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Hepatites virais
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1. Definição
As hepatites virais formam um grupo de cinco doenças diferentes e diversos vírus podem ser os causadores, sendo os principais: HAV, HBV, HCV, HDV e HEV, porém, outros agentes etiológicos também podem aparecer, como Epstein-Barr, CMV, VHS, vírus da febre amarela e da rubéola. Geralmente os quadros de hepatites virais são autolimitados, persistindo por cerca de um a dois meses, porém pode durar cerca de seis meses; em outros casos, porém, as hepatites podem persistir, resultando em hepatites crônicas e cirrose hepática.
2. Epidemiologia
As Hepatites virais são consideradas doenças comuns, afetando de 0,5 a 1% da população dos Estados Unidos anualmente. A hepatite mais prevalente é a hepatite A, com 48% dos acometidos, seguidos da hepatite B, 34% e C, em 15% dos doentes. A hepatite D é muito menos frequente, juntamente com a E. No Brasil, as hepatites representam um problema de saúde pública, sendo doenças transmissíveis endêmico- epidêmicas. Entretanto, o comportamento epidemiológico dessas doenças está sendo alterado nos últimos anos, principalmente devido à cobertura vacinal, principalmente em relação à hepatite B; maior detecção nos bancos de sangue da presença do vírus C; e, as melhorias nas condições sanitárias e socioeconômicas.
3. Fisiopatologia
As lesões dos hepatócitos, quando analisadas histologicamente, mostram intensa resposta de linfócitos T citotóxicos aos antígenos virais expressos nas membranas celulares dos hepatócitos, linfócitos killer naturais. A citotoxidade celular dependente de anticorpos também modulam a inflamação durante a infecção aguda na hepatite A. Com a recuperação do paciente, títulos elevados de anticorpos contra os antígenos do envelope começam a aparecer, como anti-HAV, anti-HBs, anti-HCV e anti- HEV – Esses anticorpos podem conferir imunização, ainda que parcial, contra a reinfecção.
4. Clínica
Não existe um quadro clínico patognomônico das Hepatites Virais e a distinção entre os diferentes tipos de lesões hepatocelulares não pode ser feita apenas considerando as manifestações clínicas. A apresentação do paciente pode ser de infecção sintomática ou assintomática, ictérica ou anictérica, e ainda colestática. No geral, o quadro clínico se desenrola em três fases subsequenciais:
1. Fase prodrômica: nesse período, os sinais e sintomas são inespecíficos e predominantemente sistêmicos e gastrintestinais: mal-estar, astenia, anorexia, artralgias, mialgias, tosse, cefaleia, fotofobia, náuseas, vômitos e diarreia. Esse quadro é muito semelhante ao gripal e a febre, se presente, costuma ser baixa, entre 38 e 38,5ºC. Pode existir também um desconforto abdominal devido à hepatomegalia dolorosa, podendo associar-se à esplenomegalia. Principalmente na hepatite B, pode haver artrite ou glomerulonefrite em decorrência da deposição de imunocomplexos. Observação: nas crianças, geralmente a fase prodrômica não é notada e quadro já se abre na fase ictérica. 2. Fase ictérica: Depois de uma variação de vários dias a poucas semanas, a fase prodrômica passa para a fase ictérica, caracterizada principalmente pelo surgimento da
- Hepatite B: O vírus da hepatite B é de DNA, com uma parte dupla-fita e outra fita-simples, pertencente à família Hepadnaviridae; Possui envoltório lipídico e núcleo central denso (core). O envoltório lipídico expressa o antígeno HBsAg e o core possui o antígeno, HBcAg, e um outro antígeno, secretado na circulação sanguínea pelos hepatócitos infectados, é o HBeAg. Existe ainda o antígeno X, que estimula a transcrição dos genes virais e celulares, estimulando também a transcrição de genes de outros vírus, como o HIV, quando há coinfecção. A infecção pelo HBV pode resultar em infecção subclínica, na maioria das vezes, ou em doença hepática, com icterícia. Em cerca de 90% dos casos, há recuperação complete, principalmente em adultos. Nos 10% restantes, pode haver cronificação, mais comum em crianças. A principal via de transmissão é a sexual, podendo haver transmissão também através do contato com sangue infectado (agulhas, lâminas de barbear, acidentes com materiais perfurocortantes, hemodiálise), transmissão vertical e também por fluidos corpóreos (apenas em grandes concentrações de saliva ou esperma). As fases clínicas da doença estão intimamente relacionadas com os marcadores sorológicos:
- anti-Hbc IgM aparece no soro 1 a 2 semanas após o HBsAg, juntamente com os sintomas da hepatite. Esse anticorpo permanece positivo por 4 a 5 meses. O anti-HBc IgG aparece depois do IgM, permanecendo positivo por tempo indeterminado, mesmo após a cura ou cronificação, ele marca exposição ao vírus da Hepatite B. O anti-HBc IgM positivo fecha o diagnóstico de hepatite B aguda!
- anti-HBs surge após 1 a 2 meses do início dos sintomas e após algumas semanas depois do HBsAg negativo (esse período é conhecido como ‘’janela imunológica’’), marcando o início da fase de convalescência, com a queda das aminotransferases e redução da icterícia e dos sintomas sistêmicos. A produção satisfatória do anti-HBs é fundamental para a recuperação do paciente e a presença do HBsAg por mais de seis meses indica cronificação da infecção. O anti-HBs marca a proteção contra o vírus, pela cura ou pela vacinação.
- HBeAg é o marcador sorológico da replicação viral ativa, aparecendo durante a fase sintomática e durando menos do que o HBsAg - Hepatite C : o HCV pertence à família Hepacivirus e é comporto por RNA de cadeia simples, envolto por membrana lipídica. O genótipo mais agressivo e mais frequente no
nosso meio é o genótipo 1 e a mutação intensa do vírus dificulta o desenvolvimento de vacinas. A transmissão se dá por exposição a sangue contaminado, percutânea, hemotransfusão e transplante de órgãos. A transmissão sexual e perinatal são menos comuns. Os sintomas surgem de 6 a 12 semanas após a exposição, porém a grande maioria dos pacientes apresenta forma assintomática da doença na fase aguda. Os pacientes agudamente infectados possuem cerca de 80% de chances de se tornarem portadores crônicos da hepatite C. As aminotransferases elevam-se de 2 a 8 semanas após a exposição e o ALT (TGP) pode chegar de 25 a 100 vezes acima do limite superior de normalidade, porém geralmente não ultrapassa 10 vezes esse limite.
- anti-HCV: negativo na fase aguda, positivando a partir de 8 semanas e permanecendo positivo mesmo com a cura
- HCV-RNA: sempre precisa ser feito! Está positivo na fase crônica e negativo com a cura. Na Hepatite C, as manifestações extra-hepáticas são comuns, principalmente na fase crônica, como glomerulonefrite e porfiria cutânea tardia. Não existe vacina para o vírus C. - Hepatite D: HDV é um vírus RNA que precisa do envelope do HBV para sobreviver e se replicar. A coinfecção HBV e HDV aumenta a chance de hepatite fulminante, mas não tem relação com cronificação. A superinfecção ocorre quando um paciente crônico com HBV é infectado pelo HDV e tem ainda maior associação com hepatite fulminante. A transmissão é pelo contato com sangue e relações sexuais desprotegidas. A recuperação é atingida após 12 a 16 semanas e apenas raramente ocorre cronificação. - Hepatite E: o vírus E possui 4 genótipos (1 e 2 são vírus primariamente humanos e 3 e 4 são primariamente suínos, podendo também infectar seres humanos). A transmissão é fecal-oral e se da principalmente pela ingesta de água contaminada. Os vírus dos genótipos 1 e 2 transmitem a Hepatite E epidêmica, com sintomatologia e evolução semelhante à Hepatite A – o organismo, em resposta, produz anti-HEV IgM e IgG, essa forma predomina em jovens adultos e não tem muita relação com cronificação. 6. Diagnóstico
anti-HBC (IgM)-/(IgG)+ anti-HBS - HBeAg + anti-Hbe -
Hepatite B Crônica – Não replicável
HBsAg + anti-HBC (IgM)-/(IgG)+ anti-HBS - HBeAg - anti-Hbe +
Hepatite B Aguda – Vacinação prévia
HBsAg + anti-HBC (IgM)-/(IgG)+ anti-HBS - HBeAg - anti-Hbe +
Cicatriz Imunológica
HBsAg - anti-HBC (IgM)-/(IgG)+ anti-HBS + HBeAg - anti-Hbe +/-
- Hepatite C: é importante fazer a pesquisa sorológica de anticorpos contra o vírus C (anti-HCV). Porém o anticorpo só se ativa após 8 semanas, estando negativo na fase aguda e continua positivo após a cura; por isso, é importante dosar HCV-RNA, que vai estar positivo na fase crônica, mas negativo com a cura da doença. - Hepatite D: o diagnóstico é laboratorial, com pesquisa do anti-HDV, que aparece após 30 a 40 dias da infecção aguda (inicialmente IgM, depois IgG). No caso da hepatite D, é importante diagnosticar também coinfecção com HBV ou superinfecção. - Hepatite E: identificação do anti-HEV IgM, que positiva de 3 a 12 meses. O IgG indica cicatriz sorológica.
7. Tratamento
De uma maneira geral, as formas agudas devem ser tratadas com tratamento de suporte. Indica-se repouso relativo, aumento de ingesta calórica, tratar os sintomas (antitérmicos, antieméticos), evitar bebidas alcóolicas e medicamentos hepatotóxicos, como paracetamol, por 6 meses. Em alguns casos, o tratamento medicamentoso específico encontra-se indicado.
- Hepatite B: Em pacientes evoluindo com disfunção hepatocelular grave, como INR > 1,5 ou bilirrubina > 10mg/dL, e persistente (maior que 4 semanas), está indicada a terapia antiviral com entecavir ou tenofovir. Caso a hepatite seja fulminante, é necessário o transplante hepático. Vale ressaltar ainda a importância da vacinação como forma de prevenção. - Hepatite C: caso o paciente esteja sintomático, é importante dosar o HCV-RNA 12 semanas após o início do quadro, caso continue persistente, tratar com terapia antiviral específica. Porém, se o paciente estiver assintomático, o tratamento deve ser imediato. Diversos esquemas terapêuticos podem ser utilizados, contendo drogas antivirais com ou sem interferon a depender do genótipo viral e das características do paciente. Já nas formas crônicas, existem alguns critérios para o tratamento - Hepatite B: HbsAg positivo por mais de seis meses, HBeAg positivo ou HBV-DNA
30 mil cópias/mL (replicação); ALT/AST > 2 vezes o limite de normalidade; biópsia hepática com atividade inflamatória intensa e, por fim, ausência de contraindicação (malignidade, gravidez...) A decisão e iniciar o tratamento antiviral deve ser baseada na presença ou não de cirrose, no nível de ALT e no nível de DNA do VHB. As finalidades da terapia antiviral são suprimir DNA do VHB, perda do HBeAg e perda do HBsAg. Assim, a hepatite é estabilizada, podendo ainda reverter a insuficiência hepática, além de reduzir o risco de hepatite B recorrente. → Interferon: seu principal objetivo é tratar pacientes jovens com a hepatite bem compensada, que não desejem tratamento a longo prazo. Pacientes que apresentam o
