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PROTOCOLO DE ANAMNESE E AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA - CRI
PACIENTE:
QUEIXA / SINTOMAS / DURAÇÃO / HISTÓRIA PREGRESSA DA QUEIXA:
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
1 - ANAMNESE:
2 - AVALIAÇÃO OROMIOFUNCIONAL:
DATA:
HIGIENE ORAL: REBORDO ALVEOLAR: SALIVAÇÃO:
MADÍBULA:
POSIÇÃO DA LARINGE:
PALATO DURO: PALATO MOLE: REFLEXO / GAG:
SENSIBILIDADE FACIAL:
MÍMIA FACIAL:
PRÓTESE: ADAPTADA: ESTADO DE CONSERVAÇÃO: TEMPO DE USO:
ABERTURA: MOBILIDADE: DOR À PALPAÇÃO:
ATM DIREITA: ATM ESQUERDA: MUSCULATURA (M. TEMPORAL, M. MASSETER):
LÁBIOS:(SENSIBILIDADE / POSTURA / MOBILIDADE / TÔNUS):
BOCHECHAS (TÔNUS):
LÍNGUA:(SENSIBILIDADE / POSTURA / TÔNUS):
ABOLIÇÃO DAS RUGAS FRONTAIS
OLHOS ABERTOS
NARIZ SIMÉTRICO
ABOLIÇÃO DO SULCO NASOLABIAL
DESVIO E DEPRESSÃO DA COMISSURA LABIAL
BOCHECHA FLÁCIDA
SORRISO SIMÉTRICO
REBAIXAMENTO DA PONTA DA SOBRANCELHA
TOTAL PARCIALNORMAL TOTAL PARCIALNORMAL
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
PROTRUSÃO
SIM
PARCIAL
NORMAL
PROTRUSÃO
ADEQUADA
TOTAL
DIMINUÍDA
RETRAÇÃO
ALTA
LATERALIZAÇÃO
BAIXA
NORMAL DESVIADA DIMINUÍDA MM.
SIM NÃO
XEROSTOMIA ESPESSA
SENSIBILIDADE MOBILIDADE FECHAMENTO SIM NÃO
DIFICULDADE DEGLUTIR
SUPERIOR INFERIOR SIM NÃO
NÃO
LATERALIZAÇÃO PARA AS BOCHECHAS
RETRAÇÃO ROTAÇÃO
ELEVAÇÃO / ABAIXAMENTO DE PONTA
VARREDURA LATERALIZAÇÃO COMISSURA LABIAL
MOBILIDADE:
ARCADA DENTÁRIA: DENTIÇÃO: ESTADO DE CONSERVAÇÃO::
QUAIS::
`
3.1 - AVALIAÇÃO FUNCIONALMASTIGAÇÃO:
ALIMENTO UTILIZADO PARA AVALIAÇÃO: (^) CONSEGUE FAZER HIGIENE ORAL COM A LÍNGUA: SELAMENTO LABIAL
SIM
SNE
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
VOLUNTÁRIA INVOLUNTÁRIA
SIM
SIM SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
OUTROS
ANTES DURANTE APÓS SIM
NORMAL
SIM
SIM
SIM
REDUZIDA AUSENTE
FORMAÇÃO DO BOLO
NÃO
V.O.
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO NÃO
PROPULSÃO DO BOLO MOVIMENTO VERTICAL BALANCEIO
CONTENÇÃO DO BOLO SIM
COM DIFICULDADE
NÃO
DURANTE APÓS
ATRASO NO DISPARO DO REFLEXO:
QUALIDADE VOCAL APÓS:
QUALIDADE VOCAL APÓS:
QUALIDADE VOCAL APÓS:
ELEVAÇÃO LARÍNGEA: SENSAÇÃO DE DESCONFORTO: ESTASE ALIMENTAR:
QUANTIDADE DE DEGLUTIÇÕES POR BOLO: LOCAL: LOCAL:
HÁ ELIMINAÇÃO DE ALIMENTAÇÃO V.O.:
PRESENÇA DE TOSSE: REFLUXO NASAL:
TREINO DIRETO:1ª CONSISTÊNCIA TESTADA: (Nº OFERTAS / QUANTIDADE / AC- PENETRAÇÃO / ASPIRAÇÃO / MANOBRAS / POSTURAS):
: : : : : :
:
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
ANTES
ANTES
DURANTE
DURANTE
APÓS
APÓS
NORMAL
NORMAL
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
REDUZIDA
REDUZIDA
AUSENTE
AUSENTE
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
DURANTE
DURANTE
APÓS
APÓS
ATRASO NO DISPARO DO REFLEXO:
ATRASO NO DISPARO DO REFLEXO:
ELEVAÇÃO LARÍNGEA:
ELEVAÇÃO LARÍNGEA:
SENSAÇÃO DE DESCONFORTO:
SENSAÇÃO DE DESCONFORTO:
ESTASE ALIMENTAR:
ESTASE ALIMENTAR:
QUANTIDADE DE DEGLUTIÇÕES POR BOLO:
QUANTIDADE DE DEGLUTIÇÕES POR BOLO: LOCAL: LOCAL:
HÁ ELIMINAÇÃO DE ALIMENTAÇÃO V.O.:
HÁ ELIMINAÇÃO DE ALIMENTAÇÃO V.O.:
PRESENÇA DE TOSSE:
LOCAL: LOCAL:
PRESENÇA DE TOSSE:
REFLUXO NASAL:
REFLUXO NASAL:
2ª CONSISTÊNCIA TESTADA: (Nº OFERTAS / QUANTIDADE / AC- PENETRAÇÃO / ASPIRAÇÃO / MANOBRAS / POSTURAS):
3ª CONSISTÊNCIA TESTADA: (Nº OFERTAS / QUANTIDADE / AC- PENETRAÇÃO / ASPIRAÇÃO / MANOBRAS / POSTURAS):
3 - AVALIAÇÃO DISFAGIA: CONSISTÊNCIAS:
PERMANECE FECHADO: FREQUÊNCIA:
DIFICULDADE PARA MASTIGAR:
SENSAÇÃO DE ALIMENTO PARADO: CHIADO PULMONAR:
ALCOOLISMO:
FEBRE:
TABAGISMO:
DIFICULDADE PARA DEGLUTIR:
LOCAL: LOCAL:
ALIMENTO: ALIMENTO:
ALIMENTA-SE: APRESENTA TRAQUEOSTOMA:
APRESENTA TOSSE: APRESENTA ODINOFAGIA: HÁ MUDANÇA NA QUALIDADE VOCAL APÓS A REFEIÇÃO: PERDA DE PALADAR:
HOUVE PERDA DE PESO: PERDA DE OLFATO:
PESO ATUAL: AUSCULTA CERVICAL EM REPOUSO:
ALTURA: IMC:
ENGASGOS:
FO809/ AGO/ 09 / SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210x297) - CÓD. MATERIAL: 40.
DATA RETORNO ASSINATURA DO PROFISSIONAL
OBSERVAÇÕES:
7 - HIPOTESE DIAGNÓSTICA FONOAUDIOLÓGICA:
8 - PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO:
9 - TERAPIA:
10 - RESULTADOS DE EXAMES COMPLEMENTARES:
11 - ORIENTAÇÕES AO CUIDADOR / PACIENTE:
12 - ENCAMINHAMENTOS:
