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SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO APLICADA
O sistema respiratório costuma ser dividido em trato respiratório superior (compartimento nasofaríngeo) e trato respiratório inferior (com os compartimentos traqueobrônquico e alveolar). A estrutura que marca a divisão de ambas as partes é a glote. Vias respiratórias superiores: fossas nasais , nasofaringe , orofaringe e laringe. Estas vias, além de servirem como conduto aéreo, desempenham um papel de condicionador do ar inspirado, fazendo com que ele chegue aos locais das trocas gasosas numa temperatura de aproximadamente 37ºC. Vias respiratórias inferiores: compreendem a traqueia e a árvore brônquica ou ductos alveolares e alvéolos. A traqueia localiza-se anteriormente ao esôfago e se bifurca, em nível da 4 a^ vértebra torácica (nível correspondente ao ângulo de Louis ou sínfise manúbrio-esternal ), dando origem aos dois brônquios principais , um direito (mas vertical, menor e mais calibroso) e um esquerdo (mais horizontal, maior e menos calibroso). O esporão formado por essa divisão é chamado de carina da traqueia. Cada brônquio principal se divide em brônquios secundários que correspondem a cada lobo do pulmão (3 lobos no direito e 2 no esquerdo).
Os pulmões são dois órgãos aéreos de parênquima elástico localizados nas cavidades pulmonares, bilateralmente ao mediastino. O pulmão direito apresenta 3 lobos (superior, médio e inferior) e o esquerdo, 2 lobos (superior e inferior). Cada lobo é dividido em segmentos menores: os segmentos broncopulmonares, que apresentam forma piramidal, com a base voltada para a periferia e o vértice para o hilo. A pleura é uma estrutura única e contínua com dois folhetos. O folheto parietal reveste a face interna da parede torácica aderindo-se aos arcos costais, graças a um tecido músculo-ligamentoso (fáscia endotorácica). Chegando ao hilo, reflete-se sobre si mesma (pleura mediastínica) fixando-se ao pulmão, quando adquire, então, o nome de pleura ou folheto visceral. Este folheto insinua-se entre os lobos formando as cissuras. O espaço entre os dois folhetos pleurais é virtual e é banhado por uma serosidade num ambiente de pressão negativa.
OBS^1 : Circulação pulmonar. A circulação pulmonar compõe-se de dois sistemas: a grande (circulação geral, realizada pela artéria pulmonar) e pequena circulação (circulação própria, realizada pelas artérias brônquicas). A artéria pulmonar conduz sangue venoso do ventrículo direito aos capilares alveolares. As artérias brônquicas são ramos diretos da aorta torácica e responsáveis pela nutrição dos pulmões, especialmente em suas porções mais centrais.
RESPIRAÇÃO
A respiração compreende quatro processos, cuja finalidade é a transferência de O 2 do exterior até o nível celular e a eliminação de CO 2 , transportado no sentido inverso: Ventilação pulmonar: a ventilação pulmonar tem por objetivo levar o ar até os alvéolos, distribuindo-o adequadamente. Trocas gasosas: por diferença de pressão parcial dos gases envolvidos (O 2 e CO 2 ), no alvéolo e no sangue, ocorre a passagem dos mesmos através da membrana alvéolo-capilar. Transporte sanguíneo dos gases: a circulação sistêmica promove a distribuição periférica do oxigênio e a extração do CO 2 , havendo a participação de múltiplos mecanismos, tais como captação de O 2 pela hemoglobina, sistema tampões, além de outros. Respiração celular: é a etapa terminal de todo o processo e sua finalidade maior.
VENTILAÇÃO É o processo pelo qual o ar chega até os alvéolos, distribuindo-se adequadamente, para que possa entrar em contato com os capilares pulmonares, onde se farão as trocas gasosas. A ventilação ocorre por ação da musculatura respiratória , que para isso, contraem de forma adequada e coordenada, de modo a aumentar ou reduzir o volume da cavidade torácica. A inspiração é um processo ativo que depende fundamentalmente da contração do diafragma e de outros músculos denominados acessórios: intercostais externos, paraesternais, escalenos, esternocleidomastoideo, trapézios, peitorais e os músculos abdominais. A expiração é passiva, realizada pela força de retração elástica dos pulmões pelo relaxamento dos músculos inspiratórios.
Arlindo Ugulino Netto.
SEMIOLOGIA 2016
A ventilação normalmente é mantida sob o controle dos centros respiratórios no bulbo. Diferentes doenças podem afetar a ventilação à medida que: Aumentem a carga de trabalho dos músculos respiratórios repentinamente (Ex: asma brônquica aguda); Aumentem o trabalho da respiração pela obstrução ao fluxo de ar (Ex: doença pulmonar obstrutiva crônica); Doenças neuromusculares em que as funções dos músculos respiratórios estivessem comprometidas (Ex: poliomielite; Guillain-Barré, miastenia grave).
RELAÇÃO VENTILAÇÃO/PERFUSÃO Em um indivíduo normal, na posição ortostática, encontra-se predomínio de perfusão sanguínea nas bases pulmonares, que diminui gradativamente em direção aos ápices. Assim como a perfusão, a ventilação também não é uniforme, havendo evidências de ser menor nos alvéolos dos ápices do que nas bases pulmonares. As alterações da relação ventilação/perfusão podem ser: Efeito shunt : o alvéolo está hipoventilado e normalmente perfundido. Shunt : o alvéolo não está ventilado, mas continua perfundido. Efeito espaço-morto: seria o volume de ar alveolar que não participa das trocas gasosas na hipoperfusão do alvéolo, que, no entanto, está normoventilado. Espaço-morto: alvéolo não-perfundido, porém ventilado.
A soma do espaço-morto anatômico com o efeito espaço-morto e o espaço-morto alveolar e denominada espaço-morto fisiológico, este representando o volume de ar que inspiramos mas que não participa de trocas gasosas.
DIFUSÃO Difusão é um mecanismo pelo qual um gás se movimenta de uma região para outra. É um processo passivo, pois os gases respiratórios difundem-se de regiões de pressões mais altas para regiões com pressões mais baixas. O mecanismo da difusão está deficiente em pulmões enfermos.
ANATOMIA CLÍNICA
O estudo da anatomia clínica pulmonar inclui a projeção dos pulmões na parede do tórax, a determinação de linhas e a delimitação de regiões torácicas.
PROJEÇÃO DOS PULMÕES NA PAREDE TORÁCICA Os ápices pulmonares ultrapassam de 3 a 4 cm a borda superior das clavículas, alcançado assim, a raiz do pescoço. O volume do ápice direito é ligeiramente menor que o do esquerdo e está mais próximo da traqueia. Há alguns pontos de referência no tórax que merecem ser assinalados: Ângulo de Louis: constituído por uma saliência transversal que se nota na junção do manúbrio do esterno com o corpo do esterno, correspondente à articulação da 2ª costela. No dorso, o ângulo de Louis projeta-se na altura da 4ª vértebra torácica. Ângulo de Charpy (ângulo epigástrico): formado pelas duas rebordas costais, servindo para caracterizar o biótipo. Corresponde ao encontro das costelas inferiores com a porção inferior do corpo do osso esterno. Vértebra proeminente: eminência cutânea na face inferior do dorso do pescoço produzida pelo processo espinhoso da 7ª vértebra cervical. Marca o local em que os ápices pulmonares se projetam na parede torácica.
A contagem das costelas e dos espaços intercostais faz-se de cima pra baixo, seguindo-se a linha paraesternal. Como o ângulo de Loius sempre corresponde à 2ª costela, logo abaixo dele está o 2º espaço intercostal. Além desta referência, como a primeira costela e o 1º espaço intercostal são encobertos pela clavícula, o 2º espaço intercostal situa- se logo abaixo da clavícula.
LINHAS TORÁCIAS VERTICAIS Excetuando-se a linha médio-esternal e a linha médio-espinhal ou espondileia, todas as outras são duplas, havendo uma em cada hemitórax: Linha médio-esternal: traçada no plano mediano, no meio do esterno, dividindo os dois hemitórax; Linha esternal: direita e esquerda, que tangencia as bordas do osso esterno. Linha paraesternal: é equidistante entre a linha esternal e a hemiclavicular Linha hemiclavicular: também denominada linha mamilar, é a vertical traçada a partir do ponto médio da clavícula Linha axilar anterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega anterior da axila, separando a região anterior do tórax das regiões laterais Linha axilar média: vertical equidistante entre as linhas axilares anteriores e posteriores Linha axilar posterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega posterior da axila. Separa as regiões laterais do tórax da região posterior.
Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A história deve ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou por intermédio de um responsável, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que deverá ser anotado.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO Nesta parte da observação clínica, que complementa a HDA, é feito um interrogatório sistemático em busca de possíveis sintomas que não foram nela diretamente localizados. É um interrogatório dirigido, indagando-se sobre sintomas e sinais mais frequentes em cada um dos sistemas. Nas doenças do aparelho respiratório, os principais a serem pesquisados são: tosse, chiado (sibilância), dispneia, dor torácica, expectoração, rouquidão, hemoptise e vômica.
TOSSE A tosse é o mais importante e o mais frequente sinal respiratório. Segundo um provérbio latino: “amor e a tosse nunca se podem esconder”. A tosse define-se como um mecanismo que envolve uma inspiração rápida e profunda, seguida do fechamento da glote, contração dos músculos expiratórios, terminando com uma expiração forçada, após abertura súbita da glote. A tosse consiste em um mecanismo de reflexo de defesa das vias respiratórias, as quais reagem aos irritantes ou procuram eliminar secreções anormais, sempre com o objetivo de manter permeáveis. Contudo, pode tornar-se nociva ao sistema respiratório, em virtude do aumento da pressão na árvore brônquica, que culmina na distensão dos septos alveolares. A tosse resulta de estimulação dos receptores da mucosa das vias respiratórias. Tais estímulos podem ser de natureza inflamatória (hiperemia, edema, secreções e ulcerações), mecânica (poeira, corpo estranho, aumento ou diminuição da pressão pleural como ocorre nos derrames e nas atelectasias), químicas (gases irritantes) e térmica (frio ou calor excessivo). As principais patologias que causam tosse são: asma, refluxo gastroesofágico, bronquites, pneumonias, medicamentos (inibidores da ECA), adenoides, faringites, laringites, Quanto aos seus mecanismos, sabe-se que as vias aferentes partem das zonas tussígenas indo até o bulbo, mediadas por fibras aferentes viscerais gerais do nervo vago. Este estímulo é carreado até o centro da tosse, localizado no bulbo, de onde partem fibras que estimulam os núcleos e os nervos que promovem o componente eferente deste mecanismo: os estímulos dirigem-se à glote e aos músculos expiratórios via nervo laríngeo recorrente (responsável pelo fechamento da glote), pelo nervo frênico e pelos nervos que inervam os músculos expiratórios. Semiologicamente, deve-se avaliar a tosse por meio dos seguintes parâmetros: Frequência Intensidade Duração (aguda ou crônica) Tonalidade Presença ou não de expectoração (seca ou úmida) Relações com o decúbito Período do dia em que é maior sua intensidade (diurno, noturno ou diuturno) Fenômenos que acompanham: vômito (por compressão gástrica e/ou excitação do centro bulbar do vômito), tonturas e síncopes (nas crises de tosse, por diminuição do fluxo sanguíneo cerebral).
A tosse pode ser classificada por meio dos seguintes pontos: Duração: o Aguda: menor que 3 semanas. o Crônica: maior que 3 semanas.
Produção de secreção: o Seca: quando não apresenta secreção. É inútil e maléfica, causando apenas irritação das vias respiratórias. Têm como causas mais frequentes as doenças pleurais, traqueítes, insuficiência cardíaca e asma brônquica. Pode ser provocada ainda por medicamentos inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA). o Produtiva ou úmida: acompanhada de secreção, não devendo nesses casos ser combatida com medicamentos, por ter um papel de defesa. O catarro pode ser formado como resposta a qualquer agressão feita à mucosa brônquica por agente físico, químico ou infeccioso. Na análise da expectoração, é importante saber: quantidade, aspecto, cheiro, presença de vômica e/ou hemoptise. A toalete brônquica matinal é a eliminação frequente de grande quantidade de catarro pela manhã e pode ocorrer, por exemplo, em bronquiectasias e bronquite crônica.
OBS^2 : Outros tipos de tosse: Tosse-síncope : após crise intensa de tosse, resulta na perda de consciência; Tosse bitonal deve-se a paresia ou paralisia de alguma das pregas vocais, que pode significar comprometimento do nervo laríngeo recorrente.
Tosse rouca é própria da laringite crônica, comum nos fumantes; Tosse reprimida é aquele que o paciente evita, em razão da dor torácica ou abdominal que ela provoca, como acontece no início das pleuropneumopatias.
CHIADO OU SIBILÂNCIA Som musical semelhante a um “miado de gato”, também conhecido como sibilância, que é ouvido durante a respiração e ocorre nas obstruções de traqueia, nos broncoespasmos, nos edemas ou na obstrução de vias aéreas. É uma importante informação, que deve ser automaticamente interrogada quando o paciente referir dispneia, com ou sem tosse, ou situações de desconforto respiratório. Variações do chiado podem ocorrer, como, por exemplo, a cornagem, decorrente de uma dificuldade inspiratória provocada pela diminuição do calibre das vias respiratórias na altura da laringe e que se manifesta como um ruído, estridor, referido pelo paciente como um “guincho”, podendo ser permanente ou episódico. As principais causas de sibilância são asma, DPOC, bronquite aguda e crônica, congestão pulmonar. Atente que: “nem tudo que sibila é asma; nem toda asma, sibila!”
EXPECTORAÇÃO Na maioria das vezes, a expectoração costuma ser consequência da tosse classificada como produtiva. As características semiológicas da expectoração que devem ser avaliadas são: Volume; Cor (quando amarelarada, sugere infecção bacteriana; quando de aspecto mucoide, origem alérgica; quando serosa, sugere origem viral; com sangue, sugere fatores associados como tuberculose); Odor (infecções por bactérias anaeróbias geram escarros com odor pútrido e coloração escura, por exemplo); Transparência; Consistência.
A expectoração na tuberculose pulmonar, na maioria das vezes, contém sangue desde o início da doença. Costuma ser francamente purulenta, com aspecto numular, inodora e aderindo às paredes do recipiente. No início das pneumonias bacterianas, não existe expectoração ou ela é discreta. Após algumas horas ou dias, surge uma secreção abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e densa. Nesta fase, pode aparecer escarro hemoptoico vermelho-vivo ou cor de tijolo. Nas pneumonias por bacilos Gram-negativos, a expectoração adquire aspecto de geleia de chocolate.
DOR TORÁCICA A dor torácica é um importante sintoma que frequentemente leva o paciente ao médico. Pode ser ou não acompanhada de outras manifestações respiratórias. O parênquima pulmonar e a pleura visceral não transmitem sensações dolorosas para o cérebro, mas a pleura parietal, sim. A dor pode ser referida ou irradiada, proveniente de um órgão não-torácico. Quando o paciente é capaz de descrever bem uma dor, está contribuindo com uma preciosa informação diagnóstica. Os aspectos semiológicos a serem avaliados quanto à dor torácica são: Localização; Irradiação; Qualidade; Intensidade; Duração; Evolução; Fatores desencadeantes, agravantes e de melhora; Manifestações concomitantes. As causas mais frequentes de dor torácica são: Parede torácica: muscular, óssea, nevrálgica (como na herpes zoster), etc.; Mediastinal: miocárdio, pericárdio, tumores, pneumomediastino, etc.; Pleuropulmonar: pleuris, pneumotórax, tumores, pneumonias, etc.; Digestivas: esofagite, úlceras, colecistite, pancreatite, doença do refluxo; Psicogênicas.
A isquemia do miocárdio manifestada pelo quadro de angina do peito ou de infarto do miocárdio, as pleurites, as alterações musculoesqueléticas, as disfunções do esôfago e as afecções pericárdicas são as causas mais comuns de dor torácica. Nas doenças pleuropulmonares, a dor geralmente é desencadeada ou piora com a tosse e a inspiração, não é irradiada, nem sempre o decúbito sobre lado da dor traz alívio e, às vezes, é acompanhada de dispneia, tosse e febre nas infecções.
Essas informações podem ser de grande utilidade para estabelecer um diagnóstico clínico. Devem ser lembrados infecções respiratórias de repetição, tuberculose, pneumotórax, pneumonias, broncoespasmos, cirurgias, traumas, etc.
HÁBITOS E VÍCIOS O principal hábito de vida que deve ser questionado pelo examinador é a prática do tabagismo , que está relacionada a múltiplas doenças pulmonares. Deve-se questionar a quantidade de cigarros ou maços (que contém 20 cigarros) que o paciente fuma, em média, por dia, a idade do início do vício e, se for o caso, a idade do término do vício. Mais importante ainda, é a determinação do índice anos-maços (ver OBS^3 ). O alcoolismo leva à desnutrição, que pode ser um fator de risco para a DPOC, infecções, etc. As doenças pulmonares associadas à AIDS tornam necessária uma pesquisa sobre os hábitos sexuais e o uso de drogas ilícitas pelo paciente.
OBS^3 : Índice anos-maços. Saber apenas se o paciente fuma ou não, tem muito pouco valor semiológico. É necessário determinar a quantidade de anos que o paciente tem o hábito do tabagismo e quantos maços ele fuma por dia, em média. Com isso, sabendo que um maço de cigarros tem 20 unidades, o índice anos-maços pode ser determinado pela seguinte relação:
Ex^1 : Um paciente refere que fumou 10 anos de sua vida, cerca de 3 maços por dia. Seu índice é 30 anos-maço. Ex^2 : Um paciente refere que fumou desde os 10 anos até os 50, cerca de 10 cigarros por dia. Tem-se, portanto, que ele fumou meio maço durante 40 anos. Portanto, temos um índice de 20 anos-maço.
ANTECEDENTES OCUPACIONAIS As exposições intensas e prolongadas a poeira e produtos químicos ocupacionais (vapores, fumaças) podem causar DPOC, assim como poeiras e agentes sensibilizadores no ambiente de trabalho podem causar aumento de hiper- responsividade das vias aéreas, agravando uma asma preexistente ou causando asma ocupacional.
PROCEDÊNCIA Deve-se relatar que se o paciente é proveniente de áreas endêmicas de paracoccidioidomicose, esquistossomose, histoplasmose, entre outras doenças.
USO DE MEDICAMENTOS EM AMBIENTE DOMICILIAR Também devem ser pesquisados, nos antecedentes pessoais, uso de fogão a lenha, presença de poluentes, alérgenos, poeira e animais domésticos, além de medicação de uso crônico ou não.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Doenças de caráter familiar como asma, DPOC, etc.; além de outras transmitidas por contágio domiciliar, como tuberculose, são importantes informações que complementam a anamnese.
EXAME FÍSICO DO TÓRAX
Antes de iniciar o exame físico do tórax, feito pela inspeção , palpação , percussão e ausculta , o médico já deve ter feito o exame físico geral, incluindo o exame da cabeça, do tronco e dos membros, observando eventuais alterações para correlacioná-las com uma afecção pulmonar. O exame físico ideal deve ser realizado com o paciente com o tórax despido (camisa ou blusa).
INSPEÇÃO A inspeção pode ser avaliada em dois critérios: estática e dinâmica.
1. Inspeção Estática: corresponde à uma avaliação do tórax do paciente desconsiderando os movimentos respiratórios do mesmo. Deve-se examinar a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não. Tipo torácico: a morfologia do tórax varia conforme o biótipo do paciente (normolíneo, brevilíneo e longilíneo). O reconhecimento do biótipo é útil por ter uma cerca correlação do aparelho respiratório. o Tipo torácico normal (A): apresenta uma pequena convexidade anteriormente com um dorso mais plano. o Tipo torácico globoso (B): presença de abaulamento na região anterior, aumentando o diâmetro anteroposterior do tórax. É um tipo de padrão morfológico normal para idosos mas que pode representar uma patologia como enfisema ou asma. Também conhecido com tórax em tonel.
o Tipo torácico infundibuliforme (C): presença de depressão na região epigástrica (inferior ao processo xifoide), ou seja, no ângulo de Charpy. É também chamado de tórax de sapateiro. Em geral, esta deformidade é de natureza congênita. o Tipo torácico cariniforme (D): é também chamado de peito de pombo , em que o esterno mostra-se mais protruso e evidente. É comum no raquitismo. o Escoliose (E): consiste em um desvio lateral da coluna vertebral. Deve ser anotado o sentido da convexidade da escoliose. o Cifose (F): o tórax cifótico tem como característica principal a curvatura acentuada da coluna dorsal. o Gibosidade (G): é um tipo de cifose bastante acentuada em que a musculatura dorsal apresenta um aspecto grosseiro, determinando corcundas. Pele: coloração (destacando cianose ou palidez), presença de lesões elementares, grau de hidratação, etc., sempre correlacionando com as doenças pulmonares. Mamas: formas das mamas (simetria), posição dos mamilos com relação à linha hemiclavicular (verificar simetria), presença de secreções, etc. Presença de nódulos visíveis: alguns nódulos podem ser característicos de sarcoidose ou tuberculose. Musculatura: avaliar a hipertrofia, atrofia, simetria. A contratura da musculatura paravertebral torácica unilateral constitui o sinal de Ramond, que denuncia o comprometimento pleural inflamatório homolateral. O sinal de Lemos Torres, caracterizado pelo abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração, é sinal fidedigno de derrame pleural. Vasos (circulação colateral): avaliar a presença de vasos evidentes na parede do tórax bem como examinar o trajeto do fluxo deste vaso: craniocaudal ou caudal-cranial. Circulações colaterais resultam de um obstáculo próximo à desembocadura da veia ázigos na veia cava superior. Classicamente são descritos três tipos principais de circulação colateral torácica: o Obstrução acima da desembocadura da V. ázigos: o sangue só vai poder atingir o átrio direito pela veia ázigos desde que a corrente sanguínea se inverta nas veias subclávias, axilares, costoaxilares e mamárias internas. Neste caso, a circulação colateral surge na face anterossuperior do tórax. o Obstrução abaixo da desembocadura da ázigos: ocorre desvio de sangue até atingir a veia cava inferior. Neste caso, a circulação colateral é mínima, uma vez que o fluxo se fará através do plexo braquial, não havendo por isso sobrecarga na rede superficial. o Obstrução na desembocadura da veia ázigos: ocorre o aumento da pressão nos troncos braquicefálicos invertendo a corrente sanguínea nas veias mamárias externas, torácicas, laterais e epigástricas. Nestes casos, a rede venosa superficial será exuberante nas faces lateral e anterior do tórax e o sentido da corrente será de craniocaudal. Abaulamentos (difusos ou localizados): avaliar abaulamentos ósseos ou musculares. Retrações: aspecto de pele afundada. Deformidades localizadas: existência de deformidades variadas, comparando-se um hemitórax com o outro.
2. Inspeção Dinâmica: observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações. Expansibilidade: é avaliada observando a expansão da caixa torácica com a entrada de ar durante a inspiração. Frequência respiratória: deve ser observado o ritmo respiratório do paciente. Geralmente, o tempo de inspiração é semelhante ao da expiração, apresentando um pequeno intervalo entre ambos. Em suma, o ritmo respiratório pode ser normal ou anormal. Tipo respiratório: para o reconhecimento do tipo respiratório, observa-se atentamente a movimentação do tórax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos. Em pessoas sadias, na posição de pé ou sentada, tanto no sexo masculino como no feminino, predomina a respiração torácica ou costal, caracterizada pela movimentação predominantemente da caixa torácica. Na posição deitada, também em ambos os sexos, a respiração é predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do tórax e do andar superior do abdome.
são “antipáticas” ao FTV. Nas condensações pulmonares, desde que os brônquios estejam permeáveis, o FTV torna-se mais nítido. Em atelectasias, o FTV está diminuído. Outras estruturas: deve-se avaliar afecções conferidas a propósito da inspeção por meio, agora da palpação: mamas, pulsações visíveis, abaulamentos, nódulos, edema.
PERCUSSÃO Entende-se por percussão a aplicação de energia à parede torácica e o pulmão de forma intermitente e rítmica diretamente sobre os diversos segmentos pulmonares. A técnica básica da percussão é a seguinte: com o dedo médio (plessímetro) da mão esquerda, deve-se apoiar a região em que se quer percutir; com o dedo médio da mão direita (plexor), deve-se realizar batidas de intensidade média ou moderadamente forte sobre o dedo médio esquerdo repousado. O movimento da mão que percute é de flexão e extensão do punho, nunca envolvendo a articulação do cotovelo e muito menos, a do ombro. Deve-se percutir comparativamente e simetricamente as várias regiões do tórax. Um pequeno intervalo entre duas batidas vai permitir melhor avaliação do som e das vibrações.
Quatro tonalidades de som são obtidas: Som claro pulmonar, som claro atimpânico ou sonoridade pulmonar nas áreas de projeção dos pulmões (maior parte do tórax). É um som intermediário entre o maciço e timpânico. Som claro timpânico no espaço de Traube. É um som semelhante à percussão de uma bexiga cheia de ar. Acompanha-se de sensação de elasticidade. Som submaciço na região inferior do esterno (região em que a língula pulmonar encobre o ventrículo esquerdo). Som maciço na região infra-mamária direita (macicez hepática) e na região precordial.
Deve-se iniciar a percussão pela face posterior do tórax, de cima para baixo, ficando o médico atrás e à esquerda do paciente. Percute-se cada hemitórax, comparando, imediatamente, os resultados. Deve-se percutir a região dos ápices, os espaços intercostais, a região das bases, regiões axilares e região interescápulo- vertebral; sempre comparando um hemitórax com o outro, mantendo o paciente sentado. Quando se tenta percutir a área cardíaca, deve- se lembrar de que apenas uma pequena parte do coração se projeta na parede do tórax, de tamanho variável, resultando em som maciço. A parte em que o ventrículo esquerdo do coração é recoberto pela língula pulmonar, gera um som de submaciez. As hipertrofia cardíacas , principalmente, do ventrículo direito, fazem com que a submaciez normal dessa área seja substituída por macicez. A percussão do diafragma permite avaliar sua posição e seu grau de mobilidade. As hérnias do diafragma, ao permitirem a passagem de vísceras ocas para o hemitórax esquerdo (pelo hiato esofagiano, por exemplo), acompanham-se de timpanismo em substituição ao som atimpânico normal. É no estudo dos derrames pleurais, líquidos ou gasoso que a percussão do tórax fornece os dados mais importantes. Derrame líquido nas cavidades pleurais livres tende a se localizar nas regiões de maior declive. Por esta razão, quando o paciente estiver sentado, encontra-se macicez na região das bases. Em casos de pneumotórax, devido a presença de ar no espaço pleural, observa-se som timpânico. Afecções parenquimatosas, por reduzirem a quantidade de ar nos alvéolos, também provocam macicez: neoplasias periféricas, infarto pulmonar volumoso, pneumonias lobares, cavidades periféricas contendo líquidos (cistos). Em oposição às afecções que reduzem o conteúdo aéreo do pulmão, estão as que aumentam a quantidade de ar (enfisema, crise de asma, cistos aéreos, escavação pulmonar), provocando hipersonoridade e até mesmo timpanismo. As principais alterações da percussão são: Hipersonoridade pulmonar: significa que o som da percussão está mais claro e mais intenso. Hipersonoridade indica aumento de ar nos alvéolos pulmonares. Causa: Enfisema pulmonar e asma.
Submacicez e macicez: indicam diminuição ou desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam redução ou inexistência de ar no interior do alvéolo. Causas: derrames pleurais, condensação pulmonar (pneumonia, tuberculose, neoplasias). Som timpânico: indica ar aprisionado no espaço pleural (pneumotórax), uma grande cavidade intrapulmonar (caverna tuberculosa) ou a presença de uma víscera abdominal no interior do tórax (hérnia diafragmática).
AUSCULTA
Com a ajuda do estetoscópio, realiza-se a ausculta, o método semiológico básico no exame físico dos pulmões. É funcional por excelência e permite a analisar o real funcionamento pulmonar. Para sua realização, exige-se o máximo de silêncio, além de posição cômoda do paciente e do médico. De início, o examinador deve colocar-se atrás do paciente, que não deve estar em posição ereta, sem forçar movimentos da cabeça ou do tronco. O paciente deve estar com o tórax despido e respirar pausadamente e profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer ruído. Somente depois de uma longa prática, ouvindo-se as variações do murmúrio respiratório normal, é que se pode, com segurança, identificar os ruídos anormais. Auscultam- se as regiões de ambos hemitórax simetricamente. Os sons pleuropulmonares são os seguintes: Sons respiratórios normais: o Som traqueal e respiração brônquica: o som traqueal, audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e na região esternal, origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traqueia. O inspiratório consiste em um ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto intervalo silencioso que o separa da expiração, em que o som é um pouco mais forte e prolongado. A respiração brônquica muito se assemelha ao som traqueal, dela se diferenciando apenas por ter o componente expiratório menos intenso. o Murmúrio vesicular: produzido pela turbulência normal do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos para alvéolos, e vice-versa. O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório, que por sua vez, é mais fraco, de duração mais curta e de tonalidade mais baixa (o componente expiratório tende a estar aumentado na asma brônquica e no enfisema, traduzindo a dificuldade de saída do ar). Não se percebe, diferentemente do que ocorre na respiração traqueal, um intervalo silencioso entre as duas fases da respiração. Quando se compara o murmúrio vesicular com a respiração brônquica, o primeiro é mais fraco e mais suave. Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção apenas das regiões esternal superior, interescápulo-vertebral direita e ao nível da 3ª e 4ª vértebras torácicas. Nestas áreas, ouve-se a respiração broncovesicular. A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de numerosas causas, entre as quais se ressaltam: presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou tecido sólido (espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar; obstrução das vias aéreas superiores (espasmo ou edema de glote, obstrução da traqueia); oclusão parcial ou total dos brônquios ou bronquíolos. Quando normais, relata-se: murmúrios vesiculares presentes e audíveis em ambos hemitórax. Ele pode, entretanto, estar aumentado, diminuído ou inexistente. o Respiração broncovesicular: somam-se aqui, as características da respiração brônquica com as do murmúrio vesicular. Deste modo, a intensidade da duração da inspiração e da expiração tem igual magnitude.
OBS^4 : Egofonia é uma forma especial de broncofonia de qualidade nasalada e metálica, comparada ao balido de cabra. Aparece na parte superior dos derrames pleurais.
SEMIOLOGIA DAS SÍNDROMES PLEUROPULMONARES
Nesta seção, faremos uma breve introdução das principais síndromes pleuropulmonares correlacionando os principais achados semiológicos que caracterizam cada uma delas. Em um segundo momento, falaremos das principais doenças que acometem o sistema respiratório, frisando não só a semiologia clássica de cada uma, mas um pouco de sua fisiopatologia. As síndromes pleuropulmonares compreendem as síndromes brônquicas , as síndromes pulmonares e as síndromes pleurais.
SÍNDROMES BRONQUICAS As síndromes brônquicas decorrem de obstrução (asma brônquica), infecção e/ou dilatação dos brônquios (bronquites e bronquiectasias).
Asma brônquica. A síndrome por obstrução tem como representante principal a asma brônquica , na qual se observa o estreitamento difuso dos condutos aéreos de pequeno calibre por uma etiologia alérgica, principalmente. A asma brônquica caracteriza uma síndrome brônquica por obstrução das vias aéreas. Tais alterações se manifestam clinicamente por crises de dispneia, predominantemente expiratória, acompanhada de sensação de constrição ou aperto no tórax, dor torácica difusa, chieira e tosse, que no início é seca, mas, com o progredir da crise, torna-se produtiva, surgindo então uma expectoração mucoide, espessa, aderente, difícil de ser eliminada. A asma grave pode agravar com pneumotórax, trazendo todos os aspectos semiológicos característicos do pneumotórax. Ao exame físico do tórax, evidenciam-se: Inspeção: dispneia, tórax em posição de inspiração profunda e tiragem. Muito frequentemente, por se tratar, na maioria das vezes, de uma condição crônica, observa-se o tórax em tonel. Palpação: frêmito toracovocal normal ou diminuído. Percussão: normal ou hipersonoridade. Ausculta: diminuição do murmúrio vesicular com expiração prolongada, sibilos predominantemente expiratórios em ambos os campos pulmonares.
Bronquites. As bronquites, crônica ou aguda, caracterizam síndromes brônquicas por infecção. A bronquite aguda (traqueobronquite) geralmente é causada por vírus que compromete as vias áreas desde a faringe, manifestando-se por sintomas gerais (febre, cefaleia), desconforto retroesternal, rouquidão, tosse seca, seguida após alguns dias de expectoração mucosa que se transforma em mucopurulenta, se houver infecção bacteriana secundária. À inspeção, palpação e percussão, nada de anormal se observa. De fato, o achado característico da bronquite aguda é um exame físico praticamente normal, mas com tosse mucopurulenta. Podem-se ouvir, também, roncos e sibilos esparsos inconstantes e estertores grossos disseminados (menos frequentes). A bronquite crônica é uma condição caracterizada basicamente por excessiva secreção de muco na árvore brônquica. A manifestação clínica principal é tosse com expectoração mucopurulenta que persiste por meses, alterando períodos de melhora e piora, dependendo da presença de infecções, poluição atmosférica e uso de tabaco. Ao exame físico do tórax, o principal achado são os estertores grossos disseminados em ambos os hemitórax. Roncos e sibilos são frequentes. Algumas vezes, a bronquite crônica pode ser confundida com o enfisema.
Bronquiectasias. As bronquiectasias representam síndromes brônquicas por dilatação das vias aéreas Bronquiectasia significa dilatação irreversível dos brônquios em consequência de destruição de componentes da parede destes ductos. As bronquiectasias comprometem segmentos ou lobos pulmonares isolados, ou mais raramente, vários lobos em ambos os pulmões. A manifestação clínica mais comum é uma tosse produtiva, com expectoração mucopurulenta abundante, principalmente pela manhã. Hemoptises são frequentes. Os dados obtidos ao exame físico são variáveis, dependendo da localização e da extensão das áreas comprometidas. Nas bronquiectasias basais extensas, observam-se redução da expansibilidade e submacicez nestes locais. A submacicez pode ser explicada pela maior presença de ar nos alvéolos, que se manifesta por meio de nota maciça ou submaciça (aumento do timpanismo ocorre no pneumotórax, por exemplo; ver OBS^5 ). À ausculta, encontram-se, na área correspondente às bronquiectasias, estertores grossos. Roncos e sibilos podem ser percebidos na mesma área.
SÍNDROMES PULMONARES
As síndromes pulmonares são basicamente causadas por consolidação do parênquima pulmonar , atelectasia (colabamento) e hiperaeração. As principais causas de consolidação pulmonar são as pneumonias , o infarto pulmonar e a tuberculose. As causas de atelectasia são as neoplasias e corpos estranhos. A síndrome de hiperaeração é representada pelo enfisema pulmonar. Além dessas, podem ser incluídas entre as síndromes pulmonares a congestão passiva dos pulmões e a escavação (ou caverna ) pulmonar.
Síndrome de consolidação Pulmonar (Pneumonia, infarto pulmonar e tuberculose). As principais manifestações clínicas são a dispneia e a tosse, que pode ser seca ou produtiva. Quando há expectoração, é comum a presença de sangue misturado com muco ou pus (expectoração hemoptoica). Na tuberculose, as hemoptises são mais frequentes. Além da sensação de desconforto retroesternal, quando há comprometimento da pleura, surge dor localizada em um dos hemitórax com as características de dor pleurítica (dor em punhalada, bem localizada). A condensação do parênquima pulmonar caracteriza-se pela deposição de materiais purulentos, exsudativos ou celulares nos espaços alveolares. Por esta razão, observaremos alterações no exame físico como macicez à percussão (a condensação diminui os espaços aéreos pulmonares, dando a este órgão características de víscera maciça) e frêmito toracovocal (FTV) aumentado (devido à maior capacidade de propagação da voz no parênquima consolidado). As principais alterações no exame físico são os seguintes: Inspeção: expansibilidade diminuída. Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal (FTV) aumentado. Percussão: submacicez ou macicez. Ausculta: respiração brônquica substituindo o murmúrio vesicular (contudo, os MV podem estar preservados), sopro tubário, broncofonia (ausculta-se a voz sem nitidez) ou egofonia (forma especial de broncofonia, com qualidade mais anasalada e metálica), pectorilóquia (ausculta da voz com nitidez) e estertores finos.
OBS^5 : A tuberculose e a pneumonia , por constituírem tipos de síndrome de condensação pulmonar, ambas demonstração achados semiológicos bastante similares, tais como som maciço à percussão e aumento do FTV. Contudo, podemos diferenciar estas duas condições através da história clínica do doente e por meio de exames complementares de imagem. A pneumonia tem duração de alguns dias apenas e, nos exames por imagem, mostram-se como opacidades que se manifestam principalmente nas bases pulmonares. A tuberculose apresenta tosse por mais de 2 semanas, hemoptise, emagrecimento e febrícula (vespertina). No exame por imagem, podemos observar opacidades pulmonares localizados, principalmente, nos ápices.
Atelectasia. A atelectasia tem como elemento principal o desaparecimento de ar dos alvéolos sem que o espaço alveolar seja ocupado por células e exsudato, como ocorre na síndrome de consolidação pulmonar. As causas mais comuns são as neoplasias e a presença de corpos estranhos que ocluem a luz de brônquios. Se a oclusão situar-se em um brônquio principal, ocorre atelectasia do pulmão inteiro; se estiver em brônquios lobares ou segmentares, a atelectasia fica restrita a um lobo ou a um segmento pulmonar. Quanto maior a área comprometida, mais intensas serão as manifestações clínicas, representadas por dispneia, sensação de desconforto e tosse seca. Ao exame físico, obtêm-se os seguintes dados na área correspondente à atelectasia: Inspeção: retração do tórax e tiragem; expansibilidade diminuída. Palpação: expansibilidade diminuída; frêmito toracovocal diminuído ou abolido. Percussão: submacicez ou macicez. Ausculta: respiração broncovesicular; murmúrio vesicular abolido; ressonância vocal diminuída.
Hiperaeração (Enfisema pulmonar) A hiperaeração que se observa no enfisema pulmonar resulta de alterações anatômicas caracterizadas pelo aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhadas de modificações estruturais das paredes alveolares. O enfisema pulmonar apresenta algumas variedades anatômicas, dependendo da sede e da extensão do comprometimento dos ácinos alveolares e dos lóbulos. Geralmente, está associada com o tabagismo. A manifestação clínica mais importante do enfisema é a dispneia, que se agrava lentamente. No início ocorre apenas aos grandes esforços, mas nas fases avançadas aparece até em repouso. Na fase final, surgem as manifestações de insuficiência respiratória. Podemos identificar o enfisema pulmonar na radiografia simples do tórax pelo alargamento dos espaços intercostais, rebaixamento e retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento aparente da região supraclavicular, redução do volume hilar, verticalização da silhueta cardíaca. Em perfil, podemos observar um aumento do diâmetro anteroposterior, zona hipertransparente (escura) atrás do osso esterno, na frente e acima da silhueta cardíaca; atrás do coração, observa-se este mesmo aspecto de hipertransparência. Nas fases iniciais, ao exame físico do tórax, encontram-se apenas redução do murmúrio vesicular e expiração prolongada. Com a evolução da enfermidade, várias outras alterações vão aparecendo, tais como:
Derrames pleurais. Nos derrames pleurais, observados nas pleurites, pneumonias, neoplasias, colagenoses, síndrome nefrótica e na insuficiência cardíaca, pode haver dor (sem as características de dor pleurítica), tosse seca e dispneia cuja a intensidade depende do volume do líquido acumulado. Na radiografia simples do tórax, observa-se, nos grandes derrames pleurais, o deslocamento de estruturas mediastínicas para o lado oposto, diferentemente do que ocorre nas atelectasias (em que o conteúdo mediastínico é desviado para o lado do colabamento pulmonar). Além disso, o derrame pleural é facilmente percebido quando a radiografia é feita com o paciente em decúbito lateral, de modo que o líquido (visível por ser radiopaco) passa a se acumular na região mais baixa, seguindo a gravidade. No exame físico do tórax, observam-se, no lado derrame: Inspeção: expansibilidade diminuída. Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal abolido na área do derrame e aumentado na área do pulmão em contato com o líquido pleural. Percussão: macicez. Ausculta: murmúrio vesicular abolido da área do derrame.
Pneumotórax. No pneumotórax, o que se acumula no espaço pleural é ar, que penetra através da lesão traumática, ruptura de bolha subpleural ( blebs ) ou como complicações de certas afecções pulmonares (tuberculose, pneumoconiose, neoplasias, asma grave) que põem em comunicação um ducto com o espaço pleural. No exame por imagem, quando o pneumotórax é extenso (principalmente, nos casos de pneumotórax hipertensivo), observamos um desvio das estruturas mediastinais para o lado oposto, diferentemente do que ocorre na atelectasia, situação em que o mediastino será deslocado em direção ao lado acometido. As principais manifestações clínicas são a dor no hemitórax comprometido, tosse seca e dispneia. A intensidade da dispneia depende da quantidade de ar e de outros mecanismos que podem acompanhar o pneumotórax. Ao exame físico, observam-se no lado comprometido: Inspeção: normal ou abaulamento dos espaços intercostais quando a quantidade de ar é grande. Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos. Percussão: hipersonoridade ou som timpânico (ver OBS^6 ), sendo este o que mais chama a atenção. Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; ressonância vocal diminuída.
OBS^6 : Na percussão, os achados descritos como hipersonoridade e timpanismo , embora tenham o mesmo fundamento sonoro (aumento ou presença de ar na região percutida), apresentam bases fisiopatológicas e timbres diferentes. A hipersonoridade representa um tipo de som timpânico mais fechado, como um misto entre o som maciço e o som timpânico. Tem-se hipersonoridade quando existe mais ar que o normal dentro do parênquima pulmonar. Como a onda sonora evocada pela percussão deve ultrapassar camadas de tecido orgânico (como o próprio parênquima pulmonar e as camadas da caixa torácica), observamos um tipo de som maciço mais claro e alto, representando a hipersonoridade. É semelhante ao soar de um bumbo, instrumento de percussão cujo diafragma (parte onde se percute com a baqueta) é composto por um tecido mais rígido, como couro. O timpanismo , por sua vez, representa um tipo de som timpânico mais aberto, semelhante à percussão de uma bexiga de borracha cheia de ar. Tem-se timpanismo no exame físico do tórax quando se percute ar represado no espaço pleural (pneumotórax). O timpanismo é evidente também na percussão das vísceras ocas do abdome.
RESUMO DOS ACHADOS SEMIOLÓGICOS DAS SÍNDROMES PLEUROPULMONARES
Síndromes brônquicas Síndromes brônquicas Inspeção
Palpação (frêmito TV) Percussão Ausculta
Principais causas
OBSTRUÇÃO Tiragem inspiratória FTV normal ou diminuído
Hipersonoridade - Murmúrio vesicular diminuído com expiração prolongada;
Asma brônquica
INFECÇÃO Expansibilidade normal ou diminuída
FTV normal ou diminuído
Normal ou diminuído
- Sibilos e roncos
- Estertores grossos disseminados
Bronquite aguda e crônica
DILATAÇÃO Normal ou expansibilidade diminuída
FTV normal ou aumentado
Normal ou submacicez
- Estertores grossos bem localizados
- Sibilos
Bronquiectasias
Síndromes Pulmonares Síndrome Pulmonar Inspeção
Palpação (frêmito TV) Percussão Ausculta
Principais causas CONSOLIDAÇÃO Expansibilidade diminuída
FTV aumentado Macicez ou submacicez
- Respiração brônquica ou broncovesicular;
- Estertores finos;
- Broncofonia;
- Pectorilóquia
- Pneumonia
- Infarto
- Tuberculose
ATELECTASIA (^) - Expansibilidade diminuída;
- Retração dos espaços intercostais (sinal de Lemos Torres);
- Presença de tiragens
FTV diminuído ou abolido
Macicez ou submacicez
- Respiração broncovesicular;
- Murmúrio vesicular abolido;
- Ressonância vocal diminuída.
- Neoplasia brônquica; Corpo estranho intrabronquico
HIPERAERAÇÃO - Expansibilidade diminuída;
- Tórax em tonel
- Expansibilidade diminuída
- FTV diminuído
- Normal no início
- Hipersonoridade
- Murmúrio vesicular diminuído
- Ressonância vocal diminuída
Enfisema pulmonar
CONGESTÃO PASSIVA DOS PULMÕES
- Expansibilidade normal ou diminuída
FTV normal ou aumentado
Sonoridade normal ou submacicez nas bases
Estertores finos nas bases pulmonares
Insuficiência ventricular esquerda
Síndromes Pleurais Síndromes Pleurais Inspeção
Palpação (frêmito TV) Percussão Ausculta
Principais causas
PLEURITE AGUDA Expansibilidade diminuída
- Expansibilidade diminuída;
- FTV diminuído
Sonoridade normal ou submacicez
Atrito pleural Processo inflamatório pleural
PLEURITE SECA CRÔNICA
- Retração torácica;
- Expansibilidade diminuída
- Expansibilidade diminuída;
- FTV diminuído
Macicez ou submacicez
- Murmúrio vesicular diminuído
- Ressonância vocal diminuída
Espessamento da pleura
DERRAME PLEURAL
Expansibilidade diminuída
FTV diminuído ou abolido
Macicez - Abolição do murmúrio vesicular;
Presença de líquido no espaço pleural
PNEUMOTÓRAX (^) Normal ou abaulamento dos espaços intercostais
- Expansibilidade diminuída;
- FTV diminuído
- Hipersonoridade;
- Som timpânico.
- Murmúrio vesicular diminuído;
- Ressonância vocal diminuída
- Presença de ar no espaço pleural.
Esta doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada, portanto, por uma considerável perda da superfície respiratória alveolar, a partir do momento que constituintes alveolares são destruídos nesta patologia.
CLASSIFICAÇÃO Dependendo da extensão do comprometimento dos lóbulos ou dos ácinos, o enfisema divide-se em: Enfisema panlobular: caracteriza-se pela destruição uniforme e generalizada de todo o lóbulo, acompanhada de fenômenos obstrutivos discretos e aumento volumétrico do pulmão. Acomete preferencialmente as bases dos pulmões de idosos. Enfisema perilobular: caracteriza-se pela destruição de sacos alveolares da periferia do lóbulo, logo abaixo da pleura visceral, gerando as chamadas bolhas subpleurais ( blebs ). Enfisema centrolobular: as lesões localizam-se no centro do lóbulo, na extremidade proximal dos ácinos, de modo que os sacos alveolares e os alvéolos permaneçam íntegros. Isto gera áreas alternadas de enfisemas e parênquima sadio. Atinge, preferencialmente, os ápices pulmonares. Enfisema irregular: os ácinos são irregularmente acometidos, diferenciando-se, assim, do enfisema panlobular.
ETIOLOGIA Leva-se em consideração o fator desencadeante ou agravante do enfisema. Três aspectos etiológicos podem ser abordados: Tabagismo: é a mais importante causa da doença pulmonar obstrutiva. Por isso, é importante conhecer quantos cigarros o paciente consome e há quanto tempo. Os principais efeitos do cigarro são: Redução da mobilidade ciliar Aumento do número de células caliciformes Hipertrofia das células mucosas Inflamação das paredes brônquicas e alveolares Inibe a atividade anti-enzimática Agrava o enfisema por deficiência da alfa-1-antitripsina.
Poluição atmosférica: é um fator agravante importante do enfisema, embora nem de longe se compare com a poluição causada pelo tabaco.
Predisposição genética: deficiência na alfa-1-antitripsina , antiprotease que combate a ação das proteases contra os alvéolos pulmonares, predispõe a origem do enfisema.
PATOGENIA Acredita-se que esta DPOC seja resultante de um processo degenerativo ao nível das paredes dos alvéolos causado por um excesso de determinadas enzimas proteolíticas (proteases) ou por uma deficiência nos agentes encarregados de inibi-las (antiproteases), das quais, a principal representante é a alfa-1-antitripsina. A principal alteração fisiopatológica do enfisema é a redução da superfície alveolar e do fluxo respiratório, consequência da obstrução bronquiolar e da perda da sustentação elástica do pulmão. Tais alterações provocam distúrbios respiratórios (hipoventilação, distribuição respiratória irregular), circulatórios (comprometimento da bomba aspirante-premente que é o coração, hipertensão na circulação pulmonar) e no equilíbrio acidobásico (aumento do PCO 2 com diminuição do pH).
ACHADOS SEMIOLÓGICOS O principal sintoma da enfisema é a dispneia, que pode ser após grandes esforços ou pequenos esforços. Em casos mais graves, a dispneia acontece mesmo no repouso. O enfisematoso em geral é magro, não só pelo esforço constante que apresenta para conseguir respirar, mas também pela alimentação com parcimônia, uma vez que refeições abundantes lhe trazem desconforto. Por meio da inspeção, observa-se a postura e deformação torácica característica do paciente enfisematoso: fácies que demonstra sofrimento crônico; ao sentar-se apoia-se com os braços sobre o leito para facilitar a ação da musculatura acessória; em decúbito-dorsal, apresenta respiração torácica.
Nos portadores de DPOC de grau discreto ou médio, a ausculta pode ser normal. Nas formas graves da DPOC, tanto o murmúrio vesicular como os roncos e sibilos podem estar inaudíveis ou ausentes. Estertores finos podem estar presentes durante toda a expiração. Na percussão, é claro a hipersonoridade produzida devido ao aumento no volume aéreo intrapulmonar, caracterizando uma síndrome de hiperaeração pulmonar. As veias do pescoço distendem-se durante a expiração (diferentemente do que ocorre na ICC, que se distendem durante todo o ciclo respiratório) e se acompanham de pulso paradoxal. As bulhas cardíacas são hipofonéticas ou inaudíveis, por causa do parênquima pulmonar insuflado que se interpõe entre o esterno e o mediastino. O baqueteamento digital está por muitas vezes presentes devido à hipoxemia associada.
OBS: Tendo em conta o aspecto geral dos pacientes com DPOC, chama a atenção um grupo de doentes magros e outros gordos. Baseando-se nesta característica, Dornhost e Filley classificaram estes pacientes em dois tipos: o Pink Puffer (soprador rosado), que é o magro, e o Blue Bloater (azul pletórico), que é o gordo.
Pink Puffer Blue Bloater Magro, idoso, longilíneo Fácies angustiada Dispneia intensa Pouca expectoração e infecção Apresenta aspecto radiológico de enfisema
Gordo, brevilíneo Fácies sonolenta Expectoração com infecção Sem evidência radiológica de enfisema
Biótipo: Longilíneo Idade: Idoso Emagrecimento: acentuado Face: angustiada Cianose: ausente Tosse: discreta Expectoração: escassa Percussão: Hipersonoridade Ausculta: MV diminuídos Gasometria quase normal Histopatologia: Panlobular Prognóstico: Grave
Biótipo: Brevilíneo Idade: Meia-idade Emagrecimento: ausente Face: pletórica Cianose: presente Tosse: acentuada, periódica Expectoração: abundante Percussão: Normal Ausculta: roncos e sibilos PA: aumentada. Histopatologia: Centrolobular Prognóstico: muito grave
ASPECTOS RADIOLÓGICOS DO ENFISEMA PULMONAR
Hipertransparência dos campos pulmonares. Rebaixamento dos hemidiafragmas. Alargamento dos seios costofrênicos. Coração em aspecto comprido entre os dois pulmões.
