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Tópico: Fluidoterapia em cães
Indicações para fluidoterapias
- Mais comumente para correção de desidratação, hipocalemia e acidose metabólica.
- Menos comumente para a correção específica de hipernatremia, hiponatremia, hipercalemia, alcalose metabólica, hipocalcemia e hipercalcemia.
- Para nutrição parenteral.
Manutenção A manutenção é definida como o volume de fluido (ml) e a quantidade de eletrólitos (mEq ou mg) que se consumir em uma base diária para manter o volume da água corporal total (ACT) e o teor eletrolítico normais. O volume de manutenção é escolhido em cerca de 66ml/kg/dia no caso cães pequenos, enquanto que 44ml/kg/dia é mais apropriado para cães maiores. O cloreto de sódio a 0,45% em água ou em dextrose a 2,5%, acrescentado em 20 a 30 mEq/l de potássio, se aproxima melhor de uma solução de manutenção, tanto pelo teor de sódio e de cloreto como pela osmolalidade.
Desidratação (exigências de reposição) Causas da desidratação
- Redução do consumo hídrico (hipodipsia e adipsia)
- Aumento da perda . Urinária (poliúria) . Gastrointestinal (vômito e diarréia) . Respiratória (febre e estado ofegante) . Pele (queimaduras e ferimentos grandes) . Salivação excessiva . Diálise peritoneal
Tipos de desidratação Desidratação isotônica é o tipo mais comum, é caracterizada pela concentração sérica normal de sódio (145 a 157 mEq/l). Ocorre devido à perda de água e de eletrólitos em proporção aos valores do soro normal. Desidratação hipertônica é o segundo tipo mais comum, caracteriza-se pela elevação da concentração sérica de sódio (158 mEq/l ou mais). Ocorre devido à predominância da perda de água. Desidratação hipotônica é o tipo menos comum, caracteriza-se pela diminuição da concentração sérica de sódio (143 mEq/l ou menos). Ocorre devido à perda excessiva de soluto da concentração no soro normal.
Detecção da desidratação
- Anamnese e exame clínico.
Porcentagem de desidratação detectável. Desidratação Sinais < 5% Não detectável; a anamnese pode sugerir desidratação 5% Perda sutil da elasticidade cutânea 6 – 8% Retardo definido no retorno da pele à posição normal, os olhos podem se afundar nas órbitas, ligeiro prolongamento do tempo de repreenchimento capilar, mucosas ressecadas. 10 – 12% A pele levantada permanece no lugar, prolongamento do tempo de repreenchimento capilar, afundamento dos olhos nas órbitas, mucosas ressecadas, podendo ser observados sinais de choque (aumento da freqüência cardíaca, pulsos fracos) 12 – 15% Choque, colapso e depressão severa; morte iminente Exceções O turgor cutâneo dos animais obesos pode parecer normal, apesar da desidratação; a pele de um animal emaciado com hidratação normal pode não retornar; pode-se observar afundamento nos olhos no caso de doenças catabólicas.
- Exame laboratorial . Teste laboratorial simples: a elevação das proteínas plasmáticas totais (g/dl) e do hematócrito (%), proporciona documentação para desidratação intravascular. Diferenciar de uma possível anemia ou hipoproteinemia preexistentes. . Urinálise: elevação da densidade específica (DE) representa a resposta de um rim saudável à redução de perfusão. Urina diluída (DE < 1,030) de um animal desidratado, incrimina os rins como causa importante ou contribuinte da desidratação. . Bioquímica sérica: ajuda a caracterizar a natureza do fluido que se perdeu. . Gases sanguíneos: podem aparecer anormalidades.
Correção (reposição) de desidratação Calcula-se o volume de fluido a ser reposto com base na avaliação da % de desidratação e no peso corporal atual do paciente. % de desidratação X peso (kg) = litros de fluido a serem repostos em 24 horas.
Ex: Um cão com 10% de desidratação, pesando 30 kg, portanto: 0,1 (ou 10%) X 30 = 3 litros de fluidos a serem repostos em 24 horas. O tipo de fluido baseia-se primariamente nas concentrações séricas de sódio, cloreto e potássio, mas a reposição inicial com um volume de fluido adequado é geralmente mais importante que a terapia específica para os distúrbios eletrolíticos.
Perdas intercorrentes São perdas de fluidos acima da perda normal de mecanismos insensíveis e sensíveis. Geralmente se estimam os volumes de perda de fluidos a partir de vômito ou de diarréia. Se houver perda urinária excessiva, coleta-se com cateter uretral para melhor analisar sua magnitude.
Fluidos básicos para Clínica Composição das soluções básicas para fluidoterapia.
Glicose (g/l)
Na+ (mEq/l)
Cl- (mEq/l)
K+
(mEq/l)
Ca+ 2 (mEq/l)
Mg+ 2 (mEq/l)
Lactato (mEq/l)
Osmolalidade (mOsm/l)
Cal/l pH
D* a 5%
NaCl a 0,9%
Solução de Ringer
Solução de Ringer- lactato
Plasma 1 145 105 5 5 3 0** 300 - 7, *Dextrose. **Como tampão contém 24 mEq/l de bicarbonato.
Composição dos Aditivos e Soluções. Glicose (g/l)
Na+ (mEq/l)
Cl- (mEq/l)
K+
(mEq/l)
Ca+ 2 (mEq/l)
Mg+ 2 (mEq/l)
B*
(mEq/l)
Osmolalidade (mOsm/l)
Cal/l pH
M** a 20%
(M**)
BS***
a 7,5%
(BS***)
(BS***)
BS***
a 8,4%
(BS***)
(BS***)
CaCl 2 a 10%
KCl a 14,9%
D****
a 50%
*Bicarbonato. **Manitol. ***Bicarbonato de sódio (NaHCO 3 ). ****Dextrose.
Suplementação dos fluidos parenterais
- Suplementação de potássio: indica-se sua suplementação quando a concentração sérica estiver abaixo de 3,5 mEq/l. Para os fluidos de manutenção acrescenta-se 20 mEq/l de potássio, quando a concentração sérica estiver entre 3,5 a 4,5 mEq/l. Deve-se ter cuidado sempre que se infundir fluidos enriquecidos com potássio. Quanto a velocidade de infusão, não exceder 0,5 mEq/Kg/h para reduzir qualquer possibilidade de desenvolvimento de hipercalemia e cardiotoxicidade. Pode-se necessitar da monitoração eletrocardiográfica durante a suplementação desses fluidos.
- Suplementação de bases: indicado para as correções de acidose metabólica. A base mais utilizada é o bicarbonato de sódio. Não utiliza-lo em fluidos que contenham cálcio, pois pode ocorrer precipitação do cálcio. Sem acesso a análise de gases sanguíneos ou ao CO 2 total, é difícil certificar-se da magnitude da necessidade. Caso a suspeita clínica de uma acidose metabólica seja alta, pode-se administrar empiricamente o bicarbonato. Para acidose suave, administre 3 mEq/Kg de bicarbonato em fluidos por 24h. Para acidose moderada, 6 mEq/Kg/24h. Para acidose severa, administre 9 mEq/Kg/24h. O tratamento excessivo com base também pode resultar em alcalose, acidose paradoxal do fluido cerebroespinhal, desvios do cálcio ionizado e ataques convulsivos.
- Suplementação de dextrose: indicada em hipoglicemia devida a septicemia, superdosagem de insulina, insulinoma, hepatopatia e daí por diante. A suplementação de dextrose a concentrações menores que 10% não é efetiva como fonte de calorias em animais anoréticos.
- Suplementação de vitaminas: Em cães com insuficiência renal poliúrica podem se beneficiar de vitaminas hidrossolúveis em fluidos parenterais, para repor as perdas. As vitaminas hidrossolúveis conferem uma cor amarelada aos fluidos, facilitando a monitoração da velocidade de administração do fluido.
- Suplementação de cálcio: utiliza-se gluconato de cálcio ou cloreto de cálcio em fluidos de reposição e manutenção para correção de hipocalcemia sintomática. O cálcio pode precipitar em fluidos que contenham lactato ou bicarbonato.
- Suplementação de fósforo: a hipofosfatemia severa (< 1,5 mg/dl) é incomum, mas pode ameaçar a vida, particularmente quando for menor que 1 mg/dl. É mais encontrada em pacientes com diabetes melito e pode exigir tratamento com sais de fosfato. Não se acrescentam sais de fosfato em fluidos que contenham cálcio. Trata-se somente quando a hipofosfatemia for severa e persistente. A supersuplementação pode causar hiperfosfatemia, hipocalcemia, tetania, convulsões, mineralização de tecido mole, e por aí diante. Recomenda-se uma dosagem intravenosa para suplementação de fósforo a 0,01 a 0, mmol de fosfato/Kg/h por 3 a 6h. O fosfato de sódio fornece 3 mmol/ml e 93mg/ml de fósforo e 4 mEq/ml de sódio.
Parâmetros gerais para a escolha do fluido
- Desidratação hipertônica: escolhem-se fluidos que sejam hipotônicos (dextrose a 5% em água, NaCl a 0,45% em dextrose a 2,5%).
A velocidade de infusão depende da extensão e da rapidez da perda de fluido, bem como a composição do fluido a ser infundido. Pode-se corrigir geralmente com segurança uma desidratação dentro de 24h na maioria dos casos. No tratamento de choque ou desidratação severa, recomenda-se um fluido isotônico na velocidade máxima de infusão (sem monitoração da pressão venosa central – PVC) de 90 ml/Kg/hora. Meça o débito de urina durante a infusão rápida como um guia para perfusão de órgão. No caso de oligúria persistente, tenha cuidado para não ocorrer superidratação e monitore a PVC. No caso de condições menos críticas, distribua os fluidos uniformemente por todo o dia. Encontram-se disponíveis kits de administração intravenosa em um volume de macrogotejamento padrão de 10, 15 e 20 gotas/ml; e em volume de microgotejamento de 60 gotas/ml. Nos animais desidratados com oligúria ou diurese severa, medição da produção da produção urinária pode ser útil para preencher precisamente as necessidades do animal com a fluidoterapia (“dentro e fora”). Reponha anteriormente as necessidades de desidratação calculadas e depois proceda com os “dentro e fora”. Nesta técnica, divida o dia em seis intervalos de 4h (pode variar com base na severidade da situação). Determine as necessidades de fluido para esse intervalo, somando tanto as perdas insensíveis calculadas (20 ml/kg divididos por 6, caso se utilize o intervalo de 4h) e as perdas sensíveis e intercorrentes medidas (devolvendo o volume perdido a partir do período de 4h anterior ao paciente no próximo período de 4h). Repetir este mesmo procedimento para os próximos períodos.
Monitoração da fluidoterapia
Um ganho ou perda aguda de 1 Kg sugere aumento ou redução de 1000 ml de água corporal. No entanto um animal anorético perde 0,1 a 0,3 Kg de peso corporal/dia/ calorias da exigência diária, devido ao catabolismo tecidual. Nas enfermidades e desidratações suaves devemos monitorar pelo menos os dados mínimos (peso corporal, hematócrito, proteínas plasmáticas totais, densidade específica urinária), antes e depois da administração de um fluido. Nas desidratações severas com colapso devemos monitorar além dos dados mínimos, os estendidos (sódio, potássio e cloreto séricos; uréia sanguínea ou creatinina sérica; bicarbonato; eletrocardiograma). Nos estados de choque, oligúria e insuficiência cardíaca devemos monitorar além dos dados mínimos e estendidos, os avançados (pressão venosa central – PVC; análise dos gases sanguíneos). Possíveis causas de falha da correção adequada de desidratação:
erro nos cálculos matemáticos; erro na avaliação do grau de desidratação inicial; perdas intercorrentes maiores que o esperado; infusão demasiadamente rápida resultando em diurese e perda de fluido do corpo; problemas mecânicos nos aparelhos de infusão; aumento de perda sensível não-apreciado (febre e estado ofegante); aumento da perda sensível não-apreciada (poliúria).
Superidratação
A superidratação raramente ocorre como um distúrbio espontâneo, ela geralmente é iatrogênica após tratamentos com fluidos. A incapacidade de excretar água livre (nefropatias, insuficiência cardíaca congestiva - ICC) predispõe o paciente à superidratação. A pressão venosa central encontra-se aumentada na superidratação. Ao exame físico pode-se notar redução do volume de micções ou a bexiga pode permanecer pequena durante a fluidoterapia. Uma sensação gelatinosa nos tecidos SC pode preceder edemas periféricos. Pode-se detectar edema pulmonar, vômito, diarréia, descarga serosa nasal ou ocular e superdistensão venosa. Nos exames laboratoriais podem-se encontrar reduções progressivas no hematócrito e na proteína total. Radiografias demonstrando aumento na densidade pulmonar pode indicar edema pulmonar. Pode-se encontrar aumento de volume cardíaco, se estiver iminente ima ICC. O tratamento da superidratação se faz pela interrupção imediata da fluidoterapia, administração de um diurético adequado ou pode se considerar uma diálise peritoneal com dialisado hipertônico para um resgate de sobrecarga de volume aguda, bem como flebotomia terapêutica.
