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TUBERCULOSE
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1. Definição
Doença infecciosa e transmissível, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que afeta prioritariamente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e sistemas.
2. Epidemiologia
Aproximadamente 1/3 da população mundial é infectada pelo M. tuberculosis, e a maioria desses indivíduos têm tuberculose latente. Em 2011 foi levantada uma estimativa que de 8,7 milhões de casos de TB, 13% estavam associados com HIV e 500 milhões de casos novos de TB com 64 mil mortes ao ano secundárias à tuberculose. No Brasil e mais 21 outros países em desenvolvimento abrigam 80% dos casos da doença. Apesar da tendência de queda da incidência e da mortalidade por tuberculose no Brasil, são mais de 70 mil casos novos e o número de óbitos por tuberculose ultrapassa a o número de 4,5 mil a cada ano.
3. Etiopatogenia
A tuberculose é uma doença pulmonar crônica e sistêmica grave, causada mais frequentemente pelo M. tuberculosis. As fontes de transmissão são os seres humanos com tuberculose ativa, que liberam micobactérias presentes no escarro.
A primoinfecção é definida pelo primeiro contato do paciente com o bacilo de Koch, cursa em etapas, da infecção inicial dos macrófagos até uma resposta subsequente de TH1, contendo bactérias e causando danos teciduais. FASE 1 (sem imunidade celular): Ao chegar pela 1ª vez nos alvéolos, o bacilo de Koch é fagocitado por macrófagos locais, e ocorre uma intensa reação inflamatória local. Esses fagócitos são incapazes de destruir ou inativar os bacilos, que então se multiplicam em seu interior. Os bacilos proliferam-se e destroem os macrófagos, caindo nos espaços alveolares. Estes são novamente fagocitados, formando um ciclo vicioso e atingem linfonodos, onde continuam se proliferando, até atingirem a corrente sanguínea. FASE 2 (imunidade celular específica): Após três a oito semanas, a imunidade celular já está desenvolvida e o organismo começa a reagir contra os bacilos, combatendo a disseminação hematogênica. Assim, os linfócitos T- helper específicos são capazes de se proliferar e ativar os macrófagos. A junção dos linfócitos e os macrófagos ativados (células epitelioides) ao redor do processo, resultam no granuloma caseoso. A fusão de vários macrófagos lesados pode formar as células gigantes de Langhans. Este foco granulomatoso pulmonar inicial é chamado foco primário ou nódulo de Ghon.
- Clínica Na maioria das pessoas saudáveis, a tuberculose primária é assintomática, apesar de poder causar febre e derrame pleural. Geralmente, a única evidência da infecção, se alguma permanecer, é um nódulo pulmonar fibrocalcificado no local da infecção. Organismos viáveis podem permanecer dormentes por décadas em tais lesões. Se as defesas imunes forem diminuídas, a infecção pode ser reativada, causando uma doença transmissível e potencialmente com risco de morte. Considerando a presença de disseminação linfática e hematogênica e que a doença possa ocorrer em outros locais que não o pulmão, pode ser classificada em: ▪ Primária (pulmonar): apresentando tosse persistente produtiva (muco e eventualmente sangue) ou não, febre baixa vespertina, sudorese noturna e emagrecimento. No exame físico, pode ser encontrado também linfoadenomegalias, às vezes relacionadas tanto à presença de TB extrapulmonar concomitante, quanto à existência de coinfecção pelo HIV. ▪ Extrapulmonar: A tuberculose extrapulmonar tem sinais e sintomas dependentes dos órgãos e/ou sistemas acometidos. As principais formas diagnosticadas de tuberculose extrapulmonar no Brasil são pleural e/ou empiema pleural tuberculoso, ganglionar periférica, meningoencefálica, miliar, laríngea, pericárdica, óssea, renal, ocular e peritoneal. Aumenta em pessoas que vivem com HIV/aids (PVHA), especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave.
- Diagnóstico O diagnóstico clínico pode ser considerado na impossibilidade de se comprovar a suspeita por meio de exames laboratoriais bacteriológicos. Nesses casos, deve ser associado ao resultado de outros exames complementares de imagem e histológicos.
▪ Baciloscopia direta: duas amostras são colhidas, uma no momento da consulta e a outra na manhã do dia seguinte, sendo feita a contagem dos Bacilos Álcool Ácido Resistentes (BAAR). ▪ Teste rápido molecular: detecta o DNA do M. tuberculosis e faz triagem das cepas resistentes a rifampicina. ▪ Cultura para micobactéria com identificação de espécie. Estes três métodos acima são considerados confirmatórios de TB ativa. Outros exames auxiliares são:
- Histopatológico: É um método empregado na suspeita de tuberculose ativa nas formas extrapulmonares ou nas pulmonares que se apresentam radiologicamente como doença difusa (como na tuberculose miliar), ou em indivíduos imunossuprimidos
- Adenosina deaminase (ADA) ✓ Radiografia de tórax: importante na investigação de TODO paciente com TB! As lesões sugestivas de tuberculose em raio-x de tórax localizam-se, em geral, nas partes altas e dorsais dos pulmões, particularmente no pulmão direito, e podem apresentar-se como opacidades, infiltrados, nódulos, cavidades, fibroses, retrações, calcificações, linfadenomegalia, aspecto miliar. OBS.: Broncoscopia, ultrassonografia, TC e ressonância só devem ser solicitados se houver necessidade de auxílio diagnóstico e exclusão dos diagnósticos diferenciais. ✓ Prova tuberculínica (PPD): Importante na avaliação de contatos assintomáticos de pessoas com tuberculose, uma vez que é utilizada, em adultos e crianças, no diagnóstico da infecção latente de tuberculose (ILTB), que ocorre quando o paciente tem o bacilo no organismo, mas não desenvolve a doença. Na criança, também é muito importante como coadjuvante no diagnóstico da tuberculose ativa. No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT-23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1mL, que contém 2UT (unidades de tuberculina).
- Tratamento Indicado para casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não por HIV: ✓ Fase intensiva 2 RHZE durante 2 meses. ✓ Fase de manutenção 4 RH durante 4 meses. Indicado para casos novos de crianças < 10 anos, de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não por HIV: ✓ Fase de ataque 2 RHZ ✓ Fase de manutenção 4 RH O etambutol não é recomendado como tratamento para crianças com < 10 anos. → 7 dias → Ceftriaxona, 1-2 mg, IV, 1x ao dia por 7 dias
- Prevenção A vacina BCG é prioritariamente indicada para crianças de 0 a 4 anos, com obrigatoriedade para menores de 1 ano. ✓ Recém-nascidos: Ao nascer, ainda na maternidade, os recém-nascidos com peso maior ou igual a 2 kg ou na primeira visita à unidade de saúde. ✓ Lactentes que foram vacinados e não apresentam cicatriz vacinal após seis meses devem ser revacinados apenas mais uma vez. ✓ Crianças, incluindo as indígenas, de 0 a 4 anos, preferencialmente em menores de 1 ano. Crianças e adultos HIV+: ✓ Crianças HIV positivas: A vacina BCG-ID deve ser administrada ao nascer ou o mais precocemente possível. Para as crianças que chegam aos serviços
ainda não vacinadas, a vacina está contraindicada na existência de sintomas ou sinais de imunodeficiência. ✓ Adultos HIV positivos: A vacina está contraindicada em qualquer situação, independentemente de sintomas ou contagem de linfócito T CD4+. Os recém-nascidos contatos de pessoas bacilíferas não deverão ser vacinados com BCG, porque deverão fazer previamente o tratamento da infecção latente da tuberculose ou quimioprofilaxia. Referências bibliográficas
- Ministério da Saúde. Guia de vigilância em saúde volume único. Secretaria de vigilância em saúde, 2 ed. – Brasília, 2017.
- Guideline, N. I. C. E. "117." Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control (2011).
- Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Departamento de Vigilância Epidemiológica. Tratamento diretamente observado (TDO) da tuberculose na atenção básica: protocolo de enfermagem. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
- Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbins. Bases patológicas das doenças. 9th ed. Elsevier,
