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Gerson de Arruda Corrêa Prótese Prótese Total Jotal Passo a Passo SAL 959J01d 2 SSD D osspd E2LOS) PPILUIy ap noso Salt ) 6 1) a wwweditorasantos cor [ Grup Editri! Pm Prótese Total Passo -a: Passo Gerson de Arruda Corrêa Professor Titular do Departamento de Prótese Dentária da FOUSP - Disciplina de Prótese Total US sonhos Ntgciivore vi Prótese Tolal. Passo a Passo assentada sobre uma área basal cons- tituícia de tecido ósseo recoberto por te- eido mucoso. Este teciclo mucosa, por sua vez, tem características bem distin- tas na mesma área, indo de mucosa ri- gida a altamente resiliente. Independentemente de inúmeros fatores sistêmicos que têm implicações direia com a prótese total, a reabsorção óssea, amplamente variável de indivíduo para indivíduo, mas constante e progres- siva por toda a vida, é o nosso “calca- nhar de Aguiles”, daqueles que traba- lham e operam com o tecido ósseo na cavidade oral. AS nossas próteses po- dem restaurar efetivamente as coroas dos dentes e suas superfícies oclusais, mas, atualmente, calcados nos nossos conhecimentos científicos atuais é im- possível corrigir-se déficits do osso re- sidual e, com a evolução da faixa etária dos nossos pacientes, mais osso é per- dido e, assim, os problemas são cons- tantemente aumentados. Os fatores lo- cais, sistêmicos a os de ordem psicoló- gicas servem para traçar um quadro al- gumas vezes com características irreais do que iremos enfrentar e, é um enfren- tamento, algumas vezes O profissional cirurgião-dentista, prin- cipalmente o protesista de prótese total, deve ter o preparo adequado para poder enfrentar esta ansiedade muitas vezes exagerada por parte do paciente. Quan- do alguem pensa na possibilidade de escrever 'ALGO”, deve, em primeiro lu- gar, criar um mecanismo tal que possa r por palavras e ilustrações uma filosofia de trabalho. Assim procedendo, o leitor encontrará certas facilidades para a compreensão do mesmo e, sentir, a nha de pensamento do escritor. Um planejamento específico para o esclarecimento do paciente, sua educa- ção no uso das próteses e sua habitua- ção têm aumentado substancialmente a porcentagem de sucessos na prótese total, Estudos clínicos cuidadosos deste fator, bastante nedligenciados antiga- mente nos tratamentos com prótese, principalmente a total, têm nos dado res- posta para um número incalculável de Talhas “misteriosas” num passado recen- te. Anossa especialidade, uma das mais lindas e confortadoras da Odontologia, ainda satre restrições por determinados que acreditam que só a ibilita algum su- cesso. A estes "colegas," cito Bacon, que quando questionado sobre problemas referentes à teoria 6 prática, respondeu rara; “As experiências, se idas pela teoria, são cegas; a teoria, se não é sustentada pela expe- rência, é incerta e enganosa.” Um dos pontos de nossa atuação está no tecido ósseo recoberto por uma mucosa, mu- cosa esta, que por sua vez, tem carac- terísticas bem distintas numa mesma região, indo de mucosa rigida a altamen- te resiliente. São estas diferenças estru- turais um dos pontos que levam a deter- minados problemas na confecção da prótese total O profissional cirur principalmente o protesista de prótese total, deve ter o preparo adequado para poder enfrentar esta ansiedade muitas vezes exagerada do paciente. Elo dave lembrar-se que a reabsorção óssea é três vezes maior na mandíbula em rela» ção à maxila, e a eficiência mastigatória, por melhor que ela seja, é 1/6 do pacien- ts dentado e ela deve ser creditada ex- clusivamente ao profissional, Introdução vii LIMITAÇÕES DA PRÓTESE TOTAL Ao aproximar-se da faixa et em tre 50 e 60 anos, grande parte da popu- lação pode provavelmente apresentar problemas sistêmicos, que alguns anos antes mente os teria. Nós sabemos que algumas destas enfermidades, ou- trora explicadas como sendo caracteris- ticas do envelhecer agora com a evolu- ção da ciência, especificamente a Ge- riatria e à Gerontologia, nos é, hoje, mas- trada de maneira bem distinta. Temos agora plena convicção que num pacian- te edêntulo algo está por trás disto, cer- tos fatores sistêmicos, psicológicos ou locais. A idade é um processo variável, existom pessoas que são velhas aos 45 anos, e existem aqueles, que estão muito bem biologicamente aos 75 anos de idade. A esse respeito, regras fixas não existem, e cada vez mais, com os avanços na Engenharia Genética e Bio- lógica, a expectativa de vida do ser hu- mano está completamente diferente da de Roma Antiga, onde ela era do apro- ximadamente 25 anos. Neste tempo, in- fecções eram os grandes ceifadores de vida humana; escarlatina e difteria var- riam cidades inteiras, não poupando principalmente crianças. Na Idade Mé- dia, o avanço em torno da expectativa de vida girava em 30 anos. Quando da Independência dos EUA, na colônia, a média era de 34 anos. No século XIX, onde uma grande combinação entre: tu- berculose, pneumonia, febre tifóide, di- arréia e guerras é revoluções, não im- pediu que a expectativa chegasse a 42 anos, Em 1900, já estava em 50 anos; em 1863, uma criança entre 6, morria antes de completar um ano. Em 1960, uma morria entre 145, antes de comple- tar um ano. Com o aumento da faixa etária do ser humano, o número de pa- cientes com mais de 60 anos aumentou consideravelmente, e os profissionais deverão, com certeza, atender a um nú- mero maior de pacientes edêntulos. O conhecimento do cirurgião-dentista de- verá cada vez mais ser ampliado, e o protesista e o clínico geral, além do sa- ber técnico da área em que atua, deve- rão ter amplos conhecimentos das áre- as afins. O aumento dos pacientes com mais de 65 anos é a base para c grande interesso atual na nossa área, espe: camente falando. Mesmo em grandes fa- culdades no mundo todo, incdependen- temente do avanço, já existente sobre o aproveitamento de raízes residuais e guns dentes remanescentes para a con- fecção de prótese total híbrida, a- ção para a remoção dos seis dentes an- teriores inferiores e a contecção de uma prótese total inferior, principalmente se O paciente for portador de uma prótese total superior, ainda é grande. Em nos- so país, grandioso sob rnuitos aspectos, ainda hoje encontramos esta conduta, Se não equivocada, mas extremamente infeliz, independentemente do problema econômico enfrentado pela maioria da população. Atualmente, a visão da nosg- sa saciedade está diametralmente opos- ta a essa conduta profissional e, assim sendo, houve mudanças na maneira de ser do profissional, da maioria de nos- sos colegas. Essa alteração na maneira de agir, em parte, é devida à aifusão dos conhecimentos científicos, abrindo-os para todos. Nós, membros de uma pro- fissão da área biológica, temos por obri- viii Prótese Total - Passo a Passo gação saber que a “simples substituição” dos dentes naturais por uma prótese to- tal, por melhor que ela tenha sido con- feccionada, não irá preencher todas as lacunas deixadas pela dentição natural, principalmente a emocional. Estou rete- tindo-me às indicações incorretas, sem diagnóstico e prognóstico. Deve ser ine- rente à nossa atuação profissional sa- bermos que a simples manutenção de um dente preservará em muito a área basal, daí, a chamada para este tópico- Limitações da Prótese Total. Temos que ter consciência que a reabsorção óssea é inexorável, podendo ser ou não mais acelerada pot determinados fatores sistêmicos ou locais (oclusal), por issa é que a simples menção de exodontia e colocação de prótese deverá ser abolida do nosso dicionário clínico protético. É crítico sabermos que a simples remoção de um dente significa mais que a perda de uma coroa dental, mas a perda de uma raiz e seus tecidos periodontais as- sociados ao osso alveolar, ativando e acelerando a reabsorção óssea. O raio de ação da reabsorção é amplamente variável de indivíduo para indivíduo e de região para região, e, além de tudo é pro- agressiva, incontrolável até os dias de hoje. A ação da reabsorção óssea na mandíbula é 3 vezes mais que no rebor- do residual da maxila. Hoje, as próteses totais podem restaurar correta e efetiva- mente coroas e superfícies oclusais dos dentes, mas é atualmente impossível corrigir déficits de osso residual. Como já comentamos, com o aumento da ex- pectativa de vida do ser humano, mais ual é perdido pela reabsorção e, desse modo, mais problemas para o edêntulo total. Com a perda dos tecidos, a prótese não oferece suporte devido à musculatura facial e, com o avançar da lade, contribui à envelhecimento até po- dendo ser precoce algumas vezes. O paciente candidato a prótese total, em- para mastigar o bolo alimen- tar, sua eficiência mastigatória é cerca de 1/8 da eficiência dos dentes natui A perda da eficiência mastigatória do portador de prótese total é resultado di e Reabsorção óssea, aumentando o espaço interoclusal e alterando a oclusão. e Finamucosa que reveste os rebor- des sendo pressionada pelas pró- teses (o limiar da dor é facilmente excedido). e Tempo gasto pelo paciente para manter sua prótese em posição. Acredito que num futuro próximo, o cirurgião-dentista deverá trabalhar como parte integrante de uma equipe de saú- de, e não mais isolado. À Odontologia preventiva será praticada em um está- gio muito maior do que hoje. Os proce- dimentos em Prótese Total deverão ser melhorados, Com a evolução dos conhe- cimentos humanas em relação à Fisio- logia e Patologia oral, na ciência dos ma- teriais, teremos condição de confeccio- nar melhores próteses e ajudar aos nos» sos pacientes a enfrentar melhor a per- da dos dentes naturais. Esperamos que o desenvolvimento científico resolva, em parte, o problema dos protesistas de prótese lotal — Reabsorção Óssea. Agradecimentos Do fundo do meu coração, agradeço às pessoas mais importantes da minha existência: meus pais, esposa e filhos. Aquele que teve grande e marcante influência em minha vida universitária: Prof. Dr. Tadachi Tamaki Ão prezado colega e amigo Prot. Dr. Carlos Gil, que cooperou neste trabalho, prefaciando-o e escrevendo o capítulo referente à Anatomia Funcional do Sistema Mastigatório. Ao prezado amigo Frof. Dr. Matsuyoshi Mori, que sempre esteve presente com seus aconselhamentos em nossas tertúlias científicas. Ao grande amigo TPD Tomaz Gomes, que cedeu gentilmente as fotos do capí- tulo de polimerização em microondas e, pelo espontânea apoio espiritual. Aos mestrandos Viviane Cristina Costa e Silva e Marcio Katsuyoshi Mukai meus sinceros agradecimentos pela ajuda prestada desinteressadamente Ao Renan Soares Mendes Tei ajuda na montagem das fotos. a da Cunha pela sua maneira de ser e pela Ao meu inesquecivel amigo Prof. Dr. Edgard Atra, titular da Escala Paulista de Medicina— Reumatologia, desaparecido prematuramente, meu “guru” na carreira universitária. E a todos que conscientemente auxiliaram de uma maneira direta ou indireta na realização e finalização deste trabalho. Are lade não é perfeita, como não é a área biológica. ratório, relacionadas com a confecção de uma prótese total. Além disso, o Pro- fessor Gerson incluiu temas de grande interesse e atualidade os fatores sis- têmicos, locais e psicológicos, polime- rização em microondas e remontagem e desgaste seletivo em prótese total. Qualquer abra é escrita com o pen- samento voltado para os leitores a que se destina, e neste sentido, o autor pode ter certeza que ela terá o grande mérito de colaborar significativamente na melhoria da qualidade dos tratamentos protéticos dos pacientes. Tanto estudan- tes quanto profissionais encontrarão neste livro a orientação necessária para o correto diagnóstico e prognóstico e consequentemente abordagem cio tra- tamento do paciente desdentado total, dentro de uma segiência lógica e ade- quada de procedimentos clínico-la- boratoi CARLOS GIL Professor Titular do Departamento de Prótese da FOUSP Chefe do Departamento de Prótese da FOUSP. i Capítulo 1 Fatores Locais, Sistêmicos & Psicológicos .....- Capítulo 2 tema Mastigatói Capítulo 3 N Moldagens em Prótese Total . Capítulo 4 - Relações Maxilomandibutares em Prótese Total .. Capítulo 5 x “Capítulo 7 Articuladores Capítulo 6 Seleção e Montagem dos Dentes Artificiais Enceramenio e Prova... f | Capítulo 8 Inclusão, Processamento Convencional e Microondas . Capítulo 9 Remontagem e Ajuste Oclusal .. 103 «125 139 xiv Prótese Total — Passo à Passo Capítulo 10 Prótese Total Imediata . enero erarereree TOT Capítulo 11 , Prótese Total Unica. 173 Capítulo 12 Reembasamento .. enterro 181 Capítulo 13 Como Usar as Próteses... .185 Capítulo 14 Conceitos Qclusais 189 Capítulo 15 Os Porquês? 193 CAPÍTULO 1 boia a a Fatores Locais, Sistêmicos e Psico Gerson de Arruda Corrêa Há pouco tempo, os pacientes que necessitavam de tratamento com pró- tese total eram avaliados via de regra, com pouca profundidade, e isso pos- sibilitava falhas em virtude de uma anamnese conduzida de maneira incor- reta Com a evolução dos conhecimen- tos científicos, novos dados até então desprezados foram incluídos nos exa- mes, facilitando avaliações outras para melhorar o tratamento. O exame da fi- bromucosa de revestimento nos pos- sibilita ter uma antevisão da técnica de moldagem a ser realizada. A confor- mação e a reabsorção óssea também têm implicação na técnica de molda- gem. Tanto a fibromucosa como o te- cido ósseo poderão ter alterações teciduais por problemas sistêmicos. O estado emocional do paciente pode ta il lar ou dificultar o tratamento. Es- ses fatores não eram levados a sério até a bem pouco tempo. lógicos Nossa conduta para informar ao paciente da necessidade de exodoniias e a substituição dos dentes naturais por dentes art 's era totalmente incon- seglente e, comumente, o caso era perdido antes ser lado. Hoje, nós nos colocamos de uma maneira dia- metralmente oposta, fazemos ver ao paciente o porquê da necessidade das exodontias, explicamos o porquê da anamnese, e o que nós esperamos dela em relação à nossa conduta clfni- ca. Por essa maneira de agir, o clínico geral e o especialista terão maiores possibilidades de terem sucesso nas suas empreitadas clínicas. FATORES LOCAIS A avaliação do clínico geral e do protesista deve ser ida em duas partes: intra e extra-oral. Na parte intra- oral, devem-se examinar o tecido entrada. Analisanda-se exclusivamen- te a mucasa oral, ela deve ser obser- vada de tal forma que os tecidos mo- les que suportam as próteses totais não tenham a mesma resiliência uniforme, quando considerados normais. Esses tecidos, embora não compreensíveis, são definitivamente deslocáveis. Na confecção de uma prótese total, todas as suas fases são enormemente in- fluenciadas pela qualidade e quantida- de dos tecidos moles. A mucosa da área basal que atuamos, pode apre- sentar-se com três consistências: dura, resiliente e flácida. A que preenche todas as nossas necessidades é a re- silignte. Em inúmeros casos clínicos, os pacientes têm suas mucosas clas- sificadas no tipo flácida. A origem des- sa situação, via de regra, é em virtude de problemas oclusais; por exemplo: prótese total única superior ocluindo contra dentes anteriores inferiores na- turais acoplada com parcial removível posterior. A sequência lógica desses casos é o contato oclusal vigoroso dos dentes anteriores inferiores contra os anteriores superiores artificias, ativan- do exageradamente a reabsorção ós- sea ântero-superior e a extrusão dos dentes anteriores inferiores. Comu- mente, esses pacientes não são acom- panhados e avaliados pelos profissio- nais que devem verificar esses conta- tos oclusais indevídos. Tem-se meios de, no acompanhamento desses ca- sos, evitar-se que por necessidade de um cóntato mais efetivo para a mas- tigação, o paciente passe a protruir a mandíbula para conseguir melhor efe- tividade na mastigação e ativando mais a reabsorção. Com os devidos cuida- dos no exame clínico, analisando-se ponderadamente os fatores locais, o profissional terá a possi ade de au- mentar os seus acertos e minimizar as suas falhas. FATORES SISTÊMICOS pleno conhecimento do estado geral do paciente edéntuto. Perdas de dentes, alterações na mucosa e reabsorções ósseas exageradas sempre têm algum ou alguns fatores sistêmicos por trás. Enquanto alguns fatores sistêmicos manifestam-se na cavidade oral, outros manifestam-se no local & no ger Lista dos fatores sistêmicos mais comuns no paciente totalmente edêntulo O Condição sistêmica: anemia per- niciosa « Sinais e sintomas clínicos; se- cura cla boca, alteração na sen- sação do sabar. e Alterações na mucosa: sensível ao traumatismo pela prótese. e Considerações proféticas: ava- ação constante da retenção, da estabilidade e da oclusão izar áreas de lesões. Retenção difícil pela perda da saliva. n Condição sistêmica: avitaminose e deficiências nutricionais » Sinaise sintomas clinicos: boca seca, perda de apetite, diminui ção na sabor, fragilidade cap lar, perda de peso, fraqueza ge- ral, * Alterações da mucosa: dificil re- generação, sensível a trauma- tismo pela prótese, mucosa fina facilmente desgastada, mucosa seca adere-se à prótese e tor- na-se irritada, e baixa resistên- cia à infecção. « Alterações ósseas: distruição alveolar severa com baixa in- gestão de cálcio, osteoporose, retenção fraca de vitaminas. * Aiterações no SNC e músculos: fraqueza muscular, cansaço e depressão. s Considerações protéticas: tra- tamento dietético com supla- mentos alimentares, tábua oclusal plana e tratamento pre- ventivo para a reabsorção ós- sea em pacientes edêntulos. O Condição sistêmica: hipertensão * Sinais e sintomas clínicos: ote- gante par esforço, angina de es- forço, palpitação, epistaxe, dar de cabeça e vertigem. * Considerações protéticas: con- sultãs breves menos estres- santes, pré-medicado quando necessário, ter sempre atitudes tranquilas O Condição sistêmica: diabete * Sinais é sintomas clínicos: se- cura na boca, tendência à obesi- dade, aumento de sede, aumen- to da produção urinária, fome, perda de peso e fraqueza. + Alterações da mucosa: susce- tível a traumatismo pela pró- tese, baixa tolerância à prótese, chaço e sensação de quei- mação no palato. e Alterações ósseas: reduzida to- lerância óssea pela prótese, rá- pida perda óssea e alta taxa de açúcar no sangue. » Considerações protéticas: não sobreestender as próteses, pro- pensão a lesões que tendem a infecção, higiene nos tecidos, maximizar o repouso dos teci- dos. ATENÇÃO: se o diabete não esti- ver compensado e manter-se em altos níveis, há grande possibilida- de de alterações nas próteses, principalmente nas áreas externas, pela presença da cetona, que é sol- vente da resina acrílica. Condição sistêmica: osteoporose * Sinais e sintomas clínicos: di- uição da massa óssea, ra- densidade óssea, e as mulhe- res são mais sujeitas que os ho- mens. * Alterações ósseas: marcada reabsorção óssea nos rebordos remanescentes. e Considerações protéticas: ten- dência ao estreitamento da ma- xila e do espessamento da mandíbula, levando, muitas ve- zes, à necessidade de mordida cruzada nos dentes posteriores, possibilidade de fratura patoló- gica (cuidado com moldagens sob pressão), aclusão muito bem balanceada e máxima co- bertura do rebordo residual pela prótese. D Condição sistêmica: males der- matológicos — Líquen plano e Sinais e sintomas clínicos: in- flamação e dor na mucosa e hi- perqueratose e Alterações da mucosa: erosão epitelial, ulceração, formação de placas na mucosa. e Considerações protóticas: ca- sos severos de líquen plano ou pênfigo podem impedir o uso confortável da prótese total. U Condição sistêmica: infecção por fungos e Sinais e sintomas clínico: sões facilmente removidas. e Alterações da mucosa: inflama- ções papilomatosas. e Considerações protéticas: er- radicar as lesões causadas por fungos com terapia antimicó- tica, antibiótico (orientação mé- a), antes da confecção da prótese. le- U Condição sistêmica: iorapia pós- radiação * Sinais e sintomas clínicos: se- cura na boca, osteomielite, ne- croses e trismo dos músculos da mastigação. e Alterações da mucosa: susce- tível a traumatismo pela pró- tese, e necroses pela radiação induz a trocas vasculares. e Alterações ósseas: necrose do osso pela radiação induzida por trocas vasculares. e Considerações protéticas: de- vem-se tratar as lesões rapida- mente, evitar-se a sobreexten- são, diminuindo-se a possi dade de lesões, e uso da pró- tese diminuído pela xerostomia, dimensão vertical diminuída pelo trismo muscular. O uso da prótese deve ser limitado, de- pendendo da aparência do te- cido mole. Q Condição sistêmica: climatério e Sinais e sintomas: tendência de sentir-se amordaçado, sensa- ção de queimação, secura nã boca, área indefinida de dor, alterações no paladar. e Alterações na mucosa: áreas brilhantes, avermelhadas e ede- matosas, suscetível a trauma- tismo pela prótese, queimação na língua e no palato. e Alterações ósseas: osteopo- roses generalizadas. e Alterações do SNC e músculos: alterações psicoi e Considerações protéticas: fase de ajuste mais longa em virtu- dle das alterações psicológicas e na mucosa. Condição sistêmica: doenças pul- monares crônicas * Sinais e sintornas clínicos: fô- lego curto, dificuldade na respi- ração, tosse persistente. e Alteração no SNC e músculos: diminuição no tônus muscular, diminuição do estímulo à sensi bilidade. » Considerações protéticas: pe- quena reserva pulmonar, pe- quena resposta ao stress, man- ter consulta breve, dificuldade para a obtenção da DV (dimen- são vertical) em virtude do fôle- go. WU Condição sistêmica: desordens nas glândulas salivares * Sinais e sintomas clínicos: xe- rostomia, mucosa dolorida e queimante. * Alterações da mucosa: sensibi- lidade, retenção de placa bac- teriana, ulceração e abrasão da mucosa em relação à base da prótese, * Considerações protéticas: o uso da prótese torna-se intolerável devida à dor, queimação e abra- são iriccional na da mucosa oral, QU Condição sistêmica: distúrbios neurológicos e paralísia de Bell e Sinais e sintomas clínicos: pa- ralisia facial, boca voltada para o lado oposto, a saliva escoa pelo canto da boca. * Alterações da mucosa: afeta o lado adormecido, incapaz de coletar 0 alimento nos sulcos gengivolabial e geniano. e Alterações do SNC é músculos: incapaz de retrair o canto da boca ou assobiar. * Considerações protéticas: não distende o canto da boca, ne- cessidade de recuperar esteti- camente o contorno da boca pelo aumento no volume da re- sina dando suporte à flacidez dos músculos. U Condição sistêmica: doença de Parkinson e Sinais e siniomas clínicos: mo- vimentos nuídos, rigidez muscular, tremor, distân: tada dos movimentos. * Alierações da mucosa: mole, estomatite por prótese. e Alterações do SNC e músculos: dificuldade na fala, aumento da salivação, dificuldade na mas- tigação devido ao tremor mus- cular. e Considerações protéticas: cui- dadosamente ensinar a higiene bucal, uso de condicionadores de tecido, oclusão balanceada, uso de dentes não-anatômicos, retenção diminuída pelo au- mento de saliva, máxima exten- são da área periférica da pró- tese mandibular para o aumen- to da retenção, coordenação museular ruim, dificuldade na obtenção dos registros de DV e RC (relação central) ou OC devido a tremor e hipertoi dade dos músculos. O Condição sistêmica: distúrbios da ATM * Sinais 6 sintomas clínicos: dor da articulação com crepitação nos movimentos, esclerose com a redução da distância entre a cabeça da mandíbula e a emi- nência articular. s Alterações do SNC e músculos: limitação dos movimentos man- dibulares em todas as direções. e Considerações protéticas: peri- go de subluxação durante pro- cedimentos clínicos, pequena abertura da boca, dor quando Total: = Passo a. pásco. ee do em detalhes. O profissional di- ante desses pacientes deve ter ati- tudes firmes, evitando que eles te- nham exigências cada vez mais marcantes e maiores. U Paciente indiferente: O prognósti- co desse paciente, via de regra, é ruim e fadado ao insucesso. Ele sempre acredita que o insucesso de seu tratamento é devido ao pro- fissional, não é perseverante, é apático e desinteressado no trata- mento. Algumas vezes, aceita O plano de tratamento devido a pres- sões de terceiros (família). É um dos casos passíveis de não aceita- ção por parte do profissional, para a realização do tratamento. Um dos primeiros questionamen- tos feito pelo profissional ao paciente na consulta inicial é o por quê do seu desejo em usar prótese total? Este desejo é devido a fatores estéticos ou para ter uma melhor função masti- gatória. Temos que ter a sensibilidade para perceber se o paciente tem con- dições para devotar tempo necessá- rio para o tratamento e aceitar os in- convenientes e a responsabilidade no cuidado para a melhor conservação de uma prótese total. O paciente que pro- cura a solução de seu problema pro- tético, forçado e conduzido por outrem, icilmente será um paciente bem-su- cedido no seu tratamento. Se nesse “possível” paciente, diante das nossas avaliações referentes a fatores sis- têmicos e locais, verificarmos sua to- tal falta de interesse em manter a hi- giene correta, mas faz colocações des- cabidas sobre forma, cor dos dentes, e as melhoras possíveis das rugas; é bem provável que ele tenha perdido o seu norte. Nesses casos, há a neces- sidade de uma discussão ampla entre ambos para que haja a possibilidade ou não do início do tratamento. A per- da dos dentes naturais apresenta, de- pendendo do paciente, grandes pro- blemas emocianais, como a amputa- ção de um órgão, e como tal, temos que lhe mostrar que com os recursos atuais em caracterização de dentes e caracterização de gengiva, a recupe- ração estética é bem melhor que a ob- tida há alguns anos. A prótese total não é uma panacéia, resolvendo todos os problemas que afligem os pacientes, e o sucesso dela depende da *habi- tuação do paciente, sua boa vontade, seu cuidado e sua atenção e, na mes- ma proporção, a atenção do profissio- nal, seu cuidado nas revisões constan- tes e sua conduta clínica durante o tra- tamento em si. *Habituação: é definida como sendo uma dim nuição gradual de uma reação a um estímulo con- tínuo au repetitivo. Fig. 1.1 — Fatores locala. Reabsorção óssea an- terior - maxila. Fig. 1.4 — Fatares locais. Reabsorção óssea com lesões protéticas. Fig. 1.3 — Fatores locais. Inserção lateral próxima à crista do rebordo. Fig. 1.5 — Fatores locais. Área basal hiperemiada por problema oclusal. Flg. 1.6 — Fatores locais. Área retentiva pratica- Flg. 1.7 — Fatores locais. Área retentiva exage- mente em toda crista do rebordo, o que poderá — radamente grande na parte anterior do rebordo. dificultar a perfeito assentamento da futura prótesa. ais. Área retentiva na reglão Fly. 1.9 — Fatores local nm ide (preto). Área retentiva na região lin- mara de vácuo. gual anterior (vermelho). . Lesão causada por cê- Fig, 1.10 — Fatores locais. Rafe palatina marcante. Fig. 1.11 :- Fatores locais. Área retentiva na tuberosidade sentido horizontal Fig. 1.12 — Fatores locais. Tuberosidade retentiva horizontal. Fig, 1,14 — Fatoros sistêmicos — maxila. Paciente com osteoporose. Estreitamento da área basal na sentido vestibulovestibular (vermelho). Formação óssea proeminente (branco). Fig. 1.18 — Paciente com osteoporose, aus 70 anos de idade. Reabsorção óssea nas regiões milo-hióideas, propiciando o alargamento do re- bordo (vermelho). Fig. 1.13 — Fatores sistêmicos, Paciente com osteoporosa, aos 70 anos de idade Fig. 1.15 - Reabsorção ássea: Fatares sistêmicos. Paciente com osteoporose. CAPÍTULO 2 Anatomia Funciónal do Sistema Mastigatório Carlos Gil O estudo da anatomia funcional do istema odontoestomatognático e suas estruturas associadas é de fundamen- tal importância para estabeler um diag- nóstico correto, prevenir e tratar as cha- madas desordens craniomandibulares. Osaspectos relacionados a osteologia, músculos, ligamentos, irrigação san- gúinea, linfáticos e inervação sensiti- va e motora fazem parte desse com- plexo sistema e merecem atenção es- pecial. Sob o aspecto anatomofuncional, articulação temporornandibular (ATM) tem uma série de características que a distinguem de outras articulações sinoviais do organismo. É, portanto, uma articulação altamente especializa- da. Um dos aspectos diferenciais é o de que suas superfícies ósseas articu- lares são recobertas por um tecido com caracteristicas fibrocartilaginosas em lugar do revestimento por cartilagens hialinas. Isso confere maior proteção a essas estruturas. A ATM é dividida por um disco fi- broso que se interpõe entre as super- fícies articulares, em um compartimen- to superior que o separa da cavidade articular, e um inferior que contorna o côndilo, separando-o do disco articu- lar. A presença desse disco facilita o movimento, característica exclusiva dessa articulação, do côndilo sobre a cavidade articular, formando uma du- pla e complexa movimentação rota- cional e transrotacional. A rotação per- mite uma abertura mandibular normal entre 20 e 27 mm. Por outro lado, o movimento de translação da mandíbula sobre estruturas vitais na região cer- vical, tais como faringe, traquéia, ca- rótidas e veias jugulares. A região de maior impacto do côndilo sobre o disco articular ocorre na área central dessa estrutura, que é 1 constituída de tecido colágeno avas- cular e, consequentemente, com me- nos sensibilidade. O disco é extrema- vimento do côndilo, permitindo supor- tar 0 efeito estabilizador deste quando vai de encontro à eminência da cavi- dade articular. As funções do disco ar- ticular jamais podem ser cumpridas se ele, em vez de sua flexibilidade, fosse rígido e com tecido cartilaginoso. A região situada posterior ao disco articular denomina-se “zona bilaminar” pelo fato de conter duas lâminas de bras com tecido conjuntivo frouxo cam- plementando o espaço entre elas. À ATM é recoberta em quase toda sua extensão por uma estrutura conheci- da como cápsula articular, constituída de colágeno, cujas fibras se encontram relaxadas, dando portanto um suporte de certa forma não muita firme da arti- culação, permitindo, no entanto, que fibras que vêm da região do colo con- dilar acompanhem os movimentos do côndilo, sem maiores problemas. A porção posterior da cápsula estende- se, frouxamente, da lâmina timpânica até o colo condilar, permitindo uma boa liberdade de movimentos transrota- nais. Por outro lado, o tecido cap- sular não se encontra presente na por- ção anterior da estrutura articular, as- pecta esse que representa um proble- ma negativo, sob o ponto de vista ana- tômico, para essa articulação, uma vez que a membrana sinovial que recobre a parede anterior do compartimento superior é suportada apenas por teci- do conjuntivo areolar. Sendo, portan- to, a cápsula portadora de certa carac- com suficiente resistência uma hiper- translação condilar, podendo ievar a eventuais traumatismos dos tecidas is e das inserções musculares, culminando como possivel fator cau- sal de dor disfuncional da ATM por mo- vimentos bruscos da ATM. Devido à sua inervação com receptores sensi vos, essa cápsula semi-envolvente in- fluencia a atividade muscular durante a mastigação e o posicionamento da mandíbula. Devido ao seu alto grau de espe- ialização estrutural, a ATM condiciona a mais variada gama de movimentos, tornando muito dificil a compreensão de sua mecânica articular. A complexa interação neuromuscular é responsá- vel pelo posicionamento adequado da mandíbula durante os movimentos fun- cionais para que haja, no nível da arti- culação, uma relação côndilo-disco articular-cavidade articular adequada. Essa relação só é interrom| a problemas funcionais e patológicos que, quase sempre, acarretam um desequilíbrio em tado q sistema mas- tigatório. OCLUSÃO O aparelho mastigatório é compos- to de diversas estruturas anatômicas que, atuando passiva ou ativamente, de forma integrada, podem ser consi deradas como um todo. Esse sistema funcional é constituído, principalmen- te pelos dentes, por seus elementos de suporte, pelos ossos da maxila e mandíbula, pelas articulações temporo- mandibulares, pelos músculos inseri- dos na maxila e mandíbula, por mús- culos como, por exemplo, entre outros, as da língua e lábio, etc. e, finalmente, pelos sistemas nervosos e vasculares desses tecidos. Para o perfeito funcio- namento desse sistema, é imperiosa uma consistente e equilibrada inte- gração de todas essas estruturas. Além disso, essa unidade masti- gatória deve ser considerada como parte integrante do indivíduo, pois está intimamente ligada a outras estruturas do corpo. A integração dos elementos que atuam de forma ativa no conjunto mastigatório é executada pelos siste- mas nervosos central e periférico. De- corrente desse fato, faz-se necessári uma breve revisão da anatomofisio- logia neuromuscular do aparelho, ain- da que determinados fenômenos não estejam claramente entendidos e ex- plicados. MIOLOGIA DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO Sob o ponto de vista ca muscula- tura, o sistema estomatognático e suas estruturas associadas podem ser ana- lisados sob três diferentes grupos: músculos da mastigação propriamen- te ditos, músculos faciais e da língua e músculos cervicais. Os músculos da mastigação propriamente ditos podem idos, de acordo com as carac- torísticas de seus movimentos funcio- nais, em elevadores e depressores da mandíbula, protrusores, reirusores e !a- dora Finciapal do Sletema. Mastiaa tergirusores. É interessante observar que músculos com o mesmo nome são responsáveis por diferentes funções, sendo extremamente importante en- tender a integração desses elementos no sentido de manter a noção anatô- mica de conjunto a geral, os músculos masseter, pterigói | e tompo- ral são conhecidos como os elevado- res da mandíbula e a pterigóideo late- ral, digástrico e milo-hióideo, coma de- pressores. Os músculos masseter, pterigóideo medial, temporal anterior e principalmente o pterigóideo lateral são os responsáveis pela protrusão da mandíbula. Os movimentos de retrusão mandibular relacionam-se com a ação dos músculos supra-hióideos, digás- trico posterior e fibras posteriores do músculo temporal. Ainda, a região an- terior e média do músculo temporal, fibras do pterigóideo medial e o pte- rigóideo tateral são responsáveis pelo movimento lateral da mandíbula, Músculo masseter Dos músculos da mastigação, o masseter localiza-se na área lateral da mandíbula e é descrito na literatura como o que se situa o mais externa- mente em relação ao conjunto da es- trutura do aparelho mastigatório. É for- mado por grupos de fibras relativamen- te curtas, formando dois feixes: um su- perficial e outro profundo, que se origi nam do arco e do processo zigomái cos, estendendo-se como uma espes- sa lâmina retangular, inserindo-se, te situado, tem origem na superfície ex- terna da lâmina pterigóidea lateral e insere-se no seu término na superfície anterior da processo condilar, Parece que, de todas os músculos da mastigação, o pterigóideo lateral tem sido o de maior complexidade, tan- to na sua característica de funciona- mento quanto de ser analisado, quan- to ao seu papel nos movimentos man- dibulares. Os autores acreditam que isso se deve à sua localização no inte- rior da estrutura profunda da fossa infra-temporal. Os estudos em huma- nos são prejudicados pela ocorrência de dor e hematomas regionais nos pro- cessos elettomiográficos. Hoje se acre- dita ser de extrema dificuldade a sua paipação específica, sendo apenas possível atingir a região em que se en- contra, A despeito da aparente indepen- dência de ação dos dois feixes desse músculo, tem sido descrita pouca di ferenciação nas suas funções. A con- tração unilateral desse músculo mo- vimenta o côndilo do mesma lado, pa- ra frente, para dentro e para baixo. Já a contração bilateral leva a mandibu- la para a frente e os côndilos para bai xo e para a frente. A atuação dos dois feixes desse músculo permite obser- var uma tração muscular dirigida ob) quamente para baixo, pelo feixe infe- rior, antepondo-se a uma tração do teixe superior dirigida obliquamente para cima. O disco articular da ATM normalmente acompanha o cândilo durante esses movimentos. Para a maioria dos autores, esse músculo atua nos movimentos protrusivos e la- terais da mandíbula. A confusão per- manece, contudo, quanto ao papel desses feixes em outros tipos de mo- vimentos. Nesse sentido, para alguns autores, ele também atua na iniciação da depressão mandibular, enquanto o grupo de músculos supra-hióideos fica ativo na complementação do movi mento. Segundo Santos Junior, na verdade, o feixe inferir age siner- gicamente com o grupo de músculos supra-hióidaos nos movimentos de abertura e protrusão da mandibula. Nenhuma atividade é notada nos ma- vimentos de fechamento mandibular e deglutição. O feixe estenomeniscal superior demonstra um padrão mus- cular distinto. A atividade eletromio- gráfica desse último feixe, que ó anta- gonista à musculatura supra-hióidaa, 6 observada durante os movimentos de fechamento na mastigação e aperta- mento dental frendor dental, Esse fei- xe funciona com os músculos antigra- vitacionais, em certos padrões de da- glutição. Também funciona imediata- mente antes cu concomitantemente com a musculatura supra-hióidea em deglutições com pouca ou nenhuma função de elevação da mandíbula. Segundo as observações de Bou- cher, em 1962, esse músculo pode atu- ar também no movimento de retrusão mandibular, fixando o côndilo no inte- lade articular, impedindo, r. A força de estabilização do mús- culo pterigóideo lateral é normalmente utilizada no sentido de prevenir o des- locamento da mandíbula durante o ci- clo mastigatório. Esse músculo é vascularizado por ramos da artéria maxilar interna o inervado pela divisão mandibular do nervo trigêmeo por meio dos nervos masseterina ou peio nervo bucal. Quando esse músculo se encontra em espasmo ou condições disfuncionais, se tona extremamente doloroso mo- ver a mandíbula. Espasmo doloroso desse músculo pode referir dor na área de dentes posteriores superiores e em torno do ouvido. MÚSCULOS DEPRESSORES DA MANDÍBULA Músculo digástrico Trata-se de um músculo alongado, composto de dois feixes musculares um tendão intermediário. O feixe ante- rior origina-se da fossa digástrica jun- to às bordas inferior e lingual da man- díbula, na altura da sínfise, e insere- se na parede lateral do osso hióide por meio do tendão intermediário. O feixe pasterior tem sua origem junto ao pro- cesso mastóide e dirige-se em direção ao osso hióide, onde se fixa através do tendão intermediário, O feixe anterior do digástrico é irri gado pelo ramo submental da artéria facial, O feixe posterior é suprido pela artéria auricular posterior, ramo supra» hióideo da artéria lingual e ramo da artéria occipital. O feixe anterior é inervado pelo ramo do nervo milo- hióideo e q posterior, pelo nervo facial, ambos originários do nervo Durante a função, a contração des- se músculo atua na abertura da boca, principalmente pela ação dlo feixe an- terior, apoiando-se no osso hidide, que é mantido em posição devido à ação dos músculos estilo-hióideo e infra- hióideo. À contração do feixe posterior pode ter ação na retrusão mandibular. Músculo milo-hióideo Funciona como um músculo dia- tragma presente debaixo da mandíbu» Ia, controlando o assoalho da cavida- de oral. Apresenta duas lâminas, uma esquerda e outra direita, que se origi- nam num osso delicado da face inter- na do corpo da mandíbula de cada lado, chamada linha milo-hióiciea. Essa união se dá por meio de uma tira ten- dinosa mediana à rafe milo-hióidea. A sua inserção se dá na rafe medial e no corpo do osso hióide. Esse músculo é inervado pelo ramo milo-hióideo do nervo alveolar inferior, que se origina do ramo mandibular do nervo trigêmeo. O suprimento sangúineo vem do ramo submentoniano da artéria facial e ramo subgengival da artéria lingual. Sua fun- ção é a de baixar a mandíbula e elevar jóido derante a deglutição. Quando em espasmo ou disfunção, pode causar dificuldade na deglutição e, eventualmente, disfasia. Musculatura supra e infra- hióideas A chamada musculatura supra- hióidea se constitui no grupo de mús- culos localizados entre o osso hióide e a borda inferior da mandibula e inclui o digástrico anterior, milo-hióideo, gê- nio-hióideo e estilo-hióideo. Esse dúti- mo músculo origina-se do processo es- tilóide do osso temporal e insere-se no osso hióide, sua irrigação se dá atra- vés de ramos da artéria carótida exter- na € é insrvado pelo nervo facial. Sua função é a de puxar o osso hidide e levá-lo para cima e para baixo. Em con- junto com os músculos infra-hidideos (tireo-hióideo, esterno-tiroídeo, ester- no-hióideo e homo-hióideo), mais o esternocleidomastóideo atuam abai xando a mandíbula quando o osso hióideo está fixo. Discretas contrações tônicas des- te grupo de músculos são frequen- temente observadas na pasição pos- tural. Tal fato pode refletir em abaixa- mento mandibular, com os lábios en- treabertos, como conseqiiência de uma ação de suporte para o osso higide. Os músculos elevadores dimi- nuem ou cessam suas atividades nos movimentos de abaixamento mandibu- lar. Contudo, a atividade supra-hióidea é frequentemente evidenciada nas fum- ções de elevação mandibular, na fase de aproximação das arcadas durante a mastigação. Esse é, aparentemen- te, um mecanismo de proteção para prevenir uma ação de fechamento rã- pido e incontrotável da mandíbula. O grupo supra-hióideo de músculos fun- ciona em quase todas os movimentos mandibulares, tanto para estabilizar o osso hióide como para prover um mo- vimento suave da mandíbula nas ativi- dades mastigatórias. Além disso, para auxiliar a deglutição, essa musculatu- ra eleva 0 ossa hióide. Quando da movimento em eixo de abertura, esse grupo de músculos está inativo. Músculos cervicais laterais O músculo estemocleidomastóideo localiza-se obliquamente na região la- teral do pescoço. Inferiormente, ele se origina do osso externo e da clavícula, dirigindo-se para posterior e para cima, inserindo-se no processo mastóide. O seu suprimento sangúineo é fornecido pelo ramo esternocleidomastóideo da artéria occipital, ramo da artéria ca- rótida externa. Sua função é a de au: ar na rotação da cabeça e na flexão da coluna vertebral. Quando em dis- função ou espasmo, as fibras desse músculo tornam-se mais curtas e a cabeça se inclina para o lado afetado, como se pode abservar nos torcicolos. Músculo trapézio Trata-se de um músculo com for- ma triangular, largo e plano, situado por trás das colunas torácica e cervical. Origina-se do osso cccipital junto ao igamento da nuca e se insere na cla- vícula e na região da espinha esca- pular. Ele mantém a postura, manten- Anatomia Funconálio, Shetorta. Masi do a cabeça em posição posterior. Seu espasmo pode afetar a postura. Músculos escalenos Constitui-se num grupo de quatro músculos: anterior, posterior, médio e mínimo. Originam-se da processo transverso da vértebra cervical e se inserem na altura da primeira e segun- da costelas. Sua função é a de flexionar lateralmente a coluna cervical e levan- tar a primeira e segunda costelas. Músculos faciais Normalmente, os músculos faci podem ser divididos em grandes e pe- quenos. Os grandes são o orbicular dos lábios, o bucinador e os orbiculares dos olhos. A função primária do orbi- ocular dos lábios, segundo Santos Junior, é fechar e selar os lábios. Se- gundo ainda o autor, os lábios podem ser, também, espremidos e tensio- nados, de forma a serem pressiona- dos contra os dentes. A atividade pos- tural pode ser, ocasionalmente, obser- vada em conjunto com a posição de repouso mandibular. Contrações ritmi- cas são também notadas durante oci clo mastigatório. O seu grau de dade diminui quando a boca é mantida aberta. Os músculos pequenos são nume- rosos e entre eles podemos citar: o compressor e dilatador das narinas, o elevador do lábio superior, o elevador e depressor do ângulo da boca etc. Ligamentos Os ligamentos são definidos como uma faixa de fibras colágenas, com leve elasticidade, que unem ou conec- tam ossos entre si. Eles podem preve- nir movimentos excessivos das anticu- lações e podem se distender se 0 osso é hipsrestendido.Os mais importantes são os capsulares, temporomandi- bulares, esfenomandibulares e estilo- mandibular, que ligam a parte inferior do arco zigomático ao colo do côndilo mandibular e se constituem nos ele- mentos que, de acordo com a defini- ção, podem atuar na controle, em gran- de parte, das extensões dos movimen- tos e posições mandibulares. Eles re- sistem ao deslocamento lateral exces- sivo do côndilo, possibilitando sua translação para anterior. Suplementação sangitinea da ATM e sistema odontoestomatognático (SOSG) AATM — SOSG são supridos basi- camente por diferentes ramos que se originam da artéria carótida externa e que são as seguintes: artéria auricular posterior, artéria facial, artéria lingual artéria tireúidea superior, artéria occi pital e artéria faringea ascendente, Sistema neuromuscular Um determinante anatômico fun- cional importante do sistema estomato- gnático é representado pela inervação sensorial e motora. Dois dos principais 
