Baixe Resumo Queimaduras e suas repercussões e outras Notas de estudo em PDF para Cirurgia Plástica, somente na Docsity!
Queimaduras
QUEIMADURA= lesão tecidual decorrente de trauma térmico, elétrico, químico ou radioativo, que destrói parcialmente ou totalmente a pele e seus enxertos, podendo alcançar camadas mais profundas como tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos No brasil, ainda não dispomos de um banco de dados nacional com informações sobre queimaduras e as estatísticas oficiais não apresentam números consistentes. A maioria das vítimas é do sexo masculino, predominantemente adultos jovens entre 20 e 29 anos e crianças menores de 10 anos em países desenvolvidos, observa-se uma discreta redução na mortalidade nas vítimas de queimaduras, sendo resultado de diversos fatores (melhor atendimento pré- hospitalar, com uma correta abordagem de via aérea e o início precoce de reposição volêmica, e um melhor entendimento das alterações hormonais e metabólicas que doentes graves desenvolvem) O tratamento em Centro Especializado em Tratamento de Queimados (CETQ) tem contribuído também para a redução do número de óbitos A ótima qualidade do tratamento do paciente queimado não implica somente em uma melhora na sobrevida, mas também na recuperação da funcionalidade do segmento atingido e na manutenção do aspecto cosmético da área comprometida a participação de uma equipe de cirurgia plástica habituada a lidar com esses pacientes é de fundamental importância. O prognóstico de uma vítima de queimadura vai depender da extensão da Superfície Corporal Queimada (SCQ), da profundidade e localização da lesão, da presença ou não de doenças crônicas associadas e da idade do paciente (mais grave em crianças e idosos) O termo “grande queimado” é usado para designar vítimas de queimaduras graves, sendo pouco encontrado na literatura internacional. Muitos serviços em nosso país empregam o termo para toda a vítima de queimadura que necessita de atendimento em CETQ Por outro lado, a American Burn Association define uma grande queimadura (major or severe burn) quando observamos qualquer um dos seguintes: Envolvimento maior ou igual a 25% de SCQ em faixa etária de 10 a 40 anos Envolvimento maior ou igual a 20% de SCQ em crianças com menos de 10 anos ou em adultos com mais de 40 anos envolvimento de 10% ou mais de SCQ em queimaduras de terceiro grau (espessura total) Qualquer queimadura envolvendo olhos, ouvidos, face, mãos, pés ou períneo que resulte em comprometimento funcional Queimaduras elétricas de alta voltagem Toda queimadura complicada por trauma grave ou lesão por inalação Todos os pacientes queimados que apresentam comorbidades graves
A queimadura de primeiro grau deve ser sempre excluída, pois não traz repercussões sistêmicas nem funcionais (queimadura solar, por exemplo) INDICAÇÕES DE ADMISSÃO EM CETQ
- Queimadura de espessura parcial (2º grau) maior do que 10%
- Queimadura envolvendo a face, olhos, ouvidos, mãos, pés, genitália, períneo ou a pele envolvendo grandes articulações
- Queimadura de espessura total (3º grau) de qualquer tamanho em qualquer faixa etária
- Queimaduras elétricas graves, incluindo acidentes com raios (acometimento de tecidos profundos pode levar à insciência renal ou a outras complicações)
- Queimaduras químicas importantes
- Lesão por inalação da via aérea
- Pacientes com doenças prévias, que podem dificultar o tratamento, prolongar a recuperação ou aumentar a mortalidade de um episódio de queimadura.
- Toda a vítima de queimadura associada a trauma. Caso o trauma imponha um maior risco de morbidade e mortalidade, a vítima deve ser tratada primeiro em um Centro de Trauma e, após estabilização, ser transferida para um CETQ. Em casos em que a queimadura impõe um maior risco de morbidade e mortalidade, o tratamento inicial deve ser em um CETQ
- Crianças vítimas de queimaduras atendidas em hospitais sem equipe qualificada e sem material e equipamento adequados
- Queimadura em pacientes que necessitem intervenções especiais sociais, emocionais ou reabilitação prolongada A mortalidade em pacientes queimados apresenta distribuição bimodal, ocorrendo imediatamente após a lesão (principal causa) ou semanas mais tarde, neste caso tendo como etiologia mais frequente a falência multiorgânica, geralmente associada à sepse grave ou ao choque séptico As queimaduras térmicas, por chama ou por líquidos ou sólidos superaquecidos, são as mais frequentes. Geralmente a lesão por escaldos é mais encontrada na população pediátrica, ao passo que os acidentes com chama são mais observados em adultos PRIMEIRO ATENDIMENTO À VÍTIMA DE QUEIMADURA a vítima de queimadura grave é considerada uma vítima de trauma e, portanto, seu atendimento deve obrigatoriamente seguir uma ordem, ser sistematizado Em pacientes que sofreram queimaduras em incêndios, o passo inicial é afastar a vítima das chamas, naturalmente A seguir, a atenção deve ser dada à via aérea
A etapa seguinte é o acesso venoso, que deve ser obtido com cateter calibroso em veia periférica (no mínimo 16G), de preferência em membros superiores Na presença de grande superfície acometida, a punção sobre área queimada é permitida Na inviabilidade de se obter uma veia adequada em membros superiores, o acesso venoso em membros inferiores (safena) deve ser empreendido, através de dissecção; contudo, em doentes queimados, o acesso em safena tem maior associação a flebites. A punção de veia profunda seria a nossa terceira opção… Embora a infusão intraóssea seja hoje em dia permitida em adolescentes e adultos em situações especiais, nas vítimas de queimaduras, esta modalidade de acesso se encontra restrita a crianças com menos de 6 anos de idade, em caráter temporário Exceto nas queimaduras de primeiro grau, todas as vítimas com lesões mais graves, com mais de 20% de SCQ, devem receber volume o mais rápido possível, através de infusão de cristaloides (Ringer lactato) A quantidade inicialmente administrada no atendimento pré-hospitalar, geralmente obedece à seguinte fórmula: peso estimado do paciente (kg) × SCQ estimada/8, por hora Se possível, um cateter vesical deve ser instalado para aferição da diurese Caso um CETQ localize-se a mais de 30 minutos de carro do local do acidente, é recomendável que o atendimento intra-hospitalar inicial seja realizado em serviço de emergência próximo Na chegada ao CETQ ou a uma Emergência, os médicos responsáveis devem reavaliar a via aérea e a hemodinâmica do paciente, tendo conhecimento do volume de líquidos infundido até o momento. Após essas etapas, a atenção deve ser voltada para a área queimada COMPROMETIMENTO DA VENTILAÇÃO LESÃO TÉRMICA LESÃO PULMONAR POR INALAÇÃO INTOXICAÇÃO POR MONÓXIDO DE CARBONO INTOXICAÇÃO POR CIANETO RESTRIÇÃO A EXPANSÃO TORÁCICA Muitos autores incluem no termo lesão por inalação, tanto a lesão térmica da via aérea superior quanto a lesão pulmonar por inalação A lesão por altas temperaturas da via aérea geralmente se estende até as cordas vocais e, menos frequentemente, vai até a bifurcação traqueal Os indivíduos em risco são aqueles com envolvimento de face e pescoço por queimaduras que ocorrem em ambiente fechado Na via aérea superior, o edema da mucosa e submucosa, assim como sangramento e ulcerações de faringe, laringe e cordas vocais, são fatores que podem comprometer agudamente a ventilação
A presença de rouquidão ou estridor são indicações de acesso definitivo à via aérea O termo lesão térmica dos pulmões é inapropriado, uma vez que raramente ocorre, pois o calor se dispersa na faringe… A lesão pulmonar por inalação ocorre quando a fumaça produzida pela combustão de elementos que se encontram no ambiente em chamas alcança a via aérea infraglótica, ocasionando lesão em brônquios, bronquíolos e alvéolos Alterações sugestivas incluem sibilos e/ou produção excessiva de muco e escarro carbonáceo As vítimas habitualmente se encontram em recinto fechado A evolução para insuficiência respiratória é a complicação mais temida, geralmente não ocorrendo antes das primeiras 24 horas do acidente. A intoxicação pelo monóxido de carbono (CO) deve ser suspeitada em todo o indivíduo que inalou fumaça; mais uma vez, existe história de queimadura por chama em locais fechados. Sabemos que o CO possui uma afinidade pela hemoglobina 240 vezes superior ao do oxigênio As manifestações clínicas da intoxicação estão na dependência dos níveis de Carboxi- Hemoglobina (COHb) no sangue, que por sua vez, estão diretamente relacionados ao tempo de exposição a fumaça: COHb < 20%→ Não há sintomas COHb entre 20 e 30%→ Cefaleia e náusea COHb > 30 até 40%→ Confusão mental COHb > 40 até 60%→ Coma COHb > 60%→ Óbito Quando suspeitamos de intoxicação, devemos administrar imediatamente oxigênio a 100%, em alto fluxo, através de máscara unidirecional, sem recirculação A medida da PaO2 não é fidedigna para nos dar o diagnóstico; aproximadamente 1 mmHg de pressão parcial de CO resulta em níveis de carboxi-hemoglobina de 40% O oxímetro de pulso não é capaz de sugerir a exposição ao CO, uma vez que não consegue diferenciar a COHb da oxiemoglobina A intoxicação por cianeto é ocasionada por fumaça derivada da combustão de alguns elementos no meio ambiente em chamas (poliuretano, náilon, lã e algodão) O cianeto inibe o metabolismo aeróbico e pode resultar rapidamente em óbito As manifestações clínicas da exposição ao cianeto são totalmente inespecíficas e seus níveis não podem ser aferidos com precisão de forma rápida, sendo assim, seu tratamento deve ser empírico, ou seja, mediante suspeita (rebaixamento do nível de consciência em queimados em recintos fechados…) A conduta é a administração de tiossulfato de sódio e hidroxicobalamina As queimaduras de espessura total (terceiro grau) deixam a área queimada com uma textura semelhante a um couro, ou seja, há perda completa da elasticidade no local acometido
Podemos empregar a morfina em doses intravenosas de 2 a 5 mg até o alívio sintomático, sendo importante a observação das variações da pressão arterial As queimaduras de terceiro grau costumam causar mais ansiedade que propriamente dor, estando indicado nesses casos o emprego de benzodiazepínicos AVALIAÇÃO DA ÁREA QUEIMADA A determinação do percentual da SCQ é de importância fundamental, sendo este valor diretamente proporcional à gravidade da lesão, funcionando como índice prognóstico "Regra dos nove de Wallace"→ permite avaliação rápida e segura da área queimada em adultos. O corpo de um adulto é dividido em regiões anatômicas que representam 9%, ou múltiplos de 9% da superfície corporal total Sendo assim, cada membro superior corresponde a 9% da superfície corporal total (4½ região anterior e 4½ região posterior), cada membro inferior 18% (9% região anterior e 9% região posterior), o tronco 36% (18% região anterior e 18% região posterior), cabeça e o pescoço 9% (4½ região anterior e 4½ região posterior) e o períneo e a genitália, juntos, 1% Vale lembrar que nas crianças, a cabeça corresponde ao percentual maior (duas vezes maior do que a de um adulto normal) e os membros inferiores apresentam valores menores do que os encontrados em adultos Outra forma de calcular porcentagem da SCQ, sobretudo em queimaduras de distribuição irregular, é considerar como 1% da superfície corporal a área correspondente da palma da mão e dedos estendidos do paciente, transferindo essa medida para as regiões afetadas
O diagrama de Lund e Browder nos fornece uma avaliação mais detalhada (de acordo com diferentes faixas etárias), sendo empregado em muitos CETQ Torna-se necessária a determinação da profundidade da queimadura que, juntamente com a extensão da superfície queimada e a idade, é o principal determinante da mortalidade Queimaduras de primeiro grau ou superficiais → são limitadas à epiderme e manifestam-se clinicamente através de eritema, secundário à vasodilatação, e dor
Queimaduras de quarto grau → acometem toda a espessura da pele, tecido celular subcutâneo e alcançam tecidos profundos como músculo e ossos. Exemplo típico é a queimadura elétrica A determinação da profundidade da lesão geralmente é feita através dos sinais e sintomas descritos acima. Atualmente, métodos complementares como a fluorometria com fluoresceína, a fluxometria com Doppler, o ultrassom e a ressonância magnética aumentam a precisão diagnóstica RESPOSTA ENDÓCRINA E HUMORAL À QUEIMADURA Na resposta ao trauma, diversos mediadores inflamatórios são liberados da área queimada, levando a aumento da permeabilidade capilar local e à distância Este fenômeno ocasiona perda de líquido do meio intravascular para o terceiro espaço Os níveis de hormônios catabólicos persistentemente altos somados à elevação de determinadas citocinas promovem hipermetabolismo intenso Não havendo infecção, as manifestações circulatórias geralmente desaparecem em 24 horas, entretanto, o estado de hipermetabolismo persiste até a reepitelização da ferida, que pode levar algumas semanas CHOQUE DA QUEIMADURA ↑ significativo da permeabilidade capilar em áreas queimadas e não queimadas, que ocorre logo após o acidente O aumento da permeabilidade capilar é reflexo de uma disfunção da microcirculação Os principais mediadores responsáveis por este distúrbio incluem histamina , bradicinina , prostaciclina (PGI2) e prostaglandina E2 (PGE2) HIPERMETABOLISMO Com a elevação de citocinas e de hormônios que promovem catabolismo tecidual (cortisol, catecolaminas, glucagon etc.), a taxa metabólica basal pode aumentar em 200% acima do normal ocorre intensa proteólise e lipólise Na ausência de suporte nutricional, as reservas proteicas rapidamente se esgotam, levando à desnutrição e à perda de tecido muscular ativo As catecolaminas representam o principal mediador endócrino do hipermetabolismo, sendo o cortisol hormônio permissivo para sua ação
Ao contrário de uma cirurgia eletiva, os níveis de insulina se encontram aumentados. Todavia, este fenômeno não interfere em nada na resposta metabólica, que se caracteriza por resistência periférica a esse hormônio e produção basal de glicose elevada Em resposta à lipólise, os ácidos graxos são liberados dos depósitos de gordura e se dirigem ao fígado onde são reesterificados como triglicerídeo, promovendo esteatose. Curiosamente a maior parte não é oxidada para ser utilizada como fonte energética As necessidades calóricas podem ser fornecidas por diversas fórmulas A desenvolvida por Curreri, por exemplo, recomenda 25 kcal/kg/dia somada a 40 kcal por área de SCQ, por dia Outra fórmula, empregada nos pacientes com 40% ou mais de SCQ, multiplica por dois o resultado dos cálculos da fórmula clássica de gasto energético basal de Harris-Benedict. Muitos autores recomendam o cálculo da taxa metabólica basal através da calorimetria indireta. A este valor multiplica-se 1,4 para estimarmos as necessidades calóricas a serem ofertadas para esses doentes A composição ideal da dieta contém cerca 1 a 2 g/kg/dia de proteína , com esses valores suprindo as necessidades sintéticas do paciente e ao mesmo tempo atenuando a proteólise que ocorre no tecido muscular ativo As calorias não proteicas podem ser administradas sob a forma de carboidratos e/ou gorduras A via enteral é a preferida, com a dieta sendo administrada através de sonda em posição pós-pilórica (nasojejunal) O suporte nutricional parenteral por veia central apresentou uma maior taxa de complicação e óbito Embora essas sejam as recomendações descritas no livro-texto Sabiston Textbook of Surgery, a European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) recomenda para o paciente grande queimado a oferta proteica de 1,5 a 2 g/kg/dia, em adultos, e 1,5 a 3 g/kg/dia, em crianças Existem algumas drogas que podem ser administradas com o intuito de reduzir o hipermetabolismo desses pacientes Os betabloqueadores , usados para baixar em 20% a frequência cardíaca, foram capazes de reduzir a perda de massa corporal de 9% para 1% O uso de propranolol representa uma das terapias mais eficazes contra o hipercatabolismo de doentes queimados. A droga reduz a infiltração hepática por gordura (por diminuir a lipólise periférica), o que previne o aumento do fígado (evitando assim a disfunção do diafragma); trabalhos demonstraram também que o propranolol reduz o desgaste da musculatura esquelética e aumenta a massa corporal magra no período pós- queimadura Curiosamente, observa-se a presença de síntese proteica mesmo em um ambiente francamente catabólico, com lipólise e proteólise As necessidades de insulina para controle da hiperglicemia também se reduzem nas vítimas betabloqueadas A dose de propranolol sugerida é de 4 mg/kg nas 24 horas. A dose ideal deve reduzir a frequência cardíaca basal em 15-20%
O uso de coloides é desnecessário nas primeiras 24 horas, uma vez que a permeabilidade capilar intensa permite a passagem de grandes moléculas para o espaço extravascular, aumentando a osmolaridade deste compartimento. Essa diferença osmótica faz com que o meio extracelular "puxe" mais líquido do intravascular A última edição do ATLS (10ª) recomenda uma reposição inicial de volume, nas primeiras 24 horas, de 2 ml de Ringer lactato × peso do paciente (em kg) × SCQ. Metade do volume infundido nas primeiras oito horas, a contar do momento do acidente, e a outra metade nas 16 horas subsequentes o resultado inicial desse cálculo representa o volume que será iniciado; posteriormente, a infusão deverá ser ajustada (para mais ou para menos), com o objetivo de manter um débito urinário, em adultos, de 0,5 ml/kg/h e, em crianças ≤ 30 kg, de 1 ml/kg/h; nesta população pediátrica, recomenda-se a administração de solução glicosada juntamente com o Ringer Um volume administrado insuficiente resulta em hipoperfusão e lesão orgânica por outro lado, uma infusão excessiva de líquidos pode agravar o edema, fenômeno que tem como consequências: (1) progressão da queimadura para planos mais profundos (2) síndrome compartimental de abdome ou extremidades fórmula de Parkland→ Esta fórmula recomenda a administração nas primeiras 24 horas de um volume de Ringer lactato correspondente a 4 ml × peso do paciente (em kg) × SCQ. Metade é infundido nas primeiras oito horas, a contar do momento em que ocorreu o acidente, e a outra metade nas 16 horas restantes.
CUIDADOS COM A QUEIMADURA
A realização de desbridamento com retirada de corpos estranhos e tecidos desvitalizados e a limpeza da ferida ( água e clorexidina degermante a 2% ) são medidas obrigatórias a imensa maioria dos serviços recomenda a remoção de bolhas e mesmo de tecidos remanescentes de bolhas já rompidas sabemos que as bolhas aumentam a probabilidade de infecção e diminuem a superfície de contato dos antimicrobianos tópicos com a área queimado Contudo, a literatura é conflitante: o ATLS, por exemplo, não recomenda a remoção das bolhas… Após o desbridamento, um curativo oclusivo deve ser aplicado como tratamento inicial Os principais objetivos dessa medida incluem: proteção do epitélio lesado, redução da colonização bacteriana ou fúngica, imobilização do segmento atingido para manter a posição funcional desejada e redução da perda calórica através da evaporação A área queimada deve ter curativos trocados duas vezes ao dia O curativo oclusivo pode ser aplicado em quatro camadas: atadura de tecido sintético (rayon) ou morim contendo antibiótico tópico, gaze absorvente, algodão hidrófilo e atadura de crepe Face e períneo devem receber curativo exposto Os antimicrobianos tópicos podem ser o acetato de mafenida a 5%, o nitrato de prata a 0,5% ou a sulfadiazina de prata a 1% e o nitrato de cério a 0,4% sulfadiazina de prata a 1% → não produz dor na aplicação; apresenta como reação adversa neutropenia, geralmente reversível. É inativa contra várias cepas de Pseudomonas aeruginosa e Enterococcus spp. Muitos serviços empregam a sulfadiazina de prata como primeira escolha; geralmente, a medicação é associada ao nitrato de cério a 0,4% nos primeiros três dias e depois empregada de forma isolada Mafenida → caracteriza-se por ampla atividade contra Gram-negativos, principalmente Pseudomonas spp. Tem indicação precisa nas feridas infectadas e com tecido necrótico, pois penetra bem nas escaras e evita a proliferação bacteriana. O principal efeito indesejável é a dor desencadeada por sua aplicação. A acidose metabólica, resultante da inibição da anidrase carbônica, pode surgir como efeito colateral. Na prática, a mafenida é pouco utilizada Nitrato de prata → apresenta amplo espectro antimicrobiano e é indolor à aplicação, porém não consegue grande penetração na queimadura. Pode levar à perda de sódio, potássio e cloretos através da área queimada, ocasionando distúrbios hidroeletrolíticos. A mupirocina é indolor e a mais efetiva contra Staphylococcus aureus Nas queimaduras de segundo grau superficiais, muitos serviços optam pelo uso de curativos biológicos ou sintéticos enquanto se aguarda a cicatrização da ferida Estes devem ser aplicados nas primeiras 24 horas da queimadura, antes que uma alta taxa de colonização bacteriana apareça; não são empregados antimicrobianos tópicos. Os curativos biológicos podem ser de pele de cadáver (aloenxertos) ou de porco (xenoenxertos); os curativos sintéticos são constituídos geralmente de silicone e
(2) surgimento de focos de hemorragia, escuros ou negros (3) aparecimento de lesões sépticas na pele íntegra em torno da queimadura, como o ectima gangrenoso (característico da infecção por Pseudomonas), ou surgimento de celulite em áreas adjacentes à queimadura A propedêutica precisa ser complementada pela avaliação microbiológica O diagnóstico definitivo de infecção de área queimada exige biópsia quantitativa da lesão suspeita; na área queimada a biópsia demonstrará invasão bacteriana da derme e contagem de 104 a 10⁷ UFC/g de tecido queimado Quando não é possível a realização de biópsia, os achados clínicos da ferida associados a uma piora da contagem de leucócitos e da curva térmica podem ser elementos suficientes para o diagnóstico Felizmente, a incidência de infecções invasivas, geralmente por Pseudomonas aeruginosa, vem diminuindo nas últimas décadas hoje em dia, essa complicação é mais observada em crianças e ocorre tardiamente na evolução clínica dos pacientes Entretanto, houve um aumento proporcional na importância das infecções fúngicas, com Candida sp. sendo o agente mais comum, e Aspergillus sp. como o responsável por quadros mais graves Os vírus pouco contribuem, sendo o herpes simples tipo 1 o mais encontrado O tratamento das infecções invasivas da área queimada envolve o início de antibioticoterapia sistêmica e excisão da região infectada, com abordagem cirúrgica agressiva. a vítima de queimaduras extensas se encontra em risco de surgimento de processos infecciosos em outros sítios, além da área queimada Pneumonia (complicando a lesão pulmonar por inalação), sinusite (sondas nasoentéricas de permanência) e sepse (a partir de cateteres vasculares centrais) estão entre as principais infecções descritas A atrofia de células da mucosa intestinal ocorre aproximadamente 12 horas após a queimadura e é diretamente proporcional à extensão da área queimada O aumento da permeabilidade intestinal resultante favorece a translocação bacteriana, outro fator determinante de sepse as fontes mais comuns de sepse são a infecção invasiva da área queimada e os pulmões (pneumonia) QUAIS SÃO AS MEDIDAS QUE DEVEMOS ADOTAR PARA REDUZIR A INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS? Existem algumas condutas que obrigatoriamente devem ser tomadas A vigilância constante da área queimada é fundamental e um tratamento agressivo é recomendado na presença de infecção invasiva Nos pacientes que não desenvolveram infecção, antibióticos profiláticos perioperatórios devem ser usados em desbridamento e trocas de curativos em centro cirúrgico
A higiene das mãos, manipulação adequada de cateteres profundos e o posicionamento da cabeceira do leito a 30º a 45º A nutrição enteral precoce reduz a probabilidade de translocação bacteriana a partir do trato gastrointestinal, preservando a integridade da mucosa intestinal Um controle glicêmico adequado (e não mais rigoroso) deve ser empreendido em pacientes críticos. Níveis mantidos entre 140 e 180 mg/dl parecem os ideais
LESÃO PULMONAR POR INALAÇÃO em vítimas de queimaduras térmicas confinadas, a inalação de fumaça tóxica proveniente da combustão de alguns elementos que se encontravam no meio ambiente em chamas pode causar traqueobronquite e pneumonite químicas, determinando uma entidade conhecida como lesão pulmonar por inalação As principais evidências que levam a suspeita de lesão pulmonar por inalação incluem queimaduras em cabeça e pescoço, chamuscamento das vibrissas nasais, hiperemia da orofaringe (este o mais confiável, pois coexiste lesão térmica da via aérea), tosse com escarro carbonáceo, rouquidão, sibilos, broncorreia e hipoxemia sem causa aparente. A presença de rouquidão e sibilos expiratórios evidenciam edema grave da via aérea e intoxicação por fumaça (CO) A ausência de escarro carbonáceo e produção excessiva de muco não afastam a presença de inalação O primeiro evento na resposta à inalação é o aumento do fluxo sanguíneo nas artérias brônquicas, com formação de edema e aumento da linfa pulmonar O edema está associado ao aumento do número de neutrófilos locais. Essas células produzem elastase e radicais livres derivados do oxigênio, mediadores responsáveis pela lesão pulmonar Posteriormente, as células epiteliais ciliares se separam da membrana basal e ocorre a formação intensa de exsudato. Este coalesce e forma "rolhas" de fibrina, que obstruem a via aérea, funcionando como uma espécie de válvula de direção única: o ar durante a inspiração passa por esta "rolha" e alcança as vias aéreas distais e na expiração ocorre uma redução do calibre da via aérea e o ar é aprisionado (air trapping) O aprisionamento predispõe ao barotrauma durante a ventilação mecânica Nos primeiros três dias, um intenso broncoespasmo e a própria lesão térmica da via aérea (esta de forma mais imediata), podem levar à insuficiência respiratória aguda. Na evolução dos pacientes com lesão por inalação, podemos encontrar entre 72 e 96 horas após a queimadura, quadro clínico e radiológico semelhante à Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), com infiltrados lobares difusos, resultado do aumento da permeabilidade capilar alveolar e exsudação para sua luz. Podem ocorrer microatelectasias difusas por perda de surfactante Posteriormente, broncopneumonia secundária à colonização da árvore traqueobrônquica pode complicar ainda mais o quadro clínico
OUTRAS COMPLICAÇÕES
As complicações gastrointestinais mais relevantes são o íleo adinâmico, quase sempre presente nos primeiros dias após a queimadura, ulceração aguda do estômago e duodeno (úlcera de Curling), rara com o uso profilático de bloqueadores H2 , e a síndrome de Ogilvie, conhecida como pseudo-obstrução colônica Graus variados de insuficiência hepatocelular, com queda de atividade de fatores de coagulação e hipoalbuminemia são encontrados em pacientes graves. O prejuízo da etapa de excreção da bilirrubina conjugada leva à hiperbilirrubinemia, outro achado laboratorial nesses casos. O tratamento é de suporte A colecistite alitiásica pode complicar pacientes graves, sendo o tratamento inicial a drenagem percutânea da vesícula (colecistostomia) associada à antibioticoterapia. A terapia definitiva envolve a realização de colecistectomia Uma coagulopatia pode surgir por diminuição de síntese dos fatores de coagulação e/ou trombocitopenia. A queda de atividade de fatores está relacionada à coagulação intravascular disseminada, fenômeno que pode complicar a evolução de doentes graves. A presença de traumatismo craniano concomitante aumenta ainda mais o risco de coagulopatia. A quebra da barreira hematoencefálica libera lipídios neuronais que ativam a cascata de coagulação Vítimas de queimaduras de espessura total (terceiro grau) podem desenvolver, dentro de 24 a 48 horas da lesão, hemólise intravascular intensa, com mioglobinúria. A destruição de hemácias ocorre de forma assustadora, muitas vezes com perda de 30% ou mais da massa eritrocitária circulante. Os pacientes em risco são aqueles com > 15% de SCQ. O efeito direto da lesão térmica sobre as hemácias parece ocasionar essa complicação A úlcera de Marjolin é um carcinoma de células escamosas que ocorre na cicatriz da queimadura, complicação desenvolvida muitos anos após a fase aguda (média de 35 anos) do trauma. Geralmente, o tumor possui comportamento agressivo, com 35% dos pacientes apresentando metástases nodais à época do diagnóstico OUTROS TIPOS DE QUEIMADURA As queimaduras elétricas têm como característica acometimento mais significativo de tecidos profundos quando comparado a lesões térmicas. A pele apresenta maior resistência à corrente elétrica quando comparada a estruturas como nervos, vasos sanguíneos e músculos. Usualmente a corrente penetra pelas mãos, "caminha" por áreas de baixa resistência dentro do corpo (músculo esquelético, músculo cardíaco, nervos e vasos sanguíneos), e deixa o corpo por uma área aterrada, geralmente os pés Embora a pele apresente uma resistência mais alta, observa-se habitualmente no sítio de contato da corrente (a porta de entrada) queimadura grave, com acometimento de
toda a espessura da pele (terceiro grau) com ou sem envolvimento de músculos e ossos (quarto grau). Em uma avaliação rápida, as lesões cutâneas da queimadura elétrica parecem ser as únicas que o paciente apresenta. Entretanto, a pele representa apenas "a ponta do iceberg"… O acometimento de tecidos profundos pela corrente elétrica coloca em risco a integridade de órgãos e membros, fenômeno que pode levar a vítima ao óbito. São afetados feixes neurovasculares e músculos, e um edema profundo em direção à fáscia é extremamente comum Felizmente, as queimaduras de baixa voltagem são semelhantes às queimaduras térmicas, não existindo transmissão para tecidos profundos. As correntes domiciliares (110 a 220 volts) produzem esse tipo de lesão As queimaduras de alta voltagem (> 1.000 volts) são caracterizadas por graus variados de lesões cutâneas (nos sítios de entrada e saída da corrente) associadas à destruição "invisível" de tecidos profundos. A corrente alternada é mais perigosa do que a contínua, uma vez que "prende" o indivíduo à fonte de eletricidade, além de causar contrações musculares repetidas, o que pode comprometer também a coluna vertebral O atendimento inicial de um indivíduo vítima da síndrome de queimadura de alta voltagem deve seguir o ABCDE do trauma. Nesses pacientes, a ausência de pulso femoral ou carotídeo no momento da primeira abordagem significa parada cardiorrespiratória, ou por fibrilação ventricular ou por assistolia, o que requer início imediato das manobras de ressuscitação Arritmias sérias podem ocorrer mesmo depois que um ritmo cardíaco estável tenha sido obtido, sendo desta forma necessária rigorosa monitoração cardíaca durante as primeiras 24 horas. Muitos autores recomendam a monitorização eletrocardiográfica de rotina, mesmo na ausência de envolvimento cardíaco inicial. Não é rara a presença de lesões associadas, como fraturas de vértebras, decorrentes do espasmo tetânico de grupamentos musculares por eletrocussão, e lesões de cabeça e pescoço, resultantes de queda de grandes alturas (o que ocorre com frequência no eletrocutado) A lesão de maior significado encontra-se em tecidos profundos. Edema muscular, agravado pela ressuscitação volêmica, pode acontecer e levar, por compressão vascular, à síndrome compartimental. O tratamento dessa síndrome é a fasciotomia de urgência. Sendo assim, em todo paciente bem ressuscitado, a ausência de pulso arterial em um dos membros sugere a presença dessa complicação A extensa lesão muscular que complica a queimadura de alta voltagem pode levar à lesão renal aguda (necrose tubular aguda) por mioglobinúria. Na prevenção do comprometimento dos rins secundário à mioglobinúria, estes pacientes devem receber hidratação generosa com solução salina isotônica. Como vimos na a reposição inicial de Ringer lactato deve ser de 4 ml × peso do paciente (em kg) × SCQ, com o volume sendo administrado nesse ritmo até a urina tornar-se clara; o ideal é que o débito urinário mantenha-se em 1-1,5 ml/kg/h até a urina clarear
