1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE
2 - CNES
VisioDocument
LAUDO MÉDICO PARA PROCEDIMENTOS DE ALTA
COMPLEXIDADE - APAC
Estado
Catarina
Ministério
da
Saúde
DATA DA AUTORIZAÇÃO
ASSINATURA E CARIMBO
DOCUMENTO
COD ORGÃO EMISSOR
NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO (APAC)
NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
( ) CNS ( ) CPF
6 - DATA DE NASCIMENTO
9 - NOME DA MÃE
13 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)
14 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
Nº DO TELEFONEDDD
10 - TELEFONE DE CONTATO
17 - CEP
16 - UF
15 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO
7 - SEXO
Fem.Masc.
PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
PROCEDIMENTO SOLICITADO
DOCUMENTO
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
( ) CNS ( ) CPF
NÚMERO DO DOCUMENTO (CNS/CPF)
ASSINATURA E CARIMBO
DATA DA SOLICITAÇÃO
AUTORIZAÇÃO
SOLICITAÇÃO
4 - Nº DO PRONTUÁRIO
5 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)
3 - NOME DO PACIENTE
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME DO PROCEDIMENTO
QTDE
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO
DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO
JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
RESUMO DA ANANNESE E EXAME FÍSICO
CID 10 SECUNDÁRIO
CID 10 PRINCIPAL
CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS
NÚMERO DO DOCUMENTO (CNS/CPF)
NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANT E
CNES
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
PERÍODO DE VALIDADE DA APAC
a
11 - NOME DO RESPONSÁVEL Nº DO TELEFONEDDD
12 - TELEFONE DE CONTATO
8 -RAÇA/COR
de Santa
PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO
NOME DO PROCEDIMENTO
QTDE
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO
NOME DO PROCEDIMENTO
QTDE
EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS
JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO
