Noções Práticas de Obstetrícia - Corrêa , Notas de estudo de Medicina

Baixe Noções Práticas de Obstetrícia - Corrêa e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity!

Sumário

PC Pr anchas Co lo rid as

Seção 1 - Fisiologia da Gravidez

01 O vulação 1 Fec und ação e Nidaç ão Aro/do FtTi lt llltlo l ·tllll t11 go.'. ( 'f,llldttl .',ml/Ttl C.m ·,dhtl /) lltlrtc l cntt l.' , fl u:s /\ ul tTI/111 I )u n /11 .\CC II U Ccll'ltffo l ' ru :: t'lrcJ, ,\ lcll'l clcl ct.' ( ; l'c/ Çcl .\ Rocf tcl dt' .'>.lllltlllcl ltl ll ltllgo.' _^ __^03

02 Fi siologia Fet al

A lnn. 1 /i ·,·., /) , ·1 111t111 .. \ f ,mol )tcl' l 'on út /llllt or ___^ ___^ _^ _^ ______^ I S

03 Ad a pt .1ção M.lte rn a à G r.w id ez

Cfâucltcl 1 \c /1/I O.\ cl t· Cc~ n • a fl t o I :t'ITt' ll'cl , I ,ÍI 'Icl J\ l url tl I ;111/ l l"t', D tc!ll c! ( ' &l n ·,d/i,J h'ITt'l l"c l _^ _^ ___^ J I

04 Feto 1 13ac ia Ó s se a M ate rna c M eca nis mo do Parto .\ l tll 'lt1 I ) ftl,\ ltH'I't :tl (^) ------------------- ---- 51

Seção 2 - Assistência Pré-natal

OS Aco nselh ame nt o P ré-co ncepcional

R c~tll cl. \ ntcfttl L opc.' f>t ·s:IOtlc lc. l ~lll t ll: .\ l tiiW I ) tcl., Con 't't l/ tnllor ____________^ ______^6.

19 Alterações no Volume do Líquido Amniótico

'tdor /I ugo ~ de ,\ Ido , /tt liclltct Hcl1T050 1-illl ntcmtlltclltlt , Lattrct Alctiu^ _^ _^ _^ ____^295

20 Anomalias da Placenta, do C ordão c da s Me mb ranas

t\ nct ;vlcrna Arruda I,c tna , Da1tt cl Ri{J et ro A lornra __^ ____________________^307

21 Pa rt o Pré -te rmo

t\lcírio /) ia.' Co rr L:a / tín ior (^) ------------------------------- 321

22 Rotura Pr ema tur a de Membrana

Ne il S r ~t·h ](·,wrct de So u::: a, n cg111a i\ ntâta Lopes l'cssoa de Ag ttta r _^ _^ _^ __^ _____^349

23 Ge s ta ção Múltipla

A 1 arco s ,\I urdo de L1111cl h ma, 1-fn nton Ncl't'.' Pchef.'(ll (^) ----------------- 363

24 Crescime nto lnt rauterino Restrito

;\l emo /)ia s Conútftín ior (^) ------------------------------38 5

25 Pr é- eclâmpsia e E clâmp sia

Al uno /)ta s Cor n!a ]t ínu n; M cí no 01a .\ Co nú t (^) ------------------------ 401

26 Doen ça H emolítica Perinata l

,\ lcín o I )iu s Corn:a jún ior, A lcíri v D1 11 .' Co n·c:cl (^) ----------------------- 427

27 Hidropi sia Feta l não Imun e

Renato :\ugus tv Alvrnra de Su, 1/ mnogwcs Chlll't'S 1 eH o, Lttncma de Harm..; Duarte _^ ______^447

2 8 Gestação Prolong ada

,\l ema / tílict 'inrct de Ohl'circt , Regina A111éhc t LOJ'CS lh ..;oct de Aguiar (^) - ------------- 457

2 9 Perda Ges tacional de Repetição

Reg tltct A 111 élra Lopes Pc..;so a de Ag uuu; Renato Aug 11 sto J! loretrct de Sâ, h:ntct11du ( ·IIII II' "-' ela Stf, ,a, IAtttdcl111o Mctnfl CC.\ l.ol'c.' , fv lcli W.' jose Hur!t· de Ag111ar (^) --------- 463

3 0 Mo rtalidad e Ma terna

1 \ cgt llll ;\mdut Lopes lh soa de Ag111 ar, Su:::a 11 a Man ct Pire..; do Ri o _______________^475

Seção 5 - Gravidez e Doença Coexistente

31 In fecções Ge nit ais c Gravidez

Gere tido Duarte. Sd l'c111a Afaria Qt wttctllct , Co 11rado A fila111 Couti nlw, Patríctcl t:l Rcrt ttll t' ______^48

3 2 Hip e rten são Arterial Crô nica

Reg 111a 1\ nt dia Lopes Pesso a de1\g wcu; Cllrof111a !\ 11 1onm Harro s (^) ----------------- 499

33 Diabetes e Gravidez

Anclisc /n,pcli:icri ogucirc1 (^) - ---- - - - ---- -- 511

34 Cardiopatia e Gravidez

O:: c~ r t\lcnwr ele l.i111a 1 \c:wde, Clc~1ídia Marie I Vila.> Freire, Clóvis Anlànio Bucha (^) - - - - 535

35 Doen ças H em atológicas

I 'clll!lg lon A/orai.' ele A::cl'cdo. l. ctícicl Roclw Borges (^) ------------------- 553

36 Trombofi li as

Dtmtel D111.' Rdll'l/'0, ,-\ 11c1 Ueíl'lel Lconemli TibiÍrcw Ribeiro (^) ----------------- 573

37 Doenças Tromboembólicas: Trom boembo li smo Pulmonar e Trombose Venosa Profunda

Uclltdlt!l\ lclrlcl \ 'dcl .' Freire 581

38 Doenças do Apare lh o Urin ár io

_Su:unei ;_ l c1rie1 J>irc .' elo l< io, lb1tri: A111dit1 ,\ lonlciro de Anclmclc (^) - ----------- 59 3

39 Aparelho Digestivo e Gr avidez

/o.'L: ele Leutrmlys ;/celeiros, jose de Lelltrmly..; ;\ lcclnros }1Í1110r ~ - -------- 6 21

40 Do enças da Tir eoide na Ge stação

Anchsc ln1pclt:rcn Nogucrrc1 (^) - ------------------------- 635

41 Doenças Reumáticas

Crislrllel Coslu I )ua rtc Lm111el , 1 \ fa ria \li tória l%/ua de Quintcro, I \ fc dtcr Sou:e1 Barbo..;a _^ _^ _^649

42 Câ ncer do Colo Uterino e Gr av idez

; \ gnc~ldo Lopc .' ele1 Stlvel Fi//1e1 , Jvlaridl lcl A I aydcs Leite Se abra (^) ---------------- 667

43 Cânc er de Mama e G ravidez

_ll ennquc i\ lorc lcs Sall'ador Sih ,a, 1 _ fanei Lctícia Lco11c Rodw , Gil/ler/o Silva /' ires (^) --------- 677

44 Neoplasias não Ginecológicas

nobcrto Carlos I )uurlc. Rene1/o Nogucim Cvste1 _^ __^ _^ __^ _____^687

45 Doen ças Pu l monare s na Gravidez

\ íllériel /v lclriel Augusto, Cleíudierlv~ vncl/11 An lclrcrl Bote ll w, 1\ icarclo de A111orir11 Cordu (^) ~--- 7 0 7

46 Doenças Ne ur ológicas

Scmr/1 Tcixt'im Ct~lllellgos, Dc.:/1 0/'cl Pullllrl Alcllcl, Fmnci:it'O I:cluardo Costa Cardoso (^) -------- 725

47 Tran stornos Psiquiátricos na Gr avide z e Pu e rp ério

(;r.,lcllc Cri..;fillcl \ ;dc7dc1rC:i. 1-'ctlwício Cu1Tc.:a Durcio, Lucitlllcl \ 'alt~clare5 Ferrc irc 1 , ;/ igurl ( ;rossi hllw _ 741

61 Hemor ragia Pós-pa rto

Rc111lt on ;\u-cs Líllla, Mariana Ataydcs 1 .cllc Sca lwa, Ag naldo Lopes da Silva Fi/Iro _^ _^ _^ _^983

6 2 lnfecção Pu erperal

Wi//ia /11 Scl lll cidc r da Cru z Krettli, Maria A 111 élia Sa nn icnto Dias da Sil 11 a, M1í ri o Di11s Co rrêa júni or (^) ---------------------------- 993

63 Anti concepção no Pu e rp ério

Alilmuy 'f t'l.m ra Lc1l c Andmde, Jos é Paixâo de Sou:::a

Seção 8 - Medicina Baseada em Evidências

64 Fund ame nt os da Medicina Baseada em Evid ências

I 'icto r Hug o de Melo , Su:::ana Maria P ires do R.io

__________ ____________ 1001

__ ____ ____ __ ________ ___ 10 09

IR Índi ce Remissivo ----------------------------------- 1029

Seção 1

Fisiologia da Gravidez

Ovulação, Fecundação e Nidação

o

Anatomia dos Folículo s Ovulação Fo l ícu lo Pré- ovulató rio Mecanismo d e Ovulação Fase Lút ea Fecundação

ciclo menstru al é a ma neira da q ua l a espéc ie hu ma na c utiliza pa ra pe rpe tua r- c; ne se evento existem as segu intes fases: folicular, pcriov ulatór ia, ov ulató ria e lútea. O h ormô nio. exua i c go n adot ró fi cos ão lan ça dos na co rre nte circu lató ri a de mane ira p ul sát il ; :1 fr equ ência c i ntens id ade d os pu lsos va- riam de acordo co m :1 fase do ciclo m cm trual.

N a fa c folicular, ta mb ém cha mada de pr imei ra f:1 sc do

c icl o men trual, v;\rios fo lículos são rec rut ad os c, a seg u ir, um deles é e co lhido para ·cr o dom in ant e; c te c resce e pro du z qua ntidades cre s ce ntes de es tr.1di ol, at in gindo o cu pico máxi mo de pro du ção no pe ríodo pré-ov ulató ri o ; os pu lso ho rmon ais têm fr e qu ência de um pul o a cada 120 minut os no in íc io da fa se folicular c, no fina l de sta, a presenta um a cad a 6 0 m inuto. Esse ho rmô nio da fe mi - n il id ade e tim ula os tó nus adrenérgico e se roto nin érgico; em o utras pa lavra s, coloca a m u lher m a i di po ·t a, aleg re e interativa co m o meio soc ial. A inda no pe ríod o pré- ov u- lató rio, ocorre o a um ento d a tes to t eron a, c uja a ção é, n es-

sa fase do ciclo, prom over o apa rec ime nto do de ejo e da s

fanta ia s sexua is.

Aro ld o Fernando Ca margos Cláudia Navarr o Carvalho Duarte L emo ava li o Cruze iro

Nidação D e se n vo lv im ento Endometr ial Ade s ão Embrionária In vas ão Tro fo bl ás ti ca lmun orregul ação da lmp lan t ação

ta eg u nd a fa c do ci clo mcn tru .1l , lü produçjo de c · trad io l e progcstero na ( pró-ges t.1 r), e ntretanto, este último passa a ser o ho rm ô nio mai s im po rt.ll1tc do ciclo me ns tru-

al; a fre qu ê ncia de pul sos h or mo na is n cs a fà c é de um a

ca da qua tro horas. A proges terona prom o ve a preparação do cnd ométrio p .1 ra rece ber o e mb ri ão, bem co mo as m u- dan ças psíquicas c do co rpo da mulh e r. A o vulação, fec un d.1 çã o e nid ação são parte do pro-

cesso de repro d ução que, qu an do bcm -s u cedido, c ul m ina

co m .1g ravidez. Para ent en der-se o pro ces o re produtivo hum ano, é preciso de c rever to da s as fa se do ciclo mcn trua l c a pa r- ticipação de ó rgãos regu ladores de se eve nto. O c iclo men tru al é pr odu z id o po r urn a casc at a de ev ento s na qu al es tão e nvolvid os o sis tem a n ervoso cen- tra l, pri ncipalme nte pelo hipo tála mo, e a h ipó fi c c o o vár io. O h ipo tála mo produ z um ho rm ô nio den o mina - do LHRH , q ue te m a fu n çã o p rim o rd ia l de es timular a prod u ção d as go nad o tro finas, F H c LH , pe la h ip fise. Es as dua s go nado trofina exerce m fun çõe es pecí fi cas no ovário. O ová ri o é um órgão c on st ituído po r es trorna

c unidJdcs foli cubrcs cm repouso, clunucbs folículos

primordiai , e outras cm diversa fa ses de ·cu desenvolvi - mento: pri már ios, antrais c pré -ovul.1tório. Após a ovub ção, forma - c o corpo lútco. O crescimento folicular é um proce so contínuo, ou seja, todos OS di,1 S, indcpcndcntc rn entc da fa se do ciclo mcn s tru.1l ou Jo período cm que .1 mu lher se encontra,

por exemplo, durante a gravidez, folículos saem do pool de

repouso para o J'OOI de crescimento. Uma ve z que o fo lí u-

lo in1ci.1 o seu crescimento, ele é fadado a ati ngir a maturi- dade ou so fr er at re ia ; .1s fa cs iniciais do crescimento foli - cu br n:lo dependem do hormô ni o fol ícu lo-cstimu l.1 ntc c o tempo ga to para que c s.1 c trutura vá de s ua fase mais primordial até o i nício do ciclo menst ru al é de 85 di.1s. 1 o 1nício do ciclo menstrual, .1 quantidade de cst ro - g0nio é baixa c, consetjuentemente, a p.utir da moduL1 - ção do sistc m.1 hipot.1bm o - hip ófi~c. a mulher secrct.

maior quantidade de FS I I (jecdlm ck positi vo); esse hor-

mónio rccrut.l do pool cm c re cimento aproximadamen-

te sei· a 30 folíc ul o. por ová rio.^2 Dos fol ícu los rcc ru t.l - dm, um é se lecionado para cr o domi nantc cm torno do dia séti mo do c iclo.

ANATOM IA DOS F OL ÍCUL OS

Os folículo .<. pa am por um proces so de maturação desde os primordi:1is, que cs tiio prese ntes de sde o n:lsci- mcnto, até o pr é-ovubt ó rio que vi sa a c apa c itá -los para a ovu lação. O Quadro 1. 1 c a Figur,l 1.1 res umem a pri nci- p.u s caractcrh ti cas dos folículos.

Q!J adro 1.1 I C arac tcr í~ticas dm folícu los Fo Icc ulu [drt; d (]urletlt d Tdrlldnlw Vas c crlcJ r ,zcl C clO

Primordial Diploide 50111' Ausente

Primário Haploide (^) soan Pequena

Pré-antral Hapfoide (^) 200111' Aumentada

Antral Haploide 500IJII Aumentada

Pré-ovulatOOo Haploide^ 20mm Abundante

4

O v uLAÇÃo

Dois processo reprodutivos principais acontecem du- rante cada ciclo me nstrua l. O pri meiro é a ovu laçã o, que con i te na ll1:1turação c liberação do óvulo pe lo rolíc u lo ovariano. A egunda é a prepara ão do útero para receber o embrião. Ent re tant o, para o entendi mento de to do esse pre ces o, é ncces ár io qu e se conheça a fi siologia do ciclo menstrual. O ciclo men strual in ici a-se com J mcn st ru açii o, que é sangramento uteri no epi ódico que ocorre cm intervalo .1p roxi mad os de quatro semanas na espécie hu m an::t , du ran - te a vida rcproduti va da mulher. o cmbnão de se i ~ a o it o se m:1na 1., verifica-se rá pida m ul tipli caçiio mitó tica das cé lula s gcrmin.ltivas c o núme- ro máxi mo de oócitm é obtido com 16 a 20 se ma nas, ei s .1 e tc milhões cm ambos o~ ovário. Ap ós e se período, h; 1 progress iva queda destes, a pa rt ir do processo de at re - si.1. Ao n::t\Cimento es se número c reduz para um a dois mil hões, se ndo que na pu berdade têm-se cerca de 300 .0 00 lolíc ulo di ponívcis. Desse reservatório, cerca de 400 ov u- la râo dur,lnte o · anos reprodutivos da mulher. 14

FOLÍCULO PRÉ-OVULATÓRIO

1 e c c tágio, as cé lulas da granulo ·a tornam -s e maio- res c as da te ca ri camente vasc ularizad as, dando ,tspectn hipcrem ia do ao fo l íc u lo. Além disso, o oócito re i nicia a mci osc , yuase completando uJ divi são reduciona l.

P' lll CI!ldiS Cél'dl li!I'S(ICdS Revestido por camada simples de células planas As células planas se dividem em duas camadas: teca e granulosa, separadas por fina membrana (membrana basalt

SUrgimento da zona pelúcida. Multiplicaçio das células da

~~ e da teca, com inrcio de deposiçlo de fluido entre I 8Spnm&lf8S fonnaçlo de cavidade central , com deslocamento do oócito para 111'1 dos polos, formando o cumu/us oop/wJnJs I Atlnento da vascularização. do tamanho e da cavidade central

Noções Práticas de Obst etrí cia

A matur ação de oóc itos tam bém de pend e da síntese de novas proteínas. Eventos interdep endentes de tran scrição são ativados para garantir que as proteínas sejam at ivadas numa sucessão co rreta. Além disso, evid en cia -s e uma de- gradação seletiva de R NAm, essencial para manter a para- li sação celula r em prófase. 9 Assim, o oócito progride a di v i- são até a metáfase 1 co m a extrusão do primeiro co rpú sculo polar e estaciona em metáfase II (Figu ra 5). A meiose só se co mpleta após a penetração do esperm at ozo ide e a li bera- ção do seg undo co rpúsc ulo polar. 10 No fo lículo dom i nan t e, o pi co de FSH induz as célu-

las do cum ulus oophorus a produ zir em grande q u antid a de

de ácido hia lurô n ico, de man e ira que o oóc ito fique mer- gulhado nessa matriz, circundado por mas a viscosa que o protege mecanicamente durante a r ot ura fo li cu lar e se u movimento pela tuba uterina. " Pouco a ntes da ro tura folicular, há distensão do antro por aumento no volu me do líquido fol icula r e co mpressão da granu losa avascu lar contra a me mbran a qu e a separa da teca lutcinizada e vas- cu la rizada. Entreta nto, não se verifica aumento da pressão no interior do fol ículo. Esse aumento no líquid o, se m el eva- ção co ncom ita nte na pressão, aco ntece devido a alterações na parede folicu lar que se to rnará mais frágil e distensíve l. O FSH , LH e progestero na, atu ando nas enzi mas prote- olíticas, resultam na d igestão do colágeno, disruptu ra das fibras elásticas c enfraqu ec im ento das junções (gaps), co n- tribuindo para esse aumento da distensibi li dade da p arede folicular^4 •^12 •^13 O pi co de LH induz a produção do ati va d or de plasmi- nogênio pelas células da teca e da granulosa. Esse at ivador atua no fluido foli cular, tr ansforma ndo plasmi nogcnio em plasmi n a, que ativa a colagcnase gue co ntribui para a rot ura folicular. A presença de sistemas inibidores do próp rio fo - líc ulo impede o desencadeamento de todo esse complexo, antes do momento apropriado para sua rotu ra. A m ed ida qu e se aproxima o m omento da ov ulação, o folículo do- minante vai se aproxima nd o da superfície do ová rio para fa cilitar a expulsão do óvulo próximo das fímbrias tu bá ri as.

Por estímu lo da inte rl euci na Ib (I LI b), a concentração

de prostaglandinas E c F está aumentada no líquido foli-

cular no período pré-ovulató ri o e essas s ub stâncias de se m- penham papel crucial na exp ulsão do óvulo, visto que a inibição das prostagla ndin as nessa ép oca do ciclo i mpede a ex tru são do oócito. Fatores locais como o inibidor de ma- t uração oocitária e o inibidor da lu tei nização, assim co mo a a ti vin a, imp edem a ro tur a pr emat ura do folículo e a lu -

tei nização precoce. As prostaglan di nas libera m enzimas lisossômicas qu e digerem a pa rede folicu la r e co nt raem a musculatura lisa da mesma, ajudando na expu ls ão do oóc i- to e da coroa radiada.^4

FA SE LÚTE A

A formação de corpo lúteo norma l c fu ncionante está co ndic ion ada ao b om desenvolvi m ento fo licu lar. Após a ovulação, a cicatriz ovariana for m ada pelo folículo ovul a- tório é ch ama da de cor po lúteo, que sec reta est radiol, pro- gesterona c in ibi na A, sob o controle do LH. 14 Após a expul são do oóc ito, observa-se a for ma ção de coág ulo plasmático que oclui a região do estigma (local o nde oco rreu a ex tru são do oóc ito). Formam - se a m icro- vascularização c a proliferação das célu las da granu losa e da teca, com hiperplasia e hipertrofia das mesmas c acú- mulo de gotas de lipídeos (luteína) no citoplasm a. A an- giogêncsc nas células da granulo a é dev ida à ação do LH e de fatores de cre c imento produzidos pelas células da granulosa luteinizadas e essa nova vascu larização atinge a cavidade central do co rpo lúteo. As células da granu losa originam cé lu las lútcas gra n- des, produtoras de u ma sé ri e de peptídeos (ocitocina, rc - laxina, inibi na e out ros fatores de cresci m ento) c são mais ativas na esteroidogcncse, apesar de não p ossuírem recep- tores para o LH. Por o utro lado, as cé lu las lúteas pequenas derivadas das

células da teca, c rcsponsivas ao LH , produ zem menos pcp-

tíde os com atividadc parácrin a e co ntribuem para a libera- ção de progesterona. O au me nto da vascula rização lo cal g arant e o a porte de LO L-colestero l, precurso r da progesterona, portanto, é in- di spensável o bom desenvolvime nto dessa vascu la rização na formação de corpo lúteo eficaz. A elevação na produção da progesterona e a vasculariza ção atingem s eu pico má- xi mo por volta de oito dias apó o pico do LH e essa alta concentração impede que haja nova ovu lação, pela rct ro - ação negati va central qu e d imin ui os puls os de CnR H c, co ns equentemente , do LH. Além da ação ce ntral da p ro- gesterona, fa tores locais imped em o dese nvolvi m en to de novos fo lículos nesse estágio do ciclo. O pi co de LH, além de dete rminar a lu teinização, reduz o número de rece pt o- res de es trogê nio, FSH e LH e eleva o nú mero de recepto- res de progesteron a. 12 '^7 ' 11

Noções Práticas de Obstetricia

Além da produção de progesterona, constata-se au- mento na produção de e trogên io s e androgênios na fase lút ea Ln ic ial. Esse aumento do es trogên io contribu i para a formação de receptores de progesterona no endométrio, perm it indo a ação da mesma na nidação embrionária. Cerca de 10 dias ap ós a ovulação, c: 1 o n ão ocorra gra- videz, o corpo lútco entra cm regressão. a vigência de gra- videz, a go na dot rofi na coriô ni ca produ zida pelo trofoblas to ma nt ém o fu n cio name nt o lút co, até que a es teroidogênese place ntária e teja bem-estabelec ida , por vo lta de oito se ma- na de gestação. Ap esa r de n ão estar claro q uai s mecan is mos des en cad ei am a lut eó li se, sabe-se que a regressão do corpo lúteo se dá a part ir da d es idratação d as cé lula s lúte as c con- densação da s ua cromatina nucl ea r, segu id a de morte cel ul ar. Em geral, as va ri ações na duração do ciclo refletem as mudanças na du raç ão da fa e fo li cular (8 0 %) e raramente relacionam- e com a duração da fase lútea (2 0 %). A di- minuição na duração do ciclo menstrual observada com o ava nçar da idade é devida à dimi nuição na duração da fa se fo li cu lar. O período de tempo médio entre a ov u la ção e a mens- truação é em torno de 14 dias e a menstruação tem in íc io pela queda nos n íveis de e trogênio e proge terona na fa e

lútea ta rdia. A partir de fee dback positivo, a queda des es

hormôn ios e da inibi na , associada ao aumento dos pulsos de G nRH , res ulta em aumento do FSH, em torno de dois dias a nt es da menstruação. Ape ar dos principais fa tores reguladores do c icl o menstrual ocorrerem por meca ni smos hormonais en vo l- ve ndo o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, o papel de

E o ..s--Ol^8 ('()c (^6) e ~ (^4)

"'Cll Ol

c....^ e^2 o

~ ~

5

:c_.. 25

:C C/) u... (^) o

Dia do ciclo Figura 1.2 I Concentrações hormonais durante o ciclo me nstrua l.

Ovulação , Fecundação e Nidação

substâncias produzidas dentro do próprio ová ri o e que atuam tanto por mecani mo hormon al como por meca- ni smos au tócrinos e parácrinos tem s id o cada vez mais va- lori za do. Entre essas substâncias, destacam-se o grupo das inibin as, ativina e fo listati na , os fatore de crescimento in ulina-/ike (IG F) e as c it ocina s. 13

FECUNDAÇÃO

A fecundação é a fu são do óvulo com o espermatozoi- d e, for mando -se o zigoto, c acontece na ampola tubá ri a; o z igoto com os pronúcleos ma c uli no e femini no aparece 18 a 22 horas após a fecu ndação. O espermatozo id e n ão é capaz de fe rtil iza r o óvulo logo apó sai r do epid rd imo, sendo necessá ri a uma sé ri e de tra ns- form ações que in cluem a cap ac it ação, a h ip cra ti vação c a rc- ação acrossôm ica .1.s O espermatozo id c pene tra na vag in a, at rave s a o muco cervical, migra atravé da cav id ade uterina para, então, at ingir a trompa. Durante cada fase desse pro- cesso d iminui o número de es permatozo id es e também a seleção na qualid ade d es te s, de maneira que o que atingem a ampo la tu bár ia pertencem à população altame nt e se lecio- nada e com grande ca pa cidade de penetrar no oóc it o. A capac it ação é o processo que con is te em transfor· maçõe que pe rmitem ao e permatozoide pa sar pel o trato ge n ital femi nino, pelas cé lu las do w mulus c coroa radia d:1 e ating ir o oóc ito. Essas transfo rm ações ocorrem em todo o trato ge ni tal fem inin o. A a lt erações mai importante no proce o de capacitação es tã o relac ionada à membr:111a

/ ··-··,^ ·.^40 : \ (^30) E .

. (^20) ..3---Ol

o

10 'õ ~ o u.Jêi)

7

Os processos enzi máticos da reação acrossôm ica pa recem ser essenciais no in íc io da pe netração, sendo qu e, a par tir de ent ão, t1 tores mecânicos como o batime nto fl agelar e a migr a- ção espermática se ri am os responsáveis por esse processo.Ao entrar em co nt ato com a membrana plasmática do oóc ito, os movimentos da cauda do espermatozoide cessam e ele se in- cOI-pora ao citoplasma do oócito.Após a penetração de um es- permatozoid e, o oóc ito desencadeia a reação cortical, seguida da reação de zon a, dois processos q ue al teram as propriedades da zona pelúcida, impedindo a penetração de novos esperma- tozo id es. O processo de evitar a pohespermia parece se r de- pende nte de pequenas oscilações do cálcio intracelular. 4 • 11 •^17 •^1 s Ao pene tr ar no oóc ito, o es p erma tozoide m igra rapi- dame nte pa ra o espaço per ivitcli no e a cau da , as m itocô n- dr ias, o fuso e t odos os seus compone nt es n ão nuclea res são degenerados e, po rtanto, não cont ri buem pa ra o de - senvolvimento em b ri onário, à exceção de um a quan tida- de ín fima de DNA m it ocon dr ial, q ue p ode pe rm an ece r nos em briões de a lgu mas espéc ies. 19 O óv ulo fec u nda do reto ma a meiose q ue se e n co ntrava es tacionada e m metá- fase ll, fo rm a o pró -nucleo oocitá rio e expulsa o seg und o corpúsc u lo pola r. Posteriormen t e, as mem br anas pró- -nuclea res desaparece m, fo r ma m -se o p ri mei ro fuso m i- tó ti co e a p ri m ei ra d iv isão de célul as, in ician do - se a fase embri oná ri a da formação do n ovo ind i ví duo.

NIDAÇÃO

A n idação, ou implantação, é evento essencial para a sob revivência da nossa espécie. Entret an to, esti ma -se falha na impla nt ação em aproxi mada mente 75% das co ncep- ções q ue são p erdidas. Assim, a nidação do blastocisto no en domé trio é o evento p ivô para u ma gravidez hu m ana be m-sucedida.^20 Oco rrida a fertilização, o em br ião migra pelo ovod u to e, em ci nco a seis d ias, ati nge na cavid ad e ut eri na o estágio de blastocisto, um em brião pré-impla ntac ion al co m varia- do nú me ro de células (Figura 1.4). O sucesso da i mp lantação req uer o desenvolv im en to coorde n ad o de um blastocisto capaz de nidar e um en do - mé trio recep ti vo a essa imp lantação. M uitos dos even tos cruciais para esse sucesso se devem às alterações dos ní veis de es trogê nio e progesterona dura nte o ciclo m ens trual.^14 A lém d isso, a impl an tação e nvolve a interação de mo lécu- las co mplexas p roduz idas pelo blastocisto em desenvolvi- men to e pelo epit élio uter ino, gera lme nt e na parede ute ri na poste rior / su pe ri or.^11 · 20 Na e spéc ie hu mana, o em brião p ene tra a cavida de uterina 72 a 96 ho ras após a ferti lização. O blastocisto hum ano per m an ece no líqui do en d ome tria l po r aprox i- ma dam en te um a três dias, quando é l iberado de sua zona

Figura 1.41 D esenvolvimento embrionário: A- Oóc it o fertilizado com presença de dois pronúcleos, B - Embrião no segundo dia de cultivo (du as cé lulas), C - Embrião no segundo dia cultivo (quatro cé lu las), D - Emb ri ão no terceiro dia de cult ivo (oito células), E- Embrião no q ui nto dia de culti vo (b lastocisto) e F - Hacth ing do blastocisto. Ob jeti va 20X. C P = segundo corpúsculo polar; EP = espaço pe rivite hno; PN = pronúcleo; ZP = zona pelúcida; B = blastômeros; N = núcleo; BL = blastocele; MCI =massa celu lar interna; T = trofoectoderma. Fonte: Laborat ór io de Reprodução Hum ana do HC da UF MG.

Ovulação , Fecun da ção e Nid ação (^) 9

pelúci da para aderir ao sít io de implantação (Fig ura 1.4). Mesmo antes da adesão ao endométr io, após se lib erar da zo na pelúcida, inicia-se a interação entre o orga n ismo ma- terno e o embri ão em desenvo lvi ment o. Isto pode ser com- provado pela detecção no so ro materno do fato r de gravidez ini cial (FGI).A nt es da i mp lantação, esse fator pa rece ser produz id o pelo ovário, em resposta a si nais embrionários. Após a implant ação, o FG I não é mais se cretado pelo ová- rio, mas produzido pelo embri ão. O FGI apre se nta pro- priedades imunoss up ressor as e se associa ao cresc im ento e à proliferação cel ul ar. As alterações endomet ria is se relacionam ao estado hor- mona l, se ndo que fa tores de cresci mento pre sentes no endo- métri o parecem se r os moduladores da ação ho rmonal nesse sít io. A fu nção do corpo lúteo é crucial na s primeiras se te a oi to se manas de grav idez e sua reti ra da po de levar ao abo rtamento. A Figura l. S res um e os processos de ov ul ação, fec und a- ção e nidação.

Figura 1.5 I Pro cesso de ovu lação, fe cund ação e nidação.

DESENVOLVIMENTO ENDOMETRIAL

O período em que o endométrio está ap to a receber o embrião é chamado de "ja nela de impl a nta ção". Essa janela corres ponde a um curto período que gera lm ente se inici a seis a lO dias ap ós o surgi mento do LH e dura ap roxima- damente 48 horas (do 20° ao 24° di a, num ciclo menstr ua l de 28 dias). Fora dessa ja nela, a implantação não obtém sucesso. Esse sucesso depende da sincronização do estágio de de se nvolvimento e mbri onári o e u ma série de eventos molec ul ares e celul ares induzidos por regulação parác ri na e autóc rin a durante a janela de im plantação^21.

10

Na fase sec retória ink ial, a linha endometri al pa recere- presentar uma ba rreira à impl ant ação, con sequente à exp res - são de moléculas que são dependentes do diálogo embrião- -endométrio. 14·2 0 Os es tud os com mi croscopia el et rô nica e os ciclos de fer tilização in vitro, pr in cipalmente quando se t rata de doação de óv ulos, têm aj udado na elu cidação da fi siopato- logia da nidação. Entretanto, para in ves t igações ma is profun- das, o id ea l seria a realização de bi ópsi as no própr io ciclo da grav id ez, o que, por motivos éticos, não pode se r realizado. Além di sto, a janela de implantação parece se r mais tardia nos cicl os in duzid os quando comparados aos ci cl os naturais. O estúmdo es trogêni co da tã.se lolicul ar induz o apare ci- men to de receptor de proges terona. As al terações hormonais qu e se ve ri ficam na làse lútea transfo rmam o endométr io pro- liferati vo da prim ei ra fase em end ométrio secre tor, ap to para re ceber o embrião. A ati vid ade sec retóri a atin ge se u pi co e as cé lul as endometri ais se to rn am ri cas em lipídeos e g li cogênio. Receptores endomet riais para es t rogê ni o e proges terona são essenciais para a ação hormonal e pa ra a expressão de alguns marcadores biol óg icos, que se rão descr itos posterior- mente. Amb os os receptores mostram sua expressão máxi - ma no epité lio glandular e estrema no fi na Ida fase prol ile rati - va e iníci o da f..1se secretora.Após o di a 19 do cicl o men strual, os receptores glan dula res desaparecem abruptamente, mas permanecem presentes nas cé lul as es tromais. Além de sses marcadores morfol ógicos citados, o uso de téc ni cas de im uno-his toguím ica aj udo u na ident ifi cação de vár ios marcadores biológicos no endométrio hum ano, que pare ce m parti cip ar do p rocesso de implan tação de maneira posi ti va (f..1cilitadores) ou ne gativa (in ibid ores), determinan- do o momento ideal de receptividade endometr ia JI 1 ·^1 s. Por meio de tecnologia de microarray em amos tras de endomé- trio humano, muit os autores têm demonst rad o modifica- ções na ex pressão gê nic a associadas à t ra nsição do endo rn é- trio humano de uma là se pré-receptiva (f.1se sec retora ini cial) para uma fase receptiva (f.1se sec retora intermediária). Fo - ram ide ntifi cados vá rios genes envolvidos nesse processo, entre eles o secreted phosphoprotein 1 (S PPI ou osteopontin a) e interleucina IS ( IL IS). O SP PI é um a g li coproteína envol - vida na adesão e migração cel ular durante a implantação embrionária. Po r o ut ro lado, a IL IS é um gene proges tero na - -reg ul ado no estro ma endometrial e pa rece estar envolv id o na proliferaç ão das célu las estromais antes, durante e após a adesão embrionária. Muitos estudos ainda são necessá rios para a ident ificação definitiva dos marcadores bio lógicos en- volvid os no processo de nid ação^21.

Noções Práticas de Obstetrícia

total da janela de im plantação.^14 Ent re tanto, algu ns autores observa ra m a prese nça de pi nopodos no pr im ei ro trimestre de grav id ez, podendo suge rir a persistência destes du rante toda a fase lút ea e gravi dez in icial. 2! Ass im que o blas tocisto entra em íntimo co ntato com o endomét rio, mi crov ilos de s up erfíc ie se formam e in- terdi g it am com aq ueles da sup erfíci e lu m in al das cé lu las epiteliais. Ati nge-se um es tág io em que as s up erfíci es ce lu - la res es tão muito próxi mas e os complexos juncionais são for ma dos. Des ta fo r ma, o emb ri ão não pode mais se rd es - loca do pe los fl ui dos fi siológ icos da cavidade uterina. Esse processo tam bé m tem sido at ribu ído aos pinopodosn A inte ração ent re o trofo bl as to e o end ométri o depen- de de uma série de citoc inas qu e são mediadas loca lme nte por receptores es pecífi cos. Essa ligação reg ula a expressão e a at ividade funcional das moléc u las de adesão, como a L-se lec tin a, por exe mplo. Alé m di sso, mu it os ma rca dores moleculares têm sid o cor relac ionados com a exis tência de pinopodos, entre el es o LI F, as integrin as e a glutaredoxi na. 22 Em todo esse processo, sign ifica tiva va ri edade de molé- culas de su per fí cie celul ar parece es tar envo lvid a.^4 •^1 uo

12

• Integrinas: são mem bros da fa milia de receptores de s up erfíc ie cel ula r pa ra coláge no, fib ro nec tina c Iam i- nina. O termo integr in a refl ete a ca paci dade dessas moléc ula s cm int egrar os meios intra e cxtrac elu la res pe la tran sfe rência de informações nas duas direções. Elas são ut iliza das em pro cessos de in te ração cél ul a- -célula e ma triz-cé lul a, co ntr ibuindo para a migração e di ferenciação cel ular e es trutura tec idu al. Al tera- ções cíclicas na exp ressão dessas moléculas nas cé- lul as do ep itélio endo metrial mostram pi co na ép oca da implant ação. Os receptores de super fí cie celu lar para i nteg rinas po dem regul ar a at ivação ou desat i- vação d as integrin as e não se res tringe m apenas aos co mp onentes es t ru tura is. Esses rece ptores também dese ncadeia m ca minhos que at iv am enzim as que, por sua vez, prod uzem ad esão e transcrição gênica;
• selectinas: pro te fn a expressa pelo blas tocis to após a eclosão, ca paz de se liga r a moléculas de ca rb oidratos expressas pel o endo métrio e pa rece cont ro lar a velo- cid ade do processo de impl antação; 20
• mucina fr ansmembra na (MUC- 1 ): descrita co mo inibidor da adesão em br ionár ia, tendo expressão especí fi ca no epitéli o uteri no de roedores, coe lh os, suínos e hum anos. Em ratas, s ua expressão decl in a sign ifica ti va mente durante o es tág io de recep ti -

vi dade uteri na e está elevada durante a fase não- -recept iva. Seu pap el em hu ma nos ainda n ão está totalm en te el ucidado.

INVASÃO TROFOBLÁSTICA

Os es teroides ova ri anos gove rn am a clec idua li zação e, em humanos, a combinação de es t rogê ni o e progesterona é essencial. Em to rn o de duas semanas após a ov u lação, in ic ia-se a fo rm ação da pl ace nta. essa época, o trofoblasto do sít io de imp la ntação fo rm a uma massa de si nciciotrofo- blas to e citotrofob las to, d an do i níc io à in vasão dos vasos sa ngu ín eos matern os. O embrião in icia l secreta acent ua da va riedade de enzi mas (co lagenases, ati vadores de plas mi - nogên io), que são importantes pa ra a di gestão da matriz in- tercelular que ma nté m as cé lul as juntas. Metalo proteín as da matr iz in clu em as colagen ases, ge latin ases e estromeli- sinas, que ta m bé m possuem papel-chave na degradação da matr iz durante a in vasão trofoblás tica. A in vasão do trofoblas to é limitada pel a fo rm ação de camada de cé lulas decidu ais no ú te ro e se deve à restr ição imposta pel os inib id ores de proteinases e de metalopro- tei na ses. Além disso, a neoangiogê nese também parece desempenhar import an te papel na i mpla ntação, estando o uso de in ibid ores da angiogênese associado à in ibição da in vasão trofoblás ti ca em ratos.^14 A poste ri or penetração e sobrevivênc ia embrioná ri a dependem de fa tores capazes de s up ri mir a resposta im u- ne matern a aos an t íge nos pate rn os. Antes mesmo da im- plantação, o teci do endometrial contribui marca ntcmente pa ra o desenvolv ime nto dos fatores de cresc im ento e s u- pressão imune.

lMUNORREGULAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO

Uma das questões mais intr iga ntes da nidação é como o embri ão, co m co mp onentes matern o e patern o, escapa da imu norrejeição. Logo após a im pla nt ação, ele tem que promover imu no tolcrância pa ra não se r rejeitado pelo siste- ma imune mate rn o. O c it ot ro fo blas to placentário é a úni ca ca mada de cé lul as fe tais que se ex p õe à decídua materna. Dev id o à sua pos ição na interface mate rn o-fetal, o t rofo- bl as to pa rece proteger o em brião, servin do como barrei ra ao efeito d as cé lu las mate rn as. Moléc ul as como o antígeno

Noções Práticas de Obstetrícia

leucocitá ri o huma no G ( HL A-G ), o a nt ígcno TLX, cé lu-

la s natural killers (N K) c outros mec anismos rela cionados

à imun oss uprcssão co ntribuem com a regulação i mun e da implantação. A elu ci dação de todo s esses me ca ni smos se rá ú ~ il no co nhec im ent o, pro fila xia c t ra tame nto de infertilid a- de, fàl has de imp l,mta çã o em téc ni cas de reprodução ass is ti - dJ c perdas e mb rionárias de rc pc tição.^2021

REFERÊNCIAS

1. Gougcon A, Echoch.ml R. Th alabard JC. Agc-rclarcd chan- ges of population of human ovarian follides: increasc in the disappc.u-.1ncc ra te of non -growing and early-growing folli - cles in agi ng women. 13 iol Rcp rod. 1994 ;5 0(3):653-63.
2. Mct att y KP. Ovarian fo ll icu i.l r devdopmcnt from t hc onset oOu tca l rcgrcssion in t he hu man and shecp. l n: Fo ll ic ul ar ma - tur.Jtion and ovul.llion. Proceeding> of 4' 11 Rcinic r De Graaf Sympo~nun. Amstcrdo~ m : 1982. p 1-18.
3. Pol i ~scnt F, Poisseni AF, Cama rgo~ AF. Ctdo me nstrual nor- ma l. ln: Camargos AF, i\1clo VH, Carneiro MM, Reis FM, edi tores. Ginecologi.l Amb ul atorial. 2• ed. Belo Horizonte: Coopmcd; 2008. p.273 -82.
4. Spc roA"I. Fritt MA. Clinical Gynccology Endocrinology and Infcrttltty. 7• cd. Phtladclphia: Lipp in co tt WtlliJms & Wilkins;

S. CamJrgo AF. l n vc~ t igation of non -invasive met ho ds for momton ng ova ri.u1 func t ion in womcn [tese de doutorado]. London: In~t ttut e ofObstet rics and Gy nccoloy Chclsea Hos- p it al for wo rn cn. Un tvc rsi ty of Londo n; 1987.

6. Macéa J R, Macéa Ml i'vl, Busso E: Fu nção ova rian a. ln: Bus- so 1 E. Induç jo da Ovulação. São Paulo: At hcneu; 2000. p.3. Halbe I IW. Controle ncu roen dócrino do ciclo me n>trual. ln: Halbc H W. TrJtado de Ginecologia. )• cd. São Pau lo : Rocc,l;
7. p. 365.
8. Z,1ckmwn U, Mikuni M, Pe tcrson C, ilsson B,Jan,o n PO, Brannst rom t'vl. Evidence for in vo lvme nt ofblood flow-re bted mcchanism in the ovulatory proccs" tn rat. Hu m Re prod. 2000; I5(2):264-72.

Ovulação, Fec und ação e Nid ação

9. Stitzel M L, Sc)•doux C. Regulation of thc oocyte-to-zygote t ra nsiti on. Sc iencc. 2007;316: 407 -8.
10. Ro dr ig ues P, Limb ack D, Mcg innis LK, Plancha CE, Albcr- tini D F. Oogenesis: prospccts and challcnge;. for t he futurc.J Cell Ph ysiol. 2008;216(2):355-65. I I. Edwa rd s RG , Brody A. Principies and Practice of A~~~~tcd Human Reproduct ion. Phtladelp hia: W. 13. Saundcr> Com- p.my; 1995.
11. Es pcy LL, Bc n-Halim IA. Characte ri st ics .1nd control of thc nor ma l menstr ual cyclc. Obstei Gynecol Clin orth Am. 1990; 17 :275 - 98. I). Reis FM, Cobc lli s, L ui ~ i I. S, Driul L, Florio P, Falctti A, ct .11. Paracrine / autocrinc control of femalc rcproduct ion. Gynecol Endocrinol.2000; 14 :+64 75. 1 4. NuAc t lC, Djakoure C, Ma ttrc SC. Bo uch.ud P. Regubtion of the Human Menstru.d Cyclc. Front Neuroendocrinol. 1998; 1 9(3): 151 -86. Review.
12. Sepu lveda,. FecundaCtón y de~.urollo pré-implantacional en ma m ifcros. Rcproducción Humana. 2001; I:32 -7. 1 6. Wassarman PM. Jovinc L, Q! H, Williams Z, D<~ric C, Litschcr ES. Recent aspccts of mammalian fertilization rcsearch. Moi a nd Cell Endocrinol. 2005:234(1 - 2):95 - 103.
13. Ca ma rgos AF. Endocnnologia do Menacme. Seminárto p.ua provi mento de ca rgo de Professor Titu!Jr. Bel o Horizonte: Un ive rsidade Federal de Mi n.1s Gerais; 1995.
14. Ro mão GS, Fc rriani RA. Fbiologia da Fecundação. In: l lal - bc H W. Tratado de Ginecologia. 3• cd. São Paulo: Roce.;
15. p. 4 21.
16. Yan agim ac hi R. tvb lc C.m1ctc Co ntribution to the Embr yo. Ann N YAc.1d Sei. 2005; 1061:203-7. Review
17. Clark DA, Co ula m CB. l nt ro d uc t io n to special issue on im- plantation.J Assist Reprod Ccnet. 200 7;2 4:282 3. 2 1. Hao uzi D, Ma hmoud K, Four.1r M, Be ndh.tou K, Dc ch.wd

H, D eVo~ J, et ai. Identific.ltion of new biomarkcr ofhuman

endometrial rcccptivit y tn the natu ral cyclc. Human Rcpro duction. 2009;24(1): 198 205.

22. Q uinn CE, C a~per RF. Pinopodes: J que~ttonablc ro le in cn dometrial reccptivity. HumJn Rep roduction Upd.lte. 20 09;5(2):229- 36.
23. Carpenter SE. l mplan tation. ln: Wall ,lCh EE. Rcprod ucttvc Medici ne a nd Surgery. Mi"'ouri: Mosby; 1995. p..