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MANUAL DE
NORMAS E
ROTINAS DE
ENFERMAGEM
Xavier, Carlos Alberto
Toleto, Tereza Antônia
Nobre, Erci Gonzaga
Introdução
Este manual tem como finalidade básica garantir aos usuários a padronização da Assistência de Enfermagem, respeitando os princípios científicos, reduzindo riscos de acidentes e incidentes, garantindo ao usuário conforto e segurança em seu atendimento.
CNPJ 18.392.522/0001- SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
O CAPS faz atendimento a portadores de transtorno mental grave e/ou persistente, e utiliza de estratégia diferenciada, voltada para reinserção social de seus usuários, que sendo discriminados pela sociedade, necessitam serem (re) capacitados em muitos casos para execução de afazeres comuns, tais como auto-cuidado, sobrevivência, e por isso, nosso serviço (unidade) se assemelha a uma residência.
A enfermagem segundo Wanda Horta e: A ciência e a arte de assistir o ser humano em suas necessidades básicas e torná-lo independente destas necessidades quando for possível através do auto cuidado
Desenvolvemos as seguintes Assistências de Enfermagem: consulta de Enfermagem, administração de medicação via oral e intramuscular, retirada de parasitas, higiene pessoal, auxílio em oficinas terapêuticas, contenção de usuário em surto, visita domiciliar.
Por acreditar que este material possa ser útil a outros Centros de Atenção Psicossocial, este manual, será postado na internet.
NORMAS DE PROCEDIMENTOS: Nº 01
Procedimento: ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS VIA ENDOVENOSA (EV)
EXECUTANTES: Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.
MATERIAIS:
- Seringa.
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- Administrar a medicação lentamente, observando o retorno venoso, o paciente e as reações apresentadas.
- Retirar a seringa e pressionar o algodão no local da punção.
- Lavar as mãos.
- Realizar anotação de enfermagem no prontuário, assinar e carimbar
- Registrar procedimento em planilha de produção.
- Manter ambiente de trabalho em ordem.
NORMAS DE PROCEDIMENTOS: Nº 02
Procedimento: ADMINISTRAÇÃO MEDICAMENTOS VIA INTRAMUSCULAR (IM)
EXECUTANTES: Auxiliares, técnicos de enfermagem e enfermeiros.
MATERIAIS:
- Seringa – conforme volume a ser injetado (máximo 5 ml.).
- Agulha – comprimento/ calibre compatível com a massa muscular e solubilidade do líquido a ser injetado.
- Algodão.
- Álcool 70%.
- Bandeja.
- Medicação prescrita.
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:
- Checar prescrição medicamentosa (data, dose, via nome paciente).
- Lavar as mãos com técnica adequada.
- Preparar injeção, conforme técnica já descrita.
- Orientar o paciente sobre o procedimento.
- Escolher local da administração.
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- Fazer anti-sepsia da pele com algodão/ álcool.
- Firmar o músculo, utilizando o dedo indicador e o polegar.
- Introduzir a agulha com ângulo adequado à escolha do músculo.
- Aspirar observando se atingiu algum vaso sangüíneo (caso aconteça, retirar agulha do local, desprezar todo material e reiniciar o procedimento).
- Injetar o líquido lentamente.
- Retirar a seringa/agulha em movimento único e firme.
- Fazer leve compressão no local.
- Desprezar o material pérfuro-cortante em recipiente apropriado (caixa resíduo pérfuro- cortante).
- Lavar as mãos.
- Realizar anotação de enfermagem, assinar e carimbar.
- Realizar anotações em planilhas de produção.
- Manter ambiente de trabalho em ordem.
OBSERVAÇÕES:
A. Locais de aplicação:
O local apropriado para aplicação da injeção intramuscular é fundamental para uma administração segura. Na seleção do local deve-se considerar o seguinte:
- Distância em relação a vasos e nervos importantes;
- Musculatura suficientemente grande para absorver o medicamento;
- Espessura do tecido adiposo;
- Idade do paciente;
- Irritabilidade da droga;
- Atividade do paciente.
Dorsoglútea (DG):
- Colocar o paciente em decúbito ventral ou lateral, com os pés voltados para dentro, para um bom relaxamento. A posição de pé é contra-indicada, pois há completa contração dos
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- Vasto lateral da coxa – ângulo 45 em direção podálica.
- Deltóide – ângulo 90º.
- Ventroglúteo – angulação dirigida ligeiramente à crista ilíaca.
- Dorso glúteo – ângulo 90º.
C – Escolha correta da agulha:
Conforme Horta e Teixeira a dimensão da agulha em relação à solução e à espessura da tela subcutânea (quantidade de tecido abaixo da pele) na criança e no adulto, deve seguir o seguinte esquema:
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FAIXA ETÁRIA
ESPESSURA
SUBCUTÂNEA
SOLUÇÃO
AQUOSA
SOLUÇÃO
OLEOSA
OU SUSPENSÃO
ADULTO • Magro
- Normal
- Obeso
- 25 x 6/
- 30 x 6/
- 30 x 8
- 25 x 8
- 30 x 8
- 30 x 8 CRIANÇA • Magro
- Normal
- Obeso
- 20 x 6
- 25 x 6/
- 30 x 8
- 20 x 6
- 25 x 8
- 30 x 8
NORMAS DE PROCEDIMENTOS: Nº 03
Procedimento: ADMINISTRAÇÃO MEDICAMENTOS VIA ORAL
EXECUTANTES: Auxiliares, técnicos de enfermagem e enfermeiros.
MATERIAIS:
- Copo descartável/ graduado.
- Medicação.
- Conta gotas.
- Bandeja.
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:
- Checar prescrição: data, nome do paciente, medicação, dose, via de administração e apresentação.
- Lavar as mãos.
- Separar a medicação evitando tocar as mãos nos comprimidos. Usar a própria tampa do frasco ou gaze para auxiliar.
- Em caso de líquido – agitar o frasco e colocar a dose prescrita com auxílio do copo graduado, ou conta gotas.
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Com as mãos em nível baixo, enxaguá-las em água corrente, sem encostá-las na pia, retirando totalmente a espuma e os resíduos de sabão;
Enxugar as mãos com papel tolha descartável; em caso de torneira sem dispensador de pedal, fechar a torneira com o mesmo papel toalha;
Desprezar o papel toalha na lixeira.
Observações:
Manter as unhas bem amparadas e, de preferência, sem pintura excessiva.
Usar papel toalha que possibilite o uso individual folha a folha. O uso coletivo de toalhas de tecido ou de rolo é contra-indicado, pois permanecem umedecidas quando não são substituídas.
A lavagem simples das mãos pode ser completada com a fricção de álcool a 70% com 1% de glicerina. A técnica consiste na fricção de 3 a 5ml do anti-séptico em todas as faces da mão por um período de 15 segundos. As mãos devem ser secas espontaneamente e não por intermédio de papel-toalha. A eficácia do álcool glicerinado a 70% diminui se utilizado com as mãos molhadas.
A lavagem das mãos é a medida mais simples e a mais importante na prevenção e controle de infecção.
O profissional de saúde deve fazer desse procedimento um hábito.
É o simples ato de lavar as mãos com água e sabão que propicia a remoção de bactérias transitórias e algumas residentes, como também células descamativas, pêlos, suor, sujidades e oleosidade da pele (regiões palmoplantares e extremidades dos dedos).
A qualidade do procedimento depende do produto, técnica, freqüência e duração.
Para eficácia na lavagem das mãos é imprescindível a colocação de lavabo com acionamento de torneira dispensando o toque manual, sabonete líquido em refil e papel toalha branco.
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TÉCNICA DE LAVAGEM DAS MÃOS (FIGURA 1)
NORMAS DE PROCEDIMENTOS: Nº 05
Procedimento: MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL
EXECUTANTES: Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de enfermagem.
MATERIAIS:
- Esfigmomanômetro Aneróide ou de coluna de mercúrio.
- Estetoscópio.
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:
- Explicar o procedimento ao paciente, questionar sobre uso de medicação, horário e queixas.
- Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes da medida.
- Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento e envolver pelo menos 80% do braço.
- Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido.
- Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide.
- Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível da pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente.
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16-21 (^) Infantil 8 21
22-26 Adulto pequeno 10 24 27-34 (^) Adulto 13 30
35-44 (^) Adulto grande 16 38
45-52 (^) Coxa 20 42
Esfigmomanômetro deve ser periodicamente testado e devidamente calibrado a cada 6 meses.
Gestante recomenda-se que a PA seja verificada na posição sentada.
Em pacientes obesos, deve-se utilizar o manguito de tamanho adequado à circunferência do braço.
Na 1ª avaliação fazer a medida da PA com o paciente sentado e em posição ortostática, especialmente em idosos, diabéticos, alcoólicos, em uso de medicação anti-hipertensiva.
NORMAS DE PROCEDIMENTOS: Nº 06
Procedimento: VISITA DOMICILIAR
EXECUTANTES: Enfermeiro, Técnicos e Auxiliares de enfermagem.
MATERIAIS:
- Prontuário.
- Materiais necessários para realização de procedimentos, se necessário.
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:
- Agendar a Visita anteriormente, sempre que possível
- Identificar as condições de saúde, a vulnerabilidade aos agravos e o perfil epidemiológicos da família visitada, para que o profissional possa se preparar com os materiais necessários e adequados, pois a visita domiciliar só se configura como parte do arsenal de intervenções de que dispõem as equipes de saúde da família, quando planejada e sistematizada. De outra forma, configura uma mera atividade social.
Ao chegar ao domicílio:
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- Cumprimentar a todos da casa.
- Identificar-se, e identificar o motivo que o levou a visita.
- O profissional deverá conhecer o contexto de vida do usuário do serviço de saúde e através da constatação "in loco" observar as reais condições de habitação, bem como a identificação das relações familiares
- Construir um vínculo entre o profissional e o usuário, pois a Visita Domiciliar é interpretada, freqüentemente, como uma atenção diferenciada advinda do Serviço de Saúde.
- Realizar entrevista e observação sistematizada;
- Realizar as condutas pré-estabelecidas.
- Realizar as orientações referentes à Visita.
- Se necessário remarcar uma próxima visita.
- Convidar o usuário a freqüentar a unidade de saúde (quando possível).
- Fazer as anotações no impresso/controle de visitas domiciliares, em seguida anotar diretamente no prontuário do paciente.
NORMAS DE PROCEDIMENTOS: Nº 07
Procedimento: PRECAUÇÕES PADRÃO
EXECUTANTES: Enfermeiro, Técnicos e Auxiliares de enfermagem.
MATERIAIS:
- EPIs
- Prevenção
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:
- LAVE AS MÃOS OU USE SOLUÇÕES ANTISSÉPTICAS antes e depois de cuidar do paciente.
- USE LUVAS quando tocar em sangue e secreções corporais, mucosas ou lesão de pele de todos os pacientes, quando puncionar uma veia periférica.
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A observação serve não só para descobrir anormalidades, mas também para identificar a potencialidade do individuo. A observação global associada a outras observações gerais leva a descoberta de aspectos favoráveis, podendo indicar ausência de problemas, recuperação, ou mesmo os recursos físicos e mentais, dos quais o individuo dispõe para auxiliar na sua própria recuperação.
ANOTACOES DE ENFERMAGEM
Finalidades Relatar por escrito as observações do paciente; Contribuir com informações para o diagnostico medico e de enfermagem; Contribuir com informações para fazer o planejamento do plano de cuidados de Enfermagem; Servir de elementos para pesquisa; Fornecer elementos para auditoria de enfermagem; Servir para avaliação dos cuidados de enfermagem prestados (quanto à qualidade e continuidade); Servir como fonte para a aprendizagem.
Tomando como base as observações os elementos principais a serem anotados são o seguinte:
01 - A aparência; 02 - Estado físico: queixas, observações em geral, alimentação, exames, testes, encaminhamento, eliminações, tratamentos dados, resultados dos cuidados prestados, medicamentos, contenções e demais observações colhidas pelo exame físico; 03 - A conservação ou a comunicação; 04 - O comportamento: Equilíbrio do pensamento (senso crítico, confusão, expressão de idéias, delírios, localização no tempo e espaço, etc.); Equilíbrio do estado perceptivo (alucinações, delírios); Equilíbrio de estado afetivo (emoções, sentimentos, capacidade para resolver situações, etc.); Equilíbrio no ajustamento social (dependência, isolamento, reação ao ambiente e pessoa); Capacidade de aprendizagem - inteligência; 05 - Atividades; 06 - Recomendações.
Descrição do procedimento:
01 - Usar termos descritos: Ex. o paciente esta ansioso, o paciente deambula constantemente no corredor,
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torcendo as mãos, apresentando expressão facial de preocupação; 02 - Usar termos objetivos: aquilo que foi visto ou sentido e não de interpretação pessoal; 03 - Usar termos concisos; 04 - Considerar o aspecto legal das anotações: não permitindo rasuras, linha em branco entre uma e outra anotação, colocar nomes de pessoas; 05 - Considerar o segredo profissional; 06 - Observar a redação, ortografia, letra: Usar 3a pessoa gramatical: Ex. o enfermeiro atendeu imediatamente ao chamado da campainha; 07 - Colocar horário; 08 - Colocar vias de administração e locais de aplicação de medicamentos; 09 - Fazer assinatura legível; 10 - Nunca anotar medicamentos ou tratamentos feitos por outras pessoas.
NORMAS DE PROCEDIMENTOS: Nº 09
Procedimento: HIGIENE DO USUÁRIO
EXECUTANTES: Enfermeiro, Técnicos e Auxiliares de enfermagem.
NORMAS
01 - A higiene do paciente fica a cargo da Equipe de Enfermagem; 02 - Explicar sempre ao usuário o que vai ser feito; 03 - Preferencialmente realizar a higiene oral do usuário, antes do banho e apos as refeições, com solução de Bicarbonato de Sódio, e quando se fizer necessário; 04 - Ao lidar com o usuário, de maneira direta, e imprescindível o uso de luvas para procedimentos; 05 - Cuidar durante o banho, para não expor, desnecessariamente, o usuário. A privacidade contribui muito para o conforto mental do paciente; 06 - Secar bem toda a superfície do corpo do paciente, principalmente as dobras; 07 - As portas do banheiro não devem ser trancadas, durante o banho; 08 - Deve-se testar a temperatura da água, antes do banho do usuário. Geralmente se usa água morna.
- HIGIENE ORAL
Definição: Consiste na limpeza dos dentes, gengivas, bochechas, língua e lábios. Condições patológicas que predispõem a irritação e a lesão da mucosa oral: (estado de coma, hipertemia).
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NORMAS DE PROCEDIMENTOS: Nº 10
Procedimento: TRATAMENTO DE PEDICULOSE E REMOCAO DE LENDEAS
EXECUTANTES: Técnicos e Auxiliares de enfermagem.
Material:
Solução indicada para pediculose, Luvas para procedimento, Atadura de crepe, Esparadrapo, Forro e saco plástico, Pente fino, Biombo, Vaselina Liquida.
Descrição do procedimento:
01 - Lavar as mãos; 02 - Trazer a bandeja com o material e colocá-los na mesa de cabeceira ou carro de banho; 03 - Explicar o procedimento ao usuário; 04 - Colocar biombo; 05 - Colocar o forro protegido com plástico sobre o travesseiro; 06 - Aplicar vaselina nas bordas do couro cabeludo, para evitar que a solução queime o rosto; 07 - Dividir os cabelos em partes, aplicando a solução com gaze, fazendo fricção no couro cabeludo e no final embeber os cabelos; 08 - Prender o cabelo e colocar a faixa de crepe ao redor da cabeça, formando um gorro e fixando com esparadrapo no final; 09 - Conservar o travesseiro com forro; 10 - Retirar as luvas; 11 - Lavar as mãos; 12 - Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem; 13 - Levar a bandeja com o material para o local de origem; 14 - Fazer anotações no prontuário do usuário.
Obs: - Deixar a solução no cabelo por 03 a 06 horas pela manha e lavá-la à tarde, passando vinagre apos
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e penteando;
- Repetir o procedimento durante 03 dias ou mais, se necessário.
NORMAS DE PROCEDIMENTOS: Nº 10
Procedimento: RESTRICAO DO PACIENTE
EXECUTANTES: Enfermeiro, Técnicos e Auxiliares de enfermagem.
Finalidade
Nos casos de pacientes/usuários agitados; Em doentes mentais, quando constituem um perigo para si e para os demais;
Meios Utilizados para Restrição Lençóis, faixas elásticas, coletes, cama com grade, saquinhos de areia, atadura de crepe, trapo;
NORMAS
01 - Importante conversar sempre com o paciente durante o tratamento, para diminuir o desconforto da restrição e a inquietude, explicando-lhe a finalidade da restrição; 02 - Retirar a restrição logo que terminar o tratamento ou o usuário se acalmar; 03 - Ha necessidade de uma boa observação devido à possibilidade de deficiência de circulação; 04 - Sempre anotar as causas das restrições no prontuário; 05 - Verificar com freqüência o local da restrição; Se o usuário ficar sob restrição durante muito tempo, retira-la duas vezes ao dia, lavar o local com água morna e sabonete ou sabão liquido, massageando o local; 06 - Ter cuidado para não apertar demasiadamente; Deve-se passar pelo menos 1 dedo entre a argola e o local restrito; 07 - Não deixar de restringir os membros sem restringir também o abdômen quando o paciente estiver agitado; 08 - Quando colocar restrição sobre o abdômen, evitar ajustar o lençol sobre a região epigástrica; 09 - Evitar fazer pressão sobre as artérias, fraturas, queimaduras e ferimentos; 10 - Deve-se usar a restrição, somente quando se tornar absolutamente necessária;
- RESTRICAO POR MEIO DE LENCOIS
RESTRICAO DOS OMBROS
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