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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA
DEPARTAMENTO DE SAUDE
COLEGIADO DO CURSO DE ENFERMAGEM
COMPONENTE CURRICULAR: SEMIOLOGIA E
SEMIOTÉCNICA APLICADA À ENFERMAGEM
PROFa.: AISIANE CEDRAZ, CAROLINE OLIVEIRA, RITA AMORIM DISCENTE: STEPHANIE CARVALHO DE OLIVEIRA HISTÓRICO DE ENFERMAGEM I- IDENTIFICAÇÃO Nome: Marly Conceição Carvalho de Oliveira Idade: 57 anos Sexo: Feminino Unidade de Internação: ________ Leito: ________ Estado Civil: Casada Número de filho (as): 3 Profissão: Costureira Ocupação: Dona de casa Escolaridade: 1° ano do Ensino Médio, em andamento Religião: Católica Naturalidade: Feira de Santana Procedência: Feira de Santana Endereço: Rua E, N° 49, bairro Aviário, próximo a unidade de saúde INFORMAÇÕES SOBRE DOENÇA E TRATAMENTO Relata odinofagia à direita do pescoço, do tipo pontada e com intensidade 8/10. Piora ao fazer movimentos bruscos de um lado para o outro e ao passar por fortes emoções. Melhora com chá de cravo. Apresenta disfonia e odinofonia ao falar muito, gritar ou cantar. Sente vertigem não constante, alopecia parcial, astenia e dispneia ao andar demais, com intensidade 7/10. Cefaleia quase todos os dias, normalmente pela manhã, com intensidade 8/10 e se automedica com Anador, parestesia no MSE e no MID em alguns
momentos do dia. Relata que a 2 anos ou mais, apresentou sintomas semelhantes aos referidos. Queixa Atual Dor ao deglutir a saliva, alopecia, disfonia e odinofonia ao falar muito ou gritar, fraqueza e dispneia leve, moderada, intensa? Ou +/++++ ou ++/++++ ou ++++/++++ ao deambular. Cefaleia intensidade? Região? O que melhora e ou que piora? e tontura, além de uma parestesia no braço esquerdo e perna direita em alguns momentos do dia. Dor intensa na região cervical, não conseguindo levantar em alguns momentos. Intensidade 10/10. Doenças pré-existentes Nódulos na tireoide benignos. Dislipidemia, 3 hérnias de disco na coluna cervical. Microadenoma no cérebro, traço da anemia falciforme positivo. Tratamentos Anteriores Medicamento: Sinvastatina (com prescrição médica) e Nimesulida (automedicação) Antecedentes Familiares Cardiopatia e hipertensão arterial, irmão, pai e mãe. Imunização Não tem certeza se tomou as vacinas da infância. Cartão de vacinação completo (avaliado). Há presença de cicatriz vacinal no MSD. Alergias Nega alergia a medicamentos. Alergia a poeira. III EXAME FÍSICO PA - 120x80mmHg T – 36,5°C P - 69bpm Características – cheio e regular FC - 67 bpm R – 68 inc/min Padrão Respiratório – eupneia, em ar ambiente Peso 79 Kg Altura 1,69m IMC 27,7 unidade de medida? Circ. Abdominal 80cm Tipo morfológico - normolíneo Estado Nutricional – Sobrepeso
otalgia, otorreia, otorragia ou vertigem. Nariz achatado, simétrico e sem deformidades. Acuidade olfativa preservada. Sem presença de lesões, obstrução, corrimento ou ocorrência de epistaxe. Hipersensibilidade dos seios paranasais, frontais e maxilares preservados. Boca, sem halitose. Mucosas normocrômica e ausência de lesões. Lábios róseos, sem desvio de comissura ou fissura labial. Língua de coloração vermelha, simétrica, em linha média, tamanho normal, levemente úmida e limpa. Motricidade e força preservadas. Sem presença de fasciculação ou glossalgia, reflexo do vômito? Gengiva marginal e de coloração rósea. Sem presença de edema, lesões, secreções ou processos inflamatórios. Dentição incompleta. Presença de cárie e sem alterações de coloração. Uso de próteses móvel na arcada superior e inferior. Pescoço Limitação da rotação lateral para os dois lados. Sem limitação de flexão e extensão. Ausência de sinal de rigidez de nuca e sinal de Brudizinsk. Traquéia em linha média, crepitação? Pele integra sem lesões ou cicatrizes. Tireóide palpável (descreva o q sentiu na palpação) e indolor à palpação. Jugular visível. Artérias carótidas invisíveis. Pulsos carotídeos cheios e rítmicos. Ausência de sopros, linfonodos impalpáveis. Tórax (inspeção): Simétrico, sem alteração anatômica. Ausência de abaulamentos, retrações, cicatrizes, lesões ou drenos. Mamas simétricas, periforme, sem presença de depressão cutânea. Mamilo plano, superfície enrugada, livre de rachaduras e crostas, manchas ou cicatrizes. Mamas sem presença de nódulos ou gânglios. Mamilos com ausência de secreção à expressão ou dor a palpação. Aparelho Respiratório Palpação: Expansibilidade preservada, indolor à palpação, frêmito tóraco- vocal presente.
Percussão: Som claro pulmonar em toda extensão pulmonar. Ausência de hipersonaridade, submacicez ou macicez e som timpânico. Ausculta: Murmúrio vesicular preservado em toda área pulmonar. Sem presença de ruídos adventícios e atrito. Ressonância vocal normal. Aparelho Cardiovascular Inspeção: Ictus cordis não visível. Sem levantamento sistólico. Pulsação epigástrica e supraesternal não visível. Retração? Palpação: Ictus cordis localizado no 5° espaço intercostal da linha hemiclavicular, com mobilidade valor em cm? intensidade + + + /
- e extensão de duas polpas digitais. Ausência de levantamento sistólico ou frêmito. Pulsação epigástrica e supraesternal palpável. Ausculta: Bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas. Ausência de cliques, sopros ou atritos. Abdome Inspeção: Plano, pele íntegra, ausência de circulação colateral. Cicatriz umbilical plana, centralizada e limpa. Ausência de Sinal de Culler e Grey-Turner. Movimentos peristálticos invisíveis. Ausculta: Ruídos hidroaéreos normoativos. Ausência de sopro e atrito. Percussão: Som maciço (baço e fígado). Hepatimetria de 12cm. Punho percussão lombar e sinal de Torres-Homem negativo.
Independente para os cuidados de higiene. Banho duas vezes ao dia, manhã e noite. Faz escovação três vezes, após as refeições. Mantêm cabelos e unhas sempre limpos. Alimentação e Hidratação: Ingere nutrientes, além de frituras, gorduras e açucares. Mastiga bem e se alimenta 3x ao dia, em pouca quantidade, além de um lanchinho a tarde. Consome apenas 1,5 de água no dia. Sem existência de restrições. Sono e Repouso: Sono e repouso insatisfatórios, frequência de 5 horas/noite. Devido ansiedade e estresse. Eliminações urinária e intestinal: Urina 10x ao dia em quantidade razoável, amarelo claro. Sem presença de distúrbios. Eliminações intestinais 1x ao dia, normalmente a noite, consistência mole, coloração? Ausência de distúrbios. Atividade Física: Não realiza nenhum tipo de atividade física. Recreação e Lazer: Tem como fonte de lazer o celular, TV ou um final de semana com família ou amigos (que são raros). Atividade Sexual: Frequência mensal, parceiro fixo. Não usa preservativos e nem anticoncepcionais. Menopausa com 50 anos. Hábitos de risco (etilismo, tabagismo e outros): Nega tabagismo ou drogas, ingere bebida alcóolica (apenas cerveja) socialmente, desde os 27 anos de idade. Vive sob estresse por problemas em casa, de saúde e em sua vida pessoal. V NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS Acesso aos Serviços de Saúde:
Utiliza os serviços de saúde públicos, possui recursos para tratamento de saúde, tem uma UBS próximo a sua residência, na qual só procura quando sente necessidade. Condições de Saneamento e Moradia: Reside em área urbana, casa de alvenaria, tem acesso ao saneamento básico e rua pavimentada. Casa com 6 cômodos, 4 moradores e um animal doméstico, todos devidamente vacinados. Suporte Financeiro: É dependente do marido. VI PERCEPÇÕES E EXPECTATIVAS DO CLIENTE Orientada em relação ao seu estado de saúde. Sem problemas para falar do assunto. Tem preocupações, pois tem medo que seu estado possa piorar. VII IMPRESSÕES DO(A) ENFERMEIRO(A) / ESTUDANTE DE ENFERMAGEM Estava totalmente orientada e contribuiu bastante para a anamnese e exame físico. Conhece perfeitamente o seu estado de saúde e sabe as suas limitações. Profa. Orientadora Rita da Cruz Amorim Estudante de Enfermagem Stephanie Carvalho de Oliveira IES/UEFS DATA 30/04/
