Nir núcleo de regulação, Notas de estudo de Enfermagem

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

Brasília – DF

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência

Brasília – DF

Lista de Ilustrações

Figura 1 - Os três Pilares do NIR .................................................................................................

Figura 2 - Sugestão de modelo de fluxo para o processo de internação hospitalar a partir da Emergência, conforme pactuação com a regulação do acesso hospitalar e RAS...........................................................................................................

Figura 3 - Formulário modelo para dados iniciais dos pacientes, a partir da Emergência ..

Figura 4 - Visão geral do funcionamento de um NIR ...........................................................

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Ministério da S aúde

Lista de Siglas

AIH .......................................... Autorização para Internação Hospitalar

CIH .......................................... Controle de Infecção Hospitalar

MEWS .................................. Modified Early Warning Score

NAQH .................................... Núcleos de Acesso e Qualidade Hospitalar

NIR .......................................... Núcleo Interno de Regulação

OMS ........................................ Organização Mundial da Saúde

PNHOSP .............................. Política Nacional de Atenção Hospitalar

Proadi-SUS .................... Programa de Apoio e Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde

RAS ........................................ Rede de Atenção à Saúde

SUS ........................................ Sistema Único de Saúde

UBS ........................................ Unidades Básicas de Saúde

UPA ........................................ Unidades de Pronto Atendimento

Apresentação

Este Manual é uma iniciativa da Coordenação-Geral de Atenção Hospitalar do Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência (CGHOSP/DAHU/SAS/MS) em parceria com a Coordenação-Geral de Regulação e Avaliação do Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (CGRA/DRAC/SAS/MS) e o Projeto “Desenvolvimento de Técnica de Operação e Gestão de Serviços de Saúde em uma região intramunicipal de Porto Alegre – Restinga e Extremo Sul”, desenvolvido no âmbito do Programa de Apoio e Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (Proadi-SUS), parceria entre a Associação Hospitalar Moinhos de Vento e o Ministério da Saúde.

O Manual tem como objetivo orientar os gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) e os dirigentes de hospitais geral e especializados para a melhor condução do processo de implantação e implementação do Núcleo Interno de Regulação (NIR), em conformidade com a legislação em vigor. A metodologia utilizada teve a finalidade de expressar de maneira simples e objetiva a implantação, bem como as orientações necessárias à implementação, à compreensão e às atribuições do NIR. Para tanto, o documento foi estruturado por meio de passo a passo, apresentando textos explicativos com resumos dos principais conceitos relativos à implementação dos processos do NIR e com orientações para os dirigentes dos hospitais e os gestores do SUS. Esperamos que este Manual contribua para que os diversos atores envolvidos participem de maneira efetiva, tornando mais claro “o caminho para a implantação e implementação do NIR nos hospitais gerais e especializados”.

A Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) instituída por meio da Portaria de Consolidação n.º 2, de 28 de setembro de 2017, em seu art. 6º, inciso IV, define e recomenda a criação do Núcleo Interno de Regulação (NIR) nos hospitais, que deve- rá realizar a interface com as Centrais de Regulação; delinear o perfil de complexidade da assistência no âmbito do SUS e dispo- nibilizar consultas ambulatoriais, serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, além dos leitos de internação, segundo critérios preestabelecidos e protocolos que deverão ser instituídos pelo NIR. Além disso, deve buscar vagas de internação e apoio diag- nóstico e terapêutico fora do hospital para os pacientes inter- nados, quando necessário, conforme pactuação com a Rede de Atenção à Saúde (RAS).

O Núcleo Interno de Regulação é uma Unidade Técnico-Adminis- trativa que possibilita monitora- mento do paciente desde a sua chegada à instituição, durante o processo de internação e sua movimentação interna e exter- na, até a alta hospitalar. É um órgão colegiado ligado hierar- quicamente à Direção-Geral do Hospital e deve ser legitimado, com um papel definido e dis- seminado dentro da instituição.

Este manual descreve os

princípios e etapas básicas

para o planejamento e

constituição de um Núcleo

Interno de Regulação

em Hospitais Gerais e

Especializados.

Introdução

Manual de Implantação e Implementação Núcleo Interno de Regulação para Hospitais Gerais e Especializados

2.3 Principais Atribuições

A implementação do NIR precisa ser entendida como projeto importante e permanente dentro do planejamento estratégico. Os hospitais são instituições complexas, com rotinas e culturas organizacionais muito enraizadas. O NIR certamente precisará confrontar muitas dessas concepções e, invariavelmente, resis- tências às mudanças devem ser esperadas.

Para obtermos sucesso na implantação do NIR é necessário que haja um sinergismo entre o que a instituição dispõe de melhor com o que é preconizado pelo NIR, sempre com o apoio irrestrito da alta liderança, gerentes, coordenadores etc. Desta forma, iremos minimizar as eventuais resistências e introduzir gradativamente a cultura da eficiência no âmbito hospitalar. Sendo assim, constituem como principais atribuições do NIR:

Permitir o conhecimento da necessidade de leitos, por especialidades e patologias. Regular e gerenciar as diferentes ofertas hospitalares existentes, a saber: Ambulatório, Internação, Urgência e Emergência, Agenda Cirúrgica. Subsidiar discussões tanto internas, como externas (na Rede de Atenção à Saúde – RAS), que permitam o planeja- mento da ampliação e/ou readequação do perfil de leitos hospitalares ofertados. Otimizar a utilização dos leitos hospitalares, mantendo a Taxa de Ocupação em limites adequados (evitando tanto ociosidade como superlotação) e controlando o Tempo Médio de Permanência nos diversos setores do hospital, além de ampliar o acesso aos leitos e a outros serviços disponibilizados pela RAS. Otimizar a ocupação das Salas Cirúrgicas. Monitorar com finalidade de reduzir ao máximo o número de procedimentos eletivos cancelados/suspensos. Estabelecer mecanismos de apoio na perspectiva da redução do tempo de espera entre a indicação de terapia cirúrgica e a realização do procedimento. Auxiliar a gestão quanto ao controle e o uso racional de Órteses, Próteses e Materiais Especiais.

Manual de Implantação e Implementação Núcleo Interno de Regulação para Hospitais Gerais e Especializados

Ministério da S aúde

Estabelecer e/ou monitorar o painel de indicadores da capacidade instalada hospitalar.

Induzir a implantação dos mecanismos de gestão da clínica tais como Kanban, Projeto Terapêutico Singular, Gestão da Fila. Promover o uso dinâmico dos leitos hospitalares, por meio do aumento de rotatividade e monitoramento das atividades de Gestão da Clínica desempenhadas pelas equipes assistenciais.

Permitir e aprimorar a interface entre a gestão interna hospitalar e a regulação de acesso hospitalar. Qualificar os fluxos de acesso aos serviços e às informações no ambiente hospitalar.

Otimizar os recursos existentes e apontar necessidades de incorporação de tecnologias no âmbito hospitalar. Promover a permanente articulação do conjunto das especialidades clínicas e cirúrgicas, bem como das equipes multiprofissionais garantindo a integralidade do cuidado, no âmbito intra-hospitalar.

Aprimorar e apoiar o processo integral do cuidado ao usuário dos serviços hospitalares visando ao atendimento mais adequado às suas necessidades. Apoiar as equipes na definição de critérios para internação e instituição de alta hospitalar responsável.

Fornecer subsídios às Coordenações Assistenciais para que façam o gerenciamento dos leitos, sinalizando contingências locais que possam comprometer a assistência. Estimular o Cuidado Horizontal dentro da instituição.

Subsidiar a direção do hospital para a tomada de decisão internamente e quando o Hospital dispor de Núcleo de Acesso à Qualidade (NAQH) pautá-lo sobre o padrão de utilização de ofertas para tomada de decisão estratégica. Colaborar tecnicamente, com dados de monitoramento, na proposição e atualização de protocolos/diretrizes clínicas e terapêuticas e protocolos administrativos.

Ainda que possa haver grande variabilidade no escopo e nas ações do NIR entre hospitais gerais, existem três grupos de ativi- dades que são fundamentais para otimizar o uso da capacidade instalada do hospital:

Práticas de Regulação

São atividades transversais de regulação do acesso realizadas pelo NIR, de forma articulada com os pontos de atenção e as Centrais de Regulação com o intuito de otimizar os recursos assistenciais disponíveis na unidade hospitalar.

Articulação com a RAS

Interface com as Centrais de Regulação Hospitalar e com outras instituições da rede (Unidades Básicas de Saúde - UBS, Unidades de Pronto Atendimento - UPA, hospitais etc.).

Monitoramento

Avaliação de indicadores, do fluxo do paciente e de casos de permanência prolongada.

Os Três Pilares do NIR

Manual de Implantação e Implementação Núcleo Interno de Regulação para Hospitais Gerais e Especializados

4.1 Práticas de Regulação

As práticas de regulação consistem em atividades que articulem o NIR e os pontos de atenção da RAS, de modo a definir, organizar e acompa- nhar o fluxo dos usuários e o acesso às ações e aos serviços de saúde. É extremamente importante o estabelecimento de uma rede de comuni- cação entre o NIR e as Centrais de Regulação (Ambulatorial, Hospitalar e de Urgência) para efetivar o acesso do usuário em tempo oportuno e adequado ao recurso necessário.

Neste sentido, a capacidade instalada do hospital precisa ser utilizada de forma racional e adequada, beneficiando o maior número de pacientes em um determinado período. Quando falamos em regulação do aces- so, estamos dizendo que é importante selecionar e alocar corretamente o paciente no recurso hospitalar que contemple as suas necessidades. Isso vale para a estrutura de internação hospitalar e para a estrutura am- bulatorial de especialidades médicas, bem como a complexidade tecno- lógica a elas associada.

O desperdício de capacidade instalada pode resultar de simples ocio- sidade ou por encaminhamento inadequado (alocar o paciente para re-

PILARES DO NÚCLEO INTERNO DE REGULAÇÃO

NIR GESTÃO DO ACESSO A CAPACIDADE INSTALADA HOSPITALAR

Figura 1 - Os três pilares do NIR

Fonte: Elaboração própria.

Abordaremos neste Manual a implementação desses três pilares

básicos e a rotina a eles relacionada. O seu pleno estabelecimento

permitirá, então, desenvolver outras ações relacionadas com

necessidades específicas de cada hospital geral e especializado.

Práticas de Regulação Articulação com a RAS Monitoramento

Manual de Implantação e Implementação Núcleo Interno de Regulação para Hospitais Gerais e Especializados

4.1.1 Complexidade de Atendimento

Disponível – Capacidade Instalada

Os hospitais possuem perfil de complexidade muito variável, conforme os recursos diagnósticos e terapêuticos de que dispõem. Normalmente, não estão aptos a tratar todas as condições dos pacientes que procuram atendimento espontaneamente na sua principal porta de entrada, o setor da Emergência.

Para achar essa resposta, precisamos considerar:

Equipes especializadas e qualificação do Corpo Clínico Que especialidades médicas trabalham no hospital e qual su- porte multidisciplinar existe. Definir que especialidades inter- nam ou apenas consultam no ambulatório, se os especialis- tas do ambulatório dão apoio aos médicos dos setores para o cuidado especializado dos pacientes internados, em que dias da semana ou turnos temos a disponibilidade de tais serviços etc. Definir, também, quais doenças o corpo clínico está ou não apto a tratar e quais os medicamentos disponíveis.

Complexidade tecnológica Mapear quais recursos diagnósticos e terapêuticos estão disponíveis na unidade hospitalar para que os profissionais possam tratar as doenças específicas. Caso contrário, tere- mos desperdício de mão de obra qualificada, consequente- mente de recursos financeiros e prejuízo para o paciente.

A partir do mapeamento desses itens, podemos definir critérios de elegibilidade para internação e/ou encaminhamento para o centro de referência, conforme pactuação na RAS. Esses crité- rios deverão ser incorporados aos protocolos institucionais de internação que abordaremos adiante.

O NIR precisa responder à pergunta:

O que podemos e o que não podemos tratar no nosso hospital?

Ministério da Saúde

4.1.2 Gravidade dos Pacientes

Definida a complexidade de atendimento que podemos oferecer aos pacientes, precisamos definir como alocar os pacientes graves nos locais mais adequados do hospital. Entenda-se por paciente grave o paciente instável, com risco potencial de deterioração clínica e que demanda cuidados frequentes e/ou intensivos.

Existem diversos escores de alerta precoce e de avaliação objetiva da gravidade do paciente, a exemplo do escore Modified Early Warning Score (MEWS – referência disponível ao final do Manual), cuja discussão pormenorizada vai além do escopo deste Manual. Esses escores podem ser consultados como base para a definição de critérios objetivos de estabilidade clínica. Em geral, esses critérios contemplam valores de sinais vitais, medidas de glicemia capilar e de saturação periférica de oxigênio, sinais de esforço ventilatório, avaliação do nível de consciência, uso de oxigênio suplementar, entre outros.

Ministério da S aúde

Após definirmos objetivamente os critérios de internação, con- forme a complexidade, bem como os critérios de gravidade, re- comendamos a institucionalização de protocolos, a fim de padro - nizar e homogeneizar a transição de cuidados entre as unidades do hospital.

É imperativo que se desenvolva ao menos um protocolo de in- ternação que contemple a transição de cuidados do setor da Emergência para as demais unidades. Recomendamos a Padro- nização e uso de Protocolos na transição entre áreas, como por exemplo: transição da UTI para Enfermaria Clínica e vice-versa; Sala de Recuperação Cirúrgica para Enfermaria Cirúrgica etc.

Os protocolos devem possuir critérios objetivos que permitam classificar e alocar corretamente os pacientes para os locais com recursos adequados para as necessidades da sua patologia e da sua gravidade clínica. Dessa forma, evita-se desperdício de uso da capacidade instalada e promovemos um tratamento mais seguro, eficaz e resolutivo.

Para que funcionem na prática, esses processos precisam ser compreendidos por todos os colaboradores, por isso sugerimos que sejam elaborados e discutidos em conjunto com os profis - sionais que o utilizarão, para o empoderamento e maior adesão.

É necessário a interação com a alta liderança e coordenações das áreas, a capacitação dos profissionais envolvidos e que se - jam realizadas revisões periódicas. Sugerimos que a sua aplica- ção, na prática, seja realizada pela equipe de multiprofissional.

Ressalta-se a importância do alinhamento entre os coordenadores dos setores envolvidos com o cuidado, de forma a propiciar o traba- lho integrado. É preciso fomentar a padronização da assistência por meio de protocolos médico-assistenciais e administrativos, bem como da prescrição e evolução médica, emissão de Autorização para Internação Hospitalar (AIH) e outros documentos pertinentes.

Devem contribuir para o Controle de Infecção Hospitalar (CIH) e Se- gurança do Paciente por meio da inclusão de protocolos de preven- ção de eventos adversos, precauções de contato e isolamento para situações específicas, além das seis metas internacionais recomen- dadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Manual de Implantação e Implementação Núcleo Interno de Regulação para Hospitais Gerais e Especializados

Abaixo, temos um exemplo genérico do processo de internação

de pacientes a partir do setor da Emergência e de um protocolo de

transição de cuidados entre unidades:

Figura 2 - Sugestão de modelo de fluxo para o processo de internação hospitalar a partir da Emergência, conforme pactuação com a regulação do acesso hospitalar e RAS

Fonte: Elaboração própria.