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Prevalência de obstrução urinária em gatos castrados
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
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Orientador: Professora Doutora Sónia Patrícia Seabra Campos
Faculdade de Medicina Veterinária LISBOA 9 de Abril 2019
Estudo Epidemiológico SANDRA NATÁLIA FERNANDES DE FREITAS
Dissertação defendida em provas públicas para a obtenção do Grau de Mestre em Medicina Veterinária no curso de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária conferido pela Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias no dia 9 de Abril de 2019, com o Despacho Reitoral Nº 90/2019, com a seguinte composição do Júri: Presidente: Professora Doutora Laurentina Pedroso Arguente: Professor Doutor Lénio Ribeiro Orientador: Professora Doutora Sónia Campos
Faculdade de Medicina Veterinária Lisboa 2019
Estudo Epidemiológico AGRADECIMENTOS À Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias, na pessoa da sua Diretora, Professora Doutora Laurentina Pedroso e a todos os seus docentes e colaboradores pela transmissão do conhecimento. À minha orientadora Professora Doutora Sónia Campos e à minha coorientadora, Professora Doutora Inês Viegas, pela preciosa ajuda nesta fase final. Ao Dr. Nuno Silva, Diretor Clínico do Hospital Veterinário do Atlântico, e à sua equipa, pela partilha de experiência, integração e formação durante o meu estágio curricular. Ao meu marido, também ele, Médico Veterinário, e à minha equipa de veterinários, que espelharam nas suas caras a expressão “- tu és louca! ” quando os informei da minha inscrição na Licenciatura em Medicina Veterinária. Considero que é necessário um pouco de loucura na vida! Não pensar muito e fazer! Confesso que houve dias difíceis, sim… dias em que chorei e questionei a minha decisão. Por isso, chegando agora aqui, olho para trás, e tudo valeu a pena. Agradeço à minha equipa de funcionários por terem “aguentado o barco” e terem continuado a fazer um excelente trabalho. Agradeço às minhas colegas e amigas, Ana Dionísio e Andreia Afonso, companheiras de estudo. Sem elas teria sido muito mais difícil. Agradeço do fundo do coração, aos meus pais. Agradeço-lhes por terem sido sempre para mim um exemplo de humildade, resiliência, trabalho e honestidade. Agradeço igualmente aos meus sogros, também eles meus pais, por todo o apoio e paciência com os meus filhos. Reitero o agradecimento ao meu marido, por todo o apoio e ajuda; pelo conhecimento e pela experiência que partilhou comigo; e por estar a meu lado nas minhas loucuras. E, finalmente, aos meus queridos filhos. Aos meus quatro filhos, os melhores do mundo, pela compreensão, por verem televisão em silêncio para que a “mamã” pudesse estudar e pelos beijinhos para que eu pudesse ter “forcinhas” para não desistir. A todos um enorme reconhecimento de gratidão!
Estudo Epidemiológico RESUMO A ocorrência de episódios de disúria felina constitui uma casuística de particular importância na prática de clínica de animais de companhia por se tratar de uma condição que exige uma avaliação semiótica e resolução terapêutica céleres para, não só, ir de encontro às expectativas dos proprietários, que não toleram observar o seu animal naquela circunstância, mas sobretudo, reverter atempadamente um desequilíbrio metabólico que pode ser fatal. Na obtenção da história e sinalização clínica do animal, o estado de esterilização é um fator predominante pela associação conhecida entre a castração e a incidência de patologias do aparelho urinário inferior. Uma amostra de 1262 gatos do sexo masculino foi escrutinada estatisticamente de acordo com a variável do estado de fertilidade, com um grupo de animais castrados (n=754) e outro de inteiros (n=508) e, como variável adicional, o modo de vida indoor (n=1229) ou outdoor (n=33). A ocorrência estudada foi a prevalência de obstrução urinária. O objetivo do estudo consistiu em reproduzir no historial clínico de um centro de atendimento médico veterinário, os mesmos resultados que, os dados publicados sobre a correlação entre orquiectomia e o modo de vida têm na prevalência de obstrução uretral de gatos do sexo masculino. No grupo dos gatos castrados essa prevalência subiu de forma significativa. Os resultados obtidos corresponderam às expectativas do censo, que procurou replicar na amostra a tendência estatística expectável já conhecida. O volume e distribuição da amostra, no que concerne ao estado reprodutivo (esterilizado vs. não esterilizado), permitiu afirmar que existe uma relação significativa e positiva entre a castração cirúrgica dos gatos e a probabilidade em sofrerem um episódio obstrução uretral. Palavras-chave: cistite idiopática felina, castração, obstrução uretral.
Estudo Epidemiológico LISTA DE ABREVIATURAS ACTH – Hormona Adrenocorticotrófica ADT - Anti Depressivos Tricíclicos F A – Fração Atribuível CIF – Cistite Idiopática Felina E+^ - Animais expostos ao tratamento E-^ - Animais não expostos ao tratamento et al. – E outros, da locução latina et alli FELV – Vírus da Leucemia Felina FLUTD – Feline Lower Urinary Tract Disease FUS – Feline Urological Syndrome GAG - Glicosaminoglicanos L-DOPA – L-3,4-dihidroxifenilalanine, Levodopa, percursor da Dopamina OD – Odds Ratios ou Ratio de Chances P – Prevalência RD – Diferença de Risco RR – Risco Relativo
Estudo Epidemiológico ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 - Distribuição dos casos assistidos em consulta por espécie animal ......................... 13 Figura 2 - Esquema representativo do trato urinário inferior felino (adaptado de: Hill’s Atlas of Veterinary Clinical Anatomy) .............................................................................................. 20 Figura 3 - Esquema anatómico da inervação do trato urinário felino masculino (adaptado de: vanat.cvm.umn.edu in LUTeBook, College of Veterinary Medicine - University of Minnesota) ................................................................................................................................ 22 Figura 4 - Tríade fisiopatológica responsável pela CIF (sistema nervoso, glândulas adrenais e parede da bexiga) e as suas patologias concomitantes. ............................................................ 29
Estudo Epidemiológico ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 – Distribuição 600 casos assistidos pelas diferentes áreas clínicas .......................... 14 Tabela 2 – Distribuição da casuística na área da medicina preventiva.................................... 15 Tabela 3 – Tipologia das consultas.......................................................................................... 15 Tabela 4 – Distribuição da casuística na área da clínica médica ............................................. 16 Tabela 5 – Distribuição da casuística na área da clínica cirúrgica ........................................... 16 Tabela 6 – Distribuição da casuística pelos meios complementares de diagnóstico internos. 17 Tabela 7 – Distribuição da casuística pelos meios complementares de diagnóstico externos 18 Tabela 8 – Tabela de contingência bidimensional 2x2 para animais expostos e não expostos à doença ....................................................................................................................................... 49 Tabela 9 – Prevalência de gatos obstruídos de acordo com a diferença de frequência dos factores de risco segundo o estado reprodutivo. ....................................................................... 50 Tabela 10 – Prevalência de gatos obstruídos de acordo com a diferença de frequência dos factores de risco segundo o estilo de vida. ............................................................................... 50 Tabela 11 – Prevalência de gatos obstruídos de acordo com a diferença de frequência dos factores de risco segundo a raça. .............................................................................................. 51 Tabela 12 – Tabela resumo das medidas de associação e de efeito e respetivos intervalos de confiança................................................................................................................................... 57
Estudo Epidemiológico A casuística cirúrgica contemplou as habituais esterilizações, cuja prevalência foi elevada. No acompanhamento do serviço de cirurgia, foi exigido a preparação da maior parte dos animais para cirurgia, desde a colocação a soro, a administração de drogas pré anestésicas, a entubação endotraqueal, a monitorização da anestesia, e o acompanhamento do animal no recobro. A responsabilização incutida ao estagiário na execução de tarefas obrigou ao desenvolvimento e no aprimorar de competências técnicas imprescindíveis na rotina diária de um clínico, desde a colheita de sangue, a colocação a soro, a administração de injetáveis ou o processamento de análises clínicas. Pela constante necessidade da anamnese em consulta e pelo acompanhamento dos tutores nas visitas aos animais hospitalizados foram desenvolvidas as valências sociais necessárias à eficiente comunicação com os tutores dos animais. 1.1. DISTRIBUIÇÃO DA CASUÍSTICA POR ESPÉCIE ANIMAL Num total de 600 animais observados em consultas externas, as consultas de canídeos foram predominantes (361 casos) quando comparadas com consultas de felídeos (239 casos), conforme representado na figura 1. Figura 1 - Distribuição dos casos assistidos em consulta por espécie animal 0 50 100 150 200 250 300 350 400 CANÍDEOS FELÍDEOS 361 239 Nº de Animais
Estudo Epidemiológico 1.2. DISTRIBUIÇÃO DA CASUÍSTICA POR ÁREA CLÍNICA A casuística encontrou-se distribuída por quatro áreas clínicas: medicina preventiva, clínica médica, clínica cirúrgica e medicina de urgência. Em cada área, foram apresentados o número de casos observados por espécie (canídeos e felídeos), a frequência absoluta e a frequência relativa. Conforme representado na tabela 1 , a área clínica com maior expressão foi a clínica médica, com 53,33% dos casos observados. A medicina preventiva refletiu a especificidade demográfica (área predominantemente rural) e cultural (zona de caça recreativa muito enraizada) do município de Mafra com mais de dois terços dos pacientes serem caninos. Na patologia cirúrgica também se manteve essa tendência, com quase o dobro de cães (53 casos) a serem submetidos a intervenção operatória, quando comparado com os gatos ( casos). A incidência de urgências foi muito superior para os canídeos, contudo, o tamanho da amostra (apenas oito indivíduos) tornam quaisquer deduções nesta matéria, demasiado circunstanciais. Tabela 1 – Distribuição 600 casos assistidos pelas diferentes áreas clínicas ÁREA CLÍNICA CANÍDEOS FELÍDEOS FA FR Medicina preventiva 131 58 189 31,50% Clínica médica 170 150 320 53,33% Clínica cirúrgica 53 30 83 13,83% Medicina de urgências 7 1 8 1,33% TOTAL 361 239 600 100,00% 1.2.1. Medicina preventiva A área da medicina preventiva representou cerca de 31,5% (tabela 1) dos caos observados, que correspondeu a atos clínicos profiláticos de desparasitação e de vacinação, conforme representado na tabela 2.
Estudo Epidemiológico Na espécie felina, além da previsível sobre representação das consultas de ginecologia e andrologia (28 casos) destacam-se os incidentes urológicos (26 casos) que incluem o âmbito casuístico estudado nesta tese. Tabela 4 – Distribuição da casuística na área da clínica médica CLÍNICA MÉDICA (consultas) CANÍDEOS FELÍDEOS FA FR Dermatologia 20 8 28 11,16% Endócrino 15 12 27 10,76% Neurológico 6 1 7 2,79% Urologia 10 26 36 14,34% Gastroenterologia 22 15 37 14,74% Estomatologia e odontologia 1 7 8 3,19% Oncologia 6 6 12 4,78% Ortopedia e doenças músculo esqueléticas 3 1 4 1,59% Cardiologia 8 2 10 3,98% Reprodução e obstetrícia 3 0 3 1,20% Ginecologia e Andrologia 11 28 39 15,54% Doenças infecciosa e parasitárias 24 10 34 13,55% Oftalmologia 1 3 4 1,59% Pneumologia 0 2 2 0,80% TOTAL 130 121 251 100,00% 1.2.3. Clínica cirúrgica A clínica cirúrgica foi dividida em duas principais áreas: em cirurgia ortopédica (recessão da cabeça de fémur, artrodese do carpo, fratura da MAD e luxação tibiotársica) correspondendo apenas 6,02% e em cirurgia de tecidos moles representando 93,98% do total de cirurgias (ovariohisterectomias, orquiectomias, cesarianas, mastectomia, nodulectomias, ureterotomia, estenose das narinas, resolução palato mole, enterectomia, gastropexia), tanto em felídeos como em canídeos, conforme representado na tabela 5. Tabela 5 – Distribuição da casuística na área da clínica cirúrgica CLÍNICA CIRÚRGICA CANÍDEOS FELÍDEOS FA FR Cirurgia ortopédica 3 2 5 6,02% Cirurgia dos tecidos moles 50 28 78 93,98% TOTAL 53 30 83 100,00%
Estudo Epidemiológico 1.3. MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO Os exames complementares de diagnóstico estão em linha com a semiótica protocolar habitualmente seguida em medicina interna. 1.3.1 Meios complementares de diagnósticos internos O painel geral de análises com contagem diferenciada de células sanguíneas e a sua distribuição (hemograma) e a avaliação quantitativa de parâmetros bioquímicos diversos, foi a ferramenta habitual na avaliação clínica e cirúrgica. De acordo com a tabela 6, os exames imagiológicos, com um destaque maior para a radiologia sobre a ecografia, foram os processos mais comuns a seguir às análises sanguíneas. Tabela 6 – Distribuição da casuística pelos meios complementares de diagnóstico internos MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO INTERNOS CANÍDEOS^ FELÍDEOS^ FA^ FR Hemograma 102 95 197 16,47% Análises bioquímicas 361 383 744 62,21% Ecografia abdominal 37 17 54 4,52% Ecocardiografia 5 1 6 0,50% Eletrocardiograma 2 0 2 0,17% Ionograma 14 12 26 2,17% Radiografia 87 73 160 13,38% Endoscopia 2 1 3 0,25% Provas de Coagulação 3 1 4 0,33% TOTAL 613 583 1196 100% 1.3.2. Meios complementares de diagnósticos externos As solicitações externas de exames complementares foram sobretudo do foro endócrino (tiróide nos felinos e função adrenal em canídeos) e de exames urológicos acessórios. As histopatologias e citologias foram aqui representadas, com maior relevância na espécie canina.
Estudo Epidemiológico II. DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
1. INTRODUÇÃO A chamada FLUTD (feline lower urinary tract disease) ou FUS (feline urological syndrome), como é denominada na literatura científica, é uma das ocorrências mais comuns em clínica de pequenos animais e constitui-se de uma coleção de sinais clínicos relacionados com doenças do trato urinário inferior incluindo polaquiúria (aumento da frequência de micções), estrangúria (micção lenta e dolorosa), disúria (engloba a estrangúria e a polaquiúria), periúria (micção em locais inapropriados) e hematúria (presença de sangue na urina). Também a obstrução urinária é um achado muito comum na sinalização clínica de FUS. A etiologia compreende urolitíase, plugs urinários, infeção urinária, defeitos anatómicos e neurológicos. A doença toma o nome de cistite idiopática felina (CIF) ou cistite intersticial felina quando, após investigação semiótica exaustiva, não se encontra uma etiologia óbvia e conclusiva para os sinais clínicos apresentados (B. Gerber et al. 2005). 1.1 REVISÃO ANATÓMICA Os ureteres, a bexiga e a uretra em conjunto constituem o trato urinário inferior. A passagem oblíqua dos ureteres através da parede da bexiga resulta na compressão do ureter distal para impedir o refluxo da urina. Os ureteres são ancorados pela musculatura ureteral longitudinal que delineia o trígono da bexiga e estende-se até a submucosa dorsal da uretra como crista uretral (Fletcher TF, 1996). A bexiga urinária pode ser dividida em ápex, corpo e pescoço. A uretra masculina possui componentes penianos e pélvicos, sendo estes últimos divisíveis em regiões pré- prostáticas, prostáticas e pós-prostáticas (Fletcher TF, 1996)
Estudo Epidemiológico Figura 2 - Esquema representativo do trato urinário inferior felino (adaptado de: Hill’s Atlas of Veterinary Clinical Anatomy) O revestimento muscular da bexiga e uretra forma três entidades funcionais em séries craniocaudais. Estes são o músculo detrusor (para efetuar a micção), o esfíncter uretral interno (músculo liso para gerar resistência tónica) e o esfíncter uretral externo (músculo uretral estriado para uma continência fásica e voluntária). O colo vesical é uma região de transição. Faz parte do esfíncter uretral interno em virtude da sua histologia e inervação, mas contém fascículos detrusores que o abrem durante a micção (Fletcher TF, 1996 ). Uma pequena próstata está posicionada no meio da uretra pélvica do gato. O corpo da próstata é um marco para dividir a uretra pélvica em divisões pré-prostática, prostática e pós- prostática (Fletcher TF, 1996). A uretra pré-próstata estende-se do colo da bexiga até a próstata e assemelha-se à metade cranial da uretra feminina. O revestimento do músculo liso é circular, como o colo da bexiga. Os fascículos longitudinais do trígono são evidentes dorsalmente numa crista uretral (Fletcher TF, 1996). A uretra prostática é ventral ao corpo da próstata. A submucosa é rica em fibras elásticas, mas geralmente é deficiente no músculo liso. A abertura bilateral de cada ducto
