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OBJETIVOS DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Sempre que pensamos em tratamento na área respiratória deve-se seguir uma regra básica:
1º - desobstruir;
2º - reexpandir / desinsuflar
Ainda poderemos incluir nos objetivos o Treinamento Muscular Ventilatório quando houver necessidade (ex.: pacientes muito tempo em ventilação mecânica invasiva), por perda de massa muscular ou lesão nervosa, entre outras causas. Desobstrução: Eliminação normal de secreções exige ⇓⇓⇓⇓
- Transporte mucociliar adequado - alts na função ciliar **- depuração
Sinais Clínicos de Acúmulo de Secreções
- alterações na temperatura corporal
- alts na FR, FC,TA
- alts na ausculta pulmonar
Conseqüências: inflamação, obstrução de vias aéreas, atelectasias. Descolamento de muco brônquico Deslocamento de muco brônquico Eliminação de muco brônquico
RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS
Formas convencionais de descolamento do muco:
1. Percussão Torácica ⇓⇓⇓⇓ Propagação de ondas de energia mecânica que são aplicadas na PT e transmitidas aos pulmões Aumenta a pressão intra-torácica Freqüência = 20-25Hz Variações : - Tapotagem (Clapping) = “mãos em concha”
- Punho-percussão (Flapping)
- Dígito-percussão (Tenting)
movimentos oscilatórios rápidos, realizados contraindo isometricamente os mm da mão e antebraço e na direção em que as costelas e os tecidos moles se movem, executados principalmente na fase expiratória. Vibrocompressão = aumenta o estímulo tátil e consiste em aplicar sobre o tórax uma força relativamente constante em compressão com objetivo = promover aumento do fluxo expiratório, proporcionando auxílio para o deslocamento das secreções. No recém-nascido se faz com 2 dedos (um por cima do outro) e por um tempo de 3 – 5 minutos. As contra-indicações são as mesmas da percussão torácica.
TEMP = terapia expiratória manual passiva: funciona muito semelhante à compressão, podendo ter uma forma brusca ou lenta de acordo com os objetivos e sinais clínicos do paciente no momento.
PADRÕES VENTILATÓRIOS
Fatores que podem alterar o padrão ventilatório do indivíduo: ↑ da resistência de vias aéreas ↓ da Complacência Distúrbios Obstrutivos e Restritivos Esforço físico Gravidez Anemia Hipertermia Drogas Alterações posturais
1. Padrão Ventilatório Tranquilo (Quiet Inspiration)
Regime de ventilação pulmonar realizado de forma suave, disciplinada, com inspirações nasais ao nível de VCI e expirações ao nível de VCE (nasal ou oral) Fluxo aéreo de predomínio laminar Baixas velocidades
2. Padrão Ventilatório com Inspiração Profunda (Deep Inspiration I)
Predomina a inspiração profunda (não excessiva), ao nível de VRI médio (sem alcançar a CI máxima) Inspiração lenta e uniforme (via nasal) Expiração oral, sem variações bruscas (não excedendo ao nível de VRE) Objetivos aumenta a profundidade ventilatória aumenta ventilação em bases pulmonares aumenta a complacência utilizado na prevenção de atelectasias
3. Padrão Ventilatório com Inspiração Profunda (Deep II)
Inspiração subdividida em inspirações curtas e sucessivas, sem apnéia pós-inspiratória, até completar a CI máxima e a CPT última inspiração por via oral Expiração oral
Objetivos reexpandir zonas basais incremento da CRF e do VRI promove a dilatação brônquica diminui o infiltrado intersticial e a congestão vascular pulmonar
6. Padrão Ventilatório com Expiração Abreviada (EA)
Inspiração nasal, suave e profunda, em seguida expira-se uma pequena quantidade de ar Volta a inspirar profundamente e expira novamente uma pequena quantidade de ar Inspira profundamente pela última vez e então, expira completamente. Rel I:E= 3:
7. Padrão Ventilatório com Inspiração Máxima Sustentada (SMI)
Consiste na utilização de inspirômetros de incentivo ⇓ ocasionam um trabalho ventilatório, caracterizado por inspiração ativa forçada, que deverá ser sustentada por um determinado intervalo de tempo Inspiração é realizada de forma oral, ativa e profunda, sendo seu início de forma rápida Expiração até a CRF Tipos: Fluxo e Volume
INSPIRÔMETROS A FLUXO O volume mínimo de ar inalado através do equipamento, é o produto do fluxo x tempo
INSPIRÔMETROS A VOLUME
- Marca-se com o ponteiro o volume inspirado desejado **- Orienta-se o paciente a manter, durante a inspiração, o topo do marcador, entre os indicadores da janela
- Nesta posição otimiza-se a distribuição de ar por todo o pulmão do paciente**
10. Padrão Ventilatório com Freno Labial
consiste na expiração realizada com os lábios franzidos ou os dentes semifechados Objetivos: ↑↑↑↑ VC, ↓↓↓↓ FR, melhorar nível de oxigenação pela manutenção de pressão positiva nas vias aéreas.
Cuidados Respostas Anormais ao Exercício
- ↑↑↑↑ FC= 20-30bpm acima do nível basal - ↓↓↓↓ FC= abaixo do nível basal - ↑↑↑↑ PAS= 20-30mmHg acima do nível basal - ↓↓↓↓ PAS= >>>> **10mmHg abaixo do nível basal
- alterações importantes na SpO 2 -** ↑↑↑↑ do trabalho respiratório
RECURSOS COM PRESSÃO POSITIVA
PEEP : É a manutenção artificial na via aérea de uma pressão positiva supra atmosférica, depois de uma expiração completa
Trata-se da aplicação com finalidade terapêutica, de uma resistência na fase expiratória do ciclo respiratório, com o propósito de manter uma pressão positiva na via aérea em toda a fase (principalmente no final).
Efeitos fisiológicos da PEEP sobre o sistema pulmonar:
↑↑↑↑ da CRF ⇒⇒⇒⇒ maior oxigenação, ↑↑↑↑ PaO 2 porque o diâmetro alveolar cresce linearmente
Recrutamento alveolar ↓↓↓↓ do Shunt intrapulmonar ⇒⇒⇒⇒ remoção de secreções, aumenta a ventilação colateral Deslocamento dos PIP ↑↑↑↑ volume de gás alveolar, ↑↑↑↑ PaO 2 melhora da relação V/Q
Efeitos da PEEP no sistema cardiovascular:
↑↑↑↑ da PEEP ⇒⇒⇒⇒ aumento da pressão intratorácica, da pressão pleural e do volume pulmonar ⇓⇓⇓⇓ pode ter repercussões sobre o débito cardíaco (DC) produz compressão física do coração
Complicações do uso da PEEP: PULMONAR:
- Barotrauma Espaço Morto
- Hipoxemia refratária ↑ Trabalho respiratório
Válvula Unidirecional: semelhante ao tubo T, apresenta em suas extremidades membranas que se abrem ou fecham; dependendo da fase do ciclo respiratório
Válvula Spring Loaded: Mecanismo de Resitência Expiratória ⇓⇓ ⇓⇓
LIMIAR PRESSÓRICO
Não Dependente da Gravidade = maior comodidade na aplicação da terapia PEEP, representado pelo sistema “Spring Loaded”
Ventilação Mecânica Não-Invasiva (VMNI)
CPAP: é o mesmo mecanismo do EPAP somado a um gerador de fluxo na fase inspiratória com fins de auxílio à ventilação, melhorando a qualidade da respiração.
Máscara de CPAP Gerador de Fluxo
Paciente em VMNI Prong Nasal
Flutter Acapella
Shaker
Efeitos fisiológicos:
Oscilação promove a dilatação dos brônquios ⇓
- diminuindo a aderência as secreções brônquicas
- evita colapso precoce da via aérea
- ↓ Trabalho respiratório e ↑ Capacidade vital
Indicações : Contra-indicações:
Tosse persistente Pneumotórax Bronquiectasias ICC descompensada DPOC Instabilidade clínica Fibrose Cística Asma
Freqüência de estimulação:
Depende
- viscosidade do muco brônquico
- elasticidade do tecido pulmonar Duração
- até eliminação do muco (20-40 minutos)
FLUTTER
equipamento portátil composição: corpo do aparelho (peça bucal) cone ( funil circular) esfera de aço inoxidável capa protetora (capuz perfurado) mecanismo de ação
- freqüência oscilatória de vibração (6-26Hz)
- pressões (5-35 cmH2O)
- aceleração do fluxo expiratório = pressão do ar expirado empurra a esfera que rola até o ponto mais alto do cone; pressão aumenta progressivamente
SHAKER
ACAPELLA
mecanismo de ação: freqüência oscilatória de vibração (0-30Hz), aceleração do fluxo expiratório, aumenta a pressão intermitente endotraqueal.
Cuidados no manuseio com o paciente:
Sempre que trabalhamos na recuperação da capacidade ventilatória e respiratória de um indivíduo precisamos estar atentos às características do próprio indivíduo. Usaremos os recursos disponíveis de acordo com a nossa habilidade e competência para este fim. É preferível utilizar um único recurso, bem aplicado, com bons resultados, do que lançar mão de várias técnicas e não ter efetividade em praticamente nenhuma delas, não obtendo assim o resultado esperado e necessário. Precisamos estar conscientes de que lidamos com uma das funções vitais do nosso paciente: a RESPIRAÇÂO. E quando temos em nossa frente um indivíduo com sofrimento , cansaço e desespero, à procura de “ar”, devemos tentar entender que existe uma vida em pauta e, sendo responsáveis e competentes no que executamos, poderemos, com certeza, auxiliar nesta “procura”, para que no final, os olhos que mostravam desespero, agora nos mostram gratidão pelo nosso apoio e tranqüilidade para mais um dia de liberdade.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BÁSICAS
COSTA, D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu, 1999. SILVA, L. C. C. Condutas em pneumologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. WEST, J. B. Fisiologia Respiratória Moderna. São Paulo: Manole, 1996.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMPLEMENTARES
FROWNFELTER, D.; DEAN, E. Fisioterapia cardiopulmonar - princípios e prática. Rio de Janeiro: Revinter; 2004. PRYOR, J. A.; WEBBER, B. A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. DeTURK,W.; CAHALIN, L. Fisioterapia Cardiorrespiratória baseada em evidências. Porto Alegre: Artmed, 2007. IRWIN,S.; TECKLIN, J.S. Fisioterapia Cardiopulmonar. São Paulo: Manole, 2003. PORTO, C.C. Semiologia Médica. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. SLUTZKY, L.C. Fisioterapia Respiratória nas Enfermidades Neuromusculares. Rio de Janeiro: Revinter, 1997. SOBOTTA. Atlas de Anatomia Humana. 20ª Ed. Vol. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. NETTER, F. H.Atlas de Anatomia Humana. 2ªed. Porto Alegre: Novartis, 2000.
Outras Leituras Recomendadas:
Sítios de pesquisa
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi www.pedro.fhs.usyd.edu.au/index.html www.chestjournal.org www.fisiorespiratoria.com.br www.sbpt.org.br www.sobrafir.com.br www.jped.sbp.org.br
Periódicos Chest Physical therapy Revista Brasileira de Fisioterapia Jornal de Pneumologia Thorax American Journal Respiratory Critical Care Med European Respiratory Journal American Rev Respiratory Disease
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