Manual de Acrediatação Hospitalar, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

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ANEXO 3

MANUAL DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

Acreditação hospitalar no Brasil

Este trabalho teve como inspiração o Manual para Acreditação de Hospitais para a América Latina e o Caribe de H. Novaes e J.M. Paganini, publicado em língua portuguesa pela Organização Pan-Americana da Saúde, em colaboração com a Federação Brasileira de Hospitais, em 1992. O presente texto foi elaborado pelo Grupo Técnico de Acreditação de Hos- pitais, integrado por representantes de: Organização Pan-Americana da Saúde (OPS), Federação Brasileira de Hospitais (FBH), Programa de Controle da Qua- lidade do Atendimento Hospitalar do Estado de São Paulo (CQH – APM), Pro- grama de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e Sistemas de Saúde da Fundação Getúlio Vargas (PROAHSA), Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Sociedade Médica Paulista de Adminis- tração em Saúde (SMPAS), Associação de Hospitais de Minas Gerais (AHMG), Núcleo de Epidemiologia Hospitalar do Hospital São Paulo e Programa de Acre- ditação de Serviços de Saúde do Estado do Paraná.

Segunda versão – 1997 Grupo Técnico de Acreditação Hospitalar (vide página 229)

Proposta de roteiro para a acreditação de hospitais

Este roteiro está padronizado em três níveis, conforme critérios definidos a seguir, o que nos parece facilitar a acreditação dos hospitais, e dar significa- do a cada um dos níveis. Dentro de cada um dos capítulos apontados, o instrumento de avaliação contemplou para cada setor, serviço ou função, três níveis com as seguintes características:

Nível 1 – Exigências mínimas As exigências contidas nesse nível contemplam normas legais do exercício pro- fissional e outras características imprescindíveis para a prestação da assistência médico-hospitalar.

Nível 2 – Padrões de qualidade no atendimento As exigências contidas nesse nível buscam apontar instituições que, além de cum- prirem as obrigações mínimas, adotam boas práticas na organização da assistência médico-hospitalar, bem como têm no paciente o foco central de sua atuação.

Nível 3 – Padrões de excelência As exigências contidas neste nível buscam apontar as instituições que procu- ram sistematicamente a melhoria contínua do seu atendimento e atingem padrões de excelência na prestação da assistência médico-hospitalar.

6. O Conselho de Administração:
   • conta com a participação do diretor clínico e administrativo? h Sim h Não
   • formula políticas gerais? h Sim h Não
   • define e aprova o planejamento operacional? h Sim h Não
   • define as prioridades e controla os resultados institucionais? h Sim h Não
   • esse Conselho se reúne periodicamente? h Sim h Não Verificar atas, relatórios e demais documentos relacionados aos itens anterio- res, dos últimos dois anos.

2 – Gestão hospitalar

Nível 1

7. Todo profissional (funcionário) possui um prontuário funcional?

h Sim h Não Verificar numa amostra aleatória de profissionais de diferentes setores, docu- mentação referente a contrato, certificados, registros profissionais, vida funcio- nal, saúde ocupacional e toda documentação legal obrigatória.

8. A direção tem definido o perfil assistencial dos serviços oferecidos?

h Sim h Não Confrontar com a ficha- cadastro.

9. A infra-estrutura instalada está de acordo com o perfil assistencial definido?

h Sim h Não Avaliar após a visita em todas as áreas do hospital.

10. Existe registro de habilitação para os profissionais especializados/técnicos contratados?

h Sim h Não Verificar uma amostragem aleatória de funcionários de diferentes serviços e níveis hierárquicos.

11. Sobre previsão de despesas:
    • é feita uma previsão anual / mensal? h Sim h Não
    • é feito o seguimento da execução dessa previsão?

h Sim h Não Verificar o sistema (todos os subitens).

Nível 2

12. Existem áreas distintas para administração de pessoal e administração financeira?

h Sim h Não Verificar os locais e entrevistar responsáveis.

13. Existem as seguintes atividades na Gerência de Recursos Humanos?
    • seleção

h Sim h Não

• treinamento

h Sim h Não

• reciclagem

h Sim h Não

• desenvolvimento h Sim h Não
• avaliação de desempenho h Sim h Não Verificar registros do último ano (todos os subitens).

14. Existe controle de receitas e despesas?

h Sim h Não Verificar o esquema.

15. Todos os profissionais que efetivamente trabalham no hospital, indepen- dentemente do vínculo funcional, são cadastrados? h Sim h Não Verificar existência de cadastro do corpo clínico, outros profissionais e de ter- ceirizados (amostragem aleatória dos serviços).

21. A gestão hospitalar integra o orçamento e o plano de metas?

h Sim h Não

3 – Garantia da qualidade

Nível 1

22. Há atualização periódica dos prontuários funcionais de todos os profissio- nais e do registro de certificados de habilitação especializada?

h Sim h Não Verificar numa amostra aleatória de prontuários funcionais (diplomas, regis- tros, certificados e outros).

23. Houve pelo menos um projeto ou iniciativa para a melhoria da qualidade executado e constatável nos últimos anos? h Sim h Não Verificar relatórios do último ano.
24. Conta com comissões de:
    • ética médica? h Sim h Não
    • controle de infecção hospitalar? h Sim h Não Verificar relatórios e livros de atas do último ano.

Nível 2

25. Um dos critérios para a admissão de profissionais técnicos de nível supe- rior é a análise de seu currículo? h Sim h Não Verificar o resultado da análise por amostragem aleatória (não se aplica a hos- pitais públicos com contratação centralizada).
26. Executa programas destinados à melhoria da qualidade de assistência médico-hospitalar?

h Sim h Não Verificar freqüência, participantes, temática e programação das reuniões de avaliação. Examinar atas.

27. Executa programas destinados à melhoria da qualidade do funcionamen- to administrativo e das áreas de apoio?

h Sim h Não Verificar freqüência, participantes, temática e programação das reuniões de avaliação. Examinar atas.

28. Conta com Comissões de:
    • farmácia e medicamentos?

h Sim h Não

• prontuários?

h Sim h Não

• análise de óbitos?

h Sim h Não

• padronização de materiais?

h Sim h Não Verificar relatórios e livros de atas do último ano.

29. São elaborados levantamentos sobre a avaliação do usuário em relação à assistência recebida, através de questionários distribuídos aos pacientes da internação ou ambulatoriais? h Sim h Não Verificar formulários de avaliação e análise de resultados do último ano.

Nível 3

30. Possui grupo coordenador de gestão da qualidade com a participação de, pelo menos, representantes do corpo médico, de enfermagem e administração? h Sim h Não Verificar freqüência, participantes, temática e programação das reuniões de avaliação. Examinar atas do último ano.
31. A instituição realiza programas de garantia da qualidade caracterizados pelo treinamento de funcionários?

h Sim h Não Verificar freqüência, participantes, temática e programação dos treinamentos. Examinar atas do último ano.

38. Está prevista a assistência médica em caso de acidentes de trabalho?

h Sim h Não Verificar os registros de encaminhamentos do último ano.

39. Existe uso sistemático de dispositivos individuais e coletivos para preven- ção de acidentes?

h Sim h Não Verificar durante a visita (preencher no final da visita).

40. Existem vestiários equipados com chuveiros para uso dos funcionários? (Excluir os vestiários do CC e CO) h Sim h Não Verificar no local.
41. São realizados exames admissionais para todos os funcionários?

h Sim h Não Verificar prontuário funcional.

42. Há fornecimento de uniforme nos setores onde eles são obrigatórios? (Centro Cirúrgico, expurgos de lavanderia e centro de material, áreas de isolamento). h Sim h Não Verificar durante a visita (preencher no final da visita).

Nível 2

43. Existe médico do trabalho que realize:
    • exames periódicos dos funcionários?

h Sim h Não

• atividades de prevenção de moléstias profissionais?

h Sim h Não Verificar registros e no local.

44. Existem orientações por escrito descrevendo os riscos de contato com as doenças, procedimentos e equipamentos e as respectivas precauções, de acordo com as particularidades do setor? h Sim h Não Verificar registros.

45. Existe monitoramento de acidentes de trabalho e doenças profissionais com vistas a orientar atividades de prevenção?

h Sim h Não Verificar registros.

46. Há divulgação (quadro de avisos/cartazes/painéis, etc.) com instruções para prevenção de acidentes de trabalho nos vários setores do hospital? h Sim h Não Verificar no local.
47. O hospital promove atividades de prevenção antifumo, uso de álcool e drogas, DST e AIDS, e outros?

h Sim h Não Verificar registros.

Nível 3

48. O hospital está classificado por áreas ou funções de risco?

h Sim h Não Verificar mapas nas unidades.

49. Há programas preventivos implantados de acordo com essa classificação?

h Sim h Não Verificar registros e atividades.

5 – Segurança geral

Nível 1

50. O hospital dispõe de saídas de emergência acessíveis e claramente sinali- zadas?

h Sim h Não Verificar no local e também se os acessos não se encontram obstruídos.

51. Existe um sistema de prevenção e extinção de incêndios?
    • existência de extintores revisados periodicamente de acordo com as normas técnicas (NBR 8674/84 – 7532/82)?

h Sim h Não

Nível 3

57. Existem portas corta-fogo (GB 920/EB 132)?

h Sim h Não Verificar se as portas corta-fogo permitem o livre acesso às rotas de fuga.

6 – SAME – Histórias clínicas

A. Arquivo médico

Nível 1

58. Há um local exclusivo para o arquivamento dos prontuários?

h Sim h Não

59. Há elaboração de histórias clínicas em todos os atendimentos ambulato- riais e internações? h Sim h Não
60. Dos prontuários médicos arquivados:
    • as folhas dos prontuários estão datadas? h Sim h Não
    • assinadas, com identificação do paciente e assinatura dos profissio- nais em todas as folhas? h Sim h Não
    • possuem anamnese e exame físico, evolução clínica, resumo e/ou diagnóstico de alta? h Sim h Não Verificar uma amostra aleatória de no mínimo dez prontuários no SAME (todos os subitens).
61. Dos prontuários nas unidades de internação:
    • há evolução e prescrição médica diárias e atualizadas? h Sim h Não
    • há anotações de enfermagem diárias e atualizadas? h Sim h Não

• registro do resultados de exames complementares?

h Sim h Não

• registro das atividades dos demais profissionais de apoio (por exemplo, fisioterapia, psicólogo, serviço social, etc.)?

h Sim h Não

• nas clínicas cirúrgica ou obstétrica, constam os relatórios completos de anestesia e cirurgia (ou parto)?

h Sim h Não Verificar uma amostra aleatória de no mínimo três prontuários por unidade de internação.

62. Os atendimentos de emergência estão registrados em fichas (formulários) próprias(os)? h Sim h Não Verificar uma amostra aleatória de prontuários no PS.
63. As anotações nos prontuários são legíveis?

h Sim h Não

64. Existe um sistema lógico de arquivamento que permita a localização de qualquer prontuário solicitado?

h Sim h Não Levantar dez registros de pacientes que foram internados nos últimos dois anos e solicitar que sejam localizados no SAME em no máximo trinta minutos.

65. Existe sistema de resgate de prontuários pelo nome do paciente?

h Sim h Não Verificar o esquema.

66. Existe uma única história clínica tanto para o atendimento ambulatorial quanto para internação (prontuário único)?

h Sim h Não

Nível 2

67. Há controle de entrada e saída de prontuários do arquivo?

h Sim h Não

B. Estatística

Nível 1

75. Existe registro estatístico de:
    • consultas? * h Sim h Não
    • altas clínicas ou cirúrgicas? h Sim h Não
    • nascimentos, partos normais, cesarianas? * h Sim h Não
    • tempo médio de permanência? h Sim h Não
    • intervenções cirúrgicas? * h Sim h Não
    • óbitos, mortalidade geral e institucional? h Sim h Não
    • taxa de ocupação hospitalar? h Sim h Não

Os subitens * aplicam-se de acordo com o perfil do hospital. Verificar os relatórios dos últimos doze meses.

76. O sistema de coleta e processamento dos indicadores acima citados obe- dece a metodologias preconizadas pelo Ministério da Saúde, apresentadas em Portarias, Normas e manuais técnicos? h Sim h Não Verificar a metodologia de cálculo com os encarregados da elaboração das estatísticas.

Nível 2

77. Há pessoal especificamente dedicado à elaboração de estatísticas do hospital?

h Sim h Não

78. Além dos indicadores acima citados, a instituição trabalha com outros indicadores de qualidade e produtividade?
    • taxa de mortalidade por clínica h Sim h Não
    • taxa de mortalidade operatória * h Sim h Não
    • taxas de permanência e ocupação por clínica h Sim h Não
    • levantamento do perfil nosológico da demanda h Sim h Não
    • taxa de rotatividade ou giro do leito h Sim h Não
    • taxa de rotatividade de funcionários por categoria e setor h Sim h Não

O subitem * aplica-se de acordo com o perfil do hospital.

79. Os registros estatísticos incluem uma classificação das internações por patologia? h Sim h Não

Qual o modelo de classificação: CID (Código Internacional de Doenças)?

h Sim h Não

Outro? ________________________________________________________

80. Há divulgação ampla das informações processadas?

h Sim h Não Verificar relatórios, esquema de divulgação e entrevistar no mínimo um pro- fissional de cada área.

81. Existem evidências da utilização das estatísticas hospitalares nos processos de gestão?

h Sim h Não Verificar com a alta direção se no último ano algum processo foi fundamenta- do na análise das informações estatísticas.

89. Há controle de entradas e saídas de documentos?

h Sim h Não

90. Todos os documentos são incorporados após uma avaliação técnica?

h Sim h Não

91. Existe assinatura de pelo menos duas revistas científicas?

h Sim h Não

92. Há condições de consulta dos textos dentro do estabelecimento?

h Sim h Não

93. A coordenação da biblioteca informa o corpo profissional sobre as publi- cações disponíveis?

h Sim h Não

Nível 3

94. Possui pessoal exclusivo?

h Sim h Não

95. Funciona pelo menos seis horas por dia?

h Sim h Não

96. Tem profissional com formação em biblioteconomia?

h Sim h Não

97. Existe um programa de incorporação de material a cargo da direção médi- ca com participação dos demais profissionais da instituição? h Sim h Não
98. Existe uma programação em consonância com os chefes dos serviços que define as publicações a incorporar e as que são canceladas?

h Sim h Não

99. Possui índices internacionais atualizados até pelo menos um mês antes?

h Sim h Não

100. Possui acesso a bancos de dados internacionais para consultas bibliográficas?

h Sim h Não

101. A coordenação da biblioteca informa o corpo profissional sobre novas aquisições e materiais disponíveis no mercado? h Sim h Não

II – ESTRUTURA FÍSICO-FUNCIONAL

1 – Projetos/Plantas

Nível 1

102. A instituição possui projeto arquitetônico aprovado pela autoridade sani- tária e Corpo de Bombeiros (se for o caso)?

h Sim h Não Verificar plantas e projetos arquitetônicos aprovados pelo órgão local competente.

103. Possui licença de funcionamento (alvará) de todas as edificações e insta- lações existentes, concedida pela autoridade competente? h Sim h Não Este item não se aplica a regiões onde o alvará não é obrigatório para os hos- pitais públicos.

Nível 2

104. Há projetos atualizados de instalações:

- hidráulicas: água e esgoto? 

h Sim h Não

• elétricas?

h Sim h Não

• gases?

h Sim h Não

105. Há sistema de condicionamento de ar nas áreas críticas: centro cirúrgico/ UTI/ berçário/central de esterilização? h Sim h Não