Porto - Exame Clínico - 8ª Edição, Notas de estudo de Medicina

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Colaboradores

Abrahão Afiune Neto

Especialista em Cardiologia. Doutor em Cardiologia pela USP. Professor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFG e do Curso de Medicina da UniEvangélica. Membro Titular da Academia Goiana de Medicina.

Aguinaldo Figueiredo de Freitas Jr.

Especialista em Cardiologia. Doutor em Cardiologia pela USP. Professor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFG.

Aiçar Chaul

Especialista em Dermatologia. Ex Professor do Departamento de Medicina Tropical e Saúde Pública da UFG. Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da UFG.

Alexandre Roberti

Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Doutor em Ciências da Saúde pela UFG. Professor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFG. Coordenador da Disciplina de Práticas Integradoras II da Faculdade de Medicina da UFG.

Alexandre Vieira Santos Moraes

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia. Doutor em Ciências da Saúde pela Escola de Medicina da UNIFESP. Professor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFG e de Ginecologia e Obstetrícia do Curso de Medicina da UniEvangélica.

Américo de Oliveira Silverio

Especialista em Gastroenterologia. Mestre em Hepatologia pela Fundação Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre. Professor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFG e do Curso de Medicina da PUC Goiás.

Antonio Carlos Ximenes

Especialista em Reumatologia. Doutor em Reumatologia pela USP. Chefe do Departamento de Medicina Interna do Hospital Geral de Goiânia. Coordenador do Centro Internacional de Pesquisa.

Arnaldo Lemos Porto

Especialista em Clínica Médica e Cardiologia. Coordenador do Centro de Cardiologia do Hospital Santa Helena de Goiânia. Membro Titular da Academia Goiana de Medicina.

Cacilda Pedrosa de Oliveira

Especialista em Clínica Médica e Gastroenterologia. Doutora em Gastroenterologia pela USP. Professora do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFG.

Célia Maria Ferreira da Silva Teixeira

Psicóloga Especialista em Psicodrama Terapêutico e Terapia Familiar Sistêmica. Mestre em Educação pela UFG. Doutora em Psicologia pela UnB. Coordenadora do Programa de Estudos e Prevenção do Suicídio da Faculdade de Medicina da UFG.

Claudio Henrique Teixeira

Especialista em Clínica Médica e Geriatria.

Cláudio Jacinto Pereira Martins

Especialista em Clínica Médica. Professor da Faculdade de Medicina da UNIUBE e da Disciplina de Semiologia Clínica da Faculdade de Medicina da UFTM.

Danilo Rocha Dias

Mestre em Reabiliação Oral. Doutor em Ciências da Saúde pela UFG. Pós Doutorando do Programa de Pós Graduação em Odontologia da UFG.

Delson José da Silva

Especialista em Neurologia. Mestre e Doutor pelo Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da UFG. Chefe da Unidade de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da UFG. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia.

Denise Sisteroli Diniz Carneiro

Especialista em Neurologia. Mestre em Medicina Tropical pela UFG. Doutora em Ciências da Sáude pela UFG. Professora do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina e do Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde da UFG.

Denise Viuniski da Nova Cruz

Especialista em Clínica Médica. Doutora em Educação pela UNIVALI. Professora de Semiologia e Clínica Médica do Curso de Medicina da UNIVALI.

Diego Antônio Arantes

Mestre em Odontologia. Professor Substituto da Área de Diagnóstico Bucal da Faculdade de Odontologia da UFG.

Eduardo Camelo de Castro

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia. Professor de Ginecologia e Obstetrícia do Curso de Medicina e do Curso de Pós Graduação em Reprodução Humana da PUC Goiás.

Edvaldo de Paula e Silva

Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular. Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFG.

Elisa Franco de Assis Costa

Especialista em Clínica Médica e Geriatria e Gerontologia. Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela UFG. Professora do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFG.

Érika Aparecida da Silveira

Mestre em Epidemiologia pela UFPEL. Doutora em Saúde Pública pela UFMG. Professora da Faculdade de Medicina e do Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde da UFG. Líder do Grupo de Estudos em Obesidade Grave da UFG.

Fábia Maria Oliveira Pinho

Especialista em Nefrologia. Doutora em Nefrologia pela USP. Professora do Curso de Medicina da PUC Goiás.

Fernanda Rodrigues da Rocha Chaul

Especialista em Dermatologia. Médica do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da UFG.

Fernanda Tenório Lopes Barbosa

Mestranda do Programa de Pós Graduação em Odontologia da UFG.

Frederico Barra de Moraes

Medicina da UFG. Hematologista do Hemocentro de Goiânia.

Marianne de Oliveira Falco

Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral. Mestre e Doutora em Ciências da Saúde pela UFG.

Mauricio Sérgio Brasil Leite

Especialista em Anatomia Patológica e Citologia. Ex Professor do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da UFG. Membro Titular da Academia Goiana de Medicina.

Nádia do Lago Costa

Mestre e Doutora em Ciências da Saúde pela UFG. Professora da Faculdade de Odontologia da UFG.

Nilzio Antonio da Silva

Especialista em Reumatologia. Doutor em Reumatologia pela USP. Professor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFG e do Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde da UFG. Membro Honorário da Sociedade de Reumatologia. Membro Titular da Academia Goiana de Medicina.

Osvaldo Vilela Filho

Especialista em Neurocirurgia. Neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da UFG. Professor do Curso de Medicina da PUC Goiás.

Paulo César Brandão Veiga Jardim

Especialista em Cardiologia. Doutor em Ciências pela USP. Professor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFG e do Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde da UFG. Membro Titular da Academia Goiana de Medicina.

Paulo Humberto Siqueira

Especialista em Otorrinolaringologia. Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFG.

Paulo Sérgio Sucasas da Costa

Especialista em Pediatria. Mestre e Doutor em Pediatria pela USP. Pós Doutorado pela UBC (Canadá). Professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFG e do Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde da UFG.

Pedro Jorge Leite Gayoso de Souza

Especialista em Clínica Médica e Terapia Intensiva. Preceptor da Residência Médica do Hospital de Urgência de Goiânia. Membro do Corpo Clínico do Hospital Neurológico de Goiânia.

Rafael Oliveira Ximenes

Especialista em Clínica Médica e Gastroenterologia. Pesquisador do Serviço de Gastroenterologia Clínica do Hospital das Clínicas da UFG.

Rejane Faria Ribeiro Rotta

Mestre e Doutora em Diagnóstico Bucal. Professora da Faculdade de Odontologia da UFG e do Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde da UFG.

Renato Sampaio Tavares

Especialista em Clínica Médica e Hematologia. Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela UFG. Professor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFG. Pesquisador do Serviço de Hematologia Clínica do Hospital das Clínicas da UFG.

Rita Francis Gonzalez y Rodrigues Branco

Especialista em Cardiologia e Cardiopediatria. Mestre e Doutora em Educação pela UFG. Professora do Curso de Medicina da PUC Goiás. Líder de Grupo Balint.

Roberto Luciano Coimbra

Especialista em Urologia. Membro do Corpo Clínico do Hospital Santa Helena de Goiânia.

Rodrigo Oliveira Ximenes

Especialista em Clínica Médica e Gastroenterologia. Mestre em Ciências da Saúde pela UFG. Médico do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital das Clínicas da UFG.

Salvador Rassi

Especialista em Radiologia. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Professor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFG. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia e da Academia Goiana de Medicina.

Sebastião Eurico de Melo Souza

Especialista em Neurologia. Neurologista do Instituto de Neurologia de Goiânia. Ex Professor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFG. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia e da Academia Goiana de Medicina.

Siulmara Cristina Galera

Especialista em Clínica Médica e Geriatria. Mestre em Medicina pela UFPR. Doutora em Cirurgia pela UFC. Professora do Curso de Medicina da UNIFOR.

Thiago de Souza Veiga Jardim

Especialista em Cardiologia. Mestre e Doutor em Ciências da Saúde pela UFG. Professor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina e do Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde da UFG.

Vardeli Alves de Moraes

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia. Doutor em Obstetrícia pela UNIFESP. Professor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFG. Membro Titular da Academia Goiana de Medicina.

Yosio Nagato

Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular. Médico do Hospital Geral do Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social de Goiânia. Ex Professor do Departamento de Técnica Operatória da Faculdade de Medicina da UFG. Membro Titular da Academia Goiana de Medicina.

Dedicatória

Ao reler, mais uma vez, o que escrevi nesta página há mais de trinta anos, quando veio à luz a primeira edição do Exame Clínico, vejo que minha vida tem uma geografia e uma história entrelaçadas de maneira estreita nos lugares onde vivi e vivo, e onde encontrei as pessoas com quem convivi e convivo. Estes lugares e estas pessoas me possibilitaram ser o que sou e fazer o que faço. Quero reverenciar a memória das pessoas que já não estão mais entre nós, mas que sempre terão lugar de destaque em minhas recordações: meus pais, Calil e Lourdes, que me trouxeram a este mundo e tudo fizeram para que eu estivesse bem preparado para bem viver as oportunidades que surgissem; minha primeira esposa, Virginia, companheira dedicada em todos os momentos dos longos anos em que vivemos juntos. Uma palavra especial quero dirigir à Indiara, que trouxe luz e calor primaveris para o outono de minha vida, não só pela sua inesgotável vitalidade, como pela sua refinada inteligência. Mais uma vez, dedico este livro aos meus filhos, genro e nora – Arnaldo, Liliana, Godiva, Roberto e Moema – responsáveis por colocar em minha vida os meus netos e minha bisneta – Bruna, Camila, Kalil, Artur, Frederico, Eduardo e Maria Fernanda – que não fazem ideia da dimensão do meu orgulho por eles e de quantas alegrias me proporcionam. Por fim, dedico este livro aos estudantes e professores que o transformaram em um companheiro para o aprendizado do exame clínico, que é, sem dúvida, a base insubstituível para a medicina de excelência.

Celmo Celeno Porto

Prefácios

Oitava edição

Medicina de excelência

Só é possível exercer medicina de excelência se o exame clínico for excelente! A razão desta premissa é simples: somente quem examina bem um paciente aventa hipóteses diagnósticas consistentes, escolhe os exames complementares necessários e os interpreta corretamente. Além disso, estabelece as bases de uma boa relação médico paciente, coloca em prática os princípios bioéticos e transforma em ações concretas as qualidades humanas, indispensáveis para o exercício da medicina e das demais profissões da área da saúde.

O grande desafio continua sendo conciliar os avanços tecnológicos com o método clínico. É preciso saber que um não substitui o outro; em vez disso, ambos se completam para atingir a máxima eficiência na difícil tarefa de cuidar de pacientes. A aprendizagem do método clínico pode ser adquirida de diversas maneiras e utilizando se diferentes técnicas didáticas; desde que haja condições adequadas para o ensino, pode se chegar aos mesmos resultados. O essencial continua sendo o contato direto com os pacientes, a única maneira de se alcançar o verdadeiro aprendizado das profissões da saúde. Para isso, um manual que sistematize o exame clínico dos pacientes pode ser muito útil para professores e estudantes. Ao preparar a 8a^ edição do Exame Clínico, procuramos atualizar os conhecimentos indispensáveis sobre o método clínico, acrescentando alguns aspectos sugeridos por estudantes e professores que utilizaram o livro em seus cursos. Ampliamos e reorganizamos os Roteiros, agora denominados Roteiros pedagógicos, para que o objetivo de auxiliar o estudante a sistematizar as várias etapas do exame clínico fique mais claro. Vale ressaltar que todos os Roteiros estão disponíveis on line e podem ser baixados gratuitamente. O conjunto dos Roteiros pode ser usado como um caderno de exercícios, o que o transforma em uma excelente estratégia didática para a aprendizagem do método clínico. Mais uma vez, desejo expressar minha gratidão aos professores que participaram do Exame Clínico, tanto aos que colaboram desde a 1a^ edição quanto aos que iniciaram em edições posteriores, contribuindo para o sucesso da obra entre os professores e estudantes dos cursos da área da saúde. Um agradecimento especial à equipe liderada por Juliana Affonso, que não poupa esforços para oferecer o mais alto padrão aos livros da área da saúde do Grupo GEN, tornando a leitura fácil e agradável.

Celmo Celeno Porto Goiânia, janeiro de 2017

Sétima edição

Tornar se médico A participação do exame clínico no processo de “tornar se médico” é decisiva. O encontro com cada paciente durante o aprendizado do método clínico é o único caminho seguro para se ver, compreender e aprender a essência da Medicina, na qual se reúnem, além dos conhecimentos sobre os sinais e sintomas das doenças, os princípios éticos e os da relação médico paciente. Mas, afinal, o que significa tornar se médico? Ninguém se torna médico no momento em que se recebe o diploma na festa de formatura nem quando faz o seu registro no Conselho Regional de Medicina. A colação de grau é apenas uma solenidade que simboliza a conclusão do curso. Portanto, não é nessa cerimônia que, em um passe de mágica, se faz a transformação de um estudante em médico. A festa de formatura é uma comemoração em que os familiares e amigos compartilham a alegria do formando que conclui uma importante etapa da vida. No Conselho Regional de Medicina,

maneiras de ensiná lo, principalmente tendo em conta as mais recentes metodologias, ativas e interativas, seja o PBL e a problematização de condições clínicas, seja a utilização de técnicas didáticas que estão renovando o ensino tradicional, tais como Laboratório de Habilidades e outros recursos. Para o sucesso de qualquer uma dessas propostas pedagógicas é indispensável um “manual” que contenha o essencial para o ensino/aprendizagem do método clínico, organizado de maneira simples e objetiva e que deixa espaço para a introdução das peculiaridades de cada uma delas. Para isso, a 6a^ edição do Exame Clínico passou por uma rigorosa análise crítica, sem alterar a linha de pensamento seguida desde a 1a^ edição, publicada há quase 30 anos, quando afirmamos que “nada pode entrar no lugar do exame clínico, quando se quer exercer uma medicina de excelência, por ser ele insubstituível em três condições: 1) para formular hipóteses diagnósticas; 2) para estabelecer uma boa relação médico–paciente; e 3) para a tomada de decisões. Apoiado nestas premissas é possível tirar o máximo proveito dos avanços científicos em todas as áreas do conhecimento humano para aplicá los na tarefa de cuidar de pacientes”.

Além disso, é no exame clínico, momento em que médico e paciente estão juntos e comprometidos um com o outro, que se pode encontrar o elo de ligação entre a ciência (médica) e a arte (médica), o que poderia ser sintetizado na expressão “Arte Clínica”, que é a capacidade de levar para cada paciente a ciência médica, metaforicamente representada pela seguinte equação: AC = E [MBE + (MBV)^2 ]. O componente principal é a Ética (E), pois é ela que dá o verdadeiro sentido a qualquer ato médico e a tudo que se possa fazer com o paciente, seja qual for a ação executada. A Medicina Baseada em Evidências (MBE) ocupa um lugar na equação porque, quando se lança mão de técnicas estatísticas adequadas, pode se encontrar o que há de mais útil na crescente avalanche de informações e “novidades” diagnósticas e terapêuticas. Contudo, o componente mais destacado da equação, por isso elevado ao quadrado, aparece na equação com a denominação Medicina Baseada em Vivências (MBV), entendida como fenômeno existencial, absolutamente pessoal, intransferível, não mensurável, associado tanto à racionalidade como às emoções, que inclui aspectos éticos, legais e socioculturais, cujo aprendizado só é possível vivenciando com pacientes o processo saúde–doença, ou seja, um com o outro (eu–tu). Tudo isso está no âmago de um exame clínico bem feito, única oportunidade para colocar em prática qualidades como integridade, respeito e compaixão pelo paciente. Mais do que isso: naquele momento passa para o primeiro plano a condição humana do paciente, em suas singularidade e individualidade. Desejamos expressar nossa gratidão a todos os que participaram da revisão desta 6a^ edição, permanecendo fiéis ao “espírito do livro”, nascido do contato direto com os alunos, que muito influíram na sua forma final. Agradecemos sensibilizados as manifestações de aprovação de professores e estudantes de medicina e de outras profissões da área de saúde, que representam o maior estímulo para cuidarmos deste livro com o maior carinho e atenção.

Celmo Celeno Porto Goiânia, janeiro de 2008

Quinta edição

Arte clínica é levar para cada paciente a ciência médica A medicina nasceu associada a rituais mágicos e místicos que os povos mais primitivos usavam para cuidar de seus doentes. A observação empírica do que estava acontecendo com a pessoa doente é a raiz mais profunda do exame clínico. Todavia, o momento mais significativo na evolução do método clínico foi representado por Hipócrates e seus discípulos da Escola de Kós, quando passaram a considerar as doenças como fenômenos naturais e sistematizaram o exame dos pacientes. Pode se dizer que aí nasceu a Arte Clínica, que, ao longo dos séculos, foi recebendo as mais diversas contribuições, representadas por conhecimentos mais exatos sobre o corpo humano e as lesões dos órgãos, por novas manobras semióticas, pela invenção de aparelhos e máquinas cada vez mais sofisticados. Ao mesmo tempo que os exames complementares foram sendo incluídos na prática médica, ficou claramente comprovado que nada pode substituir o exame clínico por ser ele o único método que nos permite ver o paciente em sua totalidade.

Para sintetizar o momento em que se encontra a Arte Clínica, inspirado na tendência atual de transformar todas as atividades humanas em números e fórmulas, propusemos a seguinte equação para a Arte Clínica (AC).

AC = E [MBE + (MBV)^2 ]

O componente principal da equação é a Ética (E), pois é ela que dá o verdadeiro sentido ao ato médico, partindo da premissa de que a medicina é uma profissão que deve estar a serviço do bem estar humano e da coletividade. A Medicina Baseada em Evidências (MBE), surgida na década de 90 como fruto da epidemiologia clínica, ocupa um lugar na equação porque fornece informações úteis para estudar a evolução da maior parte das doenças, a utilidade de exames complementares e de alguns tratamentos, mas não é seu componente mais importante.

Como elemento mais destacado, que decide inclusive o resultado final da equação, aparece o que denominamos Medicina Baseada em Vivências (MBV), resultante do convívio direto com pacientes e que inclui diversos componentes, entre os quais destacam se qualidades humanas, bom senso, capacidade de comunicação e de fazer julgamentos do que é útil para cada paciente (tirocínio profissional) e sensibilidade para ver a pessoa em sua individualidade e em sua totalidade. Tendo em conta que este componente (MBV) é o marcador de qualidade da Arte Clínica, vale dizer, da prática médica, consideramos que deve ser elevado ao quadrado. Isto posto, como definir o papel do Exame Clínico? A nosso ver ele faz parte de todos os componentes da equação. Senão vejamos: a Ética é um conjunto de princípios e normas que para serem aplicados precisam ser transformados em Códigos, Leis e Resoluções, que vão estar presentes desde o momento inicial do Exame Clínico, ou seja, quando estamos fazendo a identificação de uma pessoa que temos diante de nós na condição de paciente, e permanece em todos os atos executados pelo médico, seja para fins diagnósticos ou terapêuticos. Isto porque todo ato médico tem um componente técnico e implicação ética.

A Medicina Baseada em Evidências (MBE), apoiando se em técnicas estatísticas, formula propostas e sugere condutas (Consensos e Diretrizes) a partir de dados obtidos durante o Exame Clínico. (Mesmo quando as informações originam se em exames complementares, o Exame Clínico continua sendo peça fundamental do trabalho do médico.) O Exame Clínico está na essência da Medicina Baseada em Vivências (MBV) porque seu núcleo de luz é representado pela relação do médico com o seu paciente. Só adquire vivência clínica quem trabalha com os doentes e seus familiares, reconhecendo que acima de tudo e em primeiro lugar está a condição humana do paciente. Mais do que isto, significa ter capacidade de transformar dados estatísticos, fluxogramas, árvores de decisão, informações e conhecimentos de diferentes áreas – não apenas da área biológica, mas também das ciências sociais e humanas – em ações concretas e específicas para cada paciente. Por fim, o Exame Clínico permite reconhecer que as doenças podem ser semelhantes, mas os doentes nunca são exatamente iguais. Desejamos dizer que, ao prepararmos a 5a^ edição do Exame Clínico, continuamos fiéis aos objetivos propostos desde o nascimento do livro, ou seja, fornecer aos estudantes de medicina, de maneira simples e objetiva, os elementos que constituem as bases para a prática médica.

Celmo Celeno Porto Goiânia, janeiro de 2004

Quarta edição

Carta aos estudantes de medicina Prezado estudante, Em primeiro lugar, quero lhe dizer que você está iniciando uma nova fase de sua vida e não apenas uma nova etapa do Curso Médico. A grande diferença é que, de agora em diante, talvez hoje à tarde ou amanhã de manhã, você estará sentado ao lado do leito de um paciente, fazendo a primeira ou uma das primeiras histórias clínicas de sua vida. Antes de mais nada, volte se para o fundo de sua mente e de seu coração e veja se é capaz de responder às seguintes perguntas: Você está no lugar certo? É esta a profissão que realmente deseja exercer? Se você não puder respondê las de imediato, reflita um pouco; talvez você só poderá fazê lo com segurança à medida que for se relacionando com os seus pacientes. Agora, vá à luta, ou seja, vá entrevistar um paciente! Um momento: não se esqueça de verificar se você está vestido adequadamente, se seus sapatos estão limpos, se seus cabelos estão bem penteados; veja, enfim, se você está dignamente preparado para sentar se ao lado de um paciente. Preste muita atenção na linguagem que vai usar – ela deve ser correta, simples, clara, e nenhuma palavra que sair de sua boca deve ser capaz de trazer ansiedade ou criar dúvidas na cabeça de seu paciente. Não sei se, neste momento, você deve ter um leve sorriso ou se seu semblante deve permanecer sério. Isso vai depender das condições de seu paciente. De qualquer maneira, procure transmitir serenidade e segurança em suas palavras,

pensou que deveria ser. Não sendo possível fazer isso, procure criar um clima de privacidade mesmo que haja na enfermaria vários pacientes, outros estudantes, enfermeiras e médicos. Mas, às vezes, o melhor a fazer é voltar em outra hora! Não quero me alongar muito, pois sei de sua ansiedade para começar a fazer seu aprendizado clínico. Permita me terminar, fazendo lhe uma proposta: veja com seriedade o lado técnico do exame clínico e o execute com o máximo de rigor e eficiência, mas descubra nele – tanto na anamnese quanto no exame físico – as oportunidades para desenvolver sua capacidade de se relacionar com os pacientes. Vale dizer, saiba identificar desde o primeiro paciente os fenômenos da relação médico/paciente. Assim fazendo, você poderá perceber os primeiros elos de ligação entre a ciência (médica) e a arte (médica). Aí, então, você verá descortinar se diante de si o lado mais belo da Medicina.

Uma palavra sobre esta 4a^ edição do Exame Clínico. Como você verá, continuamos no esforço de encontrar as bases da prática médica atual, ou seja, o núcleo de conhecimentos e técnicas que permitem examinar bem um paciente e compreendê lo em sua totalidade, sempre em linguagem clara, simples e objetiva. O livro foi inteiramente revisto, muitas ilustrações foram substituídas, mas a maior novidade é a ênfase no paciente idoso com quem você conviverá todo dia ao fazer sua iniciação clínica. Um abraço e votos de uma bela carreira médica.

Celmo Celeno Porto Goiânia, janeiro de 2000

Terceira edição

O lugar do exame clínico na medicina moderna Nos últimos anos, o grande progresso da tecnologia tem provocado várias perguntas. A mais inquietante delas é: será que a memória de um computador carregada com todas as informações contidas nos tratados de medicina e ciências afins não seria capaz de substituir, até com vantagens, o trabalho que os médicos fazem com apoio no exame clínico? Colocada nestes termos, a indagação já estabelece uma disputa entre o método clínico e a tecnologia médica, como se houvesse antagonismo entre ambos. Por isso, antes de mais nada, é preciso recusar este confronto. Ele é falso. Não há conflito entre a medicina clínica e a tecnológica. São coisas diferentes. Uma pode completar a outra, mas nenhuma pode substituir a outra. Cada uma tem seu lugar, mas, a meu ver, o exame clínico tem um papel especial em três pontos cruciais da prática médica: para formular hipóteses diagnósticas, para estabelecer uma boa relação médico/paciente e para a tomada de decisões. O médico que levanta hipóteses diagnósticas consistentes é o que escolhe com mais acerto os exames complementares. Ele sabe o que rende mais para cada caso, otimizando a relação custo/benefício, além de interpretar melhor os valores laboratoriais, as imagens e os gráficos construídos pelos aparelhos. Quem faz bons exames clínicos aguça cada vez mais seu espírito crítico e não se esquece de que os laudos de exames complementares são apenas resultados de exame e nunca representam uma avaliação global do paciente. Na verdade, correlacionar com precisão os dados clínicos com os exames complementares pode ser considerada a versão moderna do “olho clínico”, segredo do sucesso dos bons médicos, cuja essência é a capacidade de valorizar detalhes sem perder a visão de conjunto.

Bastaria isso para garantir um lugar de destaque para o exame clínico na medicina moderna – ou de qualquer tempo –, mas, no presente momento, precisamos nos empenhar na revalorização da relação médico/paciente, porque, ao menosprezar seu lado humano, a medicina perdeu o que ela tem de melhor. Neste ponto, o exame clínico é insuperável. A relação médico/paciente nasce e se desenvolve durante o exame clínico, e sua qualidade depende do tempo e da atenção que dedicamos à anamnese, trabalho que nenhum aparelho consegue realizar com a mesma eficiência que nos dá a entrevista. Aliás, os pacientes têm notado que, quando se interpõe entre eles e o médico uma máquina, o médico se deslumbra com ela e se esquece deles. Transfere para a máquina os cuidados e o carinho que antes eram dedicados ao doente. Sem dúvida, a qualidade do trabalho do médico depende de muitos fatores, mas a relação médico/paciente continua sendo um ponto fundamental.

Decisão diagnóstica não é o resultado de um ou de alguns exames complementares, por mais sofisticados que sejam, tampouco o simples somatório dos gráficos, imagens ou valores de substâncias existentes no organismo. É um processo muito mais complexo porque utiliza todos esses elementos mas não se resume a eles. Numa decisão diagnóstica, bem como no planejamento terapêutico, precisamos levar em conta outros fatores, nem sempre aparentes ou quantificáveis, relacionados ao paciente como um todo, principalmente se soubermos colocar acima de tudo sua condição de pessoa

humana. Aí, também, o exame clínico continua insuperável. Somente ele tem flexibilidade e abrangência suficientes para encontrar as chaves que individualizam – personalizam, melhor dizendo – cada diagnóstico que fizermos. A doença pode ser a mesma, mas os doentes nunca são exatamente iguais. Sempre existem particularidades advindas das características antropológicas, étnicas, psicológicas, culturais, sócio econômicas e até ambientais. O avanço da tecnologia parece que obrigou o médico a transferir para os aparelhos ou para os técnicos que os manuseiam o poder decisório. A experiência está mostrando que isso não foi bom para a prática médica. É necessário, portanto, recuperar o poder de decisão, e a única maneira de conseguir isso é recolocando o exame clínico como base de nosso trabalho.

Por fim, merece registro o movimento de revalorização do médico de família, que vem crescendo no mundo inteiro, por ser considerada a melhor estratégia para estender à população inteira uma boa assistência médica com menor custo e sem perda de qualidade. Estas considerações permitem nos dizer que o grande desafio da medicina moderna é conciliar o método clínico com os avanços tecnológicos. Quem compreender este desafio saberá o significado da expressão que vem atravessando os séculos sem perder sua força e sua atualidade: a medicina é uma ciência e uma arte! Mais ainda, quem souber incorporar com espírito crítico as maravilhas da tecnologia vai valorizar cada vez mais a parte mais simples e mais nobre de nossa profissão – o exame clínico – e terá encontrado o elo de ligação entre a ciência (médica) e a arte (médica).

Chegar à 3a^ edição com várias reimpressões em espaço de tempo relativamente curto é a melhor demonstração de que esta obra atende aos anseios dos professores e estudantes que desejam recolocar o exame clínico em lugar de destaque na medicina moderna.

Celmo Celeno Porto Goiânia, janeiro de 1996

Segunda edição

Quanto maior o avanço da tecnologia médica, mais necessário se torna o método clínico. Paradoxo? Não. A experiência dos médicos com espírito crítico demonstra que quem tira melhor proveito dos métodos complementares são aqueles que mais dominam o método clínico. Escolher os exames adequados, interpretá los corretamente, saber valorizar ou desprezar achados dúbios ou inesperados são decisões que dependem inteiramente de um amplo conhecimento do paciente, em seus aspectos físicos, psicológicos e até culturais, só possível pelo exame clínico. Por outro lado, o mesmo progresso tecnológico nos obriga a modernizar continuamente o método clínico, revendo conceitos e eliminando detalhes que vão perdendo o lugar na investigação diagnóstica. Estas idéias serviram de base para o preparo deste manual em sua primeira edição. Continuam inteiramente válidas para justificar as modificações introduzidas e a inclusão de dois capítulos inéditos, um sobre Sinais e Sintomas, e outro sobre o Exame Psíquico, escritos com o mesmo espírito que permeia todo o livro – simplicidade e objetividade –, em busca do núcleo de conhecimentos que sirva de apoio aos estudantes de medicina e de áreas afins em sua iniciação clínica.

Celmo Celeno Porto Goiânia, abril de 1992

Primeira edição

Um tema e o seu momento Um dos aspectos mais acabrunhadores da vitoriosa Medicina do século XX é o fato de ela ter se tornado tão espetacular quanto cara e tão cara que corra o risco de perder o seu mercado de consumo. A recente campanha desenvolvida nos Estados Unidos pelo Senador Edward Kennedy deixou muito claro que o povo mais rico do mundo não pode pagar o custo da Medicina que lhe é oferecida. Se os norte americanos não podem, quem pode? É bem sabido que os médicos ganham hoje menos do que no passado. Mas o custo da assistência nunca foi tão elevado. De onde, então, a distorção? Ao que tudo indica, de dois erros fundamentais, dos quais os médicos têm sido importantes partícipes: o primeiro, o uso, na rotina, dos mesmos recursos tecnológicos usados na pesquisa; segundo, a ignorância de