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INTRODUÇÃO
Na década de 20, as preocupações com a saúde pública no Brasil apresentavam-se relacionadas, em grande parte, aos interesses da economia cafeeira, que transformara o país num dos principais supridores de matérias-primas no mercado mundial. O café tinha ampliado o mercado interno, promovido o desenvolvimento ferroviário, alicerçado a rede bancária e fornecido as bases para o crescimento industrial. Com o crescimento progressivo dos núcleos urbanos, houve a incidência de inúmeras doenças e problemas de saneamento em geral. Entre as epidemias, a da gripe espanhola, que se abateu sobre a Europa do pós-guerra, generalizou-se, chegando ao Rio de Janeiro em setembro de 1918. A partir da Primeira Guerra Mundial as importações de café brasileiro caíram, gerando desemprego, elevação geral do custo de vida, problemas de abastecimento, concordatas e falências. A questão social começou a ser discutida e foi percebida a necessidade de uma revisão do papel do Estado. As condições precárias de saúde no Brasil tiveram repercussão internacional, sendo denunciadas na imprensa a ineficiência dos serviços públicos e a distorção das informações oficiais sobre a situação. Enquanto a sociedade brasileira esteve dominada por esta economia agro- exportadora, acentada na monocultura cafeeira, o que se exigia do sistema de saúde era, sobretudo, uma política de saneamento destinado aos espaços de circulação das mercadorias exportáveis e a erradicação ou controle das doenças que poderiam prejudicar a exportação. Em 1920, pelo decreto nº 3.987 de 02/01/1920, foi criado o Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP), órgão subordinado ao Ministério da Justiça e Negócios Interiores, bem como a reforma sanitária, proposta por Carlos Chagas em sua então gestão ao DNSP – função que exercera até 1926. Com a criação do Departamento Nacional de Saúde Pública que visava à extensão dos serviços de saneamento urbano e rural, além da higiene industrial e materno-infantil, a Saúde Pública passou a ser tomada como questão social. A reforma introduzia a propaganda e a educação sanitária na técnica rotineira de ação, inovando o modelo campanhista de seu antecessor, Oswaldo Cruz, que era puramente fiscal e policial. Criaram-se órgãos especializados na luta contra a tuberculose, a lepra, as doenças venéreas, a Reforma Sanitária Rural, a fiscalização de alimentos e foi
criada a Escola de Enfermagem Anna Nery. A assistência hospitalar, infantil e a higiene industrial se destacaram como problemas individualizados. As atividades de saneamento expandiram-se também para outros estados para outros estados. Gradativamente, com o controle das epidemias nas grandes cidades brasileiras o modelo campanhista deslocou a sua ação para o campo e para o combate das denominadas endemias rurais, dado ser a agricultura a atividade hegemônica da economia da época. Este modelo de atuação foi amplamente utilizado pela Sucam (Superintendência de Campanhas da Saúde Pública, criada em 1970, com a atribuição de executar as atividades de erradicação e controle de endemias, sucedendo o Departamento Nacional de Endemias Rurais), sendo esta posteriormente incorporada à Fundação Nacional de Saúde.
A REFORMA SANITÁRIA NO ESTADO DA BAHIA
Antes de 1920, com intervenção estadual baiana, o estado não conseguiu realizar uma reforma sanitária nos moldes da experiência bem-sucedida de São Paulo. Do contrário, as taxas de mortalidade para a capital, bem como levantamentos e relatórios médicos sobre o interior, revelavam as precárias condições da saúde de todo o estado. Higienistas baianos lutaram para disseminar a idéia da reforma, mas encontraram uma vigorosa resistência da parte de um establishment médico conservador e de um ambiente político e intelectual hostil (ou indiferente) às ações no campo da saúde pública. Foi somente na década de 20, com a intervenção do governo federal e, em segundo plano, à ação sanitária da Fundação Rockfeller, que o movimento reformista obteve êxito. O novo código sanitário proposto por Carlos Chagas permitia que o poder central interviesse nos serviços estaduais de saúde pública. Assim, o Nordeste tornou-se o principal alvo da ação federal e a Bahia, em particular, foi bastante afetada pelas políticas nacionais de saúde. A Reforma Sanitária Rural foi a solução para melhoria em saúde populacional outrora ignoradas. As campanhas sanitárias do governo federal refletiam, dessa forma, uma preocupação nacional com os viventes do sertão e, de modo geral, com toda a gente do interior. Contra a danação de suas vidas secas , o governo da República recomendava grandes campanhas de erradicação de doenças, como se aos serviços de saúde coubesse uma espécie de exorcismo em massa das populações carentes. O Departamento Nacional de Saúde Pública iniciou uma campanha contra a malária e a febre amarela na Bahia. Contra a ancilostomíase dedicou-se a chamada Comissão Rockefeller no Brasil, que atuou até 1921 em convênio com o governo do estado. Em abril de 1921, o governo federal substituiu o Estado da Bahia no acordo bilateral, que teria prosseguimento durante toda a Primeira República. Em 1924, o funcionário federal que dirigia a Profilaxia Rural na Bahia foi também nomeado diretor estadual da Saúde Pública. As ações sanitárias em todo o estado, incluindo os serviços municipais, passaram à esfera de influência da autoridade federal. (Ainda que campanhas como a da febre amarela fossem delegadas à missão Rockefeller). Novas e duradouras investidas do governo federal no setor de saúde pública da Bahia ocorreram depois de 1924.
Os programas de saneamento de responsabilidade federal, por um lado, e as campanhas contra a ancilostomíase e a febre amarela patrocinadas pela Fundação Rockefeller, por outro, representaram os principais eventos na saúde pública baiana durante a década de 20. Tanto a criação de serviços de saúde como as campanhas realizadas no interior da Bahia contribuíram para a expansão da máquina administrativa e dos serviços públicos e, de modo mais lento, para a penetração da autoridade pública em território coronelista. Sob a supervisão do Departamento Nacional de Saúde Pública, os projetos levados a cabo pelas equipes de saúde pública da Fundação Rockefeller também exerciam, indiretamente, um papel considerável na expansão dos serviços públicos e da presença governamental no interior. Tal papel tornou-se possível pela maneira como o trabalho da Rockefeller estava organizado: a) os postos sanitários eram geralmente ocupados por brasileiros; b) com muita freqüência, os postos eram transferidos a autoridades federais da Profilaxia Rural. Em resumo, os novos serviços e instituições criados na Bahia alteraram o padrão, anterior a 1920, de não-intervenção no interior do Estado. Note-se que isto não significou, de modo algum, que os serviços deixassem de se concentrar na capital e arredores.
2 o^ - medicamentos obtidos por preço especial determinado pelo Conselho de Administração;
3 o^ - aposentadoria; 4 o^ – pensão para seus herdeiros em caso de morte; 5° - assistência aos acidentados no trabalho. O Estado não participava propriamente do custeio das Caixas, que de acordo com o determinado pelo artigo 3 o^ da lei Eloy Chaves, eram mantidas por: empregados das empresas (3% dos respectivos vencimentos); empresas (1% da renda bruta); e consumidores dos serviços das mesmas.
Em 1930, o sistema já abrangia 47 caixas, com 142.464 segurados ativos, 8.006 aposentados, e 7.013 pensionistas. A abrangência deste sistema, com cada vez maior número de usuários de serviços e a criação de novas Caixas e Institutos, veio afinal fazer o ônus recair sobre o público em geral e assim, a se constituir efetivamente em contribuição da União. O mecanismo de contribuição tríplice (em partes iguais) refere-se à contribuição pelos empregados, empregadores e União foi obrigatoriamente instituído pela Constituição Federal de 1934 (alínea h, § 1o^ art. 21).
A CRIAÇÃO DO CÓDIGO SANITÁRIO FEDERAL
A elaboração do primeiro Código Sanitário pela União é de 1923, após a implantação do novo Regulamento dos Serviços Sanitários da União, que estabeleceu as competências do DNSP e dos órgãos afins, além de normatizar varias atividades (Quadro I) e também institui, no Distrito Federal, do Juízo dos Feitos de Saúde Pública que é responsável pelo julgamento de causas de interesse da saúde pública, como, crimes e contravenções de higiene e salubridade públicas e a cobrança de multas e taxas sanitárias. Segundo Costa & Rozenfeld (2000) esse regulamento incorporou a expressão Vigilância Sanitária, indistintamente para o controle sanitário de pessoas doentes ou suspeitas de moléstias transmissíveis e de estabelecimentos comerciais e de interesse sanitário.
Quadro I – Atividades normatizadas pelo Decreto 16.300/1923 – Regulamento Sanitário Federal.
Atividades Normatizadas § Licenciamento prévio de: farmácias, drogarias, laboratórios, ervanários e fábricas de medicamentos; § Licenciamento ou fiscalização de produtos farmacêuticos, soros, vacinas e produtos biológicos, desinfetantes, produtos de higiene e toucador, águas minerais naturais, com propriedades farmacêuticas; § Inspeção sanitária dos empregados domésticos, das amas-de-leite e de estabelecimentos comerciais; § Fiscalização de estabelecimentos destinados à infância, maternidades, hospitais, consultórios, escolas, creches e outros; § Fiscalização de mananciais, e análise das águas de abastecimento; § Fiscalização de domicílios, lugares e logradouros públicos, fábricas, oficinas, estabelecimentos comerciais e industriais, mercados, hotéis e restaurantes; § Fiscalização de gêneros alimentícios; § Defesa sanitária marítima e fluvial; e § Inspeção médica de imigrante. Fonte: Elaboração própria, a partir de Costa & Rozenfeld, 2000.
O CRACK DA BOLSA DE VALORES DE NOVA YORK
Ao final da Primeira Guerra, a indústria dos EUA era responsável por quase 50% da produção mundial.
O país criou um novo estilo de vida: o american way of life. Esse estilo de vida caracterizava-se pelo grande aumento na aquisição de automóveis, eletrodomésticos e toda sorte de produtos industrializados.
Entretanto, os EUA sofreram grande abalo em 1929, quando mergulhou numa terrível crise, de repercussão mundial.
Terminada a guerra, os países europeus voltaram a organizar e a desenvolver sua estrutura produtiva. Para isso, acabaram reduzindo as importações de produtos americanos. O ritmo de produção industrial e agrícola dos Estados Unidos continuava a crescer aceleradamente.
Por sua vez, Inglaterra, França e Alemanha foram atualizando rapidamente seus métodos industriais. Isso colaborou para aumentar o desequilíbrio entre o excesso de mercadorias produzidas e o escasso poder aquisitivo dos consumidores. Configurava-se assim uma conjuntura econômica de superprodução capitalista.
A crise de superprodução teve como um de seus grandes marcos o dia 29 de outubro de 1929, dia do crack da Bolsa de Valores de Nova York, que representava o grande termômetro econômico do mundo capitalista. As ações das grandes empresas sofreram uma queda vertiginosa, perdendo quase todo o seu valor financeiro.
As empresas foram forçadas a reduzir o ritmo de sua produção. Em função disso, promoveram a demissão em massa de seus funcionários. Terminava o sonho do american way of life. Durante a crise somou-se 15 milhões de desempregados.
O crack da Bolsa de Valores de Nova York abalou o mundo inteiro. Os Estados Unidos não podendo vender também deixaram de comprar e isso afetou também o Brasil, que dependia das exportações de café para os Estados Unidos.
Com a crise, grande parte do volumoso estoque de café produzido no Brasil ficou sem mercado consumidor. O Brasil não conseguiu conter o desastre econômico que abalou a classe cafeicultora, e por conseqüência abalou as próprias estruturas políticas da República Velha, abrindo caminho para a Revolução de 1930, que levaria Getúlio Vargas ao poder.
1891 e passou a governar por decretos até 1934, quando o Congresso Constituinte aprovou a Nova Constituição.
No conjunto de reformas realizado por Vargas, a área sanitária passou a compartilhar com o setor educacional um ministério próprio, o Ministério da Educação e Saúde. Instalado em novembro de 1930, teve como primeiro titular o advogado Francisco Luis da Silva Campos. Foram criados também o “Ministério do Trabalho”, o da “Indústria e Comércio”, e juntas de arbitramento trabalhista.
As medidas adotadas pelo Estado em relação às atividades de saúde sob a intervenção do Ministério da Justiça e Negócios Interiores passaram à responsabilidade do recém-criado Ministério da Educação e Saúde, cujas ações promoveriam, a partir de então, mudanças significativas na área de saúde através da organização, em âmbito estadual, dos departamentos de saúde e da criação de hospitais, centros e postos de saúde sob a coordenação do DNS. Com a criação do Ministério da Educação e Saúde Pública, desintegram-se as atividades do Departamento Nacional de Saúde Pública (vinculado ao Ministério da Justiça), e pulverizam-se ações de saúde a outros diversos setores como, por exemplo, a fiscalização de produtos de origem animal que passa para o Ministério da Agricultura (1934).
A remodelação dos serviços sanitários do país pretendia, na verdade, garantir à burocracia federal o controle desses serviços, numa estratégia decorrente do centralismo político-administrativo imposto por Getúlio Vargas.
A nova organização do setor de saúde, que anunciava o compromisso do Estado de zelar pelo bem estar sanitário da população foi recebida de diferentes modos pelas lideranças políticas estaduais. Nas áreas onde havia pouca ou nenhuma assistência médico-hospitalar, essa proposta foi naturalmente bem aceita: esperava-se que as vilas e cidades mais carentes atraíssem a atenção do governo federal e recebessem postos médicos e até mesmo hospitais. Nos estados mais ricos, que já possuíam serviços de saúde organizados, a intervenção federal foi considerada desnecessária e centralizadora, mais dificultando que melhorando o atendimento à população.
De qualquer forma, a atuação do governo Vargas no campo da saúde dos trabalhadores representou um avanço em relação ao período anterior. Graças à nova legislação, que possibilitava a assistência médica a muitos que antes eram completamente desamparados, o presidente ganhou estima popular, mesmo que muitos brasileiros, no campo e na cidade, continuassem sem garantias legais de acesso aos serviços de saúde.
A Constituição de 1934 incorporou algumas garantias ao operariado, tais como a assistência médica, a licença remunerada à gestante trabalhadora e a jornada de trabalho de oito horas.
No final desta década criou-se o Conselho Nacional de Saúde (CNS) com a finalidade de prestar assessoria ao Ministério da Educação e Saúde.
d) socorros farmacêuticos, mediante indenização pelo preço do custo acrescido das despesas de administração. § 2o^ - O custeio dos socorros mencionados na alínea c não deverá exceder à importância correspondente ao total de 8%%, da receita anual do Instituto, apurada no exercício anterior, sujeita a respectiva verba à aprovação do Conselho Nacional do Trabalho.
Segundo NICZ (1982), além de servir como importante mecanismo de controle social, os IAP’s tinham, até meados da década de 50, papel fundamental no desenvolvimento econômico deste período, como “instrumento de captação de poupança forçada”, através de seu regime de capitalização.
Ainda, segundo NICZ (1982), as seguidas crises financeiras dos IAP’s, e mesmo o surgimento de outros mecanismos captadores de investimentos (principalmente externos), faz com que progressivamente a previdência social passe a ter importância muito maior como instrumento de ação político-eleitoreira nos governos populistas de 1950-64, especialmente pela sua vinculação clara ao Partido Trabalhista Brasileiro (PTB), e a fase áurea de “peleguismo sindical”.
EDUCAÇÃO EM SAÚDE
Ainda nos primeiros anos da República, iniciou-se um movimento de educação na área da saúde. Seu objetivo era convencer a população da necessidade de mudar hábitos tradicionais anti-higiênicos, que facilitavam a disseminação de doenças, principalmente as de caráter infecto-contagioso.
Um dos recursos utilizados era a divulgação de cartazes e panfletos elaborados pelo Ministério da Educação e Saúde e pelos serviços estaduais. No entanto, grande parte dos brasileiros continuava analfabeta, sem poder beneficiar-se deste material. Por isso, desde 1938 as mensagens higienistas passaram a ser divulgadas pelas emissoras de rádio existentes em todos os Estados. Ganharam impulso também os cursos de formação de enfermeiras sanitárias, que tinham a missão de percorrer os bairros mais carentes, ensinando aos moradores as regras básicas de higiene e encaminhando os doentes mais graves para hospitais públicos ou filantrópicos.
A partir da instalação do Estado Novo, a administração sanitária buscou reforçar as campanhas de educação de educação popular, criando serviços especiais para a educação em saúde. Unindo modernas técnicas pedagógicas e de comunicação com os princípios da medicina sanitária, os funcionários deste setor elaboraram cartazes e folhetos que chamavam a atenção pelas ilustrações coloridas. Elas podiam ser entendidas mesmo por analfabetos.
Eugenia e estigmas caracterizados na Educação em Saúde Na memória da Saúde Pública, um lugar especial terá de ser reservado às formas pelas quais eram detectadas doenças estigmatizantes e/ou dotadas de conteúdo emocional e simbólico. Particularmente exemplar desse tipo de triagem era o exame pré-nupcial, que fez parte da rotina de atendimento nos postos de saúde até bem recentemente. As autoridades sanitárias dedicavam considerável esforço a motivar a população para um procedimento que seguramente chocava a conservadora sociedade das primeiras décadas deste século. O material de propaganda usado para este fim é muito ilustrativo da mentalidade então reinante.
porque “ o sifilítico é o grande causador de anormalidades e o tuberculoso transmite a predisposição à doença .” Não se tratava de pessoas com sífilis ou com tuberculose; os pacientes transformavam-se em entidades, o sifilítico, o tuberculoso (como se fala hoje no aidético).
Havia uma explicação para tal: na ausência de tratamento eficaz, tuberculose e sífilis eram condições que acompanhariam o doente pelo resto dos seus dias. A preocupação maior era, contudo, com a prole que podia ser gerada pelo sifilítico ou pelo tuberculoso. “ Ninguém ”, diz o texto, “ tem o direito de entregar ao mundo seres infelizes, aleijões (sic), tarados mentais .” Razão: “ Apuram-se as raças bovinas, equinas, etc. ”, mas “ o homem tem sido, para com sua espécie, de imperdoável negligência. ” Tanto mais que “ a ciência médica, com seus estudiosos de eugenia, já demonstrou amplamente que as boas condições de saúde de ambos os cônjuges são indispensáveis à formação de filhos sadios. ”
É, pois, de eugenia que se trata. Na linha direta do maltusianismo, a eugenia, introduzida por Francis Galton (1822-1911), teve como baluarte, no Brasil, a Liga Brasileira de Higiene Mental, fundada em 1923 pelo psiquiatra Gustavo Riedel, seu primeiro presidente. Em 1931, o também psiquiatra Renato Kehl funda a Comissão Central de Eugenia. O momento não poderia ser mais propício: os anos trinta viram, na Europa, a ascensão do nazi-fascismo e, no Brasil, a consolidação da ditadura Vargas, cuja simpatia pelas idéias totalitárias de Hitler e Mussolini era evidente. A eugenia transformou-se, no Brasil, em instrumento teórico de crítica ao sistema democrático-liberal da Primeira República (Costa, 1976), e o exame pré- nupcial se transformaria, por sua vez, em instrumento de implantação das idéias eugênicas.
No Rio Grande do Sul, terra de Vargas e sede de um apreciável movimento nazi-fascista, a eugenia teve numerosos adeptos, como se constata examinando as teses apresentadas à Faculdade de Medicina de Porto Alegre. Na verdade, já antes dos anos trinta, a preocupação com a transmissão hereditária de doenças e das chamadas taras era bem visível.
Além disto, outras formas de contágio pareciam inevitáveis; de fato, o exame das prostitutas já havia entrado na rotina de saúde pública.
O texto também admitia que o certificado de exame médico pré-nupcial podia ser facultativo. Mas concluíam dizendo que “ depois de longas reflexões sobre assunto tão apaixonante ”, continuariam defendendo o certificado de exame pré- nupcial, fazendo propaganda junto às famílias, enquanto a lei não tornasse o documento obrigatório.
