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livro de Farmácia Cliníca
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
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Não perca as partes importantes!
Descubra como a emergente área da Farmácia Clínica e dos Serviços Farmacêuticos pode ajudar a aproximar pacientes, médicos e demais profissionais da saúde, em busca de uma farmácia mais atuante e de melhores resultados de saúde para todos.
Cassyano J Correr, BPharm, MSc, PhD
Departamento de Farmácia, Universidade Federal do Paraná Consultor Abrafarma - Projeto Assistência Farmacêutica Avançada projetofarma@abrafarma.com.br
O que esta imagem
significa para você?
A jornada do paciente
Vamos começar com uma boa notícia. Nós estamos vivendo mais e melhor e essa é uma realidade em todo mundo. Não importa a pobreza do país, todos assistiram a um aumento da expectativa de vida no último século. Mas há um preço cada vez menos oculto a ser pago. O envelhecimento populacional, as famílias com menos filhos, as mudanças no perfil das doenças. Tudo isso cobra sua conta sobre quem paga os gastos da saúde.
O aumento da prevalência das condições crônicas é o principal fator que atual- mente pressiona os sistemas de saúde em todo mundo. Se 100 anos atrás as causas de morte eram principalmente as doenças infecciosas e parasitárias, hoje a maior carga de morbidade e mortalidade pertence às doenças crônicas não transmissíveis 1.
Os fatores de risco mais relevantes para essas doenças são: tabagismo, consu- mo abusivo de álcool, excesso de peso, níveis elevados de colesterol, baixo con- sumo de frutas e verduras e sedentarismo. No Brasil, 31% dos brasileiros adultos afirma ter pelo menos uma doença crônica. Essa proporção aumenta conforme a faixa etária, chegando a 79% dos idosos com mais de 65 anos 2.
A partir dos 50 anos de idade, a prevalência das doenças crônicas aumenta con- sideravelmente, e acaba levando à polimedicação, que é o uso simultâneo de vários medicamentos. Nos idosos, por exemplo, 1 em cada 3 utiliza mais de 5 medicamentos contínuos, e isso representa custos crescentes nos gastos em saúde 3. A importância das doenças crônicas cresce em nosso país, ao mesmo tempo em que problemas básicos de saneamento, nutrição infantil e doenças
infecciosas endêmicas, como a febre amarela, e epidêmicas, com a dengue, con- tinuam importantes. Adicionalmente, os números da violência, principalmente nas grandes cidades, tornam significativas as causas externas de morte. Por isso, é comum ver os especialistas referirem que no Brasil convivemos com uma tripla carga de morbimortalidade, representada pelas condições crônicas, as do- enças infecciosas e as causas externas 4. O desafio das doenças crônicas é que elas exigem um outro modelo de cuidados em saúde. A lógica tradicional da doença aguda, em que se tem sintomas cla- ros, diagnóstico, tratamento e cura, não funciona para as doenças crônicas. Para doenças como hipertensão e diabetes, os sintomas costumam estar ausentes, o diagnóstico muitas vezes é incerto, o tratamento é longo, e não há cura. O primeiro desafio é a detecção para o diagnóstico precoce. Esse continua sendo um desafio no Brasil. Em média, uma pessoa pode levar 12 meses ou mais para conseguir percorrer a jornada entre uma primeira consulta médica, fazer os exames, retornar ao médico para fechamento do diagnóstico e receber uma prescrição do tratamento. Essa dificuldade é maior principalmente na parcela da população com mais baixa renda, e na dependência de especialistas e exames mais caros.
O paciente enfrenta uma longa jornada, começando pelo
pré-diagnóstico
Paciente busca atendi- mento médico
Médico faz consulta e solicita exames
Paciente realiza os exames
Paciente retorna ao médi- co com os exames
O diagnóstico é apenas o início.
É durante o tratamento que outros problemas podem surgir.
Adesão ao tratamento
Recaídas / dúvidas
Efeitos colaterais
Acesso aos profissionais
Autogestão da doença
Paciente inicia o tratamento Paciente faz exames e consultas periódicas
Tratamento é ajustado conforme os resultados
pacientes tratados estejam com pressão arterial estabilizada abaixo de 140/ mmHg (que é a meta geral do tratamento) 10.
DIABETES MELLITUS: 11,5% dos brasileiros com mais de 18 anos nunca fize- ram exame de sangue para determinar a glicemia 2. Diagnóstico: 6,2% da popu- lação de 18 anos ou mais de idade referiram diagnóstico médico de diabetes (9, milhões de pessoas). Em pessoas com 65 anos ou mais a prevalência é de 19% (^2). Tratamento: 75% dos diabéticos tipo 2 controlam mal a doença e não atingem
a meta do tratamento^11. Uma em cada quatro pessoas com diabetes (27%) não recebeu nenhuma assistência médica nos últimos 12 meses. Um em cada cinco (20,%) admitiram não ter utilizado medicamento ou insulina nas últimas duas semanas 2.
DISLIPIDEMIAS: 12,5% das pessoas de 18 anos ou mais de idade (18,4 milhões) tiveram diagnóstico médico de colesterol alto. A frequência de pessoas que re- feriram diagnóstico médico de colesterol alto é mais representativa nas faixas de maior idade: 25,9% das pessoas de 60 a 64 anos de idade, 25,5% das pessoas de 65 a 74 anos de idade e 20,3% para aqueles com 75 anos ou mais. Uma em cada sete pessoas (14,3%) acima de 18 anos nunca fez exame de colesterol e triglicerídeos 2.
Observa-se a importância de ações que melhorem a gestão e o acompanhamen- to do tratamento desses pacientes, juntamente com as ações de prevenção e rastreamento de doenças. Essa é base dos serviços clínicos que o farmacêutico vem desenvolvendo.
Entenda o que é adesão ao tratamento
Entende-se por adesão terapêutica o quanto há de concordância entre o compor- tamento do paciente na utilização de medicamentos ou seguimento de medidas não farmacológicas, e aquelas recomendações feitas pelos profissionais da saú- de. A adesão terapêutica é mais do que apenas tomar os comprimidos. Trata-se, afinal, do quanto o paciente compreende, concorda e participa do seu tratamento. Outro parâmetro importante é o que chamamos de persistência, que consiste no tempo (em dias, meses, ou anos) em que o paciente permanece tomando o medicamento, sem interrupção do tratamento. Muitos pacientes abandonam o tratamento de forma definitiva ou por períodos de tempo, e isso pode compro- meter a evolução das complicações crônicas. De maneira prática esses concei- tos, adesão e persistência, estão correlacionados, e devem “andar juntos” 12.
Há pacientes que omitem doses , que com frequência pulam doses e tomam menos medicamento do que foi prescrito. Há pacientes que exageram na dose. Eventualmente tomam mais comprimidos do que foi prescrito. Outros aumen- tam a dose por conta própria. Há os pacientes que tiram ‘férias’ do tratamen- to : interrompem o tratamento por um período de tempo, depois voltam. Há os aderentes pré-consulta , que começam a cumprir o tratamento adequadamente
apenas nos dias que antecedem a consulta médica. Também os aderentes pós- -consulta , que após a consulta médica, começam a cumprir o tratamento correta- mente, mas apenas por um período tempo limitado. Há também os aderentes ale- atórios , que tomam os medicamentos apenas quando se lembram. E há a adesão ligada a sintomas , que são os pacientes que tomam os medicamentos apenas quando sentem os sintomas da doença.
Há trabalhos na literatura que trazem vários métodos diferentes para diagnos- ticar a baixa adesão aos tratamentos e diversas estratégias a fim de aumentar a adesão. Não existe um método padrão-ouro, que permita avaliar todos os as- pectos relacionados à adesão. Os métodos de avaliação da adesão são dividi- dos em diretos (por exemplo, a dosagem do fármaco ou metabólitos no plasma, saliva ou urina) e métodos indiretos (por exemplo, a contagem de comprimidos, avaliação de resultados terapêuticos e os questionários).
Todos os métodos tem suas vantagens e desvantagens. Em geral, nas pesqui- sas, os métodos considerados mais robustos são a contagem dos comprimidos e o cálculo da taxa de posse dos medicamentos, a partir dos registros da farmá- cia. Em inglês a taxa de posse é chamada de Medication Possession Ratio , ou MPR 14. Na prática clínica, o uso de questionários e a própria entrevista com o paciente são os métodos mais factíveis e confiáveis.
A não adesão aos medicamentos por parte dos pacientes é um problema de natureza rara, capaz de unir todos os elos importantes da cadeia farmacêutica, desde os laboratórios fabricantes, o governo, os médicos, o varejo farmacêutico e os farmacêuticos. Não há um só desses elos que não ganhe com o aumento da adesão aos tratamentos, incluindo, obviamente, os pacientes e a saúde pública.
Automedicação e os
problemas de saúde
autolimitados
Podemos pensar que no lado oposto ao comportamento de não adesão aos medi- camentos, está a automedicação. Isto é, tomar medicamentos por conta própria, sem supervisão de um profissional da saúde. Todos sabemos que automedicação feita de forma errada por levar a dano para os pacientes, e que existe uma cultura de automedicação bastante presente entre os brasileiros. Há estudos que mostram que menos de 10% das pessoas procura o médico quando tem um problema de saúde, enquanto mais de 30% se automedicam^16. E os medicamentos mais usados por automedicação no Brasil são os analgésicos e os antiinflamatórios não-esteroi- dais (os AINES). Nas farmácias, existe uma demanda tradicional e constante para que o farmacêutico indique medicamentos. Um levantamento feito pelo IBOPE em 2011 mostrou que
69% das pessoas, quando decidem se automedicar, procuram diretamente pelo farmacêutico e
62% pedem a ele que seja recomendado um medicamento 17.
Se por um lado a automedicação é parte inerente dos sistemas de saúde e é importante para sua sustentabilidade, de outro é preciso minimizar os riscos, seja liberando para venda sem receita apenas medicamentos com uma relação risco/benefício favorável, seja utilizando a farmácia como um ponto de apoio para a prática segura da automedicação.
É o chamado “autocuidado assistido” , ou automedicação assistida, que é diferen- te do autocuidado puro, em que o paciente toma suas decisões de cuidados em saúde sem ajuda de nenhum profissional. Nas maiores redes de farmácias do país, estima-se que cada farmacêutico faça entorno de 200 atendimentos dessa natureza por mês, com alguma indicação de medicamento ao cliente 18. Isso representa dezenas de milhões de atendimentos todos os anos.
Essa é uma demanda gigantesca, que exigiu uma melhor regulamentação e pro- fissionalização desses atendimentos. Esse é um dos grande motivos pelo qual o Conselho Federal de Farmácia buscou regulamentar a prática da prescrição farmacêutica para medicamentos que não requerem receita médica, por meio da resolução n o^ 586, de 2013 19.
E a Lei n o^ 13.021 de 2014, em seu artigo 13, reforça a obrigação de um papel mais clínico do farmacêutico no atendimento das demandas da população, fa- zendo a orientação farmacêutica e esclarecendo o paciente sobre os benefícios e riscos dos medicamentos.
Existe uma ampla gama de Medicamentos Isentos de Prescrição Médica, os MIPs. A Anvisa regulamentou essa classe de produtos em 2003, por meio RDC n o^ 138, e recentemente definiu novas regras para o chamado SWITCH, que é a
passagem de medicamentos tarjados para MIP 20. Hoje, existem MIPs para tratamentos de uma série de problemas de saúde:
Atualmente, nas farmácias, esses medicamentos podem ficar diretamente ao alcance dos consumidores, nas gondolas. E há uma tendência crescente para que a gestão dessas categorias nos estabelecimentos torne a escolha por parte dos clientes um processo mais seguro e informado do que vemos hoje.
Problemas relacionados a
farmacoterapia
Tanto a adesão ao tratamento, como a automedicação, podem ser examinados pela ótica mais abrangente dos problemas relacionados aos medicamentos, co- nhecidos no meio farmacêutico como PRMs. Atualmente, a denominação PRM tem caído em desuso, e é mais comum ouvir os especialistas se referindo a problemas relacionados à farmacoterapia. Independentemente da denominação, não há dúvida de que o principal valor que o farmacêutico pode entregar à sociedade por meio dos serviços farma- cêuticos é a solução dos problemas relacionados à farmacoterapia.
Quando uma pessoa tem o diagnóstico de uma doença e começa um tratamento com medicamentos, uma série de eventos bem sucedidos precisa ocorrer, para que haja melhora da saúde desse paciente. Em primeiro lugar, a prescrição preci- sa ser adequada para o paciente, então esse paciente precisa utilizar corretamen- te esse medicamento, ter boa adesão ao tratamento, além disso, o medicamento precisa ter uma boa qualidade, enquanto produto, para que o processo biofarma-
cêutico ocorra como planejado. Se tudo isso estiver certo, a biodisponibilidade for boa, nós poderemos ter o efeito farmacológico esperado (resultante da farma- cocinética e farmacodinâmica) e os resultados de saúde surgirão. E nós vamos enxergar esses resultados de saúde em termos de efetividade do tratamento e ausência de reações adversas. Basicamente é isso. Chamamos a todo esse ciclo de “processos da farmacoterapia” 21.
Entretanto, caso haja qualquer problema nesses
processos, como falhas de prescrição, desvio
de qualidade no produto, baixa adesão ao trata-
mento, interações medicamentosas, ou dezenas
de outros fatores que podem interferir nesse
tratamento, então nós estaremos diante de um
problema da farmacoterapia. Nesses casos, o
paciente pode não melhorar de sua doença, ou
sofrer um agravo, um dano, e nós teremos con-
sequências para a vida dessa pessoa e para o
sistema de saúde.
Vamos ver alguns números desses problemas no Brasil. Um estudo do Ministé- rio da Saúde feito em Curitiba com mais de 500 pacientes polimedicados que passaram por uma consulta com o farmacêutico, revelou que mais de 80% ti- nham algum problema ligado ao uso correto dos medicamentos. Um em cada três pacientes tinha abandonado algum tratamento, 54% omitiam doses, 14% faziam automedicação inadequada, 33% usavam medicamentos em horários errados, 21% adicionavam doses não prescritas, 13% não haviam iniciado algum tratamento prescrito, e 8% cometiam erros na técnica de administração da for- ma farmacêutica, entre outros problemas diversos 22
Nesses pacientes, ainda, 20% sofriam alguma reação adversa e quase meta- de deles fazia algum tratamento que não estava sendo suficientemente efetivo.
Isto é, não vinha produzindo os resultados esperados. Isso revela uma outra face oculta do uso de medicamentos em nosso meio: o baixo controle de doenças crônicas no Brasil. Como já citamos, na hipertensão , por exemplo, que tem uma prevalência de mais de 20% entre os brasileiros adultos, apenas 30% dos pacientes tratados tem a pressão arterial sob controle. No caso do diabetes tipo 2 , apenas 2 5% conseguem controlar bem a doença , o que nos coloca como um dos piores paí- ses do mundo no controle do diabetes. E nós vemos dados não muito diferentes para pacientes com hiperlipidemia, hipotireoidismo, sobrepeso e obesidade. E nós sabemos que o mau controle de todas essas condições crônicas leva a consequência desastrosas. No Brasil, o diabetes mata mais do que AIDS e aci- dentes de transito. O infarto do miocárdio ainda é responsável por 30% das mor- tes no país. A cada hora, 23 pessoas morrem por males relacionados ao cigarro. E as mortes por obesidade triplicaram no país nos últimos 10 anos. Esse é o contexto em que a profissão de farmacêutico existe hoje. Uma mu- dança epidemiológica, o envelhecimento populacional, o uso cada vez maior de medicamentos, problemas de adesão ao tratamento, automedicação e falhas observadas em todos os processos da farmacoterapia. E o paciente utilizando cada vez mais o sistema, com uma expectativa cada vez maior de qualidade de atendimento e acesso às novas tecnologias. Portanto, há muito o que ser feito na promoção do uso racional dos medica- mentos. Por isso os problemas relacionados aos medicamentos são uma parte central do trabalho clínico do farmacêutico e do benefício que ele pode trazer para a sociedade.