Baixe Registro de Informações do Paciente em Prontuário Nutricional (CFN 594/2017) e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Nutrição, somente na Docsity!
RESOLUÇÃO CFN Nº 594, DE 17 DE DEZEMBRO DE 2017
Dispõe sobre o registro das informações clínicas e administrativas do paciente, a cargo do nutricionista, relativas à assistência nutricional, em prontuário físico (papel) ou eletrônico do paciente.
O Conselho Federal de Nutricionistas (CFN), no exercício das competências previstas na Lei n° 6.583, de 20 de outubro de 1978, no Decreto n° 84.444, de 30 de janeiro de 1980, e no Regimento Interno aprovado pela Resolução CFN n° 320, de 2 de dezembro de 2003, e tendo em vista o que foi deliberado na 320ª Sessão Plenária, Ordinária, do CFN, realizada no dia 17 de dezembro de 2017,
Considerando os avanços tecnológicos que possibilitam a construção e implantação do prontuário eletrônico na área da saúde e a consequente redução de tempo no processo assistencial, com armazenamento seguro de informações e em espaço compacto;
Considerando que o prontuário do paciente, nos meios físico (papel) ou eletrônico, é uma fonte de informações clínicas e administrativas para a tomada de decisão e um meio de comunicação compartilhado entre os profissionais da equipe de saúde;
Considerando que o prontuário e seus respectivos dados pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis, de modo que quando solicitado por ele ou seu representante legal permita o fornecimento de cópias autênticas das informações pertinentes;
Considerando o que preconiza a Lei nº 8.234, de 17 de setembro de 1991, que regulamenta a profissão de Nutricionista, a qual define como atividades privativas do nutricionista a "assistência e educação nutricional a coletividades ou indivíduos, sadios ou enfermos, em instituições públicas e privadas e em consultório de nutrição e dietética", assim como "a assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos";
Considerando que o sigilo profissional, que visa preservar a privacidade do indivíduo, deve estar sujeito às normas estabelecidas na legislação e no Código de Ética do Nutricionista, independente do meio utilizado para o armazenamento dos dados no prontuário, quer eletrônico quer em físico (papel);
Considerando que as atividades do nutricionista nos estabelecimentos de saúde compreendem a de registrar em prontuário do paciente o diagnóstico nutricional, a prescrição dietética e a evolução do estado nutricional e complementação de dados da
intervenção realizada, de acordo com protocolos preestabelecidos pelo serviço e aprovados pela instituição;
Considerando os critérios para prescrição dietética pelo nutricionista na área de nutrição clínica e os preceitos da ética profissional relacionados aos deveres, responsabilidades e relações com outros profissionais;
Considerando a Lei nº 12.682, de 9 de julho de 2012, que dispõe sobre a elaboração e o arquivamento de documentos em meios eletromagnéticos;
Considerando o arcabouço legal, que dispõe sobre certificação digital, infraestrutura de chave pública e garantia de segurança.
RESOLVE:
CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Art. 1º Para fins desta Resolução, definem-se os seguintes termos:
- Certificado digital: arquivo de computador que identifica uma pessoa física ou jurídica no mundo digital. Trata-se de um documento eletrônico que contém o nome, um número público exclusivo, denominado chave pública e outros dados que identificam o profissional para outros usuários, assim como para o próprio sistema de informação.
- Chave pública: meio utilizado para validar uma assinatura realizada em documentos eletrônicos.
- Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileiras (ICP - Brasil): funcionalidade tecnológica instituída pela Medida Provisória nº 2.200, de 28 de junho de 2001, que visa garantir a autenticidade e a integridade de documentos eletrônicos por meio da sistemática da criptografia assimétrica (chaves públicas e privadas).
- Nível de Garantia de Segurança 1 (NGS1): funcionalidade tecnológica que define inúmeros requisitos obrigatórios de segurança, tais como controle de versão do software, controle de acesso e autenticação, disponibilidade, comunicação remota, auditoria e documentação.
- Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2): funcionalidade tecnológica que define nível mais elevado de segurança, sendo necessário que o mesmo atinja todas as especificações do NGS1 e apresente, ainda, total conformidade com os requisitos especificados para o NGS2. Exige a utilização de certificados digitais ICP-Brasil para os processos de assinatura e autenticação.
- Nome social: entende-se por nome social aquele pelo qual travestis, transgêneros e transexuais se identificam e são identificadas pela sociedade.
- Plano terapêutico: plano de cuidado de cada paciente, resultado da discussão da equipe multiprofissional, com o objetivo de avaliar ou reavaliar diagnósticos e riscos, redefinindo as linhas de intervenção terapêutica dos profissionais envolvidos no cuidado.
a. prontuário físico (papel): pelo prazo mínimo de 20 anos após o último registro, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado;
b. prontuário eletrônico: guarda permanente, podendo ser eliminado 20 anos após o último registro, mantendo o meio de armazenamento atualizado de acordo com novas tecnologias;
Parágrafo único. Atingidos os prazos do inciso VI, o prontuário físico (papel) ou eletrônico poderá ser entregue aos herdeiros do paciente, em caso de morte deste.
CAPÍTULO II
DOS CONTEÚDOS DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO E FÍSICO (PAPEL)
Art. 4º Todas as informações clínicas e administrativas relacionadas à assistência nutricional do paciente deverão ser registradas no prontuário deste.
§ 1º Na primeira consulta ou atendimento inicial e considerando as características de cada instituição, o nutricionista deverá efetuar o registro no prontuário do paciente das seguintes informações:
I. identificação do paciente, salvo se tal já tiver sido feito anteriormente por outro profissional da equipe: nome completo, data de nascimento, idade, sexo, gênero, estado civil, nacionalidade, naturalidade, etnia, escolaridade, profissão, endereço completo, endereço eletrônico e telefones, assim como dados do responsável legal, se for o caso; a pedido do paciente poderá ser incluído o "nome social", a seguir ao nome constante da identificação civil;
II. triagem nutricional para avaliação de risco nutricional e nível de atendimento nutricional;
III. identificação do nível de assistência de nutrição para estabelecer conduta dietoterápica adequada;
IV. anamnese alimentar e nutricional compreendendo informações sobre o nível de atividade física e mobilidade, história clínica individual e familiar, história pregressa do paciente relacionada à nutrição, aplicação de inquérito de consumo alimentar (com identificação do nível socioeconômico), intolerâncias, aversões, alergias e restrições alimentares, alterações ponderais recentes, medicamentos em uso, queixas, sinais e sintomas, estes em especial do sistema digestório, exames bioquímicos prévios e atuais;
V. avaliação do estado nutricional compreendendo: obrigatoriamente, avaliação antropométrica (peso, estatura, Índice de Massa Corporal - IMC) e avaliação dos indicadores clínicos e laboratoriais, quando houver; complementarmente, exame físico nutricional, circunferências, pregas cutâneas e outros métodos para avaliação da composição corporal;
VI. hipótese diagnóstico de nutrição, e, se couber, diagnóstico nutricional, com identificação e determinação do estado nutricional do paciente, com indicação do protocolo referencial utilizado;
VII. determinação das necessidades nutricionais específicas, quando aplicável, com base na avaliação do estado nutricional realizada;
VIII. prescrição dietética: obrigatoriamente, data, horário, características da dieta (valor energético total, consistência da alimentação, composição de macro e micronutrientes mais importantes para o paciente, fracionamento, doses, incluindo volume e gramatura), conforme o caso, assim como outras informações nutricionais pertinentes.
Art. 5º Nos atendimentos subsequentes, conforme protocolo pré-estabelecido, os registros do monitoramento da evolução nutricional deverão considerar os planos educacional e terapêutico, caso sejam previstos pela instituição na atenção ao paciente e conter:
I. data e horário;
II. alteração da conduta dietética, em função da avaliação da aceitação e tolerância digestiva;
III. exame físico nutricional, antropometria e avaliação bioquímica;
IV. diagnóstico nutricional, efetuado a partir da reavaliação nutricional do paciente;
V. outros itens relevantes, conforme o caso.
§ 1º Durante a internação, dever-se-á possuir um plano educacional, para que seja desenvolvida a educação nutricional e alimentar do paciente, de forma interativa e multiprofissional, visando orientações para o autocuidado, tratamento e promoção de comportamento saudável para melhoria das condições de vida, envolvendo, também, sempre que possível, os familiares, sendo que a forma de registro dessa orientação dependerá de cada instituição.
§ 2º Na hipótese da necessidade de plano terapêutico, a avaliação do resultado deverá ser estabelecida pela instituição, assim como a forma dos respectivos registros.
Art. 6º Os demais atendimentos realizados e que não estejam previstos em protocolos deverão, preferencialmente, ser registrados com os seguintes dados mínimos:
I. data e horário;
II. alteração na conduta dietética ou a manutenção da conduta inicial;
III. outras informações pertinentes.
Art. 7º Quando aplicável, o prontuário do paciente deverá conter o registro de encerramento do acompanhamento nutricional por ocasião de alta, abandono do tratamento ou óbito do paciente.
Parágrafo único. No encerramento do acompanhamento nutricional em razão de alta, deverá haver o registro da orientação final fornecida ao paciente, ou da informação sobre a sua dispensabilidade.
Este texto não substitui o publicado no D.O.U.
Publicada no D.O.U. nº 245, sexta-feira, 22 de dezembro de 2017, seção 1, página 413.
