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1. Título
LIMITE DA VIABILIDADE
2. Palavras- chave
Viabilidade, mortalidade, sobrevida
3. Introdução
Volvida uma década a Viabilidade volta a ser tema dos Consensos da Secção Portuguesa de Neonatologia. Pelas suas inerências éticas e práticas continua e continuará a ser um tema fulcral em perinatologia. Do ponto de vista prático é paradigma da continuidade dos cuidados materno-fetais e neonatais, da infinidade e dimensão de vivências e sentimentos que envolvem o exercício da Medicina. Do ponto de vista ético, pela incerteza da vida e da sua qualidade, bem como da necessidade de interposta pessoa em representação do interessado, é expoente da discussão de princípios éticos como são a autonomia, o benefício, o malefício e a futilidade.
4. Desenvolvimento
Para conhecer a evolução da problemática do nascimento de fetos no limiar de viabilidade nos últimos anos, sem descurar as vertentes éticas e filosóficas inerentes a este tema, foi decidido manter alguma da metodologia do Consenso de 2004, com as respectivas actualizações. Assim serão sucessivamente abordados: A. Definição de viabilidade e do seu limiar/prestação de cuidados médicos. B. Processo de viabilização. C. Avaliação comparativa da evolução dos resultados do registo Português de Recém Nascidos (RNs) de muito baixo peso na última década. D. Ponto de situação sobre as recomendações para o nascimento de fetos no limiar de Viabilidade em Portugal.
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A. Definição de viabilidade e do seu limiar/prestação de cuidados médicos Pode-se definir viabilidade sem arquétipo filosófico, baseando-a em dados estatísticos ou fisiológicos:
- “A idade gestacional a partir da qual o RN tem > 50% de hipóteses de sobrevida e em que pelo menos 50% dos sobreviventes ficam sem sequelas severas, a longo termo”^1
- “O limiar de viabilidade será a idade da maturação fetal que assegura razoáveis hipóteses de sobrevida extra-uterina se oferecido suporte tecnológico” 2 Do ponto de vista pragmático aceita-se actualmente definir viabilidade e o seu limiar, relacionando-os com a Idade Gestacional (IG), desde que esta esteja bem determinada por ecografia pré-natal precoce1. Mais adequado do que aplicar um valor absoluto de IG, será o conceito de “zona cinzenta” para definir os limites inferiores e superiores da idade gestacional em que se questiona a viabilidade1,3. Abaixo do limite inferior o RN é demasiado imaturo para ter qualquer hipótese razoável de sobreviver sem sequelas severas. Será considerado inviável, preconizando-se apenas cuidados de conforto. Acima do limite superior da “zona cinzenta” o RN terá maturidade suficiente para sobreviver com bom prognóstico. Será aceite como viável. Nestes RNs é considerado pertinente oferecer todos os cuidados médicos para garantir a sua sobrevivência. Para os RNs com IG na zona cinzenta é recomendável cuidadosa consideração de outros factores indiciadores de bom ou mau prognóstico, a opinião dos pais e, se iniciado tratamento, constante avaliação do seu efeito quer na Sala de Partos quer nas Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN). Dados disponíveis Internacionalmente indicam que a sobrevida sem sequelas de RNs com IG < 23 semanas e < 500 g de peso de nascimento (PN) é muito pouco provável2,4. Por outro lado indicam também que prematuros nascidos com IG > 25 semanas e PN > 600 g têm uma percentagem de sobrevida superior a 60% e que pelo menos 50% dos sobreviventes não evidenciam deficiência severa a longo termo definida como: paralisia cerebral não ambulatória, atraso mental, deficit visual ou auditivo importante, ou uma combinação destas perturbações do neurodesenvolvimento4,5. Assim o grupo de prematuros nascidos entre as 230/7^ e as 246/7^ e peso de nascimento entre 500 e 599 g constituem a “zona cinzenta” da viabilidade. Este grupo de sobrevida e prognóstico, a curto e longo prazo, habitualmente pobres e difíceis de prever de forma individual, levanta dúvidas éticas quanto à melhor conduta médica perinatal a assumir. Influência na sobrevida e prognóstico terá o grau de maturação e a condição clínica ao nascimento^6. Quanto menor a idade gestacional menor será a hipótese de sobrevida e de sobrevida sem sequelas7,8,9. O limiar de Viabilidade poderá ser assim inferido casuisticamente, pela sobrevida > a 50% para aquela IG e sobrevida sem sequelas severas de pelo menos metade dos sobreviventes. Desta forma o limiar de viabilidade e inerente prognóstico podem ser determinados para cada Instituição, Região, País,…, desde
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Antes de iniciar-se um processo de viabilização há factos incontornáveis, que terão de ser levados em linha de conta, dado que influenciarão decisivamente a conduta a assumir. Destes saliência para: 1 - Casuísticas: Sobrevida/Qualidade 2 - Continuidade de cuidados / Filosofia do(s) Serviço(s) 3 - Dados perinatais 4 - Pais 5 - Sofrimento 6 - Custos / Recurso
- Casuísticas: Sobrevida/Qualidade Ao equacionar-se uma casuística para basear uma conduta, há que estar atento a alguns dados, que se não forem cuidadosamente analisados podem falsear as premissas e assim macular a opção. Por exemplo se se classificar como nados mortos (NM), nados vivos (NV) no limiar de viabilidade, que faleceram no Bloco de Partos independentemente de terem sido ou não tentadas manobras de reanimação, vai provocar óbvio enviesamento na casuística, distorcendo as conclusões da mesma. Este facto é amplamente referido na literatura, que sublinha o impacto que esta diferença na metodologia de classificação de óbitos pode ter na mortalidade infantil, com influência no “ranking” dos Países em relação aquele indicador12-15. Actualmente é aceite que para se fazerem comparações credíveis sobre mortalidade e morbilidade entre coortes de fetos e RNs no limiar de viabilidade, as estatísticas devem referir-se em primeiro lugar a todos os fetos vivos no início do trabalho de parto. Para ficarem completas deverão também referir-se ao total de nados vivos e aos nados vivos a quem foi oferecido cuidados intensivos^16. Assim numa casuística há que estar atento a algumas variáveis para que se possam retirar ilações fidedignas da mesma: - Critérios de selecção: - Exclusões (malformações,...) - NM/NV admitidos na UCIN; - Local; Data; Tipo de estudo (Nacional/Regional/Institucional) - Factores sociodemográficos; raça - Idade pós-natal de avaliação (vida/qualidade) - Uso de corticoídes pré-natais e surfactante NB - É fundamental a referência da evolução de todas as gestações/IG e a filosofia de intervenção de cuidados pré e pós-natais de acordo com a IG. Uma atitude mais agressiva em relação aos cuidados médicos prestados a RNs no limiar de viabilidade pode estar em relação com a Lei do País^17_._
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As estatísticas mais fidedignas são as da Instituição onde se objectiva o processo. Se estatisticamente não significativas há que recorrer às Regionais/Nacionais, desde que a filosofia e o nível de cuidados seja semelhante. As casuísticas internacionais deverão servir somente de meio de consulta e nunca de decisão.
- Continuidade de cuidados / Filosofia do(s) Serviço(s) A conduta neonatal não poderá ser uma conduta isolada, mas sim o corolário de um plano estabelecido no período pré natal. Desta forma deve haver uma continuidade de cuidados, reflectindo uma filosofia comum entre Obstetrícia e Neonatologia. Este facto, por coerente, permitirá uma melhor relação de confiança com os familiares. Para obviar esta Filosofia é essencial a existência de um protocolo de actuação, de acordo com cada IG/peso estimado, discutido, entendido e aprovado pelos Serviços envolvidos. A Obstetrícia, para reduzir a morbilidade da extrema prematuridade, procurará optimizar todos os aspectos do período pré-natal. Desta optimização fará parte a transferência da grávida para Unidade de Apoio Perinatal Diferenciado, o tentar prolongar a gestação se esta atitude não for considerada inapropriada (atenção deverá ser dada a algumas situações como por exemplo a eventual infecção intra-uterina ou placenta abrupta), a promoção da maturação fetal e a criação de condições para o melhor momento e via do parto com minimização do risco de infecção e lesão neurológica^18. No protocolo, que servirá de base à informação dos pais face ao eventual parto de um feto no limiar da viabilidade, deverão de estar contidos os riscos calculados fetais/neonatais e maternos. Os riscos maternos a referir não serão só os da presente gestação, mas também os riscos para futuras gestações. Os Hospitais que referenciam para Instituições onde nasçam fetos no limiar de viabilidade devem ter conhecimento cabal deste protocolo e preferencialmente deverão ter dado a sua perspectiva aquando da sua génese ou reafirmação.
- Dados perinatais O prognóstico da viabilidade depende de algumas variáveis perinatais que o influenciarão de forma positiva ou negativa. Uma previsão das hipóteses de sobrevida e sobrevida sem sequelas usando algumas das variáveis que a seguir se referem é passível de ser realizada19-21. Assim considera-se de influência benéfica: - Qualquer dia a mais na IG7,18-22. No limiar de viabilidade a permanência no útero de apenas mais cinco dias pode duplicar a hipótese de vida e aumentar de forma significativa a sobrevida sem sequelas neurológicas^18 ; - Maior peso23-24, com maior sobrevida nos que nascem com PN/IG entre o percentil 50 e 85 (^24) ; - Sexo feminino23,25;
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Os eventuais benefícios resultantes do parto por cesariana para os RNs no limiar de viabilidade não estão provados e assim a decisão de parto por cesariana deve ser baseado em indicações obstétricas e maternas18,36,37. Também o atraso na clampagem do cordão no extremo baixo peso, eventualmente promissor, necessita de mais evidência científica, através da realização de ensaios clínicos randomizados, para ser aconselhado o seu uso de rotina^38. Se iniciada reanimação, esta deverá ser suspensa se ao fim de 10´não houver batimentos cardíacos^10.
- Pais Um dos aspectos fundamentais na viabilização ponderada é o envolvimento dos pais neste processo. Uma informação e discussão cuidadosa, preferencialmente em simultâneo com ambos os progenitores^28 , empática, repetida e coerente constituirão a base daquele envolvimento, que conduzirá a forte e saudável relação de confiança entre eles e os prestadores de cuidados. A informação à família deve ser sensível à sua essência cultural e adequada ao seu nível de compreensão^39. Deverá ser fornecido um prognóstico, o mais acurado possível, baseado na casuística da Instituição em relação à sobrevida e morbilidades de RNs com IG no limiar de viabilidade e nos factores conhecidos com eventual influência no resultado para um caso particular. Assim as variáveis perinatais com influência positiva ou negativa no prognóstico e a sua valoração relativa devem ser referidas, sublinhando sempre que se tratam de probabilidades e que não é possível prever o que vai acontecer de forma individual. As já referidas hipóteses de erro em relação à estimativa da IG e PN, reforçam a importância de não se fazerem firmes compromissos com os pais em relação à atitude a assumir, até se examinar o RN após o nascimento^10. Os eventuais riscos maternos também devem ser abordados. Toda esta informação deve ser a mais isenta possível procurando não coagir a opinião familiar à opinião do informante^39. Perguntas dos pais são bem-vindas e devem ser respondidas da forma mais transparente e compreensível possível. A informação feita nos moldes descritos terá como consequência a criação de consensos sobre a melhor conduta a seguir, com redução da tensão emocional, própria dos momentos de grandes decisões e a minimização de conflitos. No entanto será de ter em mente que os pais, pela elevada ansiedade e tensão, podem não conseguir apreender toda a informação médica recebida e mais tarde referem não se lembrar com clareza do que foi dito, ou mesmo decidido, nessas discussões 28,40, já que é a vida do seu filho que estamos à espera que ele decida ou ajude a decidir. Muitas vezes baseiam as suas respostas em razões religiosas, espirituais e de esperança, deixando “as coisas nas mãos de Deus”^41. Apesar destas constatações o esclarecimento e discussão empática e compreensiva com os pais, é um processo essencial para uma tomada de decisão sobre os cuidados
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Médicos a prestar à mãe e RN de IG no limiar de viabilidade. Por vezes é necessário comunicar aos pais que em determinadas situações a morte não é o pior resultado^18. A informação terá uma perspectiva perinatal com envolvência multidisciplinar, conjunta e coerente, de Obstetrícia e Neonatologia. Nas condições associadas a prognóstico incerto, nos quais a sobrevida é reduzida e a morbilidade importante o desejo pais deve ser considerado^10. Os pais informados têm o direito de perspectivar a sua opção atendendo a que:
- Têm legitimidade de decidir sobre algo de seu.
- Serão os mais adequados para defender os melhores interesses da criança.
- Independentemente do resultado final são eles que ficarão com a criança. Divergências insanáveis entre prestadores de cuidados e os pais, em relação à conduta a assumir, deverão ter a intermediação da Comissão de Ética da Instituição na procura de um consenso que evite a desaconselhável intervenção da Jurisprudência^39.
- Sofrimento No processo de viabilização é fundamental que se tenha em conta o enorme sofrimento físico e psicológico dos pais e RNs, bem patente neste desabafo de um casal que assistiu, de forma marginalizada, à longa agonia que constituiu a tentativa de viabilização do seu filho prematuramente nascido: “ Não é a tecnologia por si que inspira medo...é a mentalidade das pessoas que a usam. Gente falível perde a noção da sua falibilidade no esforço de avançar as fronteiras do conhecimento, de redesenhar a Natureza e de ultrapassar a morte.” 42 Nas situações em que se decide não iniciar ou não continuar a prestação de cuidados intensivos é inerente a manutenção de cuidados de conforto e o tratar com dignidade a criança e a família^28.
- Custos/Recursos Está estimado que os custos em cuidados de saúde de um RN de 25 semanas de gestação que sobreviva, são o dobro dos custos de um RN nascido sobrevivente com 28 semanas de gestação^43. Também está calculado que estes custos se reduzam em cerca de 40% das 24 para as 25 semanas de gestação^44 e que a família gaste 40% dos seus rendimentos semanais, durante a hospitalização inicial de RN no limiar da viabilidade^45. Assim de uma forma não decisiva no particular, mas evocada na generalidade como um dos motivos susceptíveis de condicionar as condutas médicas, é esta dualidade custos/recursos bem evidenciada nesta frase: Os recursos médicos inevitavelmente continuarão a diminuir em relação à procura e necessidade, de tal forma que a sua distribuição e racionamento será inevitável^46.
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Nos 17 anos em que os dados estão completamente preenchidos podemos constatar uma diminuição progressiva e sustentada da mortalidade. Assim no grupo dos RN com peso menor ou igual a 1500g a mortalidade diminui de 27% para cerca de metade (15%); no extremo baixo peso assistimos à mesma tendência, embora neste grupo a mortalidade seja cerca do dobro do grupo anterior. Nos últimos anos parece assistir-se a uma estabilização da mortalidade. O limite da viabilidade (definido pela idade gestacional a partir da qual sobrevivem mais de 50% dos RN) situa-se nas 25 semanas desde 2004 e nos 500g de peso de nascimento, com grandes oscilações deste último, tal como se pode observar no gráfico 2.
Gráfico 2 – Evolução do limite da viabilidade ao longo dos anos. Fonte RNMBP (1996-2012) A idade gestacional foi, como seria de esperar, o factor de risco independente com mais peso para a ocorrência de morte. Não existem sobreviventes às 22 semanas de idade gestacional e a mortalidade é de 87%, 70%, 43% e 30%, às 23, 24, 25 e 26 semanas de gestação, respectivamente. Se considerarmos apenas os dados de 2010 e 2011, a mortalidade às 23s foi de 95%. Não se verificando alterações nas outras idades gestacionais. A maioria das grávidas recorre directamente ao hospital onde ocorre o parto, sem passar por outra instituição hospitalar. Nascer em Hospital de apoio Perinatal é residual nas idades extremas e provavelmente só acontece quando as grávidas chegam em trabalho de parto imparável ou com um quadro clínico que inviabiliza o transporte in-útero. Um pequeno número de RN apesar de nascer em Hospitais de Apoio Perinatal Diferenciado necessita de ser transportado nas primeiras 24h. Este facto pode ser justificado pela necessidade de cuidados específicos (ex: cirurgia) ou pela gestão das vagas existentes no momento do nascimento.
400
500
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800
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Peso de Nascimento (g)
Idade Gestational
(semanas)
IG (s) PN (g)^ Ano
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Tabela 1 – Mortalidade por idade gestacional 22s 23s 24s 25s 26s nº total 4 106 392 382 567 Mortalidade () 100%^ 79%^ 65%^ 38%^ 26% Transferência in-útero % Óbitos
1 (100%)
29 (79%)
140 (66%)
144 (40%)
180 (21%) Outborn % Óbitos -^
9 (67%)
39 (72%)
37 (36%)
47 (38%) Parto por cesariana % Óbitos Causa fetal % Óbitos
(68%)^138 34 (71%)
(40%)^203 57 (42%)
(27%)^382 90 (35%) Esteróides pré-natais % Óbitos (100%)^1 (76%)^72 (64%)^322 (38%)^341 (23%)^495 Reanimação com TET % Óbitos Adrenalina na reanimação % Óbitos
(100%)^4 0
96 (79%) (75%)^8
368 (65%) (86%)^35
348 (39%) (68%)^28
489 (27%) (33%)^39 Média peso (g) DP 556 ±^ 17,6^ 590 ±^ 82,4^ 654 ±^ 117,7^ 733 ±^ 131,4^ 823 ±^ 158, Mediana peso (g) 560 590 650 748 840 Fonte: Registo Nacional do RN de Muito Baixo Peso (2005 – 2012)
A Situação Nacional nos últimos 8 anos (2005-2012) no que respeita às possibilidades e probabilidades de vida é a seguinte:
- Abaixo das 23 semanas todos os recém-nascidos vieram a falecer (n=4). Estes 4 RN foram registados por 4 hospitais e o seu nascimento resultou da evolução do parto prematuro espontâneo, nenhum nasceu de cesariana. Todos foram submetidos a manobras de reanimação profunda. - Com 23 semanas foram registados 105 RN e destes apenas sobreviveram 21 % (n=22). Nasceram em 20 Hospitais, mas apenas 2 tiveram em média mais do que 1 RN/ano. O nascimento por cesariana aconteceu em 21 RN (20%) e destes a causa materna apenas foi mencionada em 2. Foram reanimados com TET cerca de 90% dos RN e 8 necessitaram de adrenalina. Dos 22 RN que sobreviveram entre 2005 e 2011, 4 tiveram avaliação formal do desenvolvimento, um apresenta sequelas major, os outros 3 necessitaram de alguma forma de intervenção. Dos restantes 18, 83% apresentavam complicações habitualmente associadas a mau prognóstico (HPV 3, ROP≥3; LPV;DPC) - Às 24 semanas a probabilidade de sobreviver é de 35%, 392 RN foram tratados em 24 Unidades. O transporte neonatal aconteceu em 10% dos RN (39 dos 392) e deveu-se à impossibilidade, por razões clínicas, de transferência pré-natal. Nesta idade gestacional já se verifica investimento obstétrico traduzido pela percentagem de administração de corticóides pré-natais (82%) e de cesarianas (35,2%) das quais 25% aconteceram por causa fetal. Apesar da elevada percentagem de maturação fetal 94% dos prematuros
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do seguimento com as complicações que habitualmente se associam a sequelas (hemorragia peri- intraventricular grave, leucomalácia periventricular, retinopatia grave e doença pulmonar crónica) podemos especular que o limite da viabilidade sem sequelas estará entre as 25-26s.
Enquanto não é possível avaliar com rigor a prevalência de sequelas major neste grupo de RN tão imaturos, sabemos que a nível internacional apesar da baixa da mortalidade neonatal, a prevalência das alterações do desenvolvimento se têm mantido relativamente constante ao longo dos últimos anos. Portugal aderiu ao SCPE 2005, através do “Programa de Vigilância Nacional da Paralisia Cerebral aos 5 anos de idade – PVNPC5A” (SCPE-C21), no grupo já analisado constatou-se um risco relativo de Paralisia Cerebral (em relação aos RN > 36semanas) 5 vezes superior nos prematuros com pelo menos 32 semanas de gestação, 50 vezes nos nascidos prematuros entre as 28 e as 31 semanas e 70 vezes nas crianças nascidas com menos de 28 semanas.
Tabela 3 – Risco de paralisia cerebral até aos 5 anos de idade associado à idade gestacional ao nascer
- crianças nascidas em Portugal entre 2001-2003 (n=471)
Fonte - Graça Andrada G, Virella D, Folha T, Gouveia R, Cadete A, Alvarelhão JJ, Calado E. Vigilância nacional daparalisia cerebral aos 5 anos de idade, Crianças nascidas entre 2001 e 2003, 2013
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D. Ponto de situação sobre as recomendações para o nascimento de fetos no limiar de Viabilidade em Portugal. < 23s 23 s 24s ≥25s Transferência intra-uterina
Apenas por razões maternas
Razões obstétricas Avaliação fetal Pais^ bem^ esclarecidos^ Recomendada
Cesariana Não recomendada por causa fetal^ Não recomendada por causa fetal^ Raramente por causa fetal^ Por causa materna ou fetal Pais bem esclarecidos
Corticóides Não
Sim, se IG em dúvida, ou elevadas possibilidades obstétricas de prolongar a gestação. Pais em sintonia após esclarecimento
Sim Sim
Cuidados ao RN Cuidados de conforto Paliativos errada^ -^ excepto se IG^ Intensivos. Reavaliação contínua da situação.^ Intensivos Reavaliação constante
Neonatologista Sem necessidade do Neonatologista na SP^ Neon dúvidasatologista se na IG.
Neonatologista sempre presente na sala de partos. Transporte NN – Se a transferência intra-uterina não foi possível
CONSIDERAÇÕES GERAIS PARA TODOS OS RN
Sempre que possível os pais deverão ser informados e esclarecidos antes do parto A necessidade de adrenalina e massagem cardíaca externa são factores de mau prognóstico. O seu uso é portanto altamente discutível na reanimação do micronato. A reanimação não deve exceder os 10 minutos se o RN continua em assistolia. SE IDADE GESTACIONAL INDETERMINADA
Neonatologista tenta estimar peso e IG. Se > 500 grs e IG compatível com > 24 S iniciar/prosseguir reanimação. A resposta da frequência cardíaca à insuflação usando máscara será crítica para a decisão de prosseguir na reanimação.
5. Intervenientes
Mário Rui Branco e Gabriela Mimoso
6. Organização:
Grupo de Consensos em Neonatologia - Secção de Neonatologia da SPP
8. Abreviaturas
DPC - Doença Pulmonar Crónica EBP – Extremo Baixo Peso HPIV - Hemorragia Peri-intraventricular Grave IG – Idade Gestacional LPV - Leucomalácia Periventricular NM – Nado-morto NV – Nado-vivo
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15- Woods CR, Davis DW, Duncan SD, Myers JA, O'Shea TM. Variation in classification of live birth with newborn period death versus fetal death at the local level may impact reported infant mortality rate. BMC Pediatr 2014;4:108. 16- Arnold C, Tyson J. Outcomes following periviable birth. Semin Perinatol 2014;38:2-11. 17- Nishida H, Sakuma I. Limit of viability in Japan: ethical consideration. J Perinat Med 2009;37:457-60. 18- Soe A, David A, Costeloe K. Perinatal Management of Pregnant Women at the Threshold of Infant Viability (The Obstetric Perspective). London Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; Scientific Impact Paper No. 41, February 2014. http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/perinatal-management-pregnant-women-threshold-infant- viability-obste 19- Ge WJ, Mirea L, Yang J, Bassil KL, Lee SK, Shah PS; Canadian Neonatal Network. Prediction of Neonatal outcomes in extremely preterm neonates. Pediatrics 2013;132:e876-85. 20- Berry MA, Shah PS, Brouillette RT, Hellmann J. Predictors of mortality and length of stay for neonates admitted to children’s neonatal intensive care units. J Perinatol 2008;28:297-302. 21- Medlock S, Ravelli AC, Tamminga P, Mol BW, Abu-Hanna A. Prediction of mortality in very premature infants: a systematic review of prediction models. PLoS ONE. 2011;6:e23441. 22- Rennie J. Perinatal management at the lower margin of viability Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1996;74:F214–F218. 23- Tyson JE1, Parikh NA, Langer J, Green C, Higgins RD; National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Intensive care for extreme prematurity-moving beyond gestational age. N Engl J med. 2008;358:1672-81. 24- Effer SB1, Moutquin JM, Farine D, Saigal S, Nimrod C, Kelly E, Niyonsenga T. Neonatal Survival rate in 860 singletons live births at 24 and 25 weeks gestational age. A Canadian multicentre study. BJOG 2002;109:740-5. 25- Stevenson DK, Verter J, Fanaroff AA, Oh W, Ehrenkranz RA, Shankaran S. Sex differences in outcomes of very low birthweight infants: the newborn male disadvantage. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;83:F182-85. 26- Carlo WA, McDonald SA, Fanaroff AA, Vohr BR, Stoll BJ, Ehrenkranz RA, et al. Association of antenatal corticosteroids with mortality and neurodevelopmental outcomes among infants born at 22 to 25 weeks gestation. JAMA 2011;306:2348–
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