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Função Cadastros de enfermagem
No Prontuário Eletrônico do Paciente há um item chamado Cadastros Gerais, e esse dá acesso aos cadastros de enfermagem. Os principais cadastros envolvendo o item SAE, SAPS e SAEP são cadastrados neste local. A seguir veremos as pastas e suas funcionalidades. DICAS: Sugere-se cadastrar a SAE na seguinte ordem: Fator Relacionado Atividades Intervenção de Enfermagem Diagnóstico Tipo Item As demais pastas não são obrigatórias, podendo seguir a ordem desejada.
- Fator Relacionado Na pasta Fator Relacionado são descritos os possíveis fatores que estarão vinculados aos diagnósticos, sendo que estes são na maioria das vezes definidos por bibliografias. Para cada fator relacionado é possível descrever complementos, sendo apenas um ou mais complementos para cada fator. Estes fatores serão apresentados com a possível seleção de seus complementos na hora em que o enfermeiro for confirmar o diagnóstico.
- Atividades O cadastro das atividades não é obrigatório, porém importante para orientação ao executor da intervenção. Este cadastro está dividido em grupos, ao qual é possível cadastrar quantas atividades necessitar. As atividades podem ser definidas pela instituição, sendo estas norteadoras do cuidado a executar. Estas atividades deverão ser associadas à intervenção de enfermagem, que serão evidenciadas apenas na função ADEP (Administração Eletrônica da Prescrição) na coluna obs/ativ.
Função Exec: Quando for necessário restringir por função execução uma checagem de intervenção no ADEP poderá ser utilizada esta opção. Intervalo prescrição: Escolher o intervalo padrão para a intervenção. Horários padrões: utilizada apenas para quando se deseja que esta intervenção possua horários padrões fixos. Grupo: Este grupo é cadastrado nos cadastros gerais, sendo que não é obrigatório a sua utilização, porém ao utilizar, as intervenções poderão ser chamadas por grupos ao estar no item SAE do PEP. Origem: Selecionar a origem do cadastro desta intervenção, no caso de próprio ou bibliografia utilizada. Este cadastro é realizado nos cadastros gerais. Estabelecimento: Definir para qual estabelecimento deseja-se utilizar esta intervenção. Tipo de notas clínicas: Selecionar um tipo de evolução (cadastrado nos cadastros gerais) que ao administrar no ADEP o sistema leva de forma automática para a pasta evoluções e abre automaticamente o tipo de evolução vinculada. Tipo perda/ganho: Selecionar o tipo de perda ou ganho (dos cadastros gerais) que deverá ser gerada ao administrar no ADEP. Código: Informar o código da intervenção, nos casos de intervenção por bibliografias. Este poderá ser utilizado na hora de selecionar uma nova intervenção, sendo digitado o nome da intervenção ou o seu código. ADEP: Este campo informa se esta intervenção deverá ou não ser gerada/apresentada para o ADEP. Participa do plano educacional: Ao marcar esta opção, esta intervenção também poderá participar da pasta chamada plano educacional. Tempo prev (min): Utilizado para a checagem do ADEP, apenas informativo do tempo para execução desta intervenção. Evento lembrete e Forma envio lembrete: Quando há integração com monitores é informado os eventos para monitor. Padrão: ao marcar esta opção o enfermeiro poderá utilizar a seleção de intervenções com mouse lado direito chamando apenas as intervenções padrões, sendo elas apresentada por grupos. Ativa: manter esta intervenção ativa para ser utilizada no SAE. Exige topografia: quando for necessário que para a intervenção selecione uma topografia. Apresentar tela de dispositivos: Quando se faz a administração da intervenção no ADEP, esta opção apresentará a tela de dispositivos para que o executor informe um dispositivo para o paciente.
Posicionar na pasta de evoluções ao administrar no ADEP: esta ação ocorre logo após confirmar a administração do item.
- Diagnóstico A pasta Diagnóstico apresenta campos importantes para sua definição no momento de confirmação do mesmo pelo enfermeiro. O nome do diagnóstico a ser cadastrado assim como uma definição para o mesmo. Resultado esperado: Este campo é livre de escrita, onde é informado o que se espera com a definição deste diagnóstico. A informação descrita nesta é apresentada numa coluna do item SAE. Origem: Selecionar a origem do diagnóstico, normalmente de bibliografias. Classificação de risco: Quando este diagnóstico participar da avaliação de triagem do pronto socorro, este campo é importante para a definição de risco. O cadastro SAE é muito utilizado para a realização da classificação de risco no momento de realização da Triagem de Enfermagem. Grupo: Não é obrigatório, mas apenas classifica os diagnósticos por grupos. Estabelecimento: Definir o estabelecimento que terá acesso a este cadastro. Ano da definição: Importante quando é retirado o diagnóstico de uma bibliografia. Ano da última revisão: Muitos diagnósticos passam por revisão, e então podem ser descritos informando este ano. Situação ativa: Definir que este diagnóstico está ativo e poderá ser utilizado na hora de gerar uma SAE.
4.2 Fatores relacionados Nesta pasta é importante selecionar os fatores relacionados cadastrados anteriormente, para que estes estejam vinculados ao diagnóstico. 4.3 Diagnóstico resultado Esta pasta apenas mostra as informações dos itens e resultados do item que estão vinculados ao diagnóstico em si. Estas informações são cadastradas e vinculadas ao diagnóstico na pasta Item que veremos a seguir.
4.4 Intervenções Neste subpasta é necessário selecionar quais as intervenções cadastradas que serão geradas a partir do diagnóstico confirmado. Apenas selecionar pelo código ou buscar por intervenção.
severamente comprometido - 2 - muito comprometido - 3 - moderadamente comprometido - 4 - levemente comprometido - 5 - não comprometido). 4.7 Liberação Apenas para definir uma liberação de uso do diagnóstico apenas por idade, sexo, setor ou estabelecimento.
4.8 Resultado esperado Apenas selecionar os possíveis resultados esperados após confirmação do diagnóstico, sendo que estes resultados são cadastrados nos cadastros gerais.
- Item Nesta pasta são cadastrados os principais itens que estarão compreendidos nos tipos (da pasta anterior). Cada item somente poderá fazer parte de um tipo. Na coluna da esquerda é descrito o nome do item, sendo este direcionado para uma empresa e estabelecimento. Também é possível definir para este item uma avaliação de escalas (braden, Morse, ECA, Score flex, Score flex item), que subsequentemente deverá ter em seu resultado o resultado para a escala escolhida. Colocar uma cor de destaque para o item, para quando este é apresentado na árvore SAE. Descrever uma definição para o mesmo, assim como as opções de seleção simples, solicitação de topografia e mantendo como ativo. OBS.: esta pasta é muito importante para a utilização da SAE pelo enfermeiro, pois nela estão as principais informações que darão continuidade para a sugestão de um diagnóstico e consequentemente a geração das intervenções.
- Tipo A pasta tipo permite cadastrar um tipo de avaliação para ser utilizado somente na SAE ou na SAPS, lembrando que o mesmo item não será apresentado em ambos os tipos, participando somente da SAE ou da SAPS. SAPS é a Sistematização da Assistência do Profissional de Saúde. No Prontuário Eletrônico possui um item somente para esta avaliação chamada de SAPS. DICA: Vale lembrar que todo e qualquer profissional de saúde pode realizar uma avaliação padronizada, baseada em critérios de cada profissão, e estas informações são realizadas no item SAPS onde apenas serão apresentados os cadastros dos tipos, itens e resultados. A SAE é ferramenta de Responsabilidade somente do ENFERMEIRO. Ele que define diagnósticos e intervenções de enfermagem. Em geral, tem se cadastrado os tipos por sistemas, seguindo uma lógica de avaliação de enfermagem cefalopodal. Para cada tipo é possível definir um item, que é cadastrado na pasta item. Este item somente poderá participar de um tipo, ou seja, somente num sistema, evitando a duplicação de informações. Os filtros são para buscar apenas tipos da SAE, SAPS ou ambos.
Cada tipo pode ter sua sequência de apresentação, assim como sua descrição, definição por empresa, estabelecimento e atribuindo uma cor para ser apresentado na árvore SAE. Dizer que este tipo é de seleção simples é informar se apenas um item poderá ser selecionado. Se marcar SAPS (Sistematização da Assistência dos Profissionais de Saúde) o tipo será apenas apresentado no item SAPS do PEP. Todo e qualquer tipo cadastrado sem a marcação do item SAPS, sempre será SAE. 6.1 Diagnósticos associados: ao selecionar um diagnóstico informando sua pontuação mínima e máxima, indica que para gerar este diagnóstico os resultados de cada item deverão apresentar no mínimo estas pontuações, caso contrário, o diagnóstico selecionado não será sugerido. DICA: Nesta pasta é definido se o TIPO será usado no item SAE ou no item SAPS. Tudo o que está cadastrado como SAE não será apresentado no item SAPS e vice-versa.
- Problema colaborativo Esta pasta não é obrigatória para o uso da SAE, porém ela complementa a avaliação do enfermeiro sugerindo “problemas” que o paciente possa ter e que necessitam de cuidados, ações ou intervenções de enfermagem. O nome do problema colaborativo deverá ser descrito, relacionado ao estabelecimento e com a situação ativa. Para cada problema colaborativo é possível vincular uma ou mais intervenções de enfermagem. As intervenções apenas são selecionadas, sendo que vem do cadastro das mesmas na pasta intervenção de enfermagem.
- Consistências A última pasta apresentada nos cadastros de enfermagem são as consistências da SAE. OS cadastros aqui apresentados são desenvolvidos pela Philips, porém o cliente consegue personalizar para sua utilização usando a tela inferior.
- Modelo A pasta Modelo apresenta a possibilidade de criar um modelo específico para uma área assistencial, utilizando os cadastros dos itens e seus resultados. Ex: quando a instituição realiza um cadastro para a SAE, ele se guia por um aspecto geral de necessidade de toda instituição, para então após finalização dos cadastros, direcionar o que é específico de psiquiatria, de UTI ou talvez de pediatria.
- Protocolo Esta pasta permite o cadastro de protocolos de intervenções de enfermagem, podendo ser utilizado no item SAE do PEP quando com botão direito do mouse chamar as intervenções protocolo. Cadastra-se uma descrição para o protocolo e em seguida descreve-se os Subtipos de protocolo, mantendo a situação ativa para ser utilizado no PEP. Na aba de intervenções deverão ser incluídas as intervenções de enfermagem que farão parte deste sub-protocolo, sendo que as mesmas já foram cadastradas na pasta Intervenções de enfermagem. Para cada uma, pode-se informar um intervalo e ou horário padrão, assim como observações. DICA: O uso de protocolos de intervenções é muito utilizado para as situações em que o enfermeiro precisa gerar uma prescrição de enfermagem de forma rápida sem a necessidade de realizar toda avaliação de anamnese e exame físico. Vale lembrar que o uso desta opção não substitui a necessidade do enfermeiro fazer todo o processo SAE conforme legislação COFEN.
