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Manual de

Procedimentos para

a realização do

atendimento na

Clínica Escola da

FAP

Material elaborado pela Profª Izabelle Silva de Araujo - Supervisora do Estágio Curricular Supervisionado em

Este manual consiste em material de auxílio para a

realização do estágio curricular supervisionado em

nutrição clínica. Foi elaborado pela professora Izabelle

Silva de Araujo e será revisado anualmente pelo

professor de estágio.

Material elaborado pela Profª Izabelle Silva de Araujo - Supervisora do Estágio Curricular Supervisionado em

EXEMPLO DO PREENCHIMENTO DA FICHA DE CONDUTA NUTRICIONAL E

EVOLUÇÃO:

• Colocar a data;
• Se for retorno colocar tambem o período inter consulta – tempo da última consulta até hoje;
• Avaliar a evolução nutricional – se houve perda de peso ou não e o que está envolvido neste contexto;
• Avaliar as intercorrências que houveram no período, relativo ou não à nutrição;
• Verificar se trouxe exames bioquímicos – anotar na ficha de evolução nutricional;
• Deixar o paciente relatar suas mudanças na alimentação, podendo perguntar: o que mudou na alimentação da última consulta até hoje?
• Sempre que necessário, realizar um dia alimentar habitual ou recordatório de 24h;
• Anotar a conduta na ficha (VET, macronutrientes, peso utilizado para fazer os cálculos, etc.);
• Nunca deixar à critério do paciente um novo Plano alimentar;
• Anotar a programação para a próxima consulta;
• Colocar nome legível do acadêmico que atendeu;
• Conferência e assinatura do supervisor.

FICHA DE CONDUTA NUTRICIONAL E EVOLUÇÃO DATA 1ª CONSULTA 21/02/11 (^) CONDUTA : Relato do paciente: hábito alimentar com horários irregulares (não realiza o café da manha), não esta comendo frutas. Conduta: Entrega de cardápio de 1800 kcal (peso ideal de 68 kg foi utilizado para os cálculos), % de carboidratos, lipídeos e proteínas, etc.

Retorno: conferir a aceitação do cardápio proposto e as orientações trabalhadas.

Acadêmico (s): Assinatura

Supervisora: Assinatura DATA RETORNO 21 /03/

após 30 dias

CONDUTA :

Evolução: paciente não perdeu peso, manteve. Não conseguiu introduzir café da manhã. Trouxe exames laboratoriais (triglicerídeos e colesterol). Conduta: reformulação do cardápio de 1800 kcal, ressaltando evitar açúcares e carboidratos refinados, preferindo os alimentos ricos em fibras, etc. Entrega de orientação nutricional para hipercolesterolemia.

Retorno: conferir a aceitação do cardápio proposto e as orientações trabalhadas.

Acadêmico (s): Assinatura

Supervisora: Assinatura

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GESTANTE

Primeira consulta coletar os seguintes dados:

• Preencher adequadamente a ficha de anamnese para gestante. Observar:
  • Idade gestacional, materna e atividade profissional;
  • Fatores de risco: idade materna < 17 anos e > 35 anos; esforço físico; stress; exposição a agentes físicos, químicos e biológicos; situação conjugal insegura; baixa escolaridade; condições de moradia desfavorável; altura < 1,45m; peso <45kg e > 75kg; uso de drogas; baixa renda per capta;
  • História reprodutiva anterior desfavorável;
• Avaliação das condições para o aleitamento materno e orientações para a realização do mesmo;
• Avaliação de exames: glicemia, hemograma, lipidograma e PA (quando houver);
• Coletar peso (pré-gestacional e atual) e estatura;
• Calcular o IMC atual;
• Calcular o IMC pré – gestacional;
• Calcular a semana gestacional, considerando como semana seguinte a partir de 4 dias. Ex. 15 semanas e 4 dias = 16 semanas;
• Usar o gráfico de IMC para avaliar o estado nutricional da gestante;
• Classificar a gestante segundo o gráfico e a tabela de IMC (anexo);
• Calcular o ganho de peso até o final da gestação;
• Elaborar plano alimentar levando em consideração a avaliação nutricional e a anamnese realizada;
• Fazer as orientações pertinentes a cada caso (náuseas e vômitos, pica, pirose, constipação intestinal, obesidade, pré-eclampsia, eclampsia, diabetes, etc.).

Consultas subseqüentes:

• Avaliação do ganho de peso e reavaliação deste ganho até a 40ª semana;
• Anamnese alimentar detalhada;
• Investigação de sinais e sintomas digestivos e da função intestinal;
• Acompanhamento dos exames complementares;
• Ajuste da orientação nutricional, conforme exames e ganho de peso;
• Reforço dos cuidados com as mamas e incentivo ao aleitamento materno.

Ganho de peso recomendado – Gestante

Estado Nutricional Pré-gestacional IMC – (Kg/m²)

Ganho de peso total (kg) no 1º trimestre

Ganho de peso semanal (kg) no 2º e 3º trimestres

Ganho de peso total (kg)

< 19,8 (baixo peso) 2,3 0,5 12,5 – 18, 19,8 a 26 (eutrofia) 1,6 0,4 11,5 – 16, 26 a 29 (sobrepeso) 0,9 0,3 7,0 – 11,

29 (obesidade) - 0,3 7, Fonte: Institute of Medicine, 1998.

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Taxa de metabolismo basal segundo a idade materna (FAO/OMS, 1985): Idade Taxa de metabolismo basal (kcal/dia) 10 a 18 anos 12,2 x Peso (kg) + 746 18 a 30 anos 14,7 x Peso (kg) + 496 30 a 60 anos 8,7 x Peso (kg) + 829 Fonte: FAO/ OMS, 1985

Fator atividade física, segundo FAO/OMS, 1985: Natureza da atividade Fator de atividade física Leve 1, Moderada 1, Intensa 1, Fonte: FAO/ OMS, 1985 Observação: mulheres residentes em regiões urbanas, o fator atividade física varia de 1,3 a 1, (VITOLO, 2008).

Calculo simplificado (VITOLO, 2008):

GET = Peso ideal pré-gestacional * x 36 kcal

***** Peso ideal pré-gestacional pode ser determinado por :

• IMC ( 22 – mediano). Ex: gestante com 1,60- Peso ideal= 22 x (1,60)² = 56,

Observação: Se estiver no 1º trimestre não há necessidade de calcular o adicional energético. A partir do 2º trimestre adicionar 300 kcal.

Gestante adolescente (VITOLO, 2008)

Energia: 38 a 50 kcal/ kg de peso ideal Proteína: < 15 anos – 1,7 g/ kg de peso

15 anos – 1,5 g/ kg de peso

Recomendações de macro e micronutrientes (RDA e DRI)

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LACTANTES

Recomendações de energia: IOM 2002

GET Nutriz= EER (pré-gestacional) + energia para produção de leite – energia para perda de peso

Adolescente (14 a 18 anos)

• 1º semestre pós-parto= EER (pré-gestacional) + 500 - 170
• 2º semestre pós-parto= EER (pré-gestacional) + 400 – 0

Mulher (19 a 50 anos)

• 1º semestre pós-parto= EER (pré-gestacional) + 500 - 170
• 2º semestre pós-parto= EER (pré-gestacional) + 400 – 0

Recomendações de macro e micronutrientes (RDA e DRI)

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Recomendações energéticas:

RDA (Anexo)

Necessidade energética total estimada por recomendação de energia por quilo de peso corporal: OMS (1985).

Crianças no primeiro ano de vida: Idade Kcal/ kg 0 a 3 meses 116 3 a 6 meses 99 6 a 9 meses 95 9 a 12 meses 101 Média 1º ano de vida 103

Crianças até os 10 anos de idade Idade Gênero Kcal / kg 1 a 2 anos Masculino 104 Feminino 108 2 a 3 anos Masculino 104 Feminino 102 3 a 4 anos Masculino 99 Feminino 95 4 a 5 anos Masculino 95 Feminino 92 5 a 6 anos Masculino 92 Feminino 88 6 a 7 anos Masculino 88 Feminino 83 7 a 8 anos Masculino 83 Feminino 76 8 a 9 anos Masculino 77 Feminino 69 9 a 10 anos Masculino 72 Feminino 62

Recomendações de macro e micronutrientes (RDA e DRI) - Anexo

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Crianças de 0 a 6 meses

Orientação Nutricional Em aleitamento materno:

• Checar a técnica de amamentação se está correta (pedir à mãe que oferte o peito a criança);
• Realizar a promoção do Aleitamento Materno (AM) informando seus benefícios à mãe e a criança.
• Conduta nutricional: aleitamento materno exclusivo até 6 mês e em livre demanda.

Em aleitamento artificial:

• Observar a duração do aleitamento materno;
• Levantar o tipo de leite usado, o nº de mamadeiras, volume das mamadeiras, a composição em medidas caseiras, a diluição e a técnica de preparo;
• Instruir a mãe quanto ao preparo e reconstituição do leite;
• Verificar as condições de higiene;
• Observar o consumo de outros alimentos (tipo, início da introdução, consistência);
• Observar os critérios para a seleção do tipo de leite ou fórmula (renda e local de moradia da família - urbana ou rural; acesso ao produto; condição de conservação; idade; maturidade e saúde da criança).

Crianças de 3 meses a 2 anos

• Fazer as orientações pertinentes a cada caso, seguindo as recomendações do guia alimentar para crianças menores de 2 anos.
• Após os 6 meses orientar a mãe sobre a introdução correta da alimentação complementar.

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Simplificado: Multiplicar o GEB por 20% (1,2) ou 30% (1,3) no caso de crianças sedentárias Multiplicar o GEB por 40% (1,4) ou 50% (1,5) no caso de crianças ativas.

Método para calculo Simplificado do VET: (VITOLO, 2008)

1000 kcal para o primeiro ano - Adicionar 100 kcal para cada ano até a idade de 11 anos A partir dos 11 anos de idade: Sexo feminino Sexo masculino 11 a 15 anos: adicionar 100 kcal por ano após a idade de 10 anos. > 15 anos: calcular como para adulto

11 a 15 anos: adicionar 200 kcal por ano depois dos 10 anos > 15 anos: adicionar:

• 10 kcal/ kg (muito ativo)
• 8 kcal/ kg (atividades leves)
• 7 kcal/ kg (sedentário)

Recomendações de macro e micronutrientes (RDA e DRI) - ANEXO

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ADULTOS

• Coletar dados conforme ficha de anamanese.
• Coletar dados ( peso, estatura, circunferências, dobras cutâneas...).
• Classificar:

Conforme: IMC – OMS 1998 IMC= Peso (kg) /(altura- m)²

Kg/ m² Classificação < 16 Magreza grau III 16 a 16,9 Magreza grau II 17 a 18,4 Magreza grau I 18,5 a 24,9 Eutrofia 25 a 29,9 Pré-obeso 30 a 34,9 Obesidade grau I 35 a 39,9 Obesidade grau II ≥ 40 Obesidade grau III

Peso ideal: a partir do IMC (CUPPARI, 2005)

Peso ideal ou desejável: IMC desejável x Altura²

• Ponto médio do IMC (eutrófico) – 18,5 a 24,9 kg/m² Homem (IMC)= 23 kg/h² Mulher (IMC)= 22 kg/h²

Adequação de peso (CUPPARI, 2005)

Adequação de peso (%)= peso atual / peso ideal x 100

Adequação de peso (%) Estado nutricional ≤ 70 Desnutrição grave 70,1 a 80 Desnutrição moderada 80,1 a 90 Desnutrição leve 90,1 a 110 Eutrofia 110,1 a 120 Sobrepeso

120 Obesidade

Peso ajustado (CUPPARI, 2005)

Peso ajustado= (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual Obs: Será utilizado quando a adequação de peso for inferior a 95% ou superior a 115%.

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% de Gordura Corpórea: CUPPARI, 2005

Fazer a somatória de 4 pregas (bíceps, tríceps, subescapular e supra-íliaca)

Ver tabela (Anexo)

Valores de referencia para percentuais de gordura corpórea Homens Mulheres Risco de doenças e distúrbios associados a desnutrição < 5^ < 8 Abaixo da média 6 a 14 9 a 22 Média 15 23 Acima da média 16 a 24^ 24 a 31 Risco de doenças associadas a obesidade > 25 > 32

Circunferências Circunferência da cintura: Risco de complicações metabólicas associadas a obesidade Elevado Muito elevado Homem (^) ≥ 94 cm ≥ 102 cm Mulher (^) ≥ 80 cm ≥ 88 cm Fonte: CUPPARI, 2005.

Razão cintura-quadril (RCQ):

RCQ= Circunferência da cintura / circunferência do quadril

Homens - > 1,0 Mulheres ≥ 0,

RECOMENDAÇÕES DE ENERGIA

Taxa metabólica basal (TMB): FAO/OMS, 1985

VET = TMB x Fator atividade

Idade (anos) TMB (kcal) Homem Mulher 18 – 30 anos 30 – 60 anos ≥ 60 anos

15,3 x P + 679 11,6 x P + 879 13,5 x P + 487

14,7 x P + 496 8,7 x P + 829 10,5 x P + 596 FONTE: FAO/OMS, 1985.

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Atividade Fator atividade Homem Mulher Repouso Leve Moderada Intensa

FONTE: FAO/OMS, 1985.

Aporte energético segundo atividade física e estado nutricional: (OLIVARES, et al, 1989)

VET = Kg PT X Kcal

ATIVIDADE FÍSICA ESTADO NUTRICIONAL LEVE MODERADA INTENSA Obeso 20 – 25 30 35 Normal 30 35 40 Desnutrido 35 45 45 – 50

Equação de Harris & Benedict : GET = TMB x FI x FA x FT

TMB Homens 66 + (13,7 X Peso em Kg) + (5 X Estatura em cm)^ –^ (6,8 X Idade em anos) Mulheres 655 + (9,6 X Peso em Kg) + (1,7 X Estatura em cm) – (4,7 X Idade em anos)

FI = Fator Injúria Paciente não complicado 1,0 Peritonite 1, Câncer 1,1 – 1,45 Sepse 1,4 – 1, Pequena cirurgia 1,2 Pancreatite 1,3 – 1, Pós operatório de câncer 1,1 – 1,4 Insuficiência renal aguda 1, Fratura 1,2 Insuficiência cardíaca 1,3 – 1, Fraturas múltiplas 1,2 – 1,35 Desnutrição 1, Pós operatório geral 1,0 – 1,5 Trauma esquelético 1, Infecção grave 1,3 – 1,35 Multitrauma + sepse 1, Queimaduras com até 20% SCQ 30 – 50% SCQ 50 – 70% SCQ 70 – 90% SCQ 100% SCQ

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IDOSO

• Coletar dados conforme ficha de anamanese.
• Coletar dados ( peso, estatura, circunferências, dobras cutâneas...).
• Classificar:

Conforme: IMC – OMS IMC= Peso (kg) /(altura- m)²

IMC Classificação < 22 (^) Baixo peso 22 – 27 Eutrofia

27 Excesso de peso

Percentis de PCT (mm) Percentil Percentil Idade 10º 50º 90º 10º 50º 90º Homens Mulheres 60 a 69 7,7 12,7 23,1 14,5 24,1 34, 70 a 79 7,3 12,4 20,6 12,5 21,8 32, 80 + 6,6 11,2 18 9,3 18,1 28, Fonte: CUPPARI, 2005.

Percentis de CMB (cm) Percentil Percentil Idade 10º 50º 90º 10º 50º 90º Homens Mulheres 60 a 69 24,9 28,4 31,4 20,6 23,5 27, 70 a 79 24,4 27,2 30,5 20,3 23 27 80 + 22,6 25,7 28,8 19,3 22,6 26 Fonte: CUPPARI, 2005.

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Referencias Bibliográficas:

ACCIOLY, Eizabeth; SAUNDERS, Claudia; LACERDA, Elisa Maria de Aquino. Nutrição em obstetrícia e pediatria. 2.ed.Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2009.

BRASIL. Ministério da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de 2 anos. Brasília: editora do Ministério da Saúde, 2007.

BRASIL. Ministério da Saúde. Dez passos para uma alimentação saudável: guia alimentar para crianças menores de 2 anos. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN na assistência à saúde. Brasília : Ministério da Saúde, 2008.

CUPPARI, L. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. 2 ed. Barueri, SP: Manole, 2005.

GUIMARÃES, A. F; GALISA, M. S. Cálculos nutricionais: conceitos e aplicações práticas. São Paulo: M. Books, 2008.

INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. 5 ed. Washington, DC: National Academy Press, 2002.

LEÃO, L. S. C. S.; GOMES, M. C. R. Manual de nutrição clínica: para atendimento ambulatorial do adulto. 10 ed. Petrópolis, RJ: Vozes, 2010.

NATIONAL RESEARCH COUNCIL. Recommended Dietary Allowances. 10 ed. Washington: National Academy Press, 1989.

OLIVARES, S.; SOTO, D.; ZACARIAS, I. Nutricion: prevencion de riesgos y tratamiento dietético. Santiago de Chile: El Acuario, 1989. (Para ambulatório).

OMS. Necessidade de energia y proteínas: informe de uma reunion consultiva conjunta FAO/OMS/UNU de expertos. Genebra, OMS, 1985. (Série de informes técnicos, 724)

VITOLO, M. R. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Rubio, 2008.