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ATENÇÃO AO PRÉ NATAL DE BAIXO RISCO
Atraso menstrual > 15 dias – realizar teste de gravidez BHCG positivo (>25) – 8 a 11 dias após concepção. Pico entre 60 e 90 dias. USG entre 10 e 13 semanas – datação, gestação múltipla e malformação. IG=comprimento cabeça-nádega. A partir da 15 semana – diâmetro biparietal. Atraso menstrual > 12 semanas – diagnóstico poderá ser feito pelo exame clínico.
Sinais de presunção de gravidez:
Atraso menstrual; Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e sonolência); Modificações anatômicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal).
Sinais de probabilidade:
Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu volume; Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais); Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização.
Sinais de certeza:
Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas; Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas);
Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6 semanas gestacionais.
Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica
Fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas desfavoráveis:
Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos; Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse; Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de Adolescente; Situação conjugal insegura; Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular); Condições ambientais desfavoráveis; Altura menor do que 1,45m; IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado; Macrossomia fetal; Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos; Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos); Cirurgia uterina anterior; Três ou mais cesarianas.
Fatores relacionados à gravidez atual:
Ganho ponderal inadequado; Infecção urinária; Anemia.
Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco:
Fatores relacionados às condições prévias:
Cardiopatias; Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica); Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados); Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo); Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia); Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti- hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional – IG); Doenças neurológicas (como epilepsia); Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.); Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses); Alterações genéticas maternas; Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras); Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); Hanseníase; Tuberculose; Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado.
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida; História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI); Abortamento habitual; Esterilidade/infertilidade.
Fatores relacionados à gravidez atual:
Restrição do crescimento intrauterino; Polidrâmnio ou oligoidrâmnio; Gemelaridade; Malformações fetais ou arritmia fetal; Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional ou transitória); Obs.: É necessário que haja evidência de medidas consecutivas que sugiram hipertensão. Nestas situações, não se deve encaminhar o caso com medida isolada. Em caso de suspeita de pré- eclâmpsia/eclâmpsia, deve-se encaminhar a paciente à emergência obstétrica. Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referência, para avaliação); Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso; Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual; Evidência laboratorial de proteinúria; Diabetes mellitus gestacional;
ser realizadas conforme o seguinte cronograma: Até 28ª semana – mensalmente; Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente; Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente. Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário encaminhar a gestante para avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal.
História clínica
Identificação:
- Nome;
- Número do Cartão Nacional de Saúde;
- Idade;
- Cor;
- Naturalidade;
- Procedência;
- Endereço atual;
- Unidade de referência. Dados socioeconômicos:
- Grau de instrução;
- Profissão/ocupação (deve-se identificar fatores de risco);
- Estado civil/união;
- Número e idade de dependentes (deve- se avaliar a sobrecarga de trabalho doméstico);
- Renda familiar;
- Pessoas da família com renda;
- Condições de moradia (tipo, nº de cômodos);
- Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);
- Distância da residência até a unidade de saúde. Antecedentes familiares:
- Hipertensão arterial;
- Diabetes mellitus;
- Malformações congênitas e anomalias genéticas;
- Gemelaridade;
- Câncer de mama e/ou do colo uterino;
- Hanseníase;
- Tuberculose e outros contatos domiciliares (deve-se anotar a doença e o grau de parentesco);
- Doença de Chagas;
- Parceiro sexual portador de infecção pelo HIV. Antecedentes pessoais gerais:
- Hipertensão arterial crônica;
- Diabetes mellitus;
- Cardiopatias, inclusive doença de Chagas;
- Doenças renais crônicas;
- Anemias e deficiências de nutrientes específicos;
- Desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade);
- Epilepsia;
- Doenças da tireoide e outras endocrinopatias;
- Viroses (rubéola, hepatites);
- Hanseníase, tuberculose, malária, sífilis ou outras doenças infecciosas;
- Portadora de infecção pelo HIV (deve-se anotar se a paciente está em uso de antirretrovirais e especificar o esquema utilizado);
- Infecção do trato urinário;
- Doenças neurológicas e psiquiátricas;
- Cirurgia (tipo e data);
- Transfusões de sangue;
- Alergias (inclusive medicamentosas);
- Doenças neoplásicas;
- Vacinação;
- Uso de medicamentos;
- Uso de drogas, tabagismo e alcoolismo. Antecedentes ginecológicos:
- Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade; idade da menarca);
- Uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);
- Infertilidade e esterilidade (tratamento);
- Doenças sexualmente transmissíveis, inclusive doença inflamatória pélvica (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);
- Cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
- Malformações uterinas;
- Mamas (patologias e tratamento realizado);
- Última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado). Sexualidade:
- Início da atividade sexual (idade da primeira relação);
- Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
- Prática sexual na gestação atual ou em gestações anteriores;
- Número de parceiros da gestante e de seu parceiro em época recente ou pregressa;
- Uso de preservativos masculinos e/ou femininos (“uso correto” e “uso habitual”). Antecedentes obstétricos:
- Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);
- Número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, por fórceps, cesáreas – indicações);
- Número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, relato de insuficiência istmo-cervical, história de curetagem pós-abortamento);
- Número de filhos vivos;
- Idade na primeira gestação;
- Intervalo entre as gestações (em meses);
- Isoimunização Rh;
- Número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós- termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);
- Número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e com mais de 4.000g;
- Número de recém-nascidos prematuros ou pequenos para a idade gestacional;
- Mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos);
- Mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);
- Natimortos (morte fetal intraútero e idade gestacional em que ocorreu);
- Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-sanguíneo- transfusões;
- Intercorrências ou complicações em gestações anteriores (deve-se especificá- las);
- Complicações nos puerpérios (deve-se descrevê-las);
- Histórias de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame). Gestação atual:
- Data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida);
- Peso prévio e altura;
- Sinais e sintomas na gestação em curso;
- Hábitos alimentares;
- Medicamentos utilizados na gestação;
- Internação durante a gestação atual;
- Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;
- Ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse);
- Aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente;
- Identificar gestantes com fraca rede de suporte social;
- Cálculo da idade gestacional e data provável do parto.
Exame físico
Exame físico geral:
- Inspeção da pele e das mucosas;
- Sinais vitais: aferição do pulso, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar;
- Palpação da tireoide , região cervical, supraclavicular e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades);
- Ausculta cardiopulmonar;
- Exame do abdome;
- Exame dos membros inferiores;
- Determinação do peso;
- Determinação da altura;
- Cálculo do IMC;
- Avaliação do estado nutricional e do ganho de peso gestacional;
- Medida da pressão arterial;
- Pesquisa de edema (membros, face, região sacra, tronco). Exame físico específico (gineco- obstétrico):
- Palpação obstétrica;
- Medida e avaliação da altura uterina;
- Ausculta dos batimentos cardiofetais;
- Registro dos movimentos fetais;
- Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess);
- Exame clínico das mamas;
- Exame ginecológico (inspeção dos genitais externos, exame especular, coleta
(gestograma), coloque a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia e mês da última menstruação e observe a seta na data (dia e mês) indicada como data provável do parto. Outra forma de cálculo consiste em somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março). Esta forma de cálculo é chamada de Regra de Näegele. Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passe os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 (um) ao final do cálculo do mês.
Palpação obstétrica e medida da altura uterina (AU):
Objetivos:
- Identificar o crescimento fetal;
- Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a idade gestacional;
- Identificar a situação e a apresentação fetal. (Grau de recomendação B) A palpação obstétrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve iniciar-se pela delimitação do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfície uterina (este procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificação da situação e da apresentação fetal é feita por meio da palpação obstétrica, procurando-se identificar os polos cefálico e pélvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de líquido amniótico. A percepção materna e a constatação objetiva de movimentos
fetais, além do crescimento uterino, são sinais de boa vitalidade fetal.
Técnica para palpação abdominal (Manobras de Leopold):
Consiste em um método palpatório do abdome materno em 4 passos:
- Delimite o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconheça a parte fetal que o ocupa;
- Deslize as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero, procurando sentir o dorso e as pequenas partes do feto;
- Explore a mobilidade do polo, que se apresenta no estreito superior pélvico;
- Determine a situação fetal, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, deslizando-as em direção à escava pélvica e abarcando o polo fetal, que se apresenta. As situações que podem ser encontradas são: longitudinal (apresentação cefálica e pélvica), transversa (apresentação córmica) e oblíquas.
O feto pode estar em situação longitudinal (mais comum) ou transversa. A situação transversa reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relação com a idade gestacional. As
apresentações mais frequentes são a cefálica e a pélvica.
A situação transversa e a apresentação pélvica, ao final da gestação, podem significar risco no momento do parto. Nestas condições, a mulher deve ser referida para a unidade hospitalar de referência que tenha condições de atender caso de distócia.
Medida da altura uterina (AU):
Objetivo: Visa ao acompanhamento do crescimento fetal e à detecção precoce de alterações. Use como indicador a medida da altura uterina e sua relação com o número de semanas de gestação Padrão de referência: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (Clap). I. Técnica para medida da altura uterina:
- Posicione a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto;
- Delimite a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino;
- Por meio da palpação, procure corrigir a comum dextroversão uterina;
- Fixe a extremidade inicial (0cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na borda superior da sínfise púbica com uma das mãos, passando-a entre os dedos indicador e médio.
- Deslize a fita métrica entre os dedos indicador e médio da outra mão até alcançar o fundo do útero com a margem cubital da mesma mão;
- Proceda à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino;
- Anote a medida (em centímetros) na ficha e no cartão e marque o ponto na curva da altura uterina. O útero aumenta seu tamanho com a idade gestacional (veja o diagnóstico da gravidez e a determinação da idade gestacional). Foram desenvolvidas curvas de altura uterina em função da idade gestacional, nas quais os percentis 10 e 90 marcam os limites da normalidade.
Ausculta dos batimentos cardiofetais
Objetivo: Constatar a cada consulta a presença, o ritmo, a frequência e a normalidade dos batimentos cardíacos fetais (BCF). Deve ser realizada com sonar, após 12 semanas de gestação, ou com Pinard, após 20 semanas. É considerada normal a frequência cardíaca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto. Observação: após uma contração uterina, a movimentação fetal ou o estímulo mecânico sobre o útero, um aumento transitório na frequência cardíaca fetal é sinal de boa vitalidade. Por outro lado, uma desaceleração ou a não alteração da frequência cardíaca fetal, concomitante a estes eventos, é sinal de alerta, o que requer aplicação de metodologia para avaliação da vitalidade fetal. Nestes casos, recomenda- se referir a gestante para um nível de maior complexidade ou à maternidade. I. Técnica para ausculta dos batimentos cardiofetais:
- Posicione a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto;
- Identifique o dorso fetal. Além de realizar a palpação, deve-se perguntar à
Alimente-se previamente ao início do registro; Sente-se com a mão sobre o abdome; Registre os movimentos do feto nos espaços demarcados pelo formulário, anotando o horário de início e de término do registro. A contagem dos movimentos é realizada por período máximo de uma hora. Caso a gestante consiga registrar seis movimentos em menos tempo, não é necessário manter a observação durante uma hora completa. Entretanto, se após uma hora ela não foi capaz de contar seis movimentos, deverá repetir o procedimento. Se na próxima hora não sentir seis movimentos, deverá procurar imediatamente a unidade de saúde. Assim, considera-se como “inatividade fetal” o registro com menos de seis movimentos por hora, em duas horas consecutivas. Para favorecer a cooperação materna em realizar o registro diário dos movimentos fetais, é importante que a gestante receba orientações adequadas quanto à importância da atividade do feto no controle de seu bem-estar. Outro fator que interfere na qualidade do registro é o estímulo constante dado a cada consulta de pré-natal pelo profissional de saúde. 1º Alimente-se antes de começar o registro; 2º Fique em posição semi-sentada, com a mão no abdome; 3º Marque o horário de início; 4º Registre seis movimentos e marque o horário do último; 5º Se, em uma hora, o bebê não se mexer seis vezes, pare de contar os movimentos. Repita o registro. Se persistir a diminuição, procure a unidade de saúde.
Teste do estímulo sonoro simplificado (Tess)
- Material necessário: Sonar doppler; Buzina de Kobo (buzina de bicicleta).
- Técnica:
Coloque a mulher em decúbito dorsal com a cabeceira elevada (posição de Fowler); Palpe o polo cefálico; Ausculte os BCF por quatro períodos de 15 segundos e calcule a média (obs.: a gestante não deve estar com contração uterina); Realize o estímulo sonoro, colocando a buzina sobre o polo cefálico fetal com ligeira compressão sobre o abdome materno (aplique o estímulo entre três e cinco segundos ininterruptos). Durante a realização do estímulo, deve-se observar o abdome materno, procurando identificar movimentos fetais visíveis; Imediatamente após o estímulo, repita a ausculta dos BCF por novos quatro períodos de 15 segundos e refaça a média dos batimentos.
- Interpretação do resultado: Teste positivo: presença de aumento mínimo de 15 batimentos em relação à medida inicial ou presença de movimentos fetais fortes e bruscos na observação do abdome materno durante a realização do estímulo; Teste negativo: ausência de resposta fetal identificada tanto pela falta de aumento dos BCF quanto pela falta de movimentos fetais ativos. O teste deverá ser realizado duas vezes, com intervalo de, pelo menos, dez minutos para se considerar negativo. Na presença de teste simplificado negativo e/ou desaceleração da frequência cardíaca fetal, está indicada a utilização de método mais apurado para avaliação da vitalidade fetal. Faça a referência da paciente para um serviço especializado no atendimento à gestante ou um prontoatendimento obstétrico.
Prescrição de suplementos alimentares
Ferro e folato: a suplementação rotineira de ferro e folato parece prevenir a instalação de baixos níveis de hemoglobina no parto e no puerpério. Existem poucas informações em relação a outros parâmetros de avaliação da mãe e de seu recém-nascido. O Programa Nacional de Suplementação de Ferro, do
Ministério da Saúde, criado por meio da Portaria MS nº 730, de 13 de maio de 2005, recomenda a suplementação de 40mg/dia de ferro elementar (200mg de sulfato ferroso). Orienta-se que a ingestão seja realizada uma hora antes das refeições. A suplementação de ferro deve ser mantida no pós-parto e no pós-aborto por 3 meses; Folato peri-concepcional: tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural. Deve ser usado rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros meses da gestação. Esta informação deve ser difundida por programas educacionais de saúde. Mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos abertos do tubo neural têm que usar folato continuamente se ainda desejam engravidar.
Queixas mais comuns
Náuseas, vômitos e tonturas
Medicamentos: bromoprida, normoprida, dimenidrato, fenotiazinas, clorpromazina, levomepromazina, metoclopramida, associados ou não à vitamina B6; Agende consulta médica ou refira a gestante ao pré-natal de alto risco em caso de vômitos frequentes refratários às medidas citadas, pois podem provocar distúrbios metabólicos, desidratação, perda de peso, tontura, sonolência e desmaio.
Pirose (azia)
Obs.: Em alguns casos, a critério médico, a gestante pode fazer uso de medicamentos antiácidos.
Sialorreia (salivação excessiva)
Explique que é um sintoma comum no início da gestação; Oriente dieta semelhante à indicada para náusea e vômitos; Oriente a gestante a deglutir a saliva e tomar líquidos em abundância (especialmente em épocas de calor).
Fraquezas e desmaios
Oriente a gestante para que não faça mudanças bruscas de posição e evite a inatividade; Indique dieta fracionada, de forma que a gestante evite jejum prolongado e grandes intervalos entre as refeições; Explique à gestante que sentar com a cabeça abaixada ou deitar em decúbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensação de fraqueza e desmaio.
Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal
Certifique-se de que não sejam contrações uterinas; Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugira o uso de cinta (com exceção da elástica) e exercícios apropriados; Se houver flatulências (gases) e/ou obstipação intestinal: Oriente dieta rica em resíduos: frutas cítricas, verduras, mamão, ameixas e cereais integrais; Recomende que a gestante aumente a ingestão de líquidos e evite alimentos de alta fermentação, tais como repolho, couve, ovo, feijão, leite e açúcar; Recomende caminhadas, movimentação e regularização do hábito intestinal; Eventualmente, prescreva: Dimeticona (para os gases);
Refira a gestante à consulta médica, se o sintoma persistir; Oriente a gestante quanto aos sinais e sintomas que podem indicar doença grave.
Sangramento nas gengivas
Recomende a escovação após as refeições, assim como o uso de escova de dentes macia; Oriente a realização de massagem na gengiva; Recomende o uso de fio dental; Agende atendimento odontológico sempre que possível.
Varizes
Recomende que a gestante: não permaneça muito tempo em pé ou sentada; repouse (por 20 minutos), várias vezes ao dia, com as pernas elevadas; não use roupas muito justas e nem ligas nas pernas; se possível, utilize meia-calça elástica para gestante.
Câimbras
Recomende que a gestante: massageie o músculo contraído e dolorido e aplique calor local; evite o excesso de exercícios; realize alongamentos antes e após o início de exercícios ou caminhadas longas, assim como na ocasião da crise álgica e quando for repousar.
