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CLÍNICA MÉDICA

2 INFECTOLOGIA

Hepatites

Icterícias febris – febre amarela, malária, leptospirose

Hepatite A Hepati- te B

Hepati- te C

Hepati- te D

Hepati- te E

Incubação 2 a 6sem 1 a 6m 2sem a 6m

3sem a 3m 2 a 6sem

Transmis- são Orofecal

Sangue Sexual Perinatal

Sangue Perinatal Sangue Orofecal

Início Agudo Insidioso Insidioso Agudo/ insidioso Agudo

Pródromo

Náuseas, vô- mitos, mal-es- tar, artralgia

Desco- nhecido

Febre Comum Ausente Ausente Ausente Comum

Icterícia

Comum em adultos/ incomum em crianças

Comum Incomum Incomum Comum

Mortali- dade 0,1 a 0,2% 0,5 a 2%* 1 a 2%* 2 a 20% 20%**

Hepatite fulmi- nante

0,1 a 0,2% <5% <1% 5 a 20% 1 a 2%

Hepatite crônica Não Sim Sim Sim Não

• Casos não complicados. ** Alta letalidade em gestantes.

Significado dos marcadores da hepatite B

Marcadores Significados

AgHBs

• Infecção pelo vírus da hepatite B;
• Se positivo por mais de 6 meses, define evolução para cronicidade.

AgHBc

• Detectável apenas no tecido hepático – infecção pelo vírus da hepatite B.

AgHBe

• Infecção ativa;
• Correlaciona-se com replicação viral e infectividade. Anti-HBsAg - Recuperação clínica ou imunidade.

4 INFECTOLOGIA

Principais manifestações de acordo com o CD 200 a 350/mm^3 <200/mm^3 <100/mm^3

Mucocutâ- nea

• Herpes-zóster;
• Leucoplasia pilosa. - Herpes-simples mucocutâneo. - Úlceras mucosas por CMV; HSV e VZ dissemi- nados.

Outras

• Sarcoma de Kaposi;
• NIC II e III.
  • Tuberculose extra- pulmonar;
  • Caquexia.
    • Retinite por CMV;
    • MAC.

Doenças indicativas de AIDS

• Câncer cervical invasivo;
• Candidíase de esôfago;
• Candidíase de traqueia, brônquios ou pulmões;
• Citomegalovirose em qualquer outro local que não seja fígado, baço e linfonodos; como a retinite por citomegalovírus;
• Criptococose extrapulmonar;
• Criptosporidiose intestinal crônica (período superior a 1 mês);
• Herpes-simples mucocutâneo, por um período superior a 1 mês;
• Histoplasmose disseminada (localizada em quaisquer órgãos que não exclusivamente em pulmão ou linfonodos cervicais/hilares);
• Isosporidiose intestinal crônica (período superior a 1 mês);
• Leucoencefalopatia multifocal progressiva (vírus JC, um poliomavírus);
• Linfoma primário do cérebro;
• Pneumonia por Pneumocystis jiroveci ;
• Qualquer micobacteriose disseminada em outros órgãos que não sejam o pulmão, pele ou linfonodos cervicais/hilares (exceto tubercu- lose ou hanseníase);
• Reativação de doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite);
• Sepse recorrente por bactérias do gênero Salmonella (não tifoide);
• Toxoplasmose cerebral.

Recomendações de tratamento

Recomendações Comentários Assintomático CD4 > Não tratar --

Assintomático CD4 200 a 350

Considerar trata- mento

Considerar o nível de CD4, a carga viral e o desejo do paciente para iniciar o tratamento.

INFECTOLOGIA 5

CLÍNICA MÉDICA

Recomendações Comentários Assintomático CD4 <200 ou sintomático

Tratar

Profilaxia: pneumonia por P. jiro- veci se CD4 <200; toxoplasmose se CD4 <

Tuberculose

PPD Classificação Significados

0 a 4mm Não reator Não infectado ou com hipersensibilidade reduzida

5 a 9mm Reator fraco Vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis /outras micobactérias

10mm Reator forte Infectado pelo M. tuberculosis , pode estar ou não doente

Tratamento

Básico (R – Rifampicina; H – Isoniazida; Z – Pirazinamida; E – Etam- butol)

Multi-R (S – Estreptomicina; E – Etambutol; L – Levofloxacino; Z – Pirazinamida; T – Terizidona)

Esquema básico (casos novos, exceto meningoencefalite infectados ou não pelo HIV ou para retratamento em recidivas)

• 2RHZE (150/75/400/275mg) – 1cp de 6/6h – 2 meses;
• 4RH (300/200mg) – 1cp de 12/12h – 4 meses. Meningoencefalite por tuberculose
• 2RHZE (150/75/400/275mg) – 1cp de 6/6h – 2 meses;
• 7RH (300/200mg) – 1cp de 12/12h – 7 meses;
• Casos leves: prednisona 1 a 2mg/kg/d VO 4 semanas;
• Casos graves: dexametasona 0,3 a 0,4mg/kg/d IV 4 semanas, com redução da dose nas 4 semanas seguintes. Esquema para multirresistência (resistência a RH, falência ao esquema básico, intolerância a pelo menos 2 fármacos do esquema básico)
• 2SELZT (1.000/1.200/750/1.500/1.000mg/d) – 2 meses;
• 4SELZT (1.000/1.200/750/1.500/750mg/d) – 4 meses;
• 12ELT (1.200/750/750mg/d) – 12 meses.

INFECTOLOGIA 7

CLÍNICA MÉDICA

Cancro duro (sífilis primária)

Cancro mole

Linfogra- nuloma venéreo

Donovanose Herpes genital

Tratamento

Penicilina benzatina.

• Azitromi- cina;
• Ceftriaxo- na;
• Ciproflo- xacino;
• Eritromi- cina;
• Doxicicli- na. - Doxiciclina; - Eritromi- cina. - Doxiciclina; - Sulfame- toxazol -trimeto- prima; - Eritromi- cina; - Ciprofloxa- cino; - Azitromi- cina. - Aciclovir; - Valaciclo- vir; - Fanciclovir.

Endocardite – diagnóstico

Critérios maiores

Hemoculturas positivas

• Micro-organismo típico em pelo menos 2 hemoculturas separadas ou;
• 2 hemoculturas positivas com intervalo >12 horas ou;
• 3 hemoculturas ou a maioria de pelo menos 4 com in- tervalo entre a 1ª e a última >1 hora.

Ecocardio- grama

• Vegetação ou;
• Abscesso perivalvar ou;
• Nova deiscência parcial de prótese ou;
• Regurgitação valvar nova. Critérios menores Predisposição Imunológicos

Glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatoide positivo.

Cardiopatia/ drogadição Febre Microbioló- gicos

Hemocultura com uma amostra positi- va, sorologia de infecção ativa por ger-

38°C me compatível com EI.

Ecocardio- grama Vasculares

Embolia séptica, infarto pulmonar, aneu- risma micótico, AVCH, hemorragia con- juntival, lesões de Janeway.

Achados que não preenchem os critérios

8 INFECTOLOGIA

Padrão no liquor das meningites

Meningite Liquor Células Tipos de células Proteína Glicose Viral 5 a 500 Linfócitos Normal ouaumentada Normal Bacteriana Milhares Neutrófilos Aumentada Baixa Tuberculose Centenas Linfócitos Aumentada Muito baixa Fungos 1 a 100 Linfócitos Aumentada Normal/ baixa

Cisticercose 1 a 100 Linfócitos/eosi- nófilos Aumentada Normal

Meningoence- falite herpética 5 a 500^ Linfócitos^

Normal ou aumentada Normal Meningoen- cefalite por toxoplasmose

Normal Linfócitos Normal Normal

Valores nor- mais Até 4^ --^ <^

2/3 da glicemia

Herpes-zóster – tratamento

• Analgésicos e antipiréticos, exceto salicílicos;
• Neuralgia pós-herpética: gabapentina 900mg – 1,8g/d ou amitriptilina até 75mg/d. Medicamentos Doses

Aciclovir

• 800mg 5x/d por 5 a 7 dias, dentro das primeiras 48 horas do início das lesões;
• Quando há comprometimento de vários dermáto- mos, 10mg/kg 8/8h IV, em 1 hora de infusão, por 7 dias, em concentração até 4mg/mL. Valaciclovir - 1g 8/8h por 7 dias. Fanciclovir - 250mg 8/8h ou 750mg/d por 7 dias.

Dengue

Aspectos clínicos Quadro clínico

Dengue clássica

• Febre alta de início abrupto;
• Cefaleia;
• Artralgia e mialgia;
• Dor retro-orbitária;
• Exantema maculopapular;
• Sintomas gastrintestinais;
• Hemorragias ao final do período febril.

10 INFECTOLOGIA

Sintomas Tratamento Febre por até 7 dias, com pelo menos 2 sinais ou sintomas inespecíficos, com epidemiologia compatível, com manifestações hemorrágicas espontâneas ou induzidas, sem repercussão hemo- dinâmica e sem sinais de alerta.

• Idem anterior;
• Se Ht aumentado em 10% e/ou pla- quetas entre 50 e 100.000/mm^3 e/ou leucometria <1.000/mm^3 , hidratação intravenosa e observar Ht. Internar se Ht não melhorar ou quando plaquetopenia <20.000/mm^3.

Febre por até 7 dias, com pelo menos 2 sinais ou sintomas inespecíficos, com epidemiolo- gia compatível, algum dos sinais de alerta, choque, com ou sem manifestações hemorrágicas.

• Sem hipotensão: hidratação intra- venosa, sintomáticos, reavaliação de Ht após 4 horas e de plaquetas após 12 horas;
• Com hipotensão: hidratação intra- venosa, sintomáticos, reavaliação de Ht após 2 horas. Se não houver melhora e o Ht aumentar, utilizar albumina 3mL/kg/h ou coloides ar- tificiais; se o Ht diminuir, investigar hemorragias, transfundir hemácias, investigar coagulopatia de consumo e afastar hiper-hidratação;
• Monitorizar Ht a cada 2 horas durante período de instabilidade e a cada 4 a 6 horas depois, além de plaquetas a cada 12 horas.

Leptospirose – características clínicas

Período de incubação

• 2 a 20 dias. Quadro clínico

Fase septicêmica (3 a 7 dias)

• Febre, calafrios, cefaleia e mialgia intensa, além de náuseas, vômitos e diarreia;
• Conjuntivite;
• Hepatomegalia dolorosa, podendo haver sinais laboratoriais de insuficiência hepática; icterícia é sinal de mau prognóstico;
• 10% com evolução ruim, hemorragias (pulmonar configura gravidade) e IRA (pode ser agravada pela rabdomiólise e o K é normal ou baixo). Fase imune (apareci- mento de anticorpos séricos)
• Envolvimento miocárdico, com arritmias, e leptomeningite. Fase de convalescença --

INFECTOLOGIA 11

CLÍNICA MÉDICA

Diagnóstico diferencial

Formas anictéricas

• Influenza , viroses respiratórias;
• Dengue (forma clássica);
• Malária ( P. vivax );
• Meningites virais;
• Hantaviroses;
• Hepatite viral. Formas ictéricas
• Febre amarela;
• Hepatite aguda fulminante;
• Sepse/colangite aguda;
• Malária ( P. falciparum );
• Febre hemorrágica da dengue.

Tratamento (terapêutica de suporte, tratamento

etiológico, detecção e tratamento de hemorragias)

Indicações Medicamentos Doses Formas benignas; quimioprofilaxia pós- -exposição

Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 7 dias 200mg VO 1x/sem

Formas moderadas/ graves

Penicilina G 6 milhões UI/d IV, 6/6h, por 7 dias Ampicilina/amo- xicilina

500 a 1.000mg IV, 6/6h, por 7 dias

Ceftriaxona 1g IV a cada 24 horas por 7 dias

Tratamento das parasitoses intestinais

Parasitoses Tratamento (adultos)

Amebíase

• Assintomática: etofamida 500mg 2x/d por 3 dias;
• Teclozana 500mg 3x/d, dose única;
• Tinidazol 2g/d por 2 a 5 dias;
• Quadro disentérico: metronidazol 500 a 750mg 3x/d por 10 dias;
• Tinidazol 2g/d por 5 a 7 dias.

Giardíase

• Tinidazol 2g dose única;
• Metronidazol 250mg 3x/d por 10 dias;
• Albendazol 400mg/d por 5 dias.

CARDIOLOGIA 13

CLÍNICA MÉDICA

Hipertensão

Classificação Sistólica (mmHg)*

Diastólica (mmHg) Seguimento

Ótima <120 <80 --

Normal <130 <

Reavaliar em 1 ano e esti- mular mudanças de estilo de vida.

Limítrofe 130 a 139 85 a 89

Reavaliar em 6 meses e insis- tir em mudanças de estilo de vida.

H. estágio 1 140 a 159 90 a 99 Confirmar em 2 meses e considerar MAPA/MRPA.

H. estágio 2 160 a 179 100 a 109 Confirmar em 1 mês e consi- derar MAPA/MRPA.

H. estágio 3 ≥180 ≥

Proceder a medicação imediata ou reavaliar em 1 semana.

• Observação: quando as pressões sistólica e diastólica se situam em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para a classificação do estágio.

Indicações de MRPA

• Identificação e seguimento do hipertenso do avental branco;
• Identificação do efeito do avental branco;
• Identificação de hipertensão mascarada;
• Avaliação da terapêutica anti-hipertensiva. Indicações de MAPA
• Suspeita de hipertensão do avental branco;
• Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva: · Quando a pressão arterial casual permanecer elevada, apesar da otimização do tratamento anti-hipertensivo, para diagnóstico de hipertensão arterial resistente ou efeito do avental branco; · Quando a pressão arterial casual estiver controlada e houver indícios da persistência ou da progressão de lesão de órgãos-alvo.
• Avaliação de normotensos com lesão de órgãos-alvo;
• Avaliação de sintomas, principalmente, hipotensão;
• Pressão arterial casual elevada no consultório ou fora dele.

Níveis pressóricos considerados anormais na MAPA Média de pressão arterial anormal (mmHg)

Pressão arterial sistólica (mmHg)

Pressão arterial diastólica (mmHg) 24 horas >130 >

14 CARDIOLOGIA

Média de pressão arterial anormal (mmHg)

Pressão arterial sistólica (mmHg)

Pressão arterial diastólica (mmHg) Vigília >135 > Sono >120 > Observação: não podemos fazer diagnóstico de hipertensão arterial somente pela MAPA. Apesar das importantes informações obtidas com esse exame, o diagnóstico de hipertensão arterial é clínico.

Componentes da síndrome metabólica, segundo o NCEP-ATP III

Componentes

Níveis Homens Mulheres Circunferência abdominal

102cm >88cm

Colesterol HDL <40mg/dL <50mg/dL Triglicérides ≥150mg/dL Pressão arterial ≥130mmHg ou ≥85mmHg Glicemia de jejum ≥110mg/dL Observação: será definido como portador de síndrome metabólica todo paciente que apresentar o aumento da circunferência abdominal com- binado a pelo menos 2 componentes dos apresentados. A presença de diabetes mellitus não exclui o diagnóstico de síndrome metabólica.

Exames de rotina recomendados

• Hematócrito e hemoglobina;
• Glicemia de jejum;
• Colesterol total e frações + triglicérides;
• Potássio sérico;
• Creatinina sérica;
• Ácido úrico sérico;
• Urina tipo I;
• Eletrocardiograma. Observação: em alguns subgrupos de pacientes, como os hipertensos diabéticos, recomenda-se a pesquisa de microalbuminúria.

Hiperaldosteronismo – suspeita e diagnóstico

• Potássio sérico diminuído;
• Controle pressórico difícil;

16 CARDIOLOGIA

Feocromocitoma Suspeita

• Grandes flutuações pressóricas (50 a 60% dos pacientes têm hiperten- são fixa);
• Sintomas ou sinais de liberação adrenérgica;
• Emagrecimento. Diagnóstico
• Determinação conjunta de metanefrinas na urina de 24 horas e catecolaminas;
• Determinação da localização por meio de tomografia computado- rizada. Nos casos de tumores extra-adrenais ou pacientes grávidas, recomenda-se a ressonância magnética.

Outras endocrinopatias que podem cursar com hipertensão arterial

• Síndrome de Cushing;
• Hipertireoidismo;
• Hipotireoidismo;
• Hiperparatireoidismo;
• Acromegalia.

Medicamentos que elevam a pressão arterial

• Inibidores da monoaminoxidase;
• Simpatomiméticos: gotas nasais (fenilefrina);
• Antidepressivos tricíclicos (imipramina e outros);
• Buspirona;
• Hormônios tireoidianos;
• Contraceptivos orais;
• Anti-inflamatórios não esteroides;
• Glicocorticoides;
• Ciclosporina;
• Eritropoetina.

Estratificação de risco na hipertensão

Fatores de risco

Pressão arterial

Normal Limítrofe

Hiper- tensão estágio 1

Hiper- tensão estágio 2

Hiper- tensão estágio 3 Sem fator de risco Sem risco adicional Risco baixo

Risco médio Risco alto

1 a 2 fatores de risco

Risco baixo

Risco baixo

Risco médio

Risco médio

Risco muito alto

CARDIOLOGIA 17

CLÍNICA MÉDICA

Fatores de risco

Pressão arterial

Normal Limítrofe

Hiper- tensão estágio 1

Hiper- tensão estágio 2

Hiper- tensão estágio 3 3 ou mais fatores de risco ou lesão de órgãos-alvo ou diabetes mellitus

Risco médio

Risco alto

Risco alto

Risco alto

Risco muito alto

Doença cardio- vascular

Risco alto

Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

Terapêutica conforme o risco

Categorias de risco Estratégias Sem risco adicional Tratamento não medicamentoso isolado. Risco adicional baixo

Tratamento não medicamentoso isolado por até 6 meses. Se não atingir a meta, associar tratamento medicamentoso. Risco adicional médio Tratamento não medicamentoso + medicamentoso. Risco adicional alto Tratamento não medicamentoso + medicamentoso. Risco adicional muito alto Tratamento não medicamentoso + medicamentoso.

Meta de tratamento

Categorias Metas (no mínimo) Hipertensos estágios 1 e 2 com risco cardiovas- cular baixo e médio <140x90mmHg Hipertensos e limítrofes com risco cardiovas- cular alto <130x85mmHg Hipertensos e limítrofes com risco cardiovascu- lar muito alto <130x80mmHg Hipertensos nefropatas com proteinúria >1g/L <125x75mmHg

Modificações do estilo de vida com maior impacto na redução da PA

• Redução de peso (10kg);
• Exercício (3 vezes por semana);
• Dieta rica em fibras (DASH diet );
• Restrição de sódio (100mmol/d);
• Álcool (2,7 doses/d);
• Aumento na ingestão de K +^ (75mmol/d).

CARDIOLOGIA 19

CLÍNICA MÉDICA

Betabloqueadores

• Indicados a hipertensos com doença coronariana, infarto do miocárdio prévio e taquiarritmias supraventriculares;
• Efeitos colaterais: distúrbios do sono, broncoespasmo, bradicardia in- tensa, depressão, intolerância à glicose, aumento de triglicérides e re- dução de HDL;
• Contraindicados a pacientes asmáticos, portadores de DPOC e aqueles com bloqueio atrioventricular de 2º ou 3º graus;
• Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doença arterial periférica;
• Aqueles com antagonismo alfa têm sido indicados no tratamento da insuficiência cardíaca com disfunção sistólica. Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECAs)
• Captopril, 25 a 150mg/d (12/12h ou 8/8h);
• Enalapril, 5 a 40mg/d (dose única ou 12/12h);
• Lisinopril, 5 a 20mg/d (dose única);
• Hipotensores muito eficazes, tanto em monoterapia como em associa- ção, especialmente a diuréticos;
• Vantagem: perfil metabólico favorável, com vários relatos de melhora da sensibilidade à insulina;
• Bem tolerados, podem causar alguns efeitos colaterais, como tosse seca e reações de hipersensibilidade (erupção cutânea, edema angio- neurótico);
• Contraindicados a pacientes com estenose bilateral das artérias renais ou com estenose da artéria renal em rim único, com risco de queda abrupta e importante da função renal, e na gravidez, pois podem levar à lesão fetal e morte;
• Devem ser usados com cautela em mulheres em idade reprodutiva que não façam uso de método de contracepção adequada, dado o risco de gravidez;
• Em pacientes com função renal reduzida, pode ocorrer aumento dos níveis séricos de creatinina, que, portanto, devem ser monitorados. Bloqueadores dos canais de cálcio
• Anlodipino, 2,5 a 10mg/d (dose única);
• Nifedipino, 20 a 60mg/d ( oros: dose única, retard: 12/12h ou 8/8h);
• Os não deidropiridínicos (verapamil, diltiazem) têm ação predominante sobre a musculatura cardíaca e são anti-hipertensivos menos potentes, indicados principalmente no tratamento da angina pectoris e da hiper- tensão associada à angina;

20 CARDIOLOGIA

Bloqueadores dos canais de cálcio

• Os deidropiridínicos (anlodipino, nifedipino) têm ação predominante sobre a vasculatura e apresentam ação natriurética de intensidade si- milar aos tiazídicos, sendo indicados para a hipertensão em geral;
• Não interferem nos metabolismos glicídico e lipídico, revertem a hiper- trofia do ventrículo esquerdo e não precisam ser ajustados na insufici- ência renal;
• Efeitos colaterais: cefaleia, tontura, rubor facial, taquicardia e edema pe- riférico. Esse edema não se deve à retenção hidrossalina, mas à vasodila- tação predominantemente do território arteriolar que, em consequência, aumenta demasiadamente a pressão hidrostática intravascular e promove o efluxo de líquido para o interstício. A ação gravitacional favorece a loca- lização maleolar. Assim, a associação de diuréticos para o “tratamento” do edema associado ao uso de deidropiridínicos não é medida recomendada. Bloqueadores do Receptor AT1 da Angiotensina II (BRA)
• Losartana, 50 a 100mg/d (dose única);
• Valsartana, 80 a 320mg/d (dose única);
• Nefro e cardioprotetores no diabético tipo 2 com nefropatia estabele- cida e incipiente;
• Losartana, especificamente, possui ação uricosúrica, que pode ser útil para o hipertenso com chance de desenvolver gota;
• Tolerabilidade indistinguível do efeito placebo;
• Efeitos colaterais (raros): tontura e, menos frequentemente, reação de hipersensibilidade cutânea ( rash );
• Precauções: semelhantes às descritas para os IECAs. Inibidores adrenérgicos de ação central
• Alfametildopa, 250 a 1.500mg/d (12/12h ou 8/8h);
• Clonidina, 0,1 a 0,6mg/d (12/12h ou 8/8h);
• Utilizados como 3ª ou 4ª droga em pacientes portadores de hipertensão resistente;
• Requerem doses múltiplas diárias, dada a sua curta duração de ação;
• A grande limitação para o seu uso são os efeitos colaterais, como seda- ção, boca seca e congestão nasal;
• A alfametildopa, devido à segurança de poder ser utilizada na gravidez, é a medicação de escolha na grávida hipertensa;
• É sempre importante lembrar o efeito rebote da clonidina, que acontece quando do uso irregular ou da interrupção abrupta, que pode levar a um quadro de urgência hipertensiva. Assim, mesmo quando associada a ou- tros anti-hipertensivos, sua prescrição deve ser cuidadosa, e deve-se sem- pre avaliar a adesão do paciente ao tratamento farmacológico;
• Hidralazina, 50 a 200mg/d (12/12h ou 8/8h);