for muito longa, essa sutura fecha suficientemente.
O nó não precisa ser feito para cada sutura, o que torna mais rápido suturar uma incisão longa e deixa menos nós para acumular debris. A desvantagem da sutura contínua é que se uma das suturas se soltar, a sutura inteira se torna frouxa. A festonada também pode ser feita de forma continua.
Suturas não reabsorvíveis são deixadas no local por aproximadamente 5 a 7 dias. Após esse tempo, as suturas não têm mais utilidade e provavelmente aumenta a contaminação da submucosa.
Referencia: Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea, Hupp 6ª edição.
