Ficha de Anamnese Corporal
Dados Pessoais
Data : / / Idade
Nome :
Sexo :
Endereço :
Data Nasc :
Bairro : Cidade: CEP :
Fones :
Res: Comercial: Profissão :
Etnia : Est. Civil : E-mail :
Indicação :
Motivo da Visita :
Em caso de emergência avisar:
Nome :
Telefone:
Médico : Telefone:
Convênio Méd. : Cart: Hospital:
Histórico
Costuma permanecer muito tempo sentada ?
S
N
Antecedentes cirúrgicos ?
S
N Quais ?
Trat. estético anterior ?
S
N Qual ?
Antecedentes alérgicos ?
S
N Quais ?
Funcionamento intestinal regular ?
S
N Obs.:
Pratica atividade física ?
S
N Quais ?
É fumante?
S
N
Alimentação balanceada ?
S
N Tipo ?
Ingere líquidos com frequência ?
S
N Quanto ?
É gestante ?
S
N Filhos ?
S
N Quantos ?
Tem algum problema ortopédico ?
S
N Qual ?
Faz algum tratamento médico ?
S
N Qual ?
Usa ou já usou ácidos na pele?
S
N Quais ?
Já fez algum tratamento ortomelecular ?
S
N Qual ?
Cuidados Diários e produtos em uso:
S
N Qual ?
Portador de Marcapasso ?
S
N Qual ?
Presença de metais ?
S
N Local ?
Antecedentes oncológicos ?
S
N Qual ?
Ciclo menstrual regular ?
S
N Obs.:
Usa método anticoncepcional ?
S
N Qual ?
Varizes ?
S
N Grau :
Lesões ?
S
N Quais ?
Hipertensão ?
S
N Hipotensão ?
S
N
Epilepsia ?
S
N Diabetes ?
S
N
Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Local e Data Assinatura Cliente
