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MANEJO NUTRICIONAL NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES
THE NUTRITIONAL THERAPY IN EATING DISORDERS
Juliana Maria Faccioli Sicchieri 1 , Felícia Bighetti^2 , Nadia Juliana Beraldo Goulart Borges^3 , José Ernesto Dos Santos 4 , Rosane Pilot Pessa Ribeiro^5
(^1) Nutricionista. Mestre. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP. 2 Docente. Universidade de Franca – UNIFRAN. 3 Médica. Pós Graduanda. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. 4 Docente. Divisão de Nutrologia. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP. 5 Docente. Departamento de Enfermagem Materno- Infantil e Saúde Pública. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP C ORRESPONDÊNCIA : Juliana M F Sicchieri. Rua Campos Salles, 817, apto 64. CEP 14015-110 - Ribeirão Preto-SP. E- mail: jumfs@terra.com.br
Sicchieri JMF, Bighetti F, Borges NJBG, Dos Santos JE, Ribeiro RPP. Manejo nutricional nos transtornos alimentares. Medicina (Ribeirão Preto) 2006; 39 (3): 371-4.
RESUMO: Os portadores de transtornos alimentares caracterizam-se por apresentarem qua- dros graves, desafiadores e sempre exigem muita dedicação do profissional de saúde. O obje- tivo desse relato foi explorar o manejo de portadores de distúrbios da conduta alimentar, salien- tando as dificuldades em se reabilitar esse paciente para se alimentar de forma equilibrada. Há muito que se progredir nas abordagens de doenças psiquiátricas como essas que envolvem complicações nutricionais de ampla complexidade, porém o trabalho interdisciplinar desenvolvi- do por equipe é a melhor alternativa para se tratar esses doentes e suas famílias, que deman- dam tantos cuidados da equipe.
Descritores: Transtornos da Alimentação. Bulimia nervosa. Anorexia Nervosa.
O trabalho da equipe de saúde com os portado- res de transtornos alimentares (anorexia e bulimia ner- vosas) é árduo, desgastante e muitas vezes bastante longo não só para os profissionais, mas principalmen- te para o doente e sua família. Esses pacientes e seus familiares apresentam algumas particularidades que representam um desa- fio aos cuidadores: não se percebem doentes, são le- vados ao atendimento hospitalar muitas vezes con- trariados e na maioria das vezes, há grande conflito familiar e alta demanda por recuperação rápida e cura total de adolescentes que são vistos como voluntario- sos e rebeldes pelos seus respectivos1,2. Neste relato, abordaremos o manejo e cuidados nutricionais que a equipe do Grupo de Assistência em Transtornos Ali- mentares (GRATA) do Hospital das Clínicas da Fa-
culdade de Medicina de Ribeirão Preto da Univer- sidade de São Paulo (HC–FMRP–USP), desenvolve com esses pacientes, desde 1982 quando esse servi- ço foi estruturado para oferecer atendimento espe- cializado.
1- ESTADO NUTRICIONAL, SINTOMAS E
COMPORTAMENTOS ALIMENTARES
Os portadores de anorexia nervosa quando che- gam ao serviço buscando tratamento, apresentam qua- dro de desnutrição muitas vezes de grau III classifi- cada quando o Índice de Massa Corpórea – IMC- é menor que 15 kg/m 2. Os casos diagnosticados como anorexia nervosa do tipo bulímico da mesma forma, apresentam essa condição porém, de maneira menos
Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: TRANSTORNOS ALIMENTARES: ANOREXIA E BULIMIA NERVOSAS 39 (3): 371-4, jul./set. 2006 Capítulo VIII
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acentuada e os portadores de bulimia nervosa tipo compulsório/ purgativo normalmente são eutróficos do ponto de vista antropométrico. Como conseqüência da grave desnutrição, eles podem demonstrar alguns sinais clínicos como: lanugo, hiperbetacarotenemia e bradicardia 3,4^. Na bulimia nervosa, estes sinais são mais incomuns, exceto a bra- dicardia, enquanto que as alterações hidroeletrolíticas são mais freqüentes nesses doentes. As características dos hábitos alimentares são muito diversificadas e alteram-se com freqüência, devido ao número enorme de dietas, modismos ali- mentares e novos práticas para perder peso divulgadas pela mídia e outros meios de comunicação. De forma geral, os anoréxicos que restrigem a ingestão alimentar fazem poucas refeições ao dia, je- juando no restante; acreditam que itens não alimentí- cios possuem calorias, como por exemplo, pasta de dente, medicação, água, etc; picam em pedaços muito pequenos quaisquer tipo de comida, deixam sempre sobras da refeição no prato; exercitam-se de forma detalhista e exagerada (sobem escadarias várias ve- zes no mesmo período, caminham grandes distâncias, reforçando movimentos específicos para uma mesma parte do corpo, como abdome, quadril, etc;), entre outros comportamentos bastante obsessivos. Os pacientes com bulimia nervosa por sua vez, ritualizam e escolhem os horários de refeições de modo que fiquem sozinhos para comerem compulsivamen- te; comem em recipientes grandes como panelas ou tigelas; usam colher como opção substitutiva do garfo e da faca para facilitar a ingestão de comida; acom- panham as refeições com grandes volumes de líqui- dos para facilitar ou promover a indução do vômito e ingerem rapidamente grandes quantidades de alimen- tos (8.000 Kcal /h, segundo estimativas) 5. É muito importante observar que esses com- portamentos alimentares são quase sempre ocultados dos familiares e negados, quando interrogados pelo profissional de saúde num primeiro momento da ava- liação. Essas informações aparecem normalmente quando há alguma complicação do quadro clínico (a mais freqüente é a hipocalemia) e o doente é interro- gado novamente, ou quando, passada a fase inicial de avaliação, há o estabelecimento de vínculo entre o profissional e o paciente. Enquanto esse processo não se forma por completo, a equipe deve trabalhar de forma integrada para acolher e conhecer esse indiví- duo e compartilhar das informações fornecidas por todos os profissionais que compõem a equipe.
2- AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E ACOMPA-
NHAMENTO DIETOTERÁPICO
A avaliação nutricional é realizada no primeiro atendimento e a cada retorno no GRATA – HC- FMRP–USP, realizando-se inicialmente a avaliação antropométrica com aferição de peso, altura, circun- ferência do braço e pregas cutâneas (tricipital, bicipital, subescapular e supraíliaca) 6. Em cada retorno, no iní- cio do tratamento com freqüência semanal, o pacien- te é atendido pelo médico nutrólogo e nutricionista con- comitantemente e sempre que possível, com a pre- sença de um psiquiatra e um psicólogo. Essa estraté- gia torna o atendimento mais completo e amplo, faci- litando a obtenção de informações sobre o curso da doença, comportamentos alimentares e purgativos en- volvidos no quadro e estado emocional. Diante da preocupação demasiada com o cor- po e a forma física que esses doentes apresentam, fica a critério do avaliador escolher o momento para a tomada de medidas consideradas mais invasivas, como por exemplo as pregas cutâneas, que podem aguardar pelo estabelecimento de um maior vínculo entre paci- ente e avaliador. Quando isso é possível no primeiro atendimento, executa-se a avaliação nutricional com- pleta já neste momento. O peso deve ser aferido se- manalmente, e na impossibilidade disso, em períodos breves, por se tratar de um importante indicador da evolução e recuperação nutricional do portador de transtorno alimentar. Toda avaliação antropométrica deve ser exe- cutada, de preferência, por um mesmo profissional, minimizando erros e manipulações de dados e infor- mações pelo paciente. O ideal deste processo de me- didas corpóreas é avaliar o indivíduo sempre no mes- mo horário, trajando roupas de banho ou outra vesti- menta leve, que possuam peso conhecido pelo profis- sional, para ser desprezado posteriormente. Contrari- ando esses preceitos, é bastante comum a situação em que o paciente se apresenta com roupas largas, grossas e sapatos pesados na tentativa de superesti- mar a tomada de peso. Para avaliar a ingestão alimentar e progressos atingidos durante o seguimento, além de ampla anam- nese inicial investigando sobre tabus, mitos e crenças sobre os alimentos, hábitos alimentares e distorção corporal, utiliza-se o registro alimentar 7,8, orientando o doente a fazer em domicílio as anotações referentes à alimentação contendo informações a cerca dos ali- mentos e quantidades ingeridas, horário e local das
Sicchieri JMF, Bighetti F, Borges NJBG, Dos Santos JE, Ribeiro RPP
REFERÊNCIAS
1 - Monteiro dos Santos PC, Pessa RP, Santos JE. Anorexia ner- vosa: uma revisão de 12 casos. Rev Paul Med 1986; 104: 240-6.
2 - Ribeiro RPP, Santos PCM, Santos JE. Distúrbios da conduta alimentar: anorexia e bulimia nervosa. Medicina (Ribeirão Pre- to) 1998; 31: 45-53.
3 - Russel GFM. Bulimia nervosa: an ominous variant of anor- exia nervosa. Psychol Méd 1979; 9: 429-48.
4 - Sapoznick A, Abussanra EV, Amigo VL. Bulimia nervosa: manifestações clínicas, curso e prognóstico. In: Schor N, ed. Guia de transtornos alimentares e obesidade. Barueri: Edito- ra Manole; 2005. p.49-57.
5 - Alvarenga M, Dunker KLL. Padrão no comportamento alimen- tar na anorexia e bulimia nervosas. In: Philippi S, Alvarenga M. Transtornos alimentares: uma visão nutricional. São Pau- lo: Editora Manole; 2003. p.131-48. 6 - Durnin JGVA, Womersley J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold tickness: mea- surements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br J Nutr1997; 32:77-95. 7 - Sichieri, R. Inquéritos alimentares: Visão da região de São Paulo. Rev Saúde Pública 2002; Cd-6, 230-7. 8 - Fontanive RS, De Paula TP, Peres WAF. Inquéritos dietéticos. In: Duarte ACG, Castellani FR. Semiologia nutricional. Rio de Janeiro: Editora Axcel; 2002. p. 59-78.
Considerando que o habito da família sentar-se à mesa e fazer as refeições simboliza comunhão e intimidade, a comida ultrapassa o fato da fome e re- presenta afeto e carinho. Portando, a família pode se beneficiar muito nesse momento, buscando maior com- preensão das suas dificuldades de relacionamento interpessoal e abrindo espaço de dialógo e escuta.
Conclui-se, portanto, que o manejo de portado- res de transtorno alimentar é árduo e trabalhoso, exi- gindo cuidados dos profissionais envolvidos e partici- pação da família nesta empreitada, que se somados, poderão mudar satisfatoriamente a condição de mui- tos jovens que sofrem com conseqüências do trans- torno psiquiátrico mais letal até então conhecido.
Sicchieri JMF, Bighetti F, Dos Santos JE, Ribeiro RPP. The nutritional therapy in eating disorders. Medicina (Ribeirão Preto) 2006; 39 (3): 371-4.
ABSTRACT: Patients with eating disorders present severe and challenging conditions and always require a lot of nutritional care. The objective of this study aims to explore ways to handle patients with eating disorders, enhancing the difficulties in rehabilitating such patients in order for them to adopt balanced eating habits. The methodology used was a description procedure and approaches when assisting these patients. In conclusion there is still a lot to be done in terms of approaches in cases involving patients with eating disorders, so the only alternative to address such cases is a team work involving several health professionals so as to support these patients and their families.
Keywords: Eating Disorders. Bulimia Nervosa. Anorexia Nervosa.
