Baixe Norma DGS Diagnóstico e Tratamento da Bronquiolite Aguda e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Pediatria, somente na Docsity!
NÚMERO: 016/
DATA: 19/12/
ATUALIZAÇÃO 23/02/
ASSUNTO: Diagnóstico e Tratamento da Bronquiolite Aguda em Idade Pediátrica PALAVRAS-CHAVE: Bronquiolite PARA: Médicos do Sistema de Saúde CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Saúde (dqs@dgs.pt)
Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012, de 26 de Janeiro, por proposta conjunta do Departamento da Qualidade na Saúde, do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos e da Ordem dos Médicos, emite a Norma seguinte:
NORMA
- Devem ser incluídos no diagnóstico e tratamento da bronquiolite aguda (BA), as crianças entre o mês e os 23 meses de idade, previamente saudáveis ou com lesões mínimas ou ex-pré-termos, com doença respiratória aguda de etiologia viral, em regime de ambulatório e em internamento geral e Unidade de Cuidados Intermédios ou Unidade de Cuidados Intermédios Respiratórios (considerando o ponto 17).
- Não estão incluídas na presente norma: a) As indicações para utilização de prevenção com anticorpos monoclonais (ex: palivizumab, consultar a Norma nº 012/2013 de 30/07/2013 atualizada a 08/10/2014 “Prescrição de Palivizumab para Prevenção de Infeção pelo Vírus Sincicial Respiratório em Crianças de Risco”)^1 ou outros fármacos em grupos de risco que devem ser enquadradas numa norma específica; b) A abordagem do doente com bronquiolite aguda internado em Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricas (UCIP); c) As particularidades relacionadas especificamente com vírus respiratórios e diferentes técnicas de diagnóstico; d) A abordagem em crianças com necessidades especiais e doenças raras, com exigência de acompanhamento selecionado em centros de referência ou especializados em cuidados terciários.
- O diagnóstico de bronquiolite aguda e a avaliação de gravidade deve ser efetuado com base na história clínica e no exame objetivo da criança (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I)2-9.
- Deve efetuar-se o diagnóstico de bronquiolite aguda nas crianças com idade inferior a 23 meses, durante a época epidémica, que apresentem: a) Quadro inicial de coriza/sintomas nasais,
b) Seguido em 48-72 horas de tosse seca; aumento da frequência respiratória; e sinais de dificuldade respiratória (tiragem) ou insuflação torácica e que na auscultação pulmonar apresente sibilos e/ou fervores (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I) 6-9, c) E que a partir do 5º-6º dia apresente melhoria do quadro referido em b), na ausência de complicações.
- Devem ser pesquisados fatores de risco para maior gravidade (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I) 2-9: a) Idade inferior a 6-12 semanas; b) História de prematuridade (idade gestacional < 37 semanas); c) Diagnóstico de doença cardíaca congénita, doença pulmonar crónica do lactente (displasia broncopulmonar, fibrose quística, doença pulmonar difusa ou congénita), doença neuromuscular ou neurológica grave, imunodeficiência e síndrome de Down; d) A exposição ao fumo do tabaco (EFT) deve ser ativamente identificada.
- Deve efetuar-se sempre a avaliação da gravidade da bronquiolite aguda após desobstrução nasal e registo do dia de doença, desde o início da coriza, registando-se que o pico de gravidade é habitualmente atingido entra o 3º e o 5º dia de evolução, através de (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I) 6-9: a) Frequência respiratória (FR), medida ao longo de um (1) minuto; b) Impacto na alimentação e grau de hidratação; c) Presença de apneia (baseada na observação ou história sugestiva, sobretudo se idade < semanas); d) Hipoxemia determinada por oxímetro de pulso; e) Frequência cardíaca; f) Estado de consciência; g) Grau de dificuldade respiratória avaliada por tiragem, incapacidade para vocalização ou gemido e grau de ventilação apreciado pela excursão torácica e auscultação pulmonar.
- A determinação de SpO 2 por oximetria de pulso é indicada em todas as situações clinicas referenciadas a serviço hospitalar (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I) 2-9.
- Deve referenciar-se ao serviço de urgência hospitalar, a criança com BA, sempre que se verifique um dos seguintes critérios (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I)2-7: a) Dificuldade alimentar (ingesta <50% nas 24 horas precedentes); b) Letargia; c) Apneia;
a) Desobstrução nasal (utilização de soro fisiológico nasal) e elevação da cabeceira da cama/berço; b) Hidratação.
13.No doente internado com bronquiolite aguda deve prescrever-se a terapêutica com oxigénio quando se verifique SpO 2 ≤ 92%, com recurso a óculos/cânulas nasais ou máscara facial: a) A monitorização em contínuo por oximetria de pulso é efetuada nas fases iniciais de internamento, com sinais de maior gravidade ou se doente com débitos de oxigénio elevados, alto fluxo ou ventilado (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa) 2, 3, 8, 9; b) A monitorização é interrompida no doente sem sinais de dificuldade respiratória ou com sinais ligeiros, sem dificuldade alimentar e com SpO 2 ≥92%, incluindo em período de sono (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa) 2, 3, 8, 9.
14.Por rotina, não devem ser prescritos broncodilatadores na bronquiolite aguda, incluindo salbutamol, adrenalina e brometo de ipratrópio, quer em internamento quer em ambulatório (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIb) 2, 3, 5, 6, 8,9,11.
15.Por rotina, não deve ser prescrito soro salino hipertónico nebulizado na bronquiolite aguda, quer em internamento, quer em ambulatório (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIb) 8, 9, 12,13, 14^.
16.Deve efetuar-se a prescrição de hidratação na bronquiolite aguda em internamento (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I) 2, 3, 5,6,8,9,11,15: a) Individualizada e adequada às necessidades hídricas, por sonda naso gástrica, na criança com dificuldade respiratória progressiva ou incapacidade alimentar;
b) Em alternativa, em particular no doente crítico, deve ser considerada a hidratação por via
endovenosa.
17.A prescrição de oxigénio de alto fluxo ou ventilação não invasiva pode ser efetuada em Unidades de
internamento de Cuidados Intermédios ou Intermédios Respiratórios, de acordo com a preparação da respetiva unidade e segundo protocolos específicos (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa) 10, 16,17.
- Devem ser igualmente cumpridas as seguintes medidas, algumas já contidas em Normas previamente publicadas pela Direção-Geral da Saúde nas unidades de internamento, em ambulatório e nos domicílios: a) Precauções Básicas do Controlo da Infeção (PBCI), incluindo a higiene das mãos, de acordo com a Norma nº 029/2012 de 28/12/2012 atualizada a 31/10/2013 8,18^ e adesão institucional à Campanha Nacional de Precauções Básicas de Controlo de Infeção; b) Limpeza ambiental das superfícies da unidade do doente: i. Boas práticas em limpeza ambiental, sobretudo, as de maior contacto (ex: barras da cama, maçanetas, interruptores, campainhas);
ii. Deve ser efetuada monitorização da eficácia da limpeza ambiental das superfícies do doente, por bioluminescência.
- Deve ainda ser efetuada a monitorização do controlo da infeção associada aos cuidados de saúde (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I) 3,6,7.
20.Não estão indicados nos sintomas pós-bronquiolite, para os tratar ou prevenir:
a) Corticoides (inalados ou sistémicos) (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação III) 19 ; b) Antileucotrienos (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação III) 20 ; c) Referenciação para cuidados hospitalares, na ausência de outros sinais de alarme (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIb).
21.Não estão indicados, na bronquiolite aguda, para diagnóstico:
a) Radiografia de tórax no utente sem critérios de gravidade ou evidência de complicações (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIb) 2-9; b) Gasometria sanguínea no utente sem critérios de transferência para UCIP (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIb) 2-9; c) Testes virulógicos com valor diagnóstico e prognóstico, imprecisos e sem um propósito epidemiológico ou de controlo da infeção associada aos cuidados de saúde (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIb)2-9; d) Estudos laboratoriais (hemograma e proteína-C-reativa) ou bacteriológicos (cultura de secreções brônquicas, hemocultura e urocultura) no doente sem critérios de gravidade ou evidência de complicações (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação III) 2-9.
22.Não estão indicadas na bronquiolite aguda, para tratamento, as seguintes terapêuticas 2, 3, 5,6,7,8,9,11:
a) Antibióticos (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação III) 2-7,8,9,11; b) Broncodilatadores e cloreto de sódio hipertónico, qualquer que seja a via de administração (inalada ou sistémica) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIb) 2-7,8,9,11; c) Corticoides, qualquer que seja a via de administração (inalada ou sistémica) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação III) 2-7,8,9,11; d) Fisioterapia respiratória (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação III) 2-7,8,9,11, 21; e) Utilização de humidificadores (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação III) 2,3, 11; f) Antitússicos, expetorantes, descongestionantes ou vasoconstritores sistémicos, anti- histamínicos (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação III)6,11,22; g) Vasoconstritores nasais (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação III)^22 ;
25.Os algoritmos clínicos Diagnóstico da Bronquiolite Aguda
Bronquiolite Aguda
Critérios de diagnósticos baseadosna história clínica e exame objetivo. Considerar fatores de risco4) (1, 2, 3 e
Avaliar gravidade (6)
Ligeira* Moderada** Grave***
Referenciar Hospital
Fatores de Risco (5)
Avaliar Gravidade Domicílio***** (^) ****(6) Internamento (12 a 15)
Sim
Não
Não Sim
()FR <6M:()FR <6M: 50-70cpm; ≤50cpm; FR ≥ FR ≥ 6M: ≤6M: 40-50cpm; Apneia; Adejo nasal/gemido; tiragem ligeira a moderada; SpO40cpm; tiragem ligeira; SpO 2 ≥ 94%; hidratação adequada; sem dificuldade alimentar. dificuldade alimentar.^2 89-92%; ()FRdesidratação; má perfusão periférica. <6M: >70cpm; FR >6M: >50cpm; tiragem global; Apneia; Adejo nasal/gemido; SpO2 ≤ 88%; letargia; (****)risco.↑↑FR ; Apneia; Adejo nasal/gemido; tiragem moderada; SpO 2 ≤ 92%; dificuldade alimentar (<50%); fatores de (*****)Medidas de suporteValorizar fase da doença (4,6). (12); Prevenção (18) e Folheto informativo (23). Reavaliar: Se agravamento clinico.**
Em internamento colocar (9-11).
Em ***** medidas de suporte (12) e 22.A. deve ser fornecido folheto informativo.
Tratamento da Bronquiolite Aguda
apneia (baseada na observação ou história sugestiva, sobretudo se idade < 6 semanas), hipoxemia determinada por oxímetro de pulso, frequência cardíaca, estado de consciência, grau de dificuldade respiratória avaliada por tiragem, incapacidade para vocalização ou gemido e grau de ventilação apreciado pela excursão torácica e auscultação pulmonar Existe evidência de que não estão indicados, na bronquiolite aguda, para diagnóstico: radiografia de tórax no utente sem critérios de gravidade ou evidência de complicações; gasometria sanguínea no utente sem critérios de transferência para UCIP; testes virológicos com valor diagnóstico e prognóstico, imprecisos e sem um propósito epidemiológico ou de controlo da infeção associada aos cuidados de saúde; estudos laboratoriais (hemograma e proteína-C-reativa) ou bacteriológicos (cultura de secreções brônquicas, hemocultura e urocultura) no doente sem critérios de gravidade ou evidência de complicações Sub-total 0 0 0 ÍNDICE CONFORMIDADE % 3: Tratamento em ambulatório e hospitalar Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE Existe evidência de que na bronquiolite aguda não são prescritos, por rotina, broncodilatadores, incluindo salbutamol, adrenalina e brometo de ipratrópio Existe evidência de que na bronquiolite aguda não é prescrito, por rotina, soro salino hipertónico nebulizado Existe evidência de que não está prescrita nos sintomas pós- bronquiolite, para os tratar ou prevenir, a prescrição de corticoides (inalados ou sistémicos); antileucotrienos e referenciação para cuidados hospitalares na ausência de outros sinais de alarme Existe evidência de que não são prescritos na bronquiolite aguda: antibióticos, broncodilatores e cloreto de sódio hipertónico, qualquer que seja a via de administração (inalatória ou sistémica); corticoides, fisioterapia respiratória; humidificadores, antitússicos, expetorantes, descongestionantes ou vasoconstritores sistémicos, anti-histamínicos; vasoconstritores nasais; vapores e outras terapêuticas alternativas como a homeopatia; heliox; antileucotrienos Sub-total 0 0 0 ÍNDICE CONFORMIDADE % 4: Prevenção de Infeção Associada aos Cuidados de Saúde (IACS) Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE Existe evidência de são cumpridas as Precauções Básicas de Controlo da Infeção, incluindo a higiene das mãos, de acordo com a Norma N.º 029/2012 e adesão institucional à Campanha Nacional de Precauções Básicas de Controlo de Infeção Existe evidência de que são cumpridas boas práticas em limpeza ambiental das superfícies do doente, sobretudo as de maior contacto (ex: barras da cama, maçanetas, interruptores, campainhas) Existe evidência de é efetuada monitorização da eficácia da limpeza ambiental das superfícies do doente, por bioluminescência Sub-total 0 0 0 ÍNDICE CONFORMIDADE % 5: Referenciação
Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE Existe evidência de que é referenciada para o hospital a criança com um dos seguintes critérios: dificuldade alimentar (ingesta <50% nas 24 horas precedentes), letargia, apneia, aumento da frequência respiratória para valores críticos de acordo com a idade, grau de dificuldade respiratória moderada a grave, adejo nasal ou gemido, SpO2 ≤ 94%, dúvidas no diagnóstico Sub-total 0 0 0 ÍNDICE CONFORMIDADE % 6: Unidade de Internamento hospitalar Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE Existe evidência de que a criança é internada no hospital quando existem uma ou mais das seguintes situações: idade inferior a 6 semanas, SpO2 ≤ 92%, incapacidade alimentar, dificuldade respiratória moderada a grave ou em agravamento e hipoxemia, existência de fatores de risco para maior gravidade enunciados no ponto 5 da presente Norma ou incapacidade dos familiares ou do representante legal para prestação de cuidados e vigilância adequados ou dificuldade no acesso aos serviços de saúde Existe evidência de que a criança é transferida para a Unidade de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP) sempre que se verifica um dos seguintes critérios: a) Insuficiência respiratória progressiva com necessidade de aumento de débitos de oxigénio ou débitos persistentemente superiores a 3l/min, por óculos/cânulas nasais ou máscara facial, incapacidade de manter SpO2 >90% ou pH ≤7,3 em gasometria arterial ou capilar arterializada; deterioração do estado clínico geral ou do estado de consciência com sinais crescentes de dificuldade/esforço respiratórios ou exaustão; apneias recorrentes ou bradicardia Existe evidência de que no doente internado com bronquiolite aguda é prescrita terapêutica com oxigénio quando se verifique SpO2 ≤ 92%, com recurso a óculos/cânulas nasais ou máscara facial Existe evidência de que na bronquiolite aguda da criança é prescrita hidratação individualizada e adequada às necessidades hídricas, por sonda naso gástrica, na criança com dificuldade respiratória progressiva ou incapacidade alimentar Existe evidência de que na bronquiolite aguda da criança, em particular no utente crítico, é fundamentada a prescrição, em alternativa, de hidratação por via endovenosa Sub-total 0 0 0 ÍNDICE CONFORMIDADE % 7: Unidades de internamento de cuidados intermédios ou intermédios respiratórios
Existe evidência de que a prescrição de oxigénio de alto fluxo ou ventilação não invasiva pode ser efetuada em unidades de internamento de cuidados intermédios ou intermédios respiratórios, de acordo com a preparação da respetiva unidade e segundo protocolos específicos Sub-total 0 0 0 ÍNDICE CONFORMIDADE % 8: Monitorização e Avaliação Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE Existe evidência de que a determinação de SpO2 por oximetria de pulso é efetuada em todas as situações clinicas de contacto com os serviços de saúde, incluindo o centro de saúde e referenciadas a serviço hospitalar
27.A presente Norma, atualizada com os contributos científicos recebidos durante a discussão pública, revoga a versão de 19/12/2012 e será atualizada sempre que a evolução da evidência científica assim o determine.
28.O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.
Francisco George Diretor-Geral da Saúde
TEXTO DE APOIO
Conceito, definições e orientações
A. A presente norma:
- Aplica-se em crianças previamente saudáveis com bronquiolite aguda, em ambulatório e em internamento. Incluem-se crianças com lesões mínimas ou ex-pré-termos. São referidos com particular detalhe a utilização mais adequada dos meios de diagnóstico, os critérios de referenciação entre níveis de cuidados, a evidência do tratamento e o prognóstico. A prevenção da infeção é uma prioridade a ser utilizada e promovida em todos os ambientes e por todos os profissionais.
- Não inclui: a) As indicações para utilização de prevenção com anticorpos monoclonais (ex: palivizumab, consultar a Norma nº 012/2013 de 30/07/2013 atualizada a 08/10/2014 “Prescrição de Palivizumab para Prevenção de Infeção pelo Vírus Sincicial Respiratório em Crianças de Risco”) ou outros fármacos em grupos de risco que devem ser enquadradas numa norma específica; b) A abordagem do doente com bronquiolite aguda em Unidade de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP). Esta norma detalha, no entanto, os critérios de referenciação a UCIP; c) As particularidades relacionadas especificamente com vírus respiratórios e diferentes técnicas de diagnóstico. Esta norma refere-se no entanto à etiologia viral da bronquiolite aguda, aos vírus mais frequentemente envolvidos e às medidas gerais de prevenção da infeção viral; d) A abordagem em crianças com necessidades especiais e doenças raras com exigência de acompanhamento selecionado em centros de referência ou especializados em cuidados terciários.
29.A bronquiolite aguda é uma doença frequente nos primeiros 23 meses de vida, mas a evidência sugere que o diagnóstico efetua-se com maior segurança e é mais adequado nos primeiros 12 meses6, 24-6. A definição pode ser responsável por alguma da variabilidade da evidência clínica nos estudos publicados. As situações de sobreposição são mais frequentes acima dos 12 meses, em que o diagnóstico diferencial pode fazer-se com sibilância associada a vírus, asma em idade pré-escolar ou bronquite. Para efeitos de implementação de medidas profiláticas podem ser considerados os 2 primeiros anos de vida.
30.A bronquiolite aguda é uma infeção respiratória aguda de diagnóstico clínico, que ocorre nos primeiros 23 meses de vida, com um pico de incidência entre os 3 e os 6 meses de idade^6. O vírus sincicial respiratório (VSR) é responsável por até 75% dos casos27-9. Verifica-se uma incidência com padrão de sazonalidade (Novembro a Abril, nos países temperados do Hemisfério Norte, como
36.No lactente, sobretudo nos primeiros meses de vida, verifica-se uma enorme variabilidade da frequência respiratória com o estádio (sono, choro), com a idade (arritmia respiratória do pequeno lactente) e na presença de febre, pelo que a medição da frequência respiratória deve ser efetuada em criança calma e apirética, ao longo de um minuto, porque é mais precisa do que as medições extrapoladas a partir da observação em períodos mais curtos (atenção aos valores de FR em diferentes idades)^49. 37.A oximetria de pulso é um método de avaliação objetivo e um auxiliar precioso na definição da gravidade no doente com bronquiolite aguda. A medição da SpO2 por oximetria de pulso está recomendada na avaliação inicial do doente com bronquiolite aguda. Nas decisões de internamento e alta hospitalar, os valores de SpO2 pertos dos limiares referidos nos pontos 9 e 11 não devem ser considerados isoladamente, mas em conjunto com outros sinais de dificuldade respiratória, hidratação/nutrição e outros fatores de risco50-2. Em internamento, a SpO2 deve ser monitorizada no lactente com oxigenoterapia. Esta monitorização deve ser efetuada em contínuo no doente grave ou com comorbilidades ou submetido a oxigénio de alto fluxo ou ventilação. Deixa de haver necessidade de monitorização contínua da SpO 2 no doente com bronquiolite aguda que apresenta sinais de melhoria clínica (normalização da frequência respiratória, dos sinais de dificuldade respiratória e da auscultação pulmonar). Em crianças internadas, sem fatores de risco significativos e a evoluir favoravelmente, a monitorização contínua por oximetria é desnecessária e pode prolongar o internamento51-2. 38.Os achados da radiografia de tórax na bronquiolite aguda não contribuem para alterar a abordagem do doente53-5. Pode considerar-se a sua realização na dúvida diagnóstica ou na bronquiolite aguda com evolução atípica ou no doente com critérios de transferência para UCIP. A realização de radiografia de tórax aumenta o uso inadequado de antibióticos^55. 39.A gasometria sanguínea não é necessária na avaliação do doente com bronquiolite. Pode considerar- se no doente com critérios de transferência para UCIP. 40.Os testes virulógicos rápidos podem ser considerados na possibilidade de isolamento do doente internado por bronquiolite aguda8-9. No entanto deve saber-se que a coinfecção viral é comum nos doentes internados por bronquiolite aguda, assim como a coinfecção viral-bacteriana em doentes com maior gravidade27-8,56. O possível valor prognóstico para o doente individual da identificação de vírus sincicial respiratório (VSR) ou outro, na evolução da doença aguda ou para sibilância e asma, não tem ainda aplicabilidade clínica28,48. Assim, técnicas moleculares de diagnóstico viral devem ser realizadas apenas em estudos epidemiológicos aprovados, em investigação ou na prevenção de infeção associada aos cuidados de saúde seguindo protocolos locais. 41.As indicações terapêuticas na bronquiolite baseiam-se em resultados de estudos que incluem benefícios clínicos de curto prazo, e na presença de segurança demonstrada de terapêuticas medicamentosas e não medicamentosas, na ausência de efeitos adversos significativos. Têm sido também considerados, nos estudos, o desenvolvimento de sintomas respiratórios crónicos subsequentes, recursos a serviços clínicos, duração de internamento e readmissões hospitalares e internamento em unidades de cuidados intensivos pediátricos. Consideram-se nestes resultados, o atendimento em cuidados de saúde primários ou cuidados hospitalares, incluindo cuidados
intensivos. As medidas primárias para avaliação de resultados são as selecionadas pelos estudos consultados. Na ausência de consenso entre documentos normativos recorreu-se às descrições originais e recentes de resultados de ensaios clínicos.
42.Não está recomendada a prescrição de antibióticos na bronquiolite aguda^57. Não existe evidência suficiente para a utilidade de macrólidos como antibióticos com ação anti-inflamatória na bronquiolite, pelo que não devem ser utilizados58-9. Os antibióticos poderão ser prescritos se houver diagnóstico seguro de otite média aguda, infeção urinária ou outra infeção bacteriana focal, de acordo com as normas de prescrição nessas doenças. 43.A evidência não suporta a eficácia do uso de broncodilatadores na maioria dos casos de bronquiolite aguda60-3. O uso de broncodilatadores pode ser considerado em casos individuais como exceção. Na bronquiolite aguda não há preditores fiáveis de resposta individual aos broncodilatadores; a eficácia e a segurança devem ser medidas de forma objetiva (FR, sinais de esforço/dificuldade respiratória, melhoria da auscultação pulmonar e da SpO2). A adrenalina nebulizada, que tem eficácia transitória, deve ser preferida em ambiente hospitalar e nos doentes com bronquiolite moderada a grave62-3. O uso de broncodilatadores em internamento, por rotina, está desaconselhado. Caso seja utilizada no internamento, a adrenalina nebulizada deve prescrever-se apenas quando houver agravamento clínico on demand porque os resultados apontam para que esta forma de prescrição de revelou superior ao uso sistemático programado^64. A prescrição de broncodilatadores na bronquiolite aguda em ambulatório não deve ser considerada. 44.Na bronquiolite aguda em internamento, as evidências são contraditórias quanto à eficácia do soro salino hipertónico nebulizado12,65-6. Ensaios clínicos recentes de maior dimensão contradizem resultados anteriores, e sugerem que não há efeito benéfico clinicamente relevante em crianças internadas, apesar de segurança demonstrada65-6. Caso seja iniciada, só deve continuar-se a prescrição de soro salino hipertónico se existirem dados objetivos de melhoria (redução da frequência respiratória e dos sinais de esforço/dificuldade respiratória, melhoria da auscultação pulmonar e da SpO 2 ). Não se deve efetuar terapêutica com soro salino hipertónico na bronquiolite aguda ligeira em ambulatório. 45.Na criança com bronquiolite estável e com indicação de voltar para o domicílio, as medidas de suporte consistem em desobstrução nasal apenas com soro fisiológico nasal (sem recurso a fármacos descongestionantes), fracionamento das refeições e vigilância de agravamento (fornecer folheto informativo). 46.O prognóstico da bronquiolite é favorável na grande maioria dos doentes. Globalmente os doentes são orientados e tratados em ambulatório, sem necessidade de referenciação a serviços hospitalares. No entanto a bronquiolite tem gravidade potencial podendo conduzir a morte do doente pelo que a avaliação de fatores de risco, fase e gravidade da doença e facilidade de acesso aos serviços de saúde devem ser cuidadosamente avaliados. 47.Na evolução da bronquiolite aguda é importante ter presente que cerca de 70% das crianças no primeiro ano de vida e possivelmente 100% nos primeiros 2 anos se infetam com VSR^67. A maior parte destas crianças apresenta sintomas ligeiros de infeção respiratória alta (obstrução nasal, coriza,
utilização desnecessária de recursos diagnósticos e terapêuticos na bronquiolite aguda com a utilização de normas de orientação clínica71-2. B. Em Portugal várias publicações dos centros hospitalares de referência têm demonstrado que na bronquiolite aguda se verifica recurso excessivo e inadequado aos cuidados de saúde, utilização excessiva de meios complementares de diagnóstico e a prescrição exagerada e inadequada de terapêuticas farmacológicas e outras53, 69, 70. C. As famílias não demonstram frequentemente conhecimento suficiente na caracterização dos sintomas ou nas medidas profiláticas a implementar. Está bem demonstrada a possibilidade de profilaxia da bronquiolite aguda através da disseminação da informação das medidas adequadas pelo menos nos grupos de risco^33. Os profissionais de saúde devem fazer parte da cadeia de educação destas medidas, referidas na presente norma e aplicáveis à maioria das infeções respiratórias agudas com transmissão por contacto. D. As normas de orientação clínica internacionais classificam como elevada a força de muitas das recomendações terapêuticas, frequentemente baseadas em revisões sistemáticas da colaboração Cochrane e em orientações clínicas resultantes de ensaios clínicos e consensos de grupos alargados de profissionais. Existem pelo menos as seguintes revisões da Cochrane sobre intervenções na bronquiolite aguda: adrenalina, antibióticos, beta-2-adrenérgicos, brometo de ipratrópio, corticoides, fisio/cinesiterapia, soro salino hipertónico, heliox e oxigénio de alto fluxo12,16,23,57,61, 62,73-4. E. O número anual de internamentos em enfermaria e em cuidados intensivos tem-se mantido estável de acordo com a literatura internacional^38. Embora existam poucos estudos efetuados em Portugal eles apontam no mesmo sentido53,69,70. Para isso contribuem os grupos de risco nomeadamente lactentes prematuros, com baixo peso ao nascer e expostos ao fumo do tabaco. F. Apesar de quase inexistente em Portugal, a mortalidade por bronquiolite aguda é potencial e o recurso a cuidados especializados (transporte inter-hospitalar e internamento em UCIP) mantém-se constante. G. Os profissionais dos cuidados de saúde primários desempenham um papel essencial na garantia de que todos os pais de lactentes nos primeiros dois anos de vida e muito particularmente nos primeiros meses de vida, lactentes ex-pré-termos ou com comorbilidades recebam informação adequada e detalhada sobre as medidas de profilaxia das infeções respiratórias. H. A prematuridade em Portugal tem-se mantido em níveis elevados pelo que este é um fator a considerar propondo-se a distribuição oficial do folheto produzido pela Fundação Europeia do Pulmão e traduzido para Português, nos Centros de Saúde e Serviços Hospitalares com atendimento Pediátrico e Obstétrico. I. Os familiares de crianças com idades inferiores a 2 anos devem ser educados e treinados num programa estruturado de promoção de saúde respiratória e nele devem participar ativamente, através de medidas como a promoção do aleitamento materno, a evicção do fumo do tabaco e outros poluentes intradomiciliários, e a utilização de medidas ativas de profilaxia da transmissão das infeções, evitando ambientes sobrepovoados e desnecessários e promovendo a lavagem das mãos. J. Para reforçar estas medidas devem ser difundidos em todos os meios, mas particularmente nos locais onde permanecem crianças com idades inferiores a 2 anos, folhetos informativos acerca de: 1)
bronquiolite e sua profilaxia e 2) promoção da saúde respiratória na criança pré-termo. Anualmente antes das épocas epidémicas para vírus sincicial respiratório devem ser considerados meios de informação adequados para as populações. K. O diagnóstico diferencial de bronquiolite aguda acima dos 12 meses faz-se com sibilância do pré- escolar ou asma de início precoce. A distinção nem sempre é fácil. Em caso de recorrência de sintomas que interfiram com a normal vida da criança ou da família ou que sugiram a necessidade de emprego de medidas diagnósticas e/ou terapêuticas de longo prazo o doente deve ser referenciado a consulta pediátrica especializada.
Avaliação
A. A avaliação da implementação da presente Norma é contínua, executada a nível local, regional e nacional, através de processos de auditoria interna e externa.
B. A parametrização dos sistemas de informação para a monitorização e avaliação da implementação e impacte da presente Norma é da responsabilidade das administrações regionais de saúde e dos dirigentes máximos das unidades prestadoras de cuidados de saúde.
C. A efetividade da implementação da presente Norma nos cuidados de saúde primários e nos cuidados hospitalares e a emissão de diretivas e instruções para o seu cumprimento é da responsabilidade dos conselhos clínicos dos agrupamentos de centros de saúde e das direções clínicas dos hospitais.
D. A implementação da presente Norma pode ser monitorizada e avaliada através dos seguintes indicadores:
- Percentagem de doentes inscritos com <23 meses de idade (ou utentes com alta se contexto hospitalar), com diagnóstico de bronquiolite aguda: a) Numerador: número de doentes inscritos com <23 meses de idade (ou utentes com alta se contexto hospitalar), com diagnóstico de bronquiolite aguda; b) Denominador: número de doentes inscritos com <23 meses de idade (ou utentes com alta se contexto hospitalar).
- Percentagem de doentes inscritos com <23 meses de idade (ou utentes com alta se contexto hospitalar), com diagnóstico de bronquiolite aguda referenciados para o hospital: a) Numerador: número de doentes inscritos com <23 meses de idade (ou utentes com alta se contexto hospitalar), com diagnóstico de bronquiolite aguda referenciadas para o hospital; b) Denominador: número de doentes inscritos nos Centros de Saúde, com <23 meses de idade, com diagnóstico de bronquiolite aguda.
Comité Científico
