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Anatomia e Fisiologia Pélvica
Anatomia
Feminina
→ Genitália Externa
● monte do púbis;
● grandes lábios;
● pequenos lábios;
● clítoris;
● vestíbulo
Masculina
● monte do púbis;
● pênis (glande);
● saco escrotal (testículos).
Períneo
É a parte externa com genitália e ânus, da
sínfise púbica até sulcos interglúteos,
composto por músculos.
→ Trígono urogenital
● anteriormente;
● membrana perineal + fáscia
superficial de Colles;
● órgãos genitais externos e
urogenital : diferença anatômica
entre os sexos.
→ Trígono anal
● posterior;
● reto + duas fossas isquioanais:
sustenta os movimentos do
diafragma pélvico;
● canal anal;
● musculatura forte: colocação de
eletrodos;
Pelve
● osso + ligamentos + músculos;
● músculos pélvicos + auxiliares: em
doenças (endometriose por ex)
estão alterados.
Ossos Pélvicos
1. ilíaco;
2. ísquio;
3. púbis;
4. sacro.
Ligamentos Pélvicos
Responsáveis pela estabilização estática
da pelve.
Ligamentos iliolombares
● limitam a inclinação lateral do
tronco;
● responsáveis pelo funcionamento
de L5 - sacro.
Ligamentos sacroilíacos anteriores
● limitam a nutação: anteversão;
Ligamentos sacroilíacos posteriores
● limitam a contranutação:
retroversão.
Ligamentos sacrotuberoso e
sacroespinhoso
● do sacro ao túber isquiático e
espinha isquiática respectivamente;
● limitam a nutação.
→ Ligamentos Genito-urinários
Os ligamentos interagem com músculos,
apresentando função dinâmica e
elasticidade na micção, evacuação e
continência.
Ligamento úterosacro
● do colo uterino ao sacro;
● sustentação e fixação do útero e
bexiga:
*na endometriose nesse local, pode
ocorrer a retirada do ligamento e
consequentemente a bexiga fica instável
podendo levar a incontinência urinária.
Ligamento pubouretral
Ligamento uretropélvicos
→ Distensão dos Ligamentos
● pode ser congênita, pelo
envelhecimento (alteração de
colágeno), esforços crônicos, lesões
do parto vaginal, miomas,
incontinência urinária, sobrepeso.
quedas (aumenta mobilidade cóccix
e músculos), etc.
Músculos - Atuam na Pelve
Não fazem parte da MAP, mas atuam na
pelve estabilizando e realizando
movimentos.
● iliopsoas;
● glúteo máximo → acessório
● quadrado lombar;
● abdominais: reto abdominal,
oblíquo externo e interno, transverso
do abdômen → acessório
● multifídeos;
● obturador interno: re + abd;
● psoas: flexão de quadril;
● piriforme: re + abd.
Musculatura do Assoalho Pélvico
MAP
● sustentação das vísceras pélvicas;
● resistem ao aumento da pressão
intra abdominal nos esforços
(espirros, tosse…);
● mantêm o tônus vaginal: importante
para relações sexuais);
● mantêm a continência de urina,
gases e fezes;
● formada pelo diafragma pélvico e
diafragma urogenital.
Diafragma Pélvico
● Músculo Levantador do Ânus:
pubococcígeo + puborretal (forma o
hiato urogenital) + iliococcígeo
Mm Coccígeo (ísquiococcígeo);
Fáscias dos músculos
● Função: sustentar órgãos pélvicos e
impedir seu prolapso.
Diafragma urogenital - mais superficial
● útero retrovertido (mais propenso a
prolapso de queda)
útero vertical (mais propenso a
prolapso de queda)
útero antevertido (parcial)
útero anteversofletido (normal)
Órgãos do SRF
Mama
● órgão acessório ● sexualidade feminina e amamentação ● ductos entupidos: mastite; ● tecido glandular que secreta leite ● mamilo é a abertura dos ductos lactíferos ● aréola: glândulas sudoríparas e sebáceas: lubrificação e proteção
Ureteres
● tubo que liga a pelve renal à bexiga ● mede de 25 a 30cm de comprimento
Uretra
● tubo muscular que conduz a urina da bexiga ao meio externo ● revestida por mucosa que contém grande quantidade de glândulas secretoras de muco ● óstio externo da uretra
Uretra
→ Feminina
● 3 a 4 cm ● colo vesical até o meato urinário externo ● esponja vascular (submucosa) ● capa de mm liso e fibroelástico ● epitélio de transição (mucosa)
→ Masculina
● 20cm ● canal comum à micção e ejaculação ● 3 partes: prostática + membranosa
1. Prostática
● 3cm ● mm esfíncter interno ● colículo seminal: ductos ejaculatórios
2. Membranosa
● 1 a 2cm ● atravessa a musculatura do assoalho pélvico ● atuamos no m. esfíncter externo
3. Esponjosa
● porção extensa ● bulbo, corpo peniano e glande ● corpo esponjoso
Bexiga
● órgão oco e elástico, ● m. detrusor: formada por fibras musculares lisas que entrelaçam no corpo principal da bexiga ● na mulher capacidade é menor que no homem: M: 500ml H: 500ml ● dupla função: reservatório de urina e proporcionar contração eficaz promovendo o esvaziamento ● fibras musculares do detrusor + trígono: colo vesical ● colo vesical se estende à uretra posterior, originando o segmento vesicoureteral ● Esfíncter interno: controle involuntário que previne o esvaziamento ● Esfíncter externo: controle voluntário que permite resistência à necessidade de urinar *se a pessoa urinar muito, não vai esperar juntar a média prevista de distensão e contração → cérebro começa a dar estímulos para que isso aconteça; *se acumular muito: músculo distende muito, diminuindo capacidade de contração (dor ao urinar) → cérebro começa a dar estímulos para que isso aconteça; *resto de urina na bexiga: se deposita na base → cristais na base → infecção urinária; *infecção urinária: urgência miccional ; *antibiótico: às vezes é necessário matar bactérias boas. *detrusor: músculo da bexiga, algumas doenças o afetam *endometriose pode adentrar as células da bexiga; *esfíncter interno e externo (se contraem para eliminar urina) precisam estar trabalhando bem + boa flexibilidade + contração da musculatura acessória do assoalho ao ficar apertado para ir ao banheiro: estímulo para a bexiga relaxar e não contrair;
Fisiologia da Micção
- Enchimento vesical ● bexiga (m. detrusor) precisa estar relaxada ● contração da musculatura do assoalho e esfíncter (externa): para não vazar ● primeiros 100 ml: primeiro estímulo ao cérebro e não tem contração do detrusor até 300 ml
- Primeira sensação para urinar ● metade de bexiga cheia ● inibição voluntária até um momento adequado
- Desejo miccional normal ● > 300ml
- Micção ● contração do detrusor ● relaxamento do esfíncter uretral e do assoalho pélvico ● aumento da pressão
→ Sacral-detrusor-esfíncter
● alça III ● sincronia entre contração do detrusor e relaxamento
→ Córtex cerebral - centro sacral
● controle voluntário da musculatura estriada do esfíncter uretral
Continência Urinária
→ Mecanismos de controle centrais
● informações processadas no córtex, tronco, ponto, segmentos torácicos e sacrais da medula espinhal ● inervação somática e autônoma para TU inferior
→ Mecanismos periféricos
● estruturas do TU inferior ● músculos, fáscias e ligamentos do AP
*Função detrusora
● Sinais de baixa complacência:
- ir ao banheiro o tempo todo;
- hiperativa → processo de ensinar o organismo a ir ao banheiro a noite → insônia → ciclo vicioso
- parassimpático muito ativado;
- retreinamento da bexiga, modificação comportamental: redução de líquidos estimulantes da bexiga → ciclo revirtuoso; - alimentos irritativos: café, chás, cerveja… - Sinais de alta complacência - urinar muito pouco (de 6 em 6 horas); - relaxamento excessivo; - pode ter distensão dos receptores;
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
→ Insuficiência esfincteriana
→ Hiperatividade detrusora
→ Urgência Miccional
→ IU mista
→ Hipermobilidade uretral
Definição
É toda perda involuntária de urina pela uretra
→ IU pode estar relacionada com
● disfunção sexual ● perda urinária durante o ato sexual (IU coital) ● infecções perianais ● candidíase ● celulite ● dermatite de contato (urina em contato com a pele) ● fraturas (idosos)
Epidemiologia
● 45% da população feminina ● 50% IUE ● 20% BH ● 30% sintomas mistos ● mais frequente: 3ª idade e SF ● 57% das mulheres entre 45 e 64 anos
Fatores de risco
Aumento da idade ● redução das fibras de colágeno ● maior prevalência de IU ● maior severidade dos sintomas Obesidade ● 3x mais prevalente Tipos de parto ● parto vaginal mal conduzido (lesões) Deficiência estrogênica ● atrofia urogenital - redução do fluxo sanguíneo - redução da coaptação (pressão) uretral Aumento da pressão intra abdominal ● pneumopatias ● constipação
Tabagismo
● tosse, irritação vesical
Deficiência nos tecidos de sustentação
● histerectomia (reduz a sustentação) ● prolapsos genitais
Neuropatias
● inervação ● diabetes
obs: Pacientes institucionalizados
são propensos a ter
→ Outros fatores
● etnia: mulheres brancas têm maior predisposição ● cirurgia uroginecológica ● doenças crônicas: pneumopatias (tosse) ● uso de medicamentos ● histórico de enurese (não conter a micção) na infância ● exercício físico de alto impacto
Classificação
- Incontinência Urinária de Esforço
- Incontinência Urinária de Urgência ou Hiperatividade do Detrusor - IUU ou HD
- Incontinência Urinária Mista - IUM
● redução da autoestima ● custo com tratamento
Avaliação Fisioterapêutica nas
Incontinências
Anamnese
**1. Dados de Identificação
- Perguntas** ● linguajar sem vulgaridade: “abre as pernas” e sim” afastar os pés, joelhos…” ● direcionar, não induzir: “quantas vezes faz xixi?”
- pode contabilizar junto com o paciente por turnos se necessário;
- paciente inseguro: pode dar papel para preencher; ● linguagem simples, acolhedora, sem teor de julgamento; ● criar vínculo de segurança; ● ouvir as histórias da paciente, considerando e respeitando valores culturais e educação recebida: fator emocional! **3. Condição de Saúde;
- Queixa Principal;
- HDA:**
- quando e como começou;
- situações que geram a perda de flatos/fecal/urinário;
- intensidade: jato/gotas; volume (pequeno, médio, grande);
- frequência;
- uso de absorvente (quantidade). 6. Fatores Pessoais
- marca, padrão menstrual, menopausa (fisiológica ou cirúrgica/medicamentosa); - G/P/A (gestação/parir/aborto): intercorrências, duração do trabalho de parto, puerpério; 7. Antecedentes Pessoais e Cirúrgicos - hábitos intestinais/ alimentares; - infecções urinárias: - sangramento ou irritação vaginal na infância - abuso sexual; - cirurgias. 8. Fatores Ambientais - medicamentos; - ambiente domiciliar/ trabalho e componente familiar (cuidador? estresses?) 9. Atividades: limitações 10. Participação: restrição
Exame Físico
- Avaliação postural + avaliação dinâmica: ● deambulação: pelve rotacionada por ex; ● desequilíbrios
- Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico: ● inspeção interna + inspeção externa; ● avaliação da MAP (aplicar escala). Avaliação Postural - estática ● “desequilíbrios” do quadril; ● avaliar alterações e desequilíbrios posturais, buscando questionar de onde podem estar vindo a causa ou o que está causando. Avaliação Dinâmica ● se necessário: avaliação cinético-funcional; ● força, encurtamentos musculares, retração de fáscias, síndromes miofasciais, etc; ● aplicação de testes: Thomas etc. → CIF -Diagnóstico Funcional ● Condição de Saúde: IU; ● QP: perda aos esforços
● Estrutura e função: hipermobilidade do colo vesical, fraqueza da MAp; ● Atividades: perda ao caminhar e tossir ● Participação: não vai a igreja; ● Fator pessoal: 85 anos, artrose; ● Fator Ambiental: rede de suporte baixa, banheiro longe EXAME DO PERÍNEO Preparação ● separar material a ser utilizado: 2 lençóis, caixa de luvas, lubrificante, modelos pélvicos, ficha de avaliação, diário miccional/fecal, questionários, sondas, recursos etc. *lubrificantes: específicos. ● explicar a finalidade do exame; ● explicar como será realizado: por modelos tridimensionais, desenhos e explicações verbais:
- a contração que vamos pedir;
- musculaturas;
- passar tranquilidade. ● esclarecer passo a passo do exame:
- diferenciar de outros exames ginecológicos;
- quando o paciente for trocar de roupa: ficar do lado de fora (caso não precise de ajuda); ● paciente
- posição ginecológica ou semelhante : mmii em tríplice flexão, pés apoiados na maca;
- evitar expressões vulgares.
- usar luvas durante todo o exame na inspeção, avaliação de sensibilidade ou toque vaginal/retal.
- sempre pedir licença. Inspeção Pélvica ● estado geral e condições da pele (externa) e mucosa (interna)
- coloração
- sinais de irritação da pele: candidíase-não realizar exame;
- corrimentos vaginal: vaginite (inflamatória) ou vaginose (bacteriana) *ex: candidíase vaginal (coceira, ardência ou dor ao urinar, vemelhidão, dor durante as relações sexuais e corrimento branco e espesso)
- trofismo: lábios tróficos (fechados) x lábios hipotróficos/tróficos (flácidos e abertos) *palpação com 5º dedo ● cicatrizes, lesões (onde, direção…)
- episiotomia, laceração perineal;
- cicatriz, aderência e fibrose;
- plicomas: dobra na prega anal (pele sobrando, causa de hemorroidas ou fissura anal);
- varizes pélvicas, hemorroidas. *bolinha na imagem: bexiga + uretra -> limitações e restrições (câncer não usa eletroestimulação) ● abertura bulvar ● característica do óstio retal: aberto ou fechado: ● distância ano-vulvar: normal de 2,5 a 3 cm (mais estreito = musculatura fraca) ● contração muscular:
- distopias ou prolapsos Inspeção ao Esforço (valsalva/tosse) ● mobilidade do óstio uretral; ● presença de prolapsos genitais; ● perda urinária, gases ou fezes; ● pedir tosse e observar → Contração: ● uso de mm acessória; ● apneia inspiratória? ● importante: a expiração durante a contração *prolapso retal:
Avaliação Funcional do
Assoalho Pélvico
Tônus *grau 5: pode ser vaginismo Força ● com dedo na cavidade, pedir paciente para puxar dedo, fingir que tá segurando urina/fezes; ● grau 0, 1 e 2: eletroterapia desde que não tenha contraindicação (infecção, feridas…); ● é importante ter elevação da musculatura → prolapso de bexiga pode impedir que isso ocorra mesmo tendo contração;
● pode acontecer de fazer mais repetições na próxima vez:
Avaliação Fisioterapêutica
as Incontinências
Diário Miccional
● tabela onde o paciente
anota:
- nº de micções diurnas e
noturnas (em ml);
- ingestão de líquido;
- perdas urinárias e situações;
Indicação
● avaliação;
● reeducação funcional da
bexiga;
● instabilidade do detrusor
(bexiga hiperativa também);
● IUE: quando frequência
urinária elevada ou
diminuída;
● reavaliação.
1: fiz xixi normalmente;
2: perda urinária por esforço;
urgência;
4: urgeincontinência;
5: noctúria;
enurese noturna
Pad test
Dor Crônica Pélvica
Dor Crônica Pélvica
É caracterizada como uma dor
localizada na região abdominal
inferior que pode estender-se por
toda a pelve, com duração de pelo
menos 6 meses e pode ter caráter
contínuo ou intermitente, podendo
estar intensificada no ciclo menstrual
ou relação sexual, interferindo
também em atividades habituais e
que necessita de tratamento clínico
ou cirúrgico.
● envolve muitos fatores: vísceras
pélvicas muito próxima das
outras → origem da dor
dificultada.
Fisiopatologia
● qualquer estrutura
abdominopélvica pode estar
envolvida: órgãos do trato
genital, fáscias, assoalho
pélvico…;
● pode ter dor na bexiga, útero,
reto e subir para região do
intestino;
● inflamação ou congestão em
órgãos reprodutivos;
● endometriose: principal causa
de dor pélvica;
Ciclo Menstrual
● hormônios: FSH, LH, estrógeno
e progesterona;
● cérebro - ovário - útero;
→ Fase folicular:
● sangue mais abundante;
● FSH liberado pelo SN e ovário
começa a produzir estrogênio;
● estrogênio:
- desenvolvimento dos folículos:
crescendo;
- um folículo desenvolve mais.
● meio do ciclo: LH liberado pelo
SN;
● ovulação;
● endométrio começa a espessar;
● pico de LH: óvulo sai;
→ Fase Lútea
● aumento da progesterona pelo
ovário; antes de “gestar”: útero
sem contrações para esperar
óvulo fertilizado;
● sem fecundação: menstruação.
Endometriose
● situação normal: endométrio
cresce no período menstrual,
descama e sai do canal vaginal;
● na endometriose, ao invés de
descer, ele volta = fluxo
retrógrado;
● é hormônio dependente:
aumenta espessura e sangue
independente de onde estiver
no corpo;
Focos de endometriose:
- em qualquer lugar;
- cresce como se estivesse no
útero;
- quando mulher não engravida:
células não saem pela vagina;
aderências na região
abdominal;
surgimento do foco: inflamação
no local;
● infertilidade: devido aderência/
endometrioma no ovário;
● pode parar em qualquer região.
Sintomas e Sinais
● dor durante o período
menstrual: chega muito na fisio
com essa queixa;
● cansaço: pode ser devido
anemia;
● dor durante relação sexual:
pode acontecer vaginismo
como proteção e medo;
● focos no intestino: diarreia,
constipação, dor lombar;
● focos na bexiga: dor ao urinar;
● infertilidade: descobrem
quando tentam engravidar;
● padrão respiratório: abdominal
com enrijecimento do
diafragma.
Dor é multifatorial
● amplificadores: alimentos
inflamatórios (açúcar,
chocolate..) → fundamental
nutricionista;
● sedentarismo: célula adiposa;
● emocional;
● importante trabalho
multiprofissional: educação em
saúde;
Tratamento
● dienogeste: remédio;
● analgésicos;
● anticoncepcional;
● atividade física;
● alimentação anti inflamatória;
● fisioterapia;
● cirurgia:
- retirar ovários, útero, parte do
intestino
“Olhe para o espelho! Quem você vê”
Avaliação
● dedo: tônus e 2 força (apertar),
coordenação contração
graduada resistência: aperta e
segura
● diferença de fibras musculares:
fibras de resistência
normalmente são fracas
● musculatura anal é mais forte
→ fica mais fraca por último
normalmente;
● seguir ficha.
Tratamento para Endometriose
Ambulatório Multi
● alimentação anti e inflamatória;
● emoções primárias:
- são básicas, presentes desde o
nascimento;
- alegria, tristeza, medo, nojo,
raiva e surpresa;
● emoções secundárias:
Eletroterapia na Fisioterapia
Pélvica
Tecidos É importante saber em qual aplicamos para aplicarmos com a dosagem correta. Tecidos Excitáveis ● nervoso e muscular são mais; Tecidos pouco excitáveis ● epitelial, conjuntivo, adiposo e ósseo. Limiares das Correntes Elétricas
- limiar sensitivo: mecanorreceptores → encefalina
- limiar motor: fibras nervosas → serotonina
- limiar doloroso: fibras nervosas → opióides. Eletrodos Antes de escolher o eletrodo, é importante saber onde estimulamos, pois temos 3 tipos:
- transcutâneo;
- percutâneo;
- endocavitário. Parâmetros ● cada frequência trabalhada estimula uma estrutura específica;
- nervo sensorial: 90 -110 Hz;
- nervo motor: 10 - 50Hz;
- músculo estriado: 30 - 50 Hz;
- músculo liso: 0 - 10 Hz;
- nervos simpáticos: 0 - 5 Hz;
- nervo parassimpático: 10 - 150 Hz. ● quanto mais mielinizada a fibra nervosa é mais superficial que a muscular, e esta característica influencia no momento da condução, além disso, o calibre também influencia pois quanto mais mineralizada a fibra mais excitável ela será. ● a corrente é inicialmente percebida pelos mecanorreceptores da pele depois que alcança as fibras nervosas. ● pode aplicar corrente mesmo em pacientes que possuem alterações de sensibilidade pois é preciso alcançar o nível motor e para isso é preciso observar a contração. ● é preciso passar o limiar sensitivo; ● o de 50HZ estimula praticamente 100% das fibras musculares; ● como ocorre a fadiga é melhor deixar a eletro para o final. Indicação Controle vesical ● neuromodulação: controlar a deficiência, realinhar, trazer para o equilíbrio; ● eletrodos transcutâneos e endocavitário; ● TENS; ● tibial posterior e parassacral; ● parâmetros:
- F: 0- 10 Hz para simpático (preferência de 5 HZ);
- F maior que 10 Hz para parassimpático;
- largura de pulso: 200 - 500 us. Ativação da musculatura do assoalho pélvico ● controle e aumento da força muscular: corrente excitomotora;
● objetivo: causar contração muscular para melhorar o controle de contração → aumentar força; ● eletrodos: superfície e endocavitário; ● FES, corrente russa e corrente Aussie; ● parâmetros:
- F: 30 - 50 Hz (colocar 50);
- largura de pulso: 200 - 700 us;
- tempo on e tempo off iguais ou dobro/triplo da on entre cada contração;
- descanso de 1 - 2 minutos entre séries. → durante a contração voluntária: ● fibras do tipo I (resistência) são contraídas primeiro e depois as do tipo II (força); → durante contração por eletroterapia: ● fibras do tipo II são contraídas primeiro devido diâmetro maior; ● musculatura fadiga mais rápido.
