História da Promoção da Saúde no Sistema Único de Saúde (SUS) - Um Movimento Transformador, Notas de estudo de Enfermagem

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Ministério da Saúde

Ministro da Saúde José Gomes Temporão

Secretário de Vigilância em Saúde Gerson de Oliveira Penna

Diretor do Departamento de Análise de Situação da Saúde Otaliba Libânio de Morais Neto

Coordenadora da Coordenação de Doenças e Agravos não Transmissíveis Deborah Carvalho Malta

Organização Adriana Miranda de Castro Cristiane Scolari Gosch Danielle Keylla Alencar Cruz Deborah Carvalho Malta Denise Bomtempo Birche de Carvalho Elisabeth Carmen Duarte Leila Posenato Garcia Otaliba Libânio de Morais Neto

Universidade de Brasília

Reitor José Geraldo de Sousa Junior

Vice-reitor João Batista de Santos

Decano de Extensão Welligton Almeida

CEAD/UnB

Diretor Athail Rangel Pulino Filho

Coordenadora do curso Denise Bomtempo Birche de Carvalho

Equipe Fernando de Castro Néia Cardoso Leandro Barbosa Rossana Beraldo Sandra Dutra Thiago Lopes de Santos

Colaboradoras Ana Paula de Melo Greici Cristhina Justino

Revisoras Daniele Rosa Marcela Passos

Editoração e diagramação Carla Clen

Autores

Adriana Miranda de Castro

Ana Maria G. Sperandio

Cristiane Scolari Gosch

Dais Gonçalves Rocha

Danielle Keylla Alencar Cruz

Deborah Carvalho Malta

Geórgia Maria de Albuquerque

Lenira Zancan

Márcia Westphal

Otaliba Libânio de Morais Neto

Paulo Renato Flores Durán

Ronice Franco de Sá

Rosilda Mendes

Simone Tetu Moysés

Willer Marcondes

Sumário

• MÓDULO
• da proposta brasileira no SUS Promoção da Saúde: o histórico do paradigma e a construção
• 1 Histórico do Paradigma da Promoção da Saúde.............................................................
  • das conferências internacionais 2 Promoção da Saúde na perspecva socioambiental e parcipava: contribuição
• 3 Instucionalização da Promoção da Saúde no SUS - de 3.1 Acúmulo conceitual e reconhecimento instucional: a década - 3.2 Construção da Políca Nacional de Promoção da Saúde e seus primeiros passos
• REFERÊNCIAS – Módulo 1...................................................................................................
• MÓDULO
• e estratégias de gestão do processo de trabalho no SUS Determinantes Sociais da Saúde e Promoção da Saúde: fundamentos
• 1 Determinantes Sociais da Saúde
• 2 Fundamentos para a práca da Promoção da Saúde - 2.1 Equidade - 2.2 Autonomia - 2.3 Território - 2.4 Parcipação social - 2.5 Integralidade - 2.6 Intersetorialidade - 2.7 Redes sociais............................................................................................................ - 2.8 Sustentabilidade
• 3 Processo de trabalho no SUS para produzir saúde: o olhar da Promoção da Saúde
  • 3.1 Instrumentos formais de gestão
  • 3.2 Rede Integrada de Atenção à Saúde: organizando o processo de trabalho
  • à intersetorialidade das ações locais 4 As interfaces da Promoção da Saúde nas polícas estratégicas do SUS: um convite
• REFERÊNCIAS – Módulo 2...................................................................................................
• MÓDULO
• Planejamento em Promoção da Saúde no SUS
• 1 Conhecendo o Planejamento
  • 1.1 Breve histórico sobre planejamento em saúde
• 2 Método de planejamento em saúde
• 3 Passos de planejamento em saúde
• REFERÊNCIAS – Módulo 3.................................................................................................
• ANEXOS
• POLÍTICA NACIONAL DE PROMOÇÃO DA SAÚDE

Curso de Extensão para gestores do SUS em Promoção da Saúde

MÓDULO 1

Promoção da Saúde: o histórico do paradigma

e a construção da proposta brasileira no SUS

Objetivo: apresentar a construção histórica da promoção da saúde como campo da saúde coletiva no cenário internacional e nacional.

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poração indiscriminada da tecnologia. Consolidou-se a posição privilegiada da medicina e dos médicos na definição dos problemas de saúde e na escolha das ações necessárias ao controle, tratamento e prevenção das doenças (TORRES; CZERESNIA, 2003).

O movimento da medicina prevenva surgiu entre o período de 1920 e 1950 na Inglaterra, EUA e Canadá, em um contexto de críca à medicina curava. Esse movimento propôs uma mudança da práca médica por meio da reforma no ensino médico, buscava a formação de profissionais médicos com uma nova atude nas relações com os órgãos de atenção à saúde; ressaltava a responsabilidade dos médicos com a Promoção da Saúde e a prevenção de doenças; introduzia a epidemiologia dos fatores de risco e privilegiava a esta- sca como critério cienfico de causalidade (AROUCA, 2003; TORRES, 2002).

Segundo Arouca (2003), o discurso da medicina prevenva emergiu em um campo formado por três vertentes: a higiene, que surgiu no século XIX; a discussão dos custos da assistência médica e a redefinição das responsabilidades médicas, que aparece no interior da educação médica.

O termo Promoção da Saúde foi ulizado pela primeira vez por Sigerist, historiador da medicina, quando, em 1945, ele definiu quatro funções da medicina: Promoção da Saú- de, prevenção da doença, restauração do doente e reabilitação (TERRIS, 1996). Era o movi- mento da medicina prevenva que começava a surgir entre os períodos de 1920 a 1950, em um contexto de críca à medicina curava (WESTPHAL, 2006).

A base conceitual do movimento da medicina prevenva foi sistemazada no livro de Leavell e Clark, Medicina Prevenva (1976), cuja primeira edição foi publicada em 1958. Esses autores discutem três conceitos importantes no campo da medicina prevenva:

 A “tríade ecológica”, que define o modelo de causalidade das doenças a parr das relações entre agente, hospedeiro e meio ambiente.

 O conceito de história natural das doenças, definido como “todas as in- ter-relações do agente, do hospedeiro e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o esmulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar (pré-patogênese), passando pela resposta do homem ao esmulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recupe- ração ou morte (patogênese)” (LEAVELL; CLARK, 1976).

 O conceito de prevenção, definido como “ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progres- so posterior da doença” (LEAVELL; CLARK, 1976). A prevenção apresen- ta-se em três fases: primária, secundária e terciária. A prevenção pri- mária é a realizada no período de pré-patogênese. O conceito de Pro- moção da Saúde aparece como um dos níveis da prevenção primária, definido como um conjunto de ações que desenvolveriam uma saúde “óma”. Um segundo nível da prevenção primária seria a proteção es- pecífica, com foco na criação de barreiras que impedissem o contato com agentes contaminados do meio ambiente e exterminassem agen-

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tes patológicos. A fase da prevenção secundária também se apresenta em dois níveis: no primeiro, o diagnósco e o tratamento precoce, e no segundo, a limitação da invalidez. Por fim, a prevenção terciária, que diz respeito a ações de reabilitação (LEAVELL; CLARK, 1976). No qua- dro 1, abaixo, você encontra um esquema para compreender melhor o modelo de intervenção em saúde desenvolvido por Leavell e Clark.

Quadro 1 – Esquema da história natural das doenças segundo Leavell e Clark

HISTÓRIA NATURAL E PREVENÇÃO DE DOENÇAS

Inter-relação entre

AGENTE, SUSCETÍVEL E

AMBIENTE que produzem ESTÍMULO à doença

PROMOÇÃO DE SAÚDE PROTEÇÃO ESPECÍFICA (^) DIAGNÓSTICO PRECOCE E TRATAMENTO IMEDIATO

LIMITAÇÃO DE INCAPACIDADE

Prevenção Terciária

REABILITAÇÃO

Prevenção Primária Prevenção Secundária

Fonte: Leavel; Clark, 1976

NÍVEIS DE APLICAÇÃO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS

HORIZONTE CLÍNICO

Morte Defeito, invalidez Sinais e Sintomas

INTERAÇÃO

Alterações de tecidos

Período de Pré-Patogênese Período de Patogênese

SUSCETÍVEL - ESTÍMULO REAÇÃO

Recuperação

O modelo explicavo e as ações propostas por Leavell e Clark significaram um grande avanço na década de 1960, uma vez que olhavam a doença numa perspecva mulcausal e processual.

Esses autores chamaram a atenção dos profissionais da saúde sobre o potencial das ações sobre o ambiente e sobre os eslos de vida na prevenção de doenças. Inovaram tam- bém na proposição de medidas prevenvas, incluindo ações educavas, comunicacionais e ambientais às já existentes – como as laboratoriais, clínicas e terapêucas – como comple- mentação e reforço da estratégia. As ações sugeridas por Leavell e Clark para a Promoção da Saúde privilegiavam ações educavas normavas voltadas para sujeitos, famílias e gru- pos (BUSS, 2003).

O ideário da medicina prevenva acabou por produzir uma redução dos aspectos sociais do processo saúde e doença, naturalizando-os ao construir modelos explicavos a-históricos do adoecer humano (AROUCA, 2003). Sem dúvida, as ações de Promoção da

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 Eslo de vida é o conjunto das condições envolvidas nas decisões que o sujeito adota no que diz respeito à sua própria saúde, estando sob seu controle. São os ditos riscos autocriados, relavos aos hábitos, nor- mas, valores, nível de escolaridade e consciência que condicionarão a saúde individual.

 Determinante serviço de saúde refere-se à disponibilidade, quanda- de e qualidade de recursos (bens e serviços) reservados aos cuidados em saúde e da forma como estes são dispostos nas ações de preven- ção, cura e recuperação do estado de bem-estar.

Esse modelo será a base da reformulação das polícas de saúde canadenses, as quais influenciarão mudanças neste setor em vários outros países. Em 1974, a divulgação do documento “A New Perspecve on the Health of Canadians” pelo governo canadense inaugura o aparecimento de uma nova forma de definir as prioridades na produção de saúde, a parr da adoção do conceito de campo de saúde e da constuição Movimento de Promoção à Saúde no Canadá (CARVALHO, 2002; CASTRO, 2003).

A movação central desse documento, mais conhecido como Informe Lalonde (nome do ministro da saúde canadense quando da sua elaboração), era econômica, políca e técnica, pois se tentava encontrar um caminho para enfrentar o progressivo aumento dos custos com assistência médica e os seus resultados pouco eficazes (BUSS et al., 2000).

O Informe pôs em xeque os invesmentos realizados em tecnologia de assistência à saúde pelos governos anteriores, a parr dos resultados em termos de melhoria de in- dicadores de saúde. Também destacou resultados de invesgações sobre a causalidade do processo saúde-doença no seu país, que revelaram que os eslos de vida e ambiente eram responsáveis por 80% das causas das doenças e que não estava havendo invesmento no controle dessas causas (ASHTON, 1993; OPAS, 1996; RESTREPO, 2001). Além disso, o Infor- me defende que, diante do envelhecimento populacional, queda da morbimortalidade por doenças infecciosas e elevação dos casos de patologias crônico-degeneravas, as interven- ções no campo da saúde devem visar à qualidade de vida de modo que os sujeitos vivam mais e melhor, desfrutando do aumento dos índices de desenvolvimento socioeconômicos (CARVALHO, 2002).

Com esses argumentos, Lalonde quesonou, com eloquência, o papel exclusivo da medicina na resolução dos problemas de saúde, atribuindo ao governo a responsabilidade por outras medidas, tais como o controle de fatores que influenciam o meio ambiente – como a poluição do ar, a eliminação dos dejetos humanos, águas servidas e outros.

O Informe Lalonde além de seguir a definição dos determinantes de saúde, con- forme o esquema abaixo, indicando um entendimento ampliado da saúde, propõe cinco estratégias para a abordagem dos problemas neste campo, a saber: promoção da saúde, regulação, eficiência da atenção sanitária, invesgação e estabelecimentos de objevos.

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Modelo de determinação do processo saúde-doença do Relatório Lalonde

Ambiente

Organização da Atenção à Saúde

Doença

Estilo de Vida Biologia Humana

Fonte: Carvalho, 2005.

Apesar de apontar na direção da complexidade da produção social da saúde, o Infor- me Lalonde insere-se na corrente comportamentalista da Promoção da Saúde, focalizando principalmente o eslo de vida e priorizando estratégias como: markeng social, educação para a saúde e esmulo à autoajuda (CARVALHO, 2005). O Relatório defende que as polí- cas de saúde devem informar, influenciar e assisr os sujeitos e organizações a responsabi- lizarem-se pela adoção de atudes saudáveis , as quais reduziram sua exposição aos riscos de adoecimento e de morte (CARVALHO, 2005).

Os esforços de produção de novas ferramentas teóricas e metodológicas na saúde, que começaram a conquistar legimidade na publicação do Informe Lalonde, repercuram mais significavamente a parr da convocação pela Organização Mundial de Saúde (OMS) da I Conferência Internacional sobre Atenção Primária de Saúde realizada em Alma-Ata no ano de 1978.

A saúde foi pela primeira vez reconhecida como um direito a ser atendido não ape- nas por meio da melhoria do acesso aos serviços de saúde, mas também por um trabalho de cooperação com os outros setores da sociedade. A sua estratégia básica, a Atenção Pri- mária à Saúde, com parcipação dos usuários no processo, gradavamente, foi demons- trando que a meta estabelecida por seus parcipantes – “Saúde para todos no ano 2000” – depende de mudanças nas relações de poder entre os que oferecem serviços de saúde e os que os ulizam, bem como de um invesmento nas condições socioambientais e polícas que afetam a saúde das populações.

A Conferência de Alma-Ata recomendou que, para alcançar a meta de “Saúde para todos até o ano 2000”, um conjunto de oito estratégias são essenciais: educação dirigida aos problemas de saúde prevalentes e métodos para sua prevenção e controle, forneci- mento de alimentos e nutrição adequada, abastecimento de água e saneamento básico apropriados, atenção materno-infanl e planejamento familiar, imunização contra as prin- cipais doenças infecciosas, prevenção e controle das doenças endêmicas, tratamento apro- priado de enfermidades comuns e acidentes, e a distribuição de medicamentos essenciais (BUSS et al., 2000).

As recomendações, o objevo e a centralidade da Atenção Primária à Saúde na orga- nização dos serviços e sistemas de saúde defendidos em Alma-Ata serviram para retomar a