(portugues) Livro Mark Dutton Fisioterapia Ortopédica Exame, Avaliação e intervencao 2 edicao, Provas de Fisioterapia

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Aviso

A medicina é uma ciência em constante transformação. À medida

que novas pesquisas e experiências clínicas ampliam nosso conhe-

cimento, mudanças no tratamento e na terapia medicamentosa são

necessárias. Os autores e o editor deste livro consultaram fontes

consideradas confiáveis a fim de fornecer informação completa e

de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. Con-

tudo, considerando a possibilidade de mudanças na área, recomen-

da-se que os leitores verifiquem a bula inclusa na embalagem de

cada medicamento antes de sua administração. Essa recomendação

é de particular importância em relação a fármacos novos ou usados

raramente.

D98lf Dutton,^ Mark. Fisioterapia ortopédica [recurso eletrônico] : exame, avaliação e intervenção / Mark Dutton ; tradução: Paulo Henrique Machado, Maria da Graça Figueiró da Silva ; revisão técnica: Débora Grace Schnarhdorf, Silviane Machado Vezzani. - 2. ed. - Dados eletrônicos. - Porto Alegre : Artmed,

Editado também como livro impresso em 2010. ISBN 978-85-363-2371-

1. Fisioterapia ortopédica. I. Título.

CDU 615.8:616-089.

Catalogação na publicação: Renata de Souza Borges CRB-10/

Obra originalmente publicada sob o título Orthopedic Assesment, Evaluation & lntervention, 2E with DVD

ISBN 9780071474016

Copyright© 2008, The McGraw-Hill Companies, Inc.

All rights reserved.

Portuguese-language translation copyright© 2010, Artmed Editora. All rights reserved.

Capa: Mário Rõhnelt

Preparação do original: Ivaniza O. de Souza e Lisandra Pedruzzi Picon

Leitura fmal: Ariadne Leal Wetman, Janaína Pinto Soares e Luana Diehl Severo

Editora sênior - Biociências: Cláudia Bittencourt

Assistente editorial: Dieimi Lopes Deitos

Editoração eletrônica: AGE -Assessoria Gráfica e Editorial Ltda.

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à ARTMED® EDITORA SA. Av. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.

SÁO PAULO Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 - Pavilhão 5 - Cond. Espace Center Vila Anastácio 05095-035 São Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-

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IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL

Para meus pais,

Ron e Brenda, que sempre me ajudaram, me orientaram e me inspiraram, e para

minhas duas filhas, Leah e Lauren, que me dão tanta alegria.

A meta da primeira edição deste livro era preencher uma lacuna na literatura e agregar valores tanto a

estudantes como a profissionais experientes. A segunda edição fornece uma informação atualizada da edição anterior, bem como revisões importantes para quase todos os capítulos, além de dois novos capítulos: "Far- macologia para o fisioterapeuta ortopédico" e "Estudos de imagem em ortopedià'. Meu objetivo é que esta edição continue expondo, em um único volume, o que os estudantes e os fisioterapeutas precisam para fornecer um exame, uma avaliação e uma intervenção abrangentes ao paciente ortopédico. Nesta edição, o leitor encontrará uma ênfase maior na prática baseada em evidências no que diz respeito a técnicas de exame e intervenção. Também foram incluídas referências atualizadas em todos os capítulos, muitas fotografias e desenhos novos, além de um DVD com material adicional, incluindo videoclipes de técnicas e exercícios com pacientes. Espero que este livro seja considerado o melhor livro-texto, guia, texto de revisão e de referência para estudantes e fisioterapeutas envolvidos na assistência à população ortopédica. Gostaria de agradecer a todos que me contataram sobre a edição anterior, teceram comentários e deram ideias, muitos deles incluídos aqui.

Mark Outton

Comentários sobre este livro podem ser enviados para pt@mcgraw-hill.com.

Foi necessária quase uma década para iniciar e terminar este livro. Todo o esforço teria sido inócuo sem o

auxílio dos vários colaboradores que participaram deste trabalho. Aproveito esta oportunidade para expres-

sar meus agradecimentos:

..... À faculdade do North American Institute of Manual and Manipulative Therapy (NAIOMT) e, de

maneira especial, aJim Meadows, Erl Pettman, CliffFowler, Diane Lee e postumamente a Dave Lamb.

..... À excepcional equipe da McGraw-Hill, por sua excelente orientação. Agradecimentos especiais a Mike

Brown por seu consel ho e apoio, a outros membros da equipe inicial e também ao pessoal que possibi- litou a realização deste livro: Catherine Johnson e Christie Naglieri.

..... À equipe do Manchester United Football Club, incluindo o médico do clube, Dr. Mike Stone, MRCP,

Dip. SportsMed., FFSEM (I); os fisioterapeutas Neil Hough, MCSP (Deputy Head Physiotherapist); John Davin, MSc, MMACP, MCSP Fisioterapeuta; Richard Merron, MSc, MCSP; Mandy Johnson M. Phil, MCSP; Gail Stephenson - Ortóptico/Cientista da Visão; Trevor Lea, BSc, SRDm MMedSci

• Cientista do Esporte e Dietista; e Steve Lyons, MSc, DPodM - Podiatra. Agradecimentos especiais para Rob Swire, MSc, MCSP - Fisioterapeuta-chefe, por providenciar a visita e atuar como meu guia durante minha estada.

..... À equipe de produção de Aptara, especialmente a Sandhya Joshi.

..... A Bob Davis, pela visão criativa e pela excelente fotografia.

..... A Phil e Sherri Vislosky, por terem concordado em ser os modelos fotográficos.

..... A Edward Snell, M.D., por seu auxílio com o Capítulo 31 e pelo fornecimento das imagens radiográ- ficas.

..... À equipe do Human Motion Rehabilitation, do Allegheny General Hospital, incluindo Duke Rupert,

Rachel Berg, Mark Orsi, Dan Norkiewicz, Dave e Krissy Hahn , Dean Hnaras, John Karp, Marie, Lombardi, Melissa Willis, Shawna Sutherland, Fred Lutz, Urvisha Desai, Amanda Martz, Leslie Fisher, AmyTretinik, Joe Witt, CJ Eberley, Randi Marshak, Bruce Jacobs, Missy Bauer, Karen Richards, Diane Ferianc, Keith Galloway, Dan McCoo l, Rocco Palladini, Jodie Weiher e Judy Hice.

..... A Tadeusz Laska, pela amizade e pelos conselhos.

..... À Athletic Training Solutions, LLC, cuja propriedade e operação é de Eric Cardwell, MS , ATC; Craig

Castor, ATC; e Todd Tomczyk, MS, ATC, PES, CSCS, pelo fornecimento da maioria dos videoclipes que estão no DVD.

..... Aos incontáveis fisioterapeutas em todo o mundo que lutam continuamente para aprimorar seu conhe- cimento e suas habilidades clínicas.

12 Sumário

SEÇAO^ - V

FARMACOLOGIA E GERAÇAO^ -^ DE IMAGENS MEDICAS-

Farmacologia para o Fisioterapeuta Ortopédico (^) ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 1641 Estudos de Imagem (^) em Ortopedia ......................................................................................... (^1672)

Soluções para as Questões de Revisão • •...... .• • •••••...... .• • •••••...... .• • •••••...... .• • •••••..... .• • •••••...... .• • •••••...... .• • •••••...... .• • • 169 5

lnd1ce^ -^. ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 1700

"O primeiro passo para o sucesso em qualquer profissão é se inte-

ressar por ela." Sir William Osler (1849-1919)

Até o início do século XX, os conhecimentos sobre o mecanismo

de cicatrização e os métodos para aliviar a dor e o sofrimento eram extremamente limitados. Ainda que os vários tipos de intervenção praticados no passado remoto possam ser motivo de chacota, muitos dos usados hoje, apesar de menos drásticos, ainda têm o que melho- rar em termos de eficácia. Em um futuro bastante próximo, esse conceito poderá mudar, devido à ênfase que vem sendo dada a mui- tas profissões relacionadas aos tratamentos de saúde, fundamentada na prática clínica baseada em evidências. O processo da prática c~ni

ca baseada em evidências é apresentado na Tabela I-1. Ao combinar

experiência clínica com a melhor evidência clínica externa disponí- vel, os fisioterapeutas podem tomar decisões informadas quanto ao tratamento do paciente, incluindo a seleção e a interpretação dos procedimentos de avaliação mais apropriados. Além disso, estraté- gias de intervenção baseadas na melhor evidência disponível terão maior probabilidade de sucesso com menor risco associado. 1 •^2

TABELA I-1 O processo da prática baseada em evidências

1. Identificar o prob lema do paciente. Fazer uma pergunta específica.
   2. Pesquisar a Literatura.
2. Avaliar a Literatura.
3. Integrar a avaliação da Literatura com sua experiência clínica, os valores dos pacientes e circunstâncias especiais.
   5. Implementar os ac hados.
   6. Avaliar e reavaliar o resultado. Dados de Sackett DL Strauss SE, Richardson WS, et al.: Evidence Based Medicine: How to Pradice and Teach EBM, 2 nd edn. Edinburgh, Scotland: Churchill Livingstone, 2000.

O objetivo de cada fisioterapeuta deve ser o aumento da eficácia e da satisfação do paciente e a diminuição das aborda- gens de tratamento injustificadas. 2 O manejo do paciente é um processo comp lexo que envolve u~~ comp l.icada mistu.ra de experiência, conhecimento e hab1l1dades Interpessoais. Obter o diagnóstico preciso requer abordagem lógica e siste- mática. Tal abordagem deve ser eclética, porque nenhuma ab?r- dagem simples funciona o tempo todo. Para que qualquer in- tervenção seja bem-sucedida, o diagnóstico preciso d~ve ser seguido de um programa de reabilitação específico e cu1da~o samente planejado para a área afetada e as estruturas re lacio- nadas. Neste livro, grande ênfase é dada ao uso adequado de técnicas manuais e exercício terapêutico com base nessas con- siderações. Modalidades eletroterapêuticas e térmicas/ criote- rapêuticas devem ser vistas como suplementos .para o pr?cess,o de reabilitação. O DVD que acompanha este livro contem va- rias videoc lipes de técnicas manuais e de exercícios terapêuti- cos, que o leitor é estimulado a assistir. O seguinte ícone é usado durante todo o texto para indicar quando esses recursos estão disponíveis: 'ti video.

REFERÊNCIAS

1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al.: Evidence based medi- cine: What it is and what it isn't. BM] 312:71, 1996.
2. Schroder JA: Manual therapy and neural mobilization: Our approach and personal observations. Orthopaedic Pract 16:23, 2004.

CAPÍTULO 1

OBJETIVOS DO CAPÍTULO

..,_ Ao concluir o capítulo, o leitor será capaz de:

1. Descrever os vários tipos de tecidos biológicos do sistema musculoesquelético.
2. Descrever os tipos de tecido conjuntivo.
3. Resumir a função do colágeno e da elastina.
4. Descrever as semelhanças e as diferenças estruturais entre fáscia, tendões e ligamentos.
5. Descrever a estrutura e a função dos ossos.
6. Classificar os diferentes tipos de tecido cartilagíneo.
7. Enumerar os componentes sinoviais.
8. Descrever os componentes celulares do músculo esquelético.
9. Resumir a sequência de fatos envolvidos nas contrações musculares.

1 O. Descrever os vários processos de produção de energia usados pelo corpo.

11. Listar os vários tipos de fibras musculares e indicar o papel que desempenham na função muscular.
12. Descrever algumas das pato logias comuns envolvendo os vários tipos de tecido conjuntivo.

VISAO^ - GERAL

O conhecimento do trabalho do sistema musculoesquelético é a base dos exames, das avaliações e das intervenções ortopédicas. Um dos princípios básicos do estudo da anatomia e da biomecâ-

nica afirma que a morfologia está relacionada à função, conside-

rando-se que a função de uma estrutura costuma ser determina- da por meio de seu desenho. Com base na morfologia e na fun- ção, os tecidos do corpo humano são classificados em quatro grupos básicos: epitelial, nervoso, conjuntivo e muscular.^1 ..... Tecido epitelial É encontrado em todo o corpo humano sob duas formas: membranoso e glandular. O epitélio membranoso forma estruturas como a camada externa da pele, o revestimento interno das cavidades e do lúmen do corpo, bem como o revestimento dos órgãos viscerais. O epitélio glandular é um tecido especial que forma a parte secretora das glândulas. ..... Tecido nervoso. Este tecido, descrito no Capítulo 2, auxilia a coordenação dos movimentos por meio de um complexo sis- tema de controle motor dos programas motores pré-estrutu-

rados e de uma rede distribuída de vias reflexivas intermediá- rias localizadas em todo o sistema nervoso central.^2 ..... Tecido conjuntivo. É encontrado em todo o corpo huma- no. Divide-se em subtipos de acordo com a matriz de li- gação das células. O tecido conjuntivo serve de apoio es- trutural e metabólico para outros tecidos e órgãos do cor- po. Ele inclui os ossos, a cartilagem, os tendões, os liga- mentos e o tecido sanguíneo. Suas propriedades são des- critas a seguir, neste capítulo. ..... Tecido muscular. É responsável pelo movimento de subs- tâncias em todo o corpo, pelo movimento de uma parte em relação a outra e pela locomoção. Há três tipos de tecido muscular: liso, cardíaco e esquelético. Os tecidos musculares humanos esqueléticos e respiratórios são des- critos a seguir, neste capítulo.

O tecido conjuntivo e o tecido muscular esquelético formam, juntos, o sistema musculoesquelético. Esse sistema trabalha intima- mente com o tecido nervoso para produzir movimentos coordena- dos, a flIIl de dar estabilização e retroalimentação adequada às articu- lações durante posições sustentadas e movimentos intencionais.

18 SEÇÃO I • FUNDAM ENTOS DA ORTOP EDIA

Tecido conjuntivo

Os principais tipos de células que compõem o tecido conjuntivo são os macrófagos, que funcionam como fagócitos para limpar impurezas; os mastócitos, cuja função é liberar os produtos quí- micos associados a inflamações (ver Cap. 5); e os fibroblastos, que são as principais células do tecido conjuntivo.3 Eles são dife- renciados de acordo com a matriz extracelular que liga as células, como segue: 1

1. Tecido conjuntivo embrionário
2. Tecido conjuntivo propriamente dito

a. Tecido conjuntivo frouxo b. Tecido conjuntivo denso regular c. Tecido conjuntivo denso irregular d. Tecido conjuntivo elástico e. Tecido conjuntivo reticular

f. Tecido conjuntivo adiposo

3. Tecido ósseo e cartilagíneo

a. Cartilagem hialina b. Fibrocartilagem c. Cartilagem elástica

4. Tecido sanguíneo (vascular)

As características anatômicas e funcionais dos quatro tipos de tecido conjuntivo que predominam nas articulações do sistema musculoesquelético são resumidas na Tabela 1-1.

Teddo conjuntivo propriamente dito

O tecido conjuntivo propriamente dito possui matriz flexível e frouxa, denominada substância fundamental. As células mais co- muns nesse tipo de tecido são os fibroblastos, que produzem fi- bras de colágeno, elastina e reticulina. O colágeno e a elastina são componentes vitais do sistema musculoesquelético.

Colágeno Os colágenos são uma família de proteínas de matriz extracelular que desempenham papel extremamente importante na manuten- ção da integridade estrutural dos vários tecidos e, além disso, são responsáveis pela resistência à tensão. Sua formação apresenta quatro etapas:

1. Formação intracelular de uma cadeia de protocolágenos.
2. Conversão de protocolágenos em cadeias de procolágenos (a.), transformando-se em metades com forma helicoidal.

3. Secreção de procolágeno a partir dos fibroblastos, na matriz,

formando conjuntos de fibrilas de colágeno.

4. Organização de fibrilas de colágeno em fibras de colágeno contendo, classicamente, um quarto do seu arranjo de for- ma irregular. Essa rede tridimensional atua como um es- queleto estrutural para dar suporte mecânico aos tecidos, funcionando, ainda, como superfície de ligação entre as moléculas envolvidas na mediação das interações matriz- matriz ou célula-matriz.

Entre os mais de 20 tipos de colágeno identificados até a presente data, os tipos de 1 a Ili, V, VI, IX, XI, XII e XIV podem ser encontrados principalmente no tecido conjuntivo propriamente dito. 4 A Tabe la 1-2 apresenta os principais tipos de colágeno.

Elastina As fibras elásticas são compostas de uma proteína denominada elastina. A elastina é sintetizada como uma unidade monomérica discreta e secretada a partir de vários tipos de células, incluindo condrob lastos, miofibroblastos e células musculares lisas e meso- teliais. 6 Como o próprio nome indica, a elastina é a responsável pelas propriedades elásticas dos tecidos. As fibras de elastina se

alongam e tendem a retornar à forma original, com a liberação da

tensão. Elas determinam os padrões de distensão e recuam na maioria dos órgãos, entre os quais, a pele, os pulmões, os vasos sanguíneos e os tecidos conjuntivos.

Arranjo de colágeno e elastina As fibras colagenosas e elásticas são organizadas de maneira espar- sa e irregular em tecidos conjuntivos frouxos, embora sejam com- pactadas em tecido conjuntivo denso.7 A fáscia é um exemplo de tecido conjuntivo frouxo (Fig. 1-1). Os tendões e ligamentos (Fig. 1- 1) são exemplos de tecido conjuntivo denso regular. 8 ~ Fáscia. E considerada um tecido conjuntivo que serve de supor- te e de proteção para as articulações e atua como interconexão entre tendões, aponeuroses, ligamentos, cápsulas, nervos e com- ponentes intrínsecos do músculo.9,lO Esse tipo de tecido con- juntivo pode ser classificado como fibroso ou não fibroso, sen- do que os componentes fibrosos consistem principalmente em colágeno e fibras de el astina, e a parte não fibrosa, em subs- tância amorfa, com as características de um gel viscoso compos- to de cadeias longas de mo léculas de carboidrato (GAG) ligadas a

uma proteína e à água. 11

Tendões e ligamentos. Do ponto de vista histológico, a composi- ção dos tendões e dos ligamentos é idêntica, ou seja, são estrutu- ras de tecido conjuntivo densamente compactadas, consistindo,

em sua maioria, em colágeno de alta resistência à tensão e com

orientação direcional. 12 Considerando-se sua função de cabos de apoio em ambientes de forças de alta tensão, os ligamentos e os tendões devem ser relativamente inextensíveis, para minimizar a transmissão de perda de energia. A organização estrutural do colágeno, dos tendões e dos liga- mentos é semelhante - os tendões constituem-se de 86o/o (peso na base seca) de colágeno, e os ligamentos consistem em 70o/o (peso na base seca) de colágeno. l3 O colágeno é composto de fibras orien- tadas em arranjos de quatro partes, que são responsáveis pela ca- racterística de padrão em bandas, o que resulta em alta resistência e estabilidade. 14 Os feixes de fibrilas de colágeno são circundados por uma matriz de tecido conjuntivo frouxo. Os feixes de colágeno e de elastina combinam-se para formar uma matriz de fascículos de tecido conjuntivo. Essa matriz é organizada dentro dos feixes pri- mários de colágeno e entre os feixes localizados ao seu redor. 15

Tendões Os tendões são estruturas em forma de cordão, cujo objetivo é ligar o músculo aos ossos. Os tendões são feitos de feixes de colá-

20 SE ÇÃO I • FUNDAM ENTOS DA ORTOP EDIA

TABELA 1-2 Principais tipos de colágeno

Tipo I II III IV

Localização Ossos, pele, ligamentos e tendões Carti lagem, núc leo pulposo Vasos sanguíneos, trato gastrintestinal Membranas de base

geno orientados em paralelo densamente envoltos, compostos, sobretudo, de Tipos I e III por peso na base seca (86o/o e 5%, respectivamente). 16 A espessura de cada tendão varia, sendo pro- porcional ao tamanho do músculo a partir do qual ele se origina. Os tendões se deformam menos que os ligamentos sob uma carga aplicada e são capazes de transmitir a carga do músculo para o osso. 15 Contudo, transmitem forças do músculo para o osso e estão sujeitos a maiores estresses de tensão. Embora resistam bem a altas forças de tensão, resistem bem menos a forças de cisalha- mento e fornecem pouca resistência à força de compressão (ver Cap. 4). Os componentes do colágeno são orientados unidirecio- nalmente dentro dos fascículos de tendões. Os fascículos são presos pelo tecido conjuntivo frouxo, denominado endoten- dão. Este possui vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos que permitem a execução de movimentos l ongitudinais nos fascículos individuais, quando são aplicadas forças tênseis na

I

....___ _ ______ Ligamento

~------ Fáscia r-- ---Músculo

FIGURA 1-1 Ilustração da relação entre músculo, tendão, ligamento, fáscia e carti lagem hiali na.

estrutura. O tecido conjuntivo, que circunda os grupos de fas- cículos, ou toda a estrutura, é denominado epitendão. Com base no tipo de tecido circundante, os tendões podem ser clas- sificados em: ..... Tendõ es deslizantes. São envoltos por uma bainha tendí- nea com discretas camadas sinoviais parietais (dentro da superfície da bainha) e viscerais (epitendão ou camada ex- terna do tendão). Esses tendões recebem acesso vascular somente através dos vínculos - tiras flexíveis, pequenas e frouxas de tecido conjuntivo, que fazem a conexão entre o mesotendão e o paratendão, ou seja, os tecidos conjunti- vos frouxos localizados ao redor da bainha. 15 Um exemplo é o tendão flexor da mão. ..... Tendões vascula.rizados. São circundados por um tecido con- juntivo peritendíneo: o paratendão, que é ligado ao epiten- dão. Se houver fluido sinovial entre essas duas camadas, o paratendão recebe a denominação de tenossinovial, caso con- trário, é denominado tenovdgjo. 15 Um exemplo é o tendão do calcâneo. Quando os tendões unem o músculo, tornam-se uma estru- tura mais larga e mais fina. O local de encontro entre o músculo e o tendão denomina-se junção miotendínea QMT). Apesar das características mecânicas viscoelásticas, a JMT é muito vulnerá- vel a falhas de tensão. 1 7· 18 Na realidade, esse é o local em que ocorre a maioria das lesões musculares comuns, causadas por for- ças tênseis em unidades miotendíneas normais. l5,l 9 De maneira particular, a predominância de rupturas nas proximidades da JMT foi registrada no bíceps e no tríceps, nos músculos do manguito rotador, no flexor longo do polegar, no fibular longo, na cabeça medial do gastrocnêmio, no reto femoral, no adutor longo, no iliopsoas, no peitoral maior, no semimembráceo e em todo o gru- po dos isquiotibiais. 20 -^22

Lesões de tendiio. As lesões de tendão estão entre as lesões mais co- muns por esforço repetitivo. Três tipos principais são reconhecidos: ..... Tendinite. Inflamação do tendão, que, apesar da popularida- de do rótulo diagnóstico, raramente foi provada de forma his- tológica. Locais comuns de tendinite incluem o manguito rotador do ombro (i. e., tendões do supraespinal, do bíceps), a inserção dos extensores do punho (i. e., epicondilite lateral, cotovelo-de-tenista) e flexores (i. e., epicondilite medial) no cotovelo, tendões patelar e poplíteo e trato iliotibial no joe- lho, inserção do tendão tibial posterior na perna (i. e., estira- mento do músculo flexor longo dos dedos) e o tendão do calcâneo no calcanhar. A tendinite é mais comumente causa- da por esforço repetitivo. Mudanças patológicas consistentes com inflamação crônica costumam estar presentes. Degene- ração de tecido, caracterizada por atrofia celular, também pode ser observada. Cálcio pode se depositar ao longo do tendão (i. e., tendinite calcificada). ..... Tendinose. Alteração degenerativa e crônica do tendão acom- panhada de dor e muitas vezes associada a espessamento do

tendão (ver Cap. 4).

..... Paratendinite. Termo que inclui peritendinite, tenossinovite e tenovaginite para descrever um distúrbio inflamatório dos tecidos que circundam o tendão, tais como a bainha tendí- nea. Em muitos casos, essas condições parecem resultar da fricção repetitiva do tendão e de sua bainha. 24

Ligamentos

Os ligamentos do esqueleto são bandas fibrosas de tecido conjuntivo denso que servem de conexão entre os ossos e as articulações. A es- trutura ampla dos ligamentos varia com sua localização (intra-arti- cular ou extra-articular, capsular) e função. 16 Os ligamentos são com- postos principalmente de água, com colágeno (em grande parte co- lágeno do Tipo I com pequenas quantidades do Tipo III) formando a maior parte do peso na base seca. O colágeno do Tipo III é muitas vezes encontrado em ligamentos lesionados. O colágeno apresenta ligação menos unidirecional nos ligamentos do que nos tendões, mas seu esqueleto estrutural ainda fornece rigidez (resistência à deforma- ção) .13 Pequenas quantidades de elastina (1 o/o do peso na base seca) estão presentes nos ligamentos, com exceção do ligamento amarelo e do ligamento nucal da coluna. A organização celular dos ligamentos os torna ideais para sustentar carga de tensão.^25 Os ligamentos con- tribuem para a estabilidade da função articular, pois evitam movi- mentos excessivos, 26 agem como guias no movimento direto e for- necem informações proprioceptivas para a função das articulações (Tabs. 1-3 e 1-4).^2 7· 28 Segundo Inman, 29 os ligamentos são mais importantes como limitadores do que como provedores de estabili- dade durante o movimento. Em um período extenso, os ligamentos respondem à carga com um aumento total na massa, na rigidez e na resistência à falha (ver Cap. 4). 16 Além das mudanças estruturais, as propriedades materiais mostram um aumento na tensão e deforma- ção máxima para ruptura (falha). 16 Imobilização e inatividade com- prometem drasticamente as propriedades materiais estruturais dos ligamentos (ver Cap. 4), resultando em diminuição significativa na capacidade das cicatrizes de resistirem à deformação; diminuição na resistência máxima; falha na absorção de energia e rigidez (compla- cência aumentada).

Patologi.a dos ligamentos. As lesões em ligamentos são classifica- das de acordo com a gravidade (Tab. 1-5).

Osso

O osso é uma forma altamente vascular de tecido conjuntivo com- posto de colágeno, fosfato de cálcio, água, proteínas amorfas e

células. É o mais rígido dos tecidos conjuntivos. Apesar de sua

TABELA 1-3 Li gamentos pri ncipais do quadra nte superior

CAPÍTULO 1 •SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO 21

rigidez, é um tecido dinâmico, que permanece em metabolismo e modelagem constantes. O colágeno do osso é produzido da mes- ma maneira que o dos ligamentos e dos tendões, embora a fonte produtiva seja uma célula diferente, o osteoblasto.7 Em nível ana- tômico total, cada osso possui morfologia diferente, incluindo o osso cortical e o esponjoso. O osso cortical é encontrado na ca- mada externa e o esponjoso dentro das regiões epifisária e metafi- sária dos ossos longos, bem como em toda a parte interna dos ossos curtos (Tab. 1-6). 17 A função de um osso é servir de apoio, reforçar a alavanca- gem, proteger estruturas vitais, servir de união entre tendões e ligamentos e, por fim, estocar minerais, principalmente o cálcio. Os ossos também são pontos de referência úteis durante a fase de palpação dos exames. A resistência de um osso está diretamente relacionada a sua densidade. Fraturas ósseas ocorrem devido a trauma direto, como uma pancada, ou trauma indireto, como uma queda sobre a mão es- tendida (lesão OSME) ou uma lesão por rotação. As fraturas po- dem ser fechadas ou abertas (compostas), em que o fragmento ósseo perfura a pele. As fraturas são classificadas como transversa, oblíqua, espiral ou cominutiva (Fig. 1-2). As fraturas por estresse são descritas no Capítulo 4. Outro tipo de fratura, a fratura por avulsão, que é vista em atletas e em crianças, ocorre quando um pedaço de osso preso a um tendão ou ligamento é arrancado. Fratu- ras da placa de crescimento (fraturas da fise) são definidas como a ruptura na fise cartilagínea dos ossos longos, que pode ou não envol- ver o osso epifisário ou metafisário. Lesões nas fises são mais prová- veis de ocorrer em uma população pediátrica ativa, em parte devido à maior força estrutural e integridade dos ligamentos e das cápsulas articulares do que das placas de crescimento (Fig. 1-3). A classifica- ção de Salter e Harris é preferida e o padrão aceito na América do Norte para diagnosticar fraturas fisárias (Tab. 1-7). As possíveis complicações de uma fratura incluem: ..... infecção ..... consolidação viciosa ..... consolidação retardada/pseudoartrose ..... lesão associada (p. ex., nervo, vaso)

Articulação Ligamento^ Função Comp lexo do ombro

Glenoumeral

Cotovelo

Punho

Dedos

Coracoclavicular Costoc lavicular Coracoumera l Glenoumeral ("Z") Coracoacromial Anu lar Ulnar (medial) colateral

Radia l (Lateral) co lateral

Pa lmar extrínseco Intrínseco

Interósseo Interfalângico vo lar e co lateral

Fixa a clavicula ao processo coracoide Fixa a clavicula à carti lagem costal da primeira costela Reforça a porção superior da cápsula articular Reforça as regiões anterior e inferior da cápsula articular Protege a região superior da articulação Mantém a relação entre a cabeça do rádio e o úmero e a ulna Proporciona estabilidade contra estresse em valgo (medial), principalmente na amplitude de 20 a 130° de flexão e extensão Fornece estabilidade contra estresse em varo (Lateral) e funciona para manter as articulações umerou lnar e radioumeral em uma posição reduzida quando o cotovelo é mantido em supinação Fornece a maior parte da estabilidade do punho Serve como Limitações rotacionais, Ligando a Linha carpa l proximal em uma unidade de estabilidade rotacional Une os ossos carpais Previne Luxação das articulações interfalângicas

TABELA 1-5 Lesões Li gamen tares

Grau Primeiro grau (Leve)

Segundo grau (moderado)

Terceiro grau (completo)

Sinais Perda mínima de integridade estrutural Sem movimento anorma l Pouco ou nen hum edema Sensibilidade Localizada Contusão mínima Enfraquecimento estrutural significativo Algum movimento anormal Sensação de final do movimento dura ao estresse Contusão significativa e edema Muitas vezes hemartrose associada e efusão Perda de integridade estrutural Movimento anormal acentuado Contusão significativa Hemartrose

TABELA 1-6 Estrutura ge ral do osso 17

Localização (^) Comentários Condições

CAPÍTULO 1 • SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO 23

Implicações Perda funciona l mínima Retorno precoce ao treinamento - alguma proteção pode ser necessária

Tendência à recidiva Precisa de proteção do risco de Lesão adicional Pode precisar de imobi lização modificada Pode alongar mais com o tempo

Precisa de proteção prolongada Cirurgia pode ser necessária Muitas vezes acarreta instabilidade funcional permanente

Resultado Epífise Desenvo lvem-se principalmente sob pressão Formação de apófise sob tração

Displasias epifisárias Articu lações deformadas Mudanças degenerativas Desenvo lvimento fragmentado Necrose avascular

Formação das extremidades ósseas Suporte para superfícies articulares

Trauma na superfície das articulações Lesões por esforço repetitivo Prob lemas no suprimento vascular Fise Epifisária ou placa de crescimento Receptiva ao crescimento e aos hormônios sexuais

Displasia fisária Trauma

Baixa estatura Crescimento deformado ou angu lado, interferência no crescimento Vulnerável antes do estirão de crescimento Mecanicamente fraca

Des lizamento epifisário

Metáfise Remodelagem^ da^ extremidade óssea^ Osteomielite Formação^ de^ sequestro Forma óssea alterada Crescimento deformado

expandida O osso esponjoso cicatriza rapidamente Tumores Vulnerável à osteomielite Displasia metafisária Permite inserção dos Ligamentos Diáfise (^) Forma um eixo ósseo Fraturas Superfície grande para a origem muscular Osso cortical compacto significativo Forte na compressão

Displasias diafisárias Cicatrização mais Lenta do que

Capaz de remode lar a angu lação Não consegue remode lar a rotação Invólucro com infecção na metáfise A displasia altera a densidade e a^ forma Reproduzida, com permissão, de Reid DC: Sports Injury Assessment and Rehabilitation. New York: Churchi ll Livingstone, 1992.

zação incompleta de tecido osteoide normal após o fechamento das placas de crescimento. A mineralização óssea normal depen- de de fatores interdependentes que fornecem cálcio e fosfato ade- quados para os ossos. A vitamina D mantém a homeostase de cálcio e de fosfato por meio de sua ação sobre o osso, o trato gastrintestinal (GI), os rins e as glândulas paratireoides. A vitamina D pode ser fornecida na dieta ou produzida a partir de um precursor de esterol na pele após exposição à luz ultravioleta. Hidroxilação sequencial é, então, requerida para produzir a forma metabolicamente ativa de vitamina D. A manifestação clínica da osteomalacia é representada por dor óssea generalizada progressiva, fraqueza muscular, hipocal- cemia e pseudofraturas. Nos seus estágios mais tardios, a osteomala- cia é caracterizada por marcha oscilante. 30

Osteomielite. A osteomielite é um processo inflamatório agudo

ou crônico do osso e sua medula, secundária à infecção com or-

ganismos piogênicos ou outras fontes de infecção, tais como tu- berculose ou infecções fúngicas específicas (osteomielite micóti- ca), infecções por parasitas (doença hidática), infecções virais ou infecções sifilíticas (artropatia de Charcot). A seguir são apresen- tadas as duas categorias primárias de osteomielite aguda:

..... Osteomielite hematógena. É uma infecção causada por semea-

dura bacteriana do sangue. O local mais comum é a metáfise altamente vascular e de crescimento rápido dos ossos em cres- cimento.^ •

..... Inoculação direta ou contigua. Esse tipo de osteomielite é

causado por contato direto do tecido e das bactérias durante a cirurgia, uma ferida penetrante ou como resultado de higiene dental insuficiente. Os estados de doença conhecidos por predispor pacientes à os- teomielite incluem diabete melito, doença da célula falciforme, sín-

24 SE ÇÃO I • FUNDAM ENTOS DA ORTOP EDIA

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FIGURA 1-2 Tipos de fraturas. (A) Transversa. (B) Obliqua. (C) Esp iral. (D) Cominutiva. (E) Avulsão. (Reproduzida, com permissão, de Brukner Pand Khan K: Clinica[ Sports Medidne, 3rd edn. Sydney, Australia: McGraw-Hill, 2007: 9.)

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IV

FIGURA 1-3 Class ificação de Salter-Harris das fraturas de placa de cresci- mento. (Reproduzida, com permissão, de Bruk ner P e Khan K: Clinicai Sports Medidne, 3rd ed n. Syd ney, Australia: McGraw-HiLL, 2007:730.)

drome da imunodeficiência adquirida, abuso de drogas intravenosas (IV), alcoolismo, uso crônico de esteroide, imunossupressão e doen- ça articular crônica. Sinais e sintomas clínicos associados com osteo- mielite incluem febre (cerca de 50o/o dos casos), fadiga, edema, erite- ma, sensibilidade e redução no uso da extremidade.

Curiosidade Clfnica O achado clínico mais comum em pacientes com osteomie- l ite é dor constante com sensibilidade acentuada sobre o osso envolvido.

Doença de Paget. A doença de Paget (osteíte deformante) do osso é um distúrbio osteometabólico. A doença é descrita como um distúrbio focal de remodelagem esquelética acelerada que pode afetar um ou mais ossos, produzindo um aumento l entamente progressivo e deformidade de múltiplos ossos. Apesar de estudos intensos e interesse difundido, sua etiologia permanece obscura. O processo patológico consiste em três fases: ..... Fase I - fase osteolítica, caracterizada por reabsorção óssea proeminente e hipervascularização. ..... Fase II - fase esclerótica, q ue reflete formação óssea previa- mente aumentada, mas geralmente atividade cel ular e vascu- laridade diminuídas.