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PARTE II APLICAÇÕES CLÍNICAS Os indivíduos com transtorno da persona- lidade paranóide (TPP) são caracterizados por uma tendência persistente e irrealista de inter- pretar as intenções e ações dos outros como hu- milhantes ou ameaçadoras, mas estão livres de sintomas psicóticos persistentes, ou seja, delírios e alucinações. Por exemplo, Ann era uma secre- tária de trinta e poucos anos, casada, que bus- cou-ajuda por problemas de tensão, fadiga, in- sônia e temperamento explosivo. Ela atribuía esses problemas ao estresse no trabalho, Quan- do solicitada a descrever as principais fontes de estresse no trabalho, ela respondeu: “As pessoas no meu trabalho estão constantemente deixan- do cair coisas e fazendo barulho só para me irri- tar” e “Elas tentam virar a minha supervisora contra mim”. Ann descreveu uma tendência muito antiga de atribuir intenções maldosas às pessoas e não estava disposta a considerar explicações alterna tivas para as ações dos colegas. Retratou a si mes- ma como uma pessoa tipicamente sensível, ciu- menta, que se ofendia com facilidade e se enrai- vecia rapidamente. No entanto, apesar de suas desconfianças irrealistas, não havia nenhuma evi- dência de transtorno do pensamento, delírios persistentes ou outros sintomas de psicose. No caso de Ann, a paranóia era óbvia, des- de o início do tratamento. Entretanto, esse trans- torno, em geral, está muito menos claro no ini- cio e pode facilmente não ser percebido. Por exemplo, Gary era um radiologista de vinte e TRANSTORNO DA . PERSONALIDADE PARANOIDE poucos anos que ainda morava com os pais, sol- teiro, mas com uma namorada firme. Ele rraba- lhava em tempo integral e também fregientava a faculdade. Descreveu a si mesmo como eroni camente nervoso e relatou problemas como: preocupação excessiva, ataques de ansiedade e insônia. Disse que estava buscando terapia por- que seus sintomas tinham se intensificado devi- do a pressões na faculdade. Durante a entrevis- ta, ele falou abertamente e parecia sincero. A entrevista inicial foi notável, não apenas por ele não querer que sua família soubesse de seu tra- tamento “porque eles não acreditam nisso”, como por não querer utilizar seu plano de saúde por razões de sigilo. Ele explicou: “No hospital, vejo quantas informações confidenciais estão à vista de qualquer um”. Aterapia cognitiva, focada, tanto na apren- dizagem de habilidades para lidar mais eferiv: mente com o estresse e a ansiedade quanto no exame de seus medos, continnou efetivamente por seis sessões. No início da sétima sessão, Gary descreveu algumas ocasiões em que as técnicas de relaxamento progressivo “não funcionavam”. Ao discutir esses episódios, ele fez comentários como: como se eu não quisesse relaxar”, “Tal- vez eu tenha medo de que as pessoas se apro- veitem de mim”, “Eu não quero que ele roube a minha idéia” e “Tudo o que você diz é usado contra você”. Finalmente, ele descreveu às pés- soas em geral como “querem tirar de você tudo o que puderem” a incapacida- quando ocor- Sm indivíduo con Es consegientes e afirmando ter o de vários au- Ria O transtorno Eca de confian- parte dos pais al consisten m tratamento E a sinais de pe- se defender. A Estar deixas sutis E a reagir for- , ela não per- s hostis têm 26) afirmou que paranóide de- PE A falra de E Sande medo de tros € desem- mos problemas E disso, a falta epido ou contro- em isolamento Emo paranóide de poderiam redu- E Millon (1996, um conjunto E “essência” do Monceirualização discute cinco E 2990; Turkat e 2985) apresen- amental do São do TPB ba- & de casos clíni- Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 113 cos. Segundo Turkat, as interações iniciais da Eriança com os pais ensinam que “Você deve to- mar cuidado para não cometer erros” e “Você é diferente dos outros”. Essas duas crenças resul- tam não só em uma grande preocupação do in- dividuo com a avaliação dos outros, mas tam- bém em um sentimento de obrigação em rela- ção às expectativas parentais, o que interfere na aceitação pelos iguais. Isso faz com que o indivi- duo sinta-se no ostracismo e humilhado pelos iguais — sem possuir as habilidades interpessoais mecessárias para superar tal condição. Conse- qientemente, ele passa muito tempo ruminan- do sobre seu isolamento e os maus tratos rece- Bidos dos iguais e acaba concluindo que está sendo perseguido, porque é especial « os outros têm inveja. Essa explicação “racional” reduziria o sofrimento da pessoa pelo isolamento social. 4 resultante visão paranóide dos outros perpetua o isolamento do indivíduo, pois sua antecipação da rejeição resulta em uma considerável ansieda- de diante das interações sociais; além disso, ser aceito pelos outros ameaçaria seu sistema explanatório. PESQUISAS E DADOS EMPÍRICOS Poucas pesquisas foram realizadas sobre o TPE talvez, em parte, devido à dificuldade de reunir um grupo de sujeitos. Muitos dados exis- tentes vêm de estudos em que o TPP era um dos muitos transtornos examinados. As pesquisas, até o momento, comprovam que a genética desem. penha um papel nesse transtorno. Por exemplo, Coolidge, Thede e Jang (2001) obtiveram um coeficiente de herdabilidade de 0,50 para carac- terísticas paranóides, em um estudo de 112 gê- meos, de quatro a 15 anos. Qutros estudos com- provam que a experiência inicial desempenha um papel importante e demonstram que o abu- so verbal (Johnson et al., 2001), o conflito com os pais (Klonsky, Oltmanns, Turkheimer e Fiedler, 2000), a negligência emocional e a negligência de supervisão (Johnson, Smailes, Cohen, Brown e Berstein, 2000) também estão implicados. Tam- bém existe apoio empírico para a proposição de que as cognições disfuncionais (Beck et al., 2007) e estratégias disfuncionais de enfrentamento (Bijerrebier e Vertommen, 1999) desempenham um papel nesse transtorno, assim como em ou- tros transtornos da personalidade. Infelizmen- te, as evidências disponíveis são adequadas para testar a conceitualização do TPP apresen- tada neste capítulo, nem para fornecer elemen tos para conclusões sobre a eficácia da aborda- gem de tratamento que estamos propondo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Como podemos ver ao examinar os critérios diagnósticos apresentados na Tabela 6.1, 0 TPP é caracterizado por uma visão paranóide persis tente, não acompanhada por transtornos do pen- samento, alucinações ou delírios persistentes. Apesar dos claros critérios diagnósticos forne: dos no DSM-IW-TR (American Psychiatrie Association, 2000), o diagnóstico do TPP nem sempre é fácil, pois esses clientes raramente en: tram em terapia dizendo: “Doutor, meu proble- ma é que eu sou paranóide”. Os indivíduos paranóides possuem uma forte tendência a culpar os outros por seus pro- blemas interpessoais, normalmente podem cirar muitas experiências que parecem justificar suas convicções sobre as pessoas, são rápidos em ne- gar ou minimizar suas dificuldades e, frequen- temente, não conseguem perceber o que, em seu comportamento, contribui para os seus proble- mas. Assim, quando uma avaliação baseia-se no auto-relato do paciente, pode facilmente pare- cer que suas suspeitas são justificadas ou que os problemas são decorrentes de ações alheias ina- dequadas. Ademais, em virrude de as caracreris- ricas da paranóia serem compreendidas pela mai- oria dos leigos, em certa extensão, o indivíduo paranóide provavelmente reconhece que os ou- tros 0 consideram paranóide e percebe que é prudente guardar para si mesmo seus pensamen- tos. Quando esse é o caso, as indicações de pa- ranóia tendem a surgir só muito gradualmente no curso da terapia e podem passar despercebi- das com facilidade. 114 Beck, Freeman, Davis e cols. TABELA 6.1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para o transtorno da persona- lidade paranóide A. Um padrão global de desconfiança e suspeitas invasivas em relação aos outros, de modo que seus motivos são interpretados como malévolos, contextos, como indicado por, que começa no início da idade adulta é se no minimo, quatro dos seguintes critérios: apresenta em uma variedade de (48) (2 3) preocupa-se, com dúvidas infundadas, reluta em confiar nos outros por um usadas contra si, interpreta significados ocultos, de caráter homilk benignas, guarda rancores persistentes, ou seja, não perdoa percebe ataques ao seu caráter ou à sua com raiva ou contra-ataque, acerca da (9 (5) (6) (7 B. Não acorre exclusivamente durante o curso da esquiz: fem suspeitas recorrentes, sem justificativa, quanto à fidelidade suspeita, sem fundamento suficiente, de estar sendo explorado, malrratado ou enganado pelos autros, lealdade ou da confiabilidade de amigos ou colegas, medo infundado de que essas informações possam ser maldosamente jante ou ameaçador, em observações ou acontecimentos quaisquer insultos, injúrias ou deslizes, reputação que não são visíveis pelos outros e reage rapidamente do cônjuge ou parceiro sexual. ofrenia, transtorno do humor com aspectos psicáricos ou Surto Cranstorno psicótico, nem é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral Nota: Da American Psychological Associ permissão. ion (2000, p. 694). (& 2000 da American Psychological Associarion. Reimpressa com Muitas vezes, é mais fácil identificar indi viduos paranóides procurando outras caracteris- ticas não tão claras como as suspeitas irrealistas. A Tabela 6.2 apresenta alguns sinais possíveis de um estilo de personalidade paranóide que podem ser as primeiras indicações do TPP Os individuos com TPP são tipicamente vigilantes, tendem a interpretar situações ambíguas como ameaçadoras e são rápidos em tomar precauções contra ameaças percebidas. Eles, fregiiente- mente, são percebidos pelos demais como pro- pensos a discussões, obstinados, defensivos e re- lutantes em se comprometer Também manifes- tam algumas caracrerísticas que percebem nos outros, sendo vistos como ardilosos, trapaceiros, desleais, hostis e maliciosos. Vários transtornos distintos são caracteri- zados por um pensamento “paranóide”. Além do TPE há a esquizofrenia do tipo paranóide (anti- gamente a esquizofrenia paranóide), o transtor. no delirante do tipo persecurório (antigamente O transtorno paranóide) e, possivelmente, o transtorno do humor com características psicó- ticas. Cada um desses transtornos é caracteriza- do por persistentes delírios paranóides e outros CREIO CHER RR CR CR SR TT sintomas psicóticos. Em contraste, o TPP carae- teriza-se por uma tendência infundada à perce- ber as ações dos outros como intencionalmente ameaçadoras ou humilhantes, mas não apresen- ta as características psicóricas persistentes (American Psychological Association, 2000). Um indivíduo com TPP pode experienciar períodos transitórios de pensamento delirante durante períodos de estresse, mas não manifesta pensa- mento delirante persistente. À esquizofrenia do tipo paranóide e o trans- tomo delirante foram alvo de grande atenção teórica e pesquisa empírica; entretanto, não exis- te nenhum consenso claro sobre a relação entre 9 TPP e essas duas psicoses CTurkat, 1985). As- sim, não está claro se os achados das pesquisas realizadas com amostras psicóticas podem ser generalizados para o TPP ou não. Mas certamen- te é importante diferenciar entre o TPP é as psi- Cases caracterizadas por pensamento paranóide, porque a presença de psicose exigiria grandes ajustes na abordagem de tratamento. Veja Perris e McGorry (1998) para uma apreensão geral das abordagens atuais de aplicação da terapia cognitiva no tratamento da psicose. 116 Beck, Freeman, Davis e cols cerem revelar intenções maliciosas, mesmo que as verdadeiras intenções da pessoa sejam boas. Assim, conforme mostra a Figura 6.1, a vigilân- cia de Gary produzia evidências substanciais para confirmar sua suposição sobre a natureza hú- mana e tendia a perpetuar sua abordagem paranóide em relação à vida, Além disso, as expectativas de Gary quan- to às ações dos outros tinham um efeito impor- tante sobre suas interações com colegas e co- nhecidos. Ele evitava proximidade por medo de que o envolvimento e a abertura emocional dos relacionamentos íntimos aumentasse sua vulnerabilidade. Ademais, ele geralmente era reservado e defensivo ao interagir com outras pessoas, tendia a reagir exageradamente a pe- quenos deslizes e era rápido no contra-ataque quando acreditava ter sido maltratado. Essas ações não encorajavam os demais a serem bon- dosos e generosos com ele; ao contrário, tendi- am a provocar desconfiança e hostilidade, As- sim, as expectativas de Gary 0 levavam a interagir com os outros de uma maneira que provocava o tipo de comportamento que ele antecipava, e lhe fornecia a repetida experiência de ser maltrata- do pelos outros. Essas experiências, é claro, con- firmavam suas expectativas negativas em rela- ção aos demais e também perpetuavam sua abor- dagem paranóide à vida. Crenças e Suposições pessoas são maldosas é enganadoras” nos Expectativas de Cognições do Dia-a-Dia Oterceiro fator, apresentado na Figura 6.1, é a auto-eficácia, um constructo que Bandura (1977) definiu como a estimativa subjetiva do indivíduo de sua capacidade de lidar cferivamen- te com problemas ou situações especificas à pro- porção que forem surgindo. Se Gary acreditasse que seria capaz de perceber as trapaças alheias e frustrar seus ataques, sentiria menor necessi- dade de estar constantemente em guarda e, por- tanto, ficaria menos vigilante e menos defensi vo. Se ficasse convencido de que não lidaria bem com a situação, apesar de seus esforços, ele pro- vavelmente abandonaria sua vigilância e defensividade e adotaria alguma outra estraté- gia de enfrentamento. Em qualquer caso, os ci- clos que perpetuavam sua paranóia seriam ate nuados ou rompidos. Mas Gary duvidava de sua capacidade de lidar efetivamente com os outros, a menos que estivesse constantemente vigilante e, ao mesmo tempo, estava bastante confiante de que sobreviveria, se fosse suficientemente vi gilante. Assim, mantinha sua reserva e vigilân- cia, O que perpetuava sua paranóia. Além da tendência dos dois ciclos, discuti- dos anteriormente, de gerar em observações & experiências que confirmam solidamente as su- posições paranóides da pessoa, outro fator re- sulta de a visão de mundo paranóide ser imune Comportamento Interpessoal Auto-eficácia (ESP | Er Reserva; descanforto | com a proximidade; hostilidade, ser >>> [O ———* “indole agressiva ou “Eles atacarão se enganado e provacadora” tiverem chance” E Vigilá “Você só estará A bem se estiver sempre em guarda” Evidênci < Tendea elici confirmatórias € — dadee ad dos qutros. FIGURA 6.1 Conceitualização cognitiva do transtorno da personalidade paranóide. a experiências outras pessoas sas. Como o El maldosas e elas parecem Dame: mente ser intespes ludibriá-lo, Levisios sam atacá-lo Es interpretação ms uma tentativa BEE pessoa tentou 8 ma gentil ou bom intenções eram comumente 6 nóides de rejelmr ações dos cum ca continua na ser ção consistente víduo paranóides A convieção frenta situações tas caracteristicas de perigo, o nalmente, evita visto procedenda! alerta para sinais durante as i te deixas sutis soa. Em um E gole o menor”; dir para ser at Bado na Figura 6.1, Eto que Bandura va subjetiva do Eidar efetivamen- especificas à pro- Se Gary acredirasse E Es trapaças alheias E menor necessi- em guarda e, por- E menos defensi- não lidaria bem esforços, ele pro- Bda vigilância e outra estraté- maiquer caso, os ci- Bmanóia seriam ate- mw duvidava de sua com os Gutros, femente vigilante Bestante confiante ipaficientemente vi- peserva e vigilân- Fanóia. dois ciclos, discuti- Em observações e solidamente as su- Ds, outro fator re- peranóide ser imune mento dmterpessoal meserra; desconforto ms a proximidade: Enio agressiva ou Made a eliciar host EE E a desconfiar ms outros. peranóide. Tera 17 ipia cognitiva dos transtornos da personalidade Experiências que deveriam demonstrar que as tras pessoas não são universalmente maldo- sas. Como o cliente supõe que as pessoas são imaldosas e enganadoras, as interações em que elas parecem boas ou disponíveis podem facil mente ser interpretadas como uma tentativa de Judibriá-lo, levá-lo a confiar nelas, para que pos- "sam atacá-lo e explorá-lo. Depois que é feita essa interpretação dos atos de outra pessoa, como uma tentativa de enganá-lo, o “fato” de que a pessoa tentou enganar o cliente, agindo de for- ma gentil ou bondosa, parece provar que as suas intenções eram maldosas. Isso leva à tendência, comumente observada nos individuos para- móides de rejeitar interpretações “óbvias” das ações dos outros e de procurar o “verdadeiro” significado subjacente, Habitualmente, essa bus- €a continua até ser encontrada uma interpreta- ção consistente com as pré-concepções do indi- víduo paranóide A convicção do paranóide de que ele en- frenta situações perigosas em que a vigilância é necessária para permanecer seguro explica mui- tas características do TPB Vigilante para sinais de perigo, o indivíduo age cautelosa e intencio- nalmente, evitando descuidos e riscos desneces- ários. Uma vez que o perigo mais importante é visto procedendo dos outros, o paranóide está alerta para sinais de perigo ou de ser enganado durante as interações, buscando constantemen- te deixas sutis das verdadeiras intenções da pes- soa. Em um mundo assim, em que “o maior en- gole o menor”, mostrar qualquer fraqueza é pe- dir para ser atacado; assim, o paranóide escon- de cuidadosamente suas inseguranças, dificul dades e problemas por meio de enganos, nega- ção, desculpas ou culpando os ourros. Supondo que qualquer coisa que os outros saibam sobre ele poderá ser usado contra si, o paranóide guar- da cuidadosamente a sua privacidade, tentando suprimir até informações triviais e, em especial, suprimindo sinais de suas emoções ou intenções. Em uma situação perigosa, qualquer restrição à liberdade da pessoa pode deixá-la encurralada ou aumentar sua vulnerabilidade: assim, o paranóide tende a resistir a regras e regulamen- tos. Quanto mais poderosa for a outra pessoa, maior ameaça representa. Portanto, o paranóide está agudamente consciente das hierarquias de poder, tanto admirando quanto temendo as pes- soas em posição de autoridade, rorcendo por um aliado poderoso, mas temendo traição ou ata- que. O indivíduo paranóide não “cede” nem em questões sem importância, pois a concessão é vista como um sinal de fraqueza, e a aparência de fraqueza pode encorajar o ataque. Entretan- to, ele reluta em desafiar diretamente os indiví- duos poderosos e se arriscar a provocar um ata- que. Como resultado, é comum a resistência ve- lada ou passiva. Quando a pessoa está vigilante para sinais de ameaça ou ataque e supõe intenções maldo- sas, todo deslize ou mau tratamento é intencio- nal e maldoso e merece retaliação. Quando ou- tros protestam que suas ações foram casuais, acidentais ou justificadas, seus protestos são vis- tos como evidência de trapaça e prova de suas intenções maldosas. Dado que a atenção está focada nos maus tratos recebidos dos outros, e que todo tratamento aparentemente bom é des- cartado, as situações geralmente parecem injus tas. Uma vez que o individuo acredita que está sendo tratado injustamente e está convencido de que será maltratado no futuro, há pouco in- centivo para tratar bem os outros, exceto o medo de retaliações. Portanto, quando o indivíduo paranóide sente-se suficientemente poderoso para resistir à retaliação dos demais e acre: que pode evitar ser ludibriado, ele provavelmen- te agirá do modo maldoso, enganador e hostil, o que espera dos outros. Existem algumas diferenças entre essa vi são do TPP (veja também Freeman et al., 1990; Pretzer, 1985; Prerzer e Beck, 1996) e as apre- sentadas por Colby (1981; Colby ctal., 1979) e Turkat (1985). Em primeiro lugar, nessa conceitualização, a atribuição de intenções mal- dosas dos outros, dada pelo indivíduo, é vista como central no transtorno, e não como um efei- to colateral complexo de outros problemas. As- sim, não há necessidade de supor que essas sus- peitas sejam devidas à “projeção” de impulsos inaceitáveis, sejam tentativas de evitar vergonha e humilhação culpando os outros (Colby et al., Ben abrangente da explicar es- Reesdência incomu- do “espectro íduos diag- enberg, 1982). lidade de uma esmlogia do trans- quais poderia são compreendi- ENTO ização resu pouco promi de intervenção mtervenção seria do indivíduo, o ranstorno. Mas ar essas suposi- a vigilância e a produzem igme confirmam as gonseguir que o E defensividade, modificar suposi- pode esperar indu- Blência ou a tratar mmvencido de suas esses dois ciclos gado o modelo a de uma in- ral efetiva no o senso de auto- Em papel impor- im defensividade do p da crença de segurança. Se for nãe auto-cficácia do problema, de confiante de Bblemas à propor- mmensa vigilância e mecessárias. Isso Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 119 deve resultar em certa redução na vigilância e na defensividade, que poderia diminuir substan cialmente a intensidade da sintomatologia do cli- ente, tornando muito mais fácil tratar as suas cognições pelas técnicas convencionais da tera- pia cognitiva e tornando mais possível conven- cer o cliente a tentar modos alternativos de li- dar com conflitos interpessoais. Consegiente- mente, a principal estratégia no tratamento cognitivo do TPP é aumentar o senso de auto- eficácia do cliente, antes de tentar modificar outros aspectos de seus pensamentos automáti- cos, comportamento interpessoal e de uas supo- sições básicas. Estratégia de Colaboração Estabelecer um relacionamento colabora- tivo, obviamente, não é uma tarefa simples, con- siderando que estamos trabalhando com alguém que supõe que os outros se mostrarão maldosos e enganadores. Tentativas diretas de convencer o cliente a confiar no terapeuta poderão ser per- cebidas como engano, provocando suas suspei- tas. A abordagem que se mostra mais efetiva é 0 terapeuta aceitar abertamente a desconfiança do cliente, depois que ela se tornou aparente, e demonstrar gradualmente que é confiável, por meio de ações, em vez de pressionar o cliente a confiar nele imediatamente. Por exemplo, depois que ficou claro que Gary, o radiologista, descon- fiava de modo geral dos outros, a questão foi tratada da seguinte maneira: GARY: Acho que faço isso o tempo todo, espero o pior das pessoas. Então nunca sou sur- preendido. APEUTA: Sabe, acho que essa rendência a ser cético em relação aos outros € custar a confiar nas pessoas provavelmente apare- cerá na terapia, de tempos em tempos. GARY: Umm... (pausa) TERAPEUTA: Afinal de contas, como você pode saber se é seguro confiar em mim ou não? As pessoas dizem que tenho uma cara ho- nesta, mas o que isso prova? Tenho um ti- tulo antes do meu nome, mas você sabe que isso não prova que eu seja um santo. Eu espero que as coisas que estou dizendo façam sentido, mas você não é burro para confiar em alguém, só porque ele é bom de papo. Parece que é difícil decidir se de- vemos confiar ou não no terapeuta, e isso coloca você numa enrascada. É difícil con- seguir ajuda sem confiar pelo menos um pouco, mas é difícil saber se é seguro con- fiar... O que você está achando disso que estou dizendo? GARY: Você entendeu bem. TERAPEUTA: Uma maneira de resolver esse di- lema é ir devagar e ver se eu realmente faço o que digo. É bem mais fácil confiar em ações do que em palavras. GARY: Isso faz sentido. TERAPEUTA: Agora, se vamos fazer isso, precisa- mos ver o que vamos trabalhar primeiro... Cabe, então, ao terapeuta provar que é dig- no de confiança e, idealmente, isso não é difícil. Inclui tomar o cuidado de só oferecer o que será possível, esforçar-se para ser claro e consisten te, corrigir ativamente os enrendimentos e per- cepções errôneos assim que ocorrerem, e reco- nhecer abertamente qualquer lapso que ocorra. É importante que o terapeuta lembre que leva tempo para estabelecer confiança e não pressio- ne o cliente a falar sobre assuntos ou sentimen- tos sensíveis, até ter sido estabelecida uma con- fiança suficiente. Técnicas cognitivas-padrão, como o uso do Registro de Pensamentos Disfun- cionais, podem requerer uma auto-revelação excessiva para o cliente aceitar no início da te- rapia. Assim, pode ser útil selecionar como foco inicial da terapia um problema que possa ser tra- tado, principalmente, por meio de intervenções comportamentais. A colaboração sempre é importante na te- rapia cognitiva, mas é sobremaneira importante quando trabalhamos com indivíduos paranóides, porque eles rendem a ficar profundamente ansio- sos e/ou zangados quando se sentem coagidos, tratados injustamente ou colocados em uma po- sição inferior. É importante concentrar-se em 120 jam, Davis e cols, Beck, Free compreender e trabalhar para a realização dos objetivos do cliente na terapia. Alguns terapeutas temem que, ao focar o estresse do cliente, seus problemas conjugais, e assim por diante, o “pro- blema real” de sua paranóia acabe ficando de lado. Entretanto, se adotarmos uma abordagem de resolução de problemas ao buscarmos os ob- jetivos do cliente, a forma pela qual sua para- nóia contribui para o problema logo ficará apa- rente. Isso cria uma resolução em que é possível engajar o cliente para que trabalhe colaborati- vamente sobre sua desconfiança dos outros, seus sentimentos de vulnerabilidade, defensividade, e assim por diante, pois isso é um passo impor- tante rumo à realização dos objetivos do cliente na terapia. A fase inicial da terapia pode ser muito estressante para o cliente paranóide, mesmo quan- do parece para o terapeuta que 0 foco está em tópicos superficiais que não deveriam de forma alguma ser ameaçadores. Simplesmente partici- par da terapia requer o envolvimento em várias atividades que o indivíduo paranóide vivencia como muito perigosas: revelar pensamentos € sentimentos, reconhecer fraquezas e confiar em outra pessoa. Esse estresse pode ser reduzido focando-se inicialmente os tópicos menos sensi- veis, começando-se com mais intervenções comportamentais e discutindo-se as questões in- diretamente (isto é, pelo uso de analogias ou fa lando sobre como “algumas pessoas” reagem em tais situações), em vez de pressionar o cliente a uma auto-revelação direta. Uma das maneiras mais efetivas de aumentar o bem-estar do cliente paranóide na terapia é dar-lhe mais controle do que o habitual sobre o conteúdo das sessões, os itens da tarefa de casa e, especialmente, a fre- qiiência das sessões. O cliente pode ficar mais à vontade e progredir mais rapidamente se as ses “ões forem marcadas menos frequentemente do que o habitual, que é uma vez por semana. Intervenções Específicas Ao começar a trabalhar nos objetivos inici- ais do cliente, é mais produtivo concentrar-se em aumentar o seu senso de auto-eficácia em relação às situações-problema, ou aumentar sua convicção de que é capaz de lidar com qualquer problema que surgir. stem duas maneiras principais de fazer isso. Primeiro, se o cliente for capaz de lidar com a situação, mas superes- timar a ameaça imposta pela situação ou subes- timar sua capacidade de enfrentar a ameaça, roda intervenção resultante de uma avaliação mais realista da capacidade do individuo de li- dar com a situação aumentará a auto-eficácia. Segundo, se o cliente não for capaz de lidar com a situação, ou se não houver espaço para me- lhoras em suas habilidades de enfrentamento, toda intervenção que melhorar essas habilida- des aumentará a auto-eficácia. Na prática, O que geralmente funciona melhor é utilizar de forma combinada as duas abordagens. Com Ann (a secretária já mencionada), as tentativas iniciais do terapeuta de contestar di- retamente sua ideação paranóide (“Eles estão fazendo barulho só para me irritar”) foram inefetivas, Entretanto, as tentativas de ajudá-la a avaliar a extensão do perigo, criado por suas ações de provocar os colegas, e a reavaliar sua capacidade de lidar com a situação, foram bas- tante efetivas. Por exemplo: TERAPEUTA: Você está reagindo como se essa fosse uma situação muito perigosa. Quais são os riscos que você vê? ANN: Eles continuarão deixando cair coisas e fazendo barulho para me irritar. TERAPEUTA: Você tem certeza de que nada pior pode acontecer? ANN: Tenho. TERAPEUTA: Então você acha que não há gran- des chances de eles atacarem você ou algo parecido? ANN: Não, eles não fariam isso. TERAPEUTA: Se eles continuarem deixando cair coisas e fazendo barulho, isso seria muito ruim? ANN: Como eu lhe disse, é uma coisa que me cha- teia muito. Isso realmente me incomoda. TERAPEUTA: Então, isso continuaria parecido com o que vem acontecendo há muitos anos. Dre id ANN: Sim, isso E agiientar TERAPEUTA: E quo irritação, quando chef ou fazer Gu — você estas ANN: Sim, isso p TERAPEUTA: Outss TERAPEUTA: E empreitada ANN: Não Tui TERAPEUTA: Noel eles terão! ram antes? BEI reman, Davis e gol. 122 Beck, Por exemplo, se um marciano chegasse à Terra sem saber nada dos humanos e qui- sesse saber como identificar as pessoas ver- dadeiramente competentes, o que você lhe diria para procurar? GARY: É alguém que faz um bom trabalho, seja no que for. TERAPEUTA: É importante o que a pessoa está fazendo? Se alguém se sai bem em um tra- balho fácil, essa pessoa qualifica-se como competente para você? GARY: Não, para ser realmente competente não pode ser alguma coisa fácil. TERAPEUTA: Então, parece que ela precisaria fazer algo difícil e conseguir bons resulta- dos para se qualificar como competente. GARY: Sim. TERAPEUTA: E isso é tudo? Você tem feito uma coisa difícil e se saído bem, mas não se sente competente. GARY Mas eu estou tenso o tempo todo e me preocupo com o trabalho. TERAPEUTA: Você está dizendo que uma pes- soa verdadeiramente competente não é tensa e não se preocupa? GARY: Sim. Ela é confiante. Ela relaxa enquanto está trabalhando e não se preocupa com aquilo mais tarde. TERAPEUTA: Então uma pessoa competente é alguém que realiza tarefas difíceis e as rea- liza bem, está relaxada enquanto trabalha e não se preocupa com as tarefas mais tar- de. Isso abrange tudo ou há mais coisas na competência? GARY: Bem, a pessoa não precisa ser perfeita, desde que perceba seus erros e conheça seus limites. TERAPEUTA: O que peguei até agora [o rera- peuta estava tomando notas] é que uma pessoa verdadeiramente competente faz bem tarefas dificeis e consegue bons re- sultados, está relaxada enquanto trabalha e não se preocupa com aquilo mais tarde, percebe os próprios erros e os corrige e conhece seus limites. Isso captura o que você rem em mente quando usa a palavra competente? GARY: Sim, acho que sim. TERAPEUTA: A partir do que você falou antes, fiquei com a impressão de que você vê a competência em termos de preto ou bran- co, ou você é competente ou não é. GARY: Claro. É assim que é. TERAPEUTA: Qual seria um bom rótulo para as pessoas que não são competentes? incom- petentes? GARY: Sim, é isso aí. TERAPEUTA: O que caracterizaria pessoas in- competentes? O que você procuraria para identificá-las? GARY: Elas se atrapalham todas. Não fazem as as direito. Nem sequer se importam se está certo ou como elas parece ou sentem. Não podemos esperar resultados delas. TERAPEUTA: Isso abrange tudo? GARY: Sim, acho que sim. TERAPEUTA: Bem, vamos ver como você se qua- lífica por esses padrões. Uma caracteristi- ca da pessoa incompetente é que ela se atrapalha toda. Você se atrapalha todo e erra? GARY: Bem, não. À maioria das coisas que eu faço dá certo, mas fico tenso demais en- quanto as faço. TERAPEUTA: E você disse que uma pessoa in- competente não se importa se faz a coisa certa, nem com como parece para os ou- tros, então o fato de ficar tenso e se preo- cupar não se encaixa com a idéia de que é incompetente. Se você não se qua- lifica como incompetente, isso significa que você é completamente competente: GARY: Não me sinto competente. TERAPEUTA: E por esses padrões você não é Você faz bem um trabalho dificil e tem con- seguido perceber os erros que comete, mas não consegue relaxar e se preocupa mui to. Por esses padrões você não se qualifica como completamente incompetente, nem como totalmente competente. Como isso se encaixa com a idéia de que a pessoa é ou competente ou incompetente? GARY: É, talvez não seja só uma coisa ou outra. TERAPEUTA: E do como tência, EstrEs anotações. tência mei GARY: Acho que sultados, seria uns se não TRE pass seria umll conhecer TERAPEUTA: esquiar? GARY: Seria umbl! TERAPEUTA: É tantes. Incompetência Atrapalha-se toda Não faz nada como Não se importa ME Não se impor s Não podemos 8 FIGURA 6.2 competências ocê falou antes, BE que você vê a e preto ou bran- ou não é. rótulo para as Eentes? Incom- ja pessoas in- procuraria para se importam se prece ou sentem. fados delas. esmo você se qua- ma caracteristi- é que ela se imrapalha todo-e gesso demais en- mma pessoa in- para os ou- BEnsO e se preo a idéia de que MECÊ não se qua- significa que mmpetenre: você não é. il e tem con- me comete, mas Re preocupa mui- EE não se qualifica petente, nem Emente. Como isso NE que a pessoa é petente? Eoisa ou outra. Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 123 TERAPEUTA: Enquanto você estava descreven- do como via a competência e a incompe- tência, escrevi os critérios aqui nas minhas anotações. Vamos supor uma escala de zero a 10, em que zero é absolutamente, com- pletamente incompetente e 10 é comple- tamente competente, o tempo todo [veja a Figura 6.2]. Como você avaliaria a sua competência na faculdade? GARY: A princípio eu ia dizer 3, mas, depois de pensar melhor, acho que 7 ou 8, exceto pela minha escrita, e eu nunca trabalhei nisso até agora. TERAPEUTA: Como você avaliaria a sua compe- tência no trabalho? GARY: Acho que seria 8 ou 9 em termos de re- sulrados, mas não consigo relaxar, então seria uns 3. Consigo perceber meus erros, se não me preocupar demais, de modo que seria um 8, e eu diria 9 ou 10 quanto à conhecer meus limites. TERAPEUTA: Como você avalia sua forma de esquiar? GARY: Seria um 6, mas isso não é important só esquio para me divertir. TERAPEUTA: Então temos vários pontos impor- tantes. Primeiro, quando você pensa me- Thor, à competência acaba não sendo tudo- “ou-nada. Alguém que não é perfeito, não é, neces mente, incompetente. Segun- do, as características que você vê como si- nais de competência nem sempre apare- cem juntas. Você avalia a qualidade de seu trabalho em 8 ou 9, mas se dá um 3 em Incompetên Atrapalha-se todo. ; agia certo. importa se está certo Não se importa com o que os outros pensam. Não podemos esperar resultados. estar relaxado e não se preocupar. Final. mente, há momentos, como quando você está no trabalho, em que ser competente é muito importante para você e outras ve- zes, como quando esquia, em que isso não É importante. GARY: Sim, acho que não preciso estar no meu máximo o tempo todo. TERAPEUTA: O que você acha dessa idéia de que se uma pessoa é competente ela estará re- laxada e que se estiver tensa isso significa que não é competente? GARY: Não sei. TERAPEUTA: Certamente parece que se uma pessoa tem certeza de que consegue lidar com uma situação, ela provavelmente es- tará menos tensa. Mas não estou tão certo assim em relação ao oposto, a idéia de que se você estiver tenso isso prova que é in- competente. Quando você está tenso e pre- ocupado, isso facilita ou dificulta fazer um bom trabalho? GARY Dificulta muito fazer um bom trabalho. Tenho dificuldade em me concentrar e fico esquecendo coisas. TERAPEUTA: Então, se alguém se sai bem, ape- sar de estar tenso e preocupado, essa pes- soa está superando um obstáculo. GARY: Sim, está. TERAPEUTA: Algumas pessoas diriam que se sair bem, tendo de superar obstáculos, demons- tra maior capacidade do que se sair bem quando as coisas são fáceis. O que você acha da idéia? Competência Realiza bem tarefas dificeis e consegue bons resultados. Está relaxado ao realizar as tarefas. Não se preocupa com as tarefas depois Percebe e corrige erros. Conhece seus limites. FIGURA 6.2 Continuum de competência desenvolvido a partir da visão dicotômica de Gary da competên uiros, confi- Em pequenas pento. Ele fi- Mescobrir que menos malevo- E pessoas bene- E que, quando em a situação são de malda- É importante o, necessaria- paranóides, ps ou afas- pm colegas, O Ea que diferen- ue são male E ses de simples- malevolentes. impacto dos as do clien- sparanóides são para- Beônjuge pode Buscadas pelo das sessões de intervenções, modificar as is, para que pEss0as Teações Bão sua visão igiu focalizar E medida que Eognições que ada, incluin- Essão furiosos” c sarão isso con Emelhorar suas Eomunicação. Brientada para ira seu estilo nte, provo- Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 125 TERAPEUTA: Então, parece que defender as suas idéias tem funcionado muito bem. O que as pessoas parecem achar disso? GARY: Parecem gostar, acho, Sue e eu estamos nos dando muito bem, e as coisas estão menos tensas no trabalho. TERAPEUTA: Isso é interessante. Eu lembro que uma das suas preocupações era as pessoas se enfurecerem se você defendesse suas idéias. Ao contrário, parece que isso está ajudando a melhorar as coisas. GARY: Bem, tive algumas discussões, mas as coi- sas logo se acalmaram. TERAPEUTA: Isso é uma mudança e tanto, com parando com o passado. Antes, se você ti- vesse uma discussão com alguém, isso o incomodaria por muito rempo. Você tem alguma idéia do que fez tanta diferença? GARY: Na verdade, não. Só que as coisas não ficam tanto tempo na minha cabeça. TERAPEUTA: Você poderia me contar alguma discussão que teve esta semana? [Seguiu- se uma detalhada conversa sobre um de- sentendimento que Gary tivera com seu chefe.] Parece que duas coisas estão dife- rentes da sua antiga maneira de lidar com esse tipo de situação. Você ficou discutin- do, em vez de sair zangado, e deixou-o saber o que o estava incomodando. Você acha que isso tem alguma coisa a ver com as coisas se acalmarem mais rapidamente que o usual? GARY: Pode ser. TERAPEUTA: Isso funciona assim para muita gente. Se funciona assim para você, essa é outra vantagem de defender suas idéias. Se eles aceitarem o que você quer, ótimo, € se não aceitarem, pelo menos as coisas se acalmam mais rapidamente. Você se lembra de como costumava se sentir de- pois de abandonar uma discussão sem re- solver nada? GARY: Eu pensava naquilo durante dias. Ficava tenso é nervoso, e as menores coisas me incomodavam. TERAPEUTA: Como você acha que ficavam as pessoas no seu trabalho? GARY Também ficavam muito tensas e nervo- sas. Ninguém conversava com ninguém por um bom tempo. TERAPEUTA: Parece que seria fácil, então, um pequeno erro ou mal-entendido provocar novas discordâncias. GARY: Acho que você está certo TERAPEUTA: Sabe, parece bastante razoável supor que a melhor maneira de reduzir ao mínimo o conflito e a tensão é evitar falar sobre as coisas que incomodam e tentar não demonstrar irritação, mas is funciona O não im para você. Até o momen- to, parece que quando você fala sobre as coisas que o incomodam, os conflitos di- minuem e terminam mais rapidamente. GARY: É isso aí. TERAPEUTA: Você acha que suas tentativas de evitar irritar as pessoas podem na verdade ter aumentado a tensão? GARY: É o que parece. Mais para o final da terapia, é possível “sin- tonizar melhor” a nova perspectiva do cliente em relação às pessoas e às novas habilidades interpessoais, ajudando-o a desenvolver uma maior capacidade de compreensão das perspectivas dos outros é empatizar com elas. Isso pode ser feito por meio de perguntas que requerem que o cliente antecipe 0 impacto de suas ações sobre os outros, considere como se sentiria se os papéis fossem tro- cados, imagine o que a outra pessoa pensaria € sentiria a partir de suas ações e examine a corres- pondência entre essas conclusões e os dados dis- poniveis. Inicialmente, o cliente pode ter dificul- dade para responder essas perguntas, € suas res- postas talvez sejam insatisfatórias, mas, conforme ele receber feedback do terapeuta e de interações subsequentes, sua capacidade de compreender exa- tamente a perspectiva do outro vai aumentar cada vez mais. O cliente descobre que ações alheias que o imitam não são necessariamente motivadas por intenções maliciosas, e que essas ações o irritarão menos se ele compreender o ponto de vista da outra pessoa. No final da terapia, Gary estava percepti- velmente mais relaxado e só era incomodado por SOpeIv|os sost> Eiadixo » our) BPEpIANajo “ s1q ES cIOquia elueqitA ap ep ojuawne erSOjoLIUO) sagSUaA Tau sa Essa 10] ED soJonajsod Espiouried seô Reed siejuame: BRAnIUZOD seu Eu sjuampo op 2Psap Jejuawne tIvd ajtomjeuopumur Ieypegem wo aseja é “ayuarp-eimadess] OJUSUIRUONE|S1 O J2AjOAIAS -2P E BpRSIpap 'exoudxo OpÍUME E 0ES (G86L “ONStEIA 2 MI (SB6T) Jem 10d nO (6461) sstoprIOqu|D à Ágjos 10d seisodosd striuaui -puoduios-cantuZos suafepIoge sep ond -E2 ejsou peItasaIde Wiadepioge e manSunsip anb soqued so 'soangalgo so nSune ered aquea -DJP1 10] OSS! Opuenb sepeien ops sapiquezed sEIppI SEN 2 “MUAIP Op semaIgoid sonno so 127 -Em Eled sepesn oes ogiped-simuomenoduos -OARJUZOS SI0ÍUDAJDIU] SE “OSSIp zon UI] “EIsOd -0ud ORÍUSMBaLL Ep 0303 [edound o > 0gu pata “IP op apigueJed opsiA E *[ezo8 onquie ON OvsSMINOD “SB0Ssas 9P ELZUP EloW UID apepa -ISUB BTIS JELAIJE [oAIssOd OPUOS “SIELIUI SEAJaSaI sy à BÍUPIJONSAp ENS E Jaurara1 was “sagdengs se SEQUIE WOS JEPI nMBasuOS jo sem “ond OD 2JP UIBIBIOA SPEpoISUC ap SeoruIS snas a assanso JIApIapISUOd Nopusuiadxa aja *sagis -EJO SE SEQUIE ULg "BIOLIEO ENS UI PSUPpnTI ap -UBIS EIN OZU NO BIZej os Nppap Ered epnfe op -UXoSNG NONOA apo 'sjodap soue soupA “ojaweu «ola poa O asseutuLas ajo anb ros opuoze) noq -Boe anb 'OLISIJODO[E ap ELo|qoId OLas wn Ela -[oAuasop eperoweu ens anbiod “fetur ojuau -EJEZ) nas ap ouiuLa o sode otau 2 our um a) USE pemixosdy 20 SENp UI “juatrariq “OJUaUIPIEN OP NOUTOI Áies) “aqua op ojuau -e$jn( woq op [BUIS BAnUSADIA opitanuem, ap Euuo eum > “ouessadau opuenb “pinadera o Tejnsuoo e rejos onb op elopt e sequasaade miga “OD “OSSE2EI NO Ezanbesy op [euis votos oquaw -PIRN OP OLIOJI O LISA 38 “OLIPSSO9DU Opuenh “«OJUDUIBÍLIOIUO Ap S2QSsaS, exed JejjOs ui un|os Zaajes sapiouezed sonpisipur so OpEIEnjEur oitas as anb mia sogdpmas UG JRPI| IEDNEId 9p 'ojuamieen op [eum op sssué “speprunuodo e 199 uam o esed [E OJNU q 'SIGÓEMIS SIE) UIOD 1EPIj OuOD Tefau -epd espoud onba “opuenb wo zoa op 'sesopeueã -U2 NO SESOpÍLIU SLOSSAd ErenUOOUS aja anb ureó -auoda! aJUamp O 2 eInadeis? o anb oqueiod LL “GUAM OU SESOpLOQ SEOSSAd EIENITODUS OS avo o onb Junsasd ondas 2 ogu “ajuamIeiA -JO “OADaJa OPOW Sp sagiemals sesso ttO> Jepi ouros Jefsuejd o seprognsn( ogIadared sua op apeptaisuazap E » Ealasou E “eSueyuossap e onh UIa SagóemuIs 1ediajue ajuejrodtr eroremagos ? “epIEDo Ep OpÍtoAdId eu Jeyjeqen oy “JOUJu Jnuos as aja anb eprpaur E OPUEIISUINE 10] SãOSSAS SE INUS OfeAOIUL O OSS! UIDS JEPJODTCO P aJarp o npensiad |popy SIBUL 9 “SazaA SENNA "EPIE3SL Ep OgSUBASId aigos oujegen o opinpuos 195 Ne “ojuieiemn ou m -SISI2d E O[-DDUDALOS à ejuaureimgeniaid erdesas E JBUjULISA 1912Mb ap oJusip op erugpua essa E OJUSJE IEJSA asa Id ZoAfe) EJNadeIa O “Qe] ad “OJIQUICIEN OP [eum Ojad sosorsue wey a sou -Selll IS 9P Iapuadap uiajaid ojuaweioS sop -[guesed sonpiaipu! so "opepgeuossad ep soutos -SUPN TOO SOnpIAIpUI sonno wa anb op ojar =P SIEUE OUNI 195 ELINISCO dg | UIOS SONPIApU! WIOS OJUSLIEJEI O IPUTULIO) Ap Ossad01d O) 0553H90Hd O OQONILNVIA -[u'azedas sou ossr onb auanb ogu Ng] S9pp OJUolueuonE|as O mos Os -SIRUOIduIOS nos opuessadxa a [ uoquie) “osst E OEÍE[BI ICS OSOARU OHNUI 091 N4,] S a sopau soudosd so opuadoyuodar |, oauam “BSD TIO JE[PJ É SOULIvÔaUIOS JOpejsnssE ou 2 nossed 3904 anb 0 opm ap stodap anb tas ng,] sopóedndosad sens SE EIpUDIIA OUIOD PJ E OP -HEnsou “sopepjnoyp sep ogônjos eu sauerod -UU! jaded tin neunsse aja q “ejop EIsta 9p oqtod O JEJ9pISUOS pod 3 1eIfEjS1 op Ofosap nas a 085 «tafoa ap SIRIDUY SOJUDUNTAS snas 1astoS nãos -UOD jo “SOQUIE ap QruamwEuorE|as ou apepiurna “04d BJUBOSaD E UICO Epp Onojuoosap ou “sned uia “oplAap 'sapepjnoipp 199 E uieivóomos ep “BIOWU E à aja opuend) “aiuejiõia Teisa ap apep IsSsoeU ELNUaU INUSS OEU EISMIEU 9 [DARDOS sIBUI JEJSA “SEBIJO3 3 SOSIUTP SO TIOI ApEJUOA E StEuI OUNUI OPUNUOS àS IEISa noJejar af "sol -UENOdUI SateXa ap SSJUE aquauiey epa ouso “sano| sewoquis se puaLiads untãoo q stenb sou SOJUQUIOUI LA IPEpaIsur à assansa ap SenrojuIs “S|DO à SLNPÇ] “eitoat] 
