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REBECCA G. STEPHENSON / LINDA]. O'CONNOR FISIOTERAPIA APLICADA À GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA unda edição FISIOTERAPIA APLICADA À GINECOLOGIA | mma EC E OBSTETRÍCIA SEGUNDA EDIÇÃO “Titulo do Osiginat: Obscexric and Gyaccologic Cere ir Pliysical Therapy - Second Edition Chpyrigdr 62 2000 by SLACK Tncorporated Traição: Arpela Cristina Horokosky — Ci-urgiá-Dentisca, formada pela Feculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Itacutora- intérprete de língua inglesa formada pela Associação Alumni izadeih Alves: Ferteira - Bisioterapeute, Mestre em Psicologia pelo Instituto de Psicologia da USP e Doutotanea era Ciências pela Faculdade de Medicine da USE Tosmada no método de Reeducação Postural Global (RPG) no Brasil « no método Guilelizve Denys-Struyf (GDS) pelo Institut des Cháines Musculaires ex des Techniques G.D.$. ex Bruxelas - Bélgica. Memôro do grupo de pesquisa e assistência fisioreranêucica a pacientes com fibromialgia, vincuiado ao Curso de Tisioterapia da Faculdade de Medicina da USP e ao serviço de Reumasologia do Hospital das Clínicas da FMUSP. Profa. da disciplina de Fisioterapia aplicado à Ginecologia e Obsteuícia da Univessidade Merodisca (UMESP) e Profa, do Centro Universitário UNITIEO. Eidituração Eletrônica JOIN Bureau Capa: Departmento de Arte da Editora Manole Hlustração da Capas Lisa Blackshear Revisão Ciensião: Dedicatórias CIP-BRASIL, CATALOGAÇÃO-NA- FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ. Segunda edição Para todos os fisioterapeutas que carinhosamente tratam de mulhe- sEs6r Stephenson, Rebecca G, Fisioterapia aplicadk à ginecologic e obstesrícia | Rebecca G. Stephenson. é Linda /. O“Connor: [ tradução Angela Ciletina Horokosky: revisão científica Blizabech Alves Ferseira . - Bare, SP : Manole, 2004. Notice és Obstessic and gyneculogic care in pbysical therapy: 2nd ed Apéndice Inetvi bibliograde ISBN 85-204-1215-7 1, Ginecologia. 2, Obstetrícia. 3. Fisioterapia. 4, Exereícios físicos para mulheres 5, Exercícios fisicas pera grávidas, 1.0'Connor, Linca J. H. Título = 031499 CDP 618 CDU 618 res € melhoram suas vidas. Rebecca (1. Stephenson, BS, PT Para nossos dedicados alunos e colegas de profissão que tornaram passível essa segunda edição. Linda J. O Connor, MS, PT Primeira edição Para Jared e David pelo amos, paciência, apoio e confiança que me per- “ mitiram a liberdade de assumir e complerar esse projeto; e à memória de Steve parte deste liv-o poderá ser seproduzida, por qualquer ose, cujo entusiasmo pela vida « pela fisioterapia, e ímpeto por perseguir um sem a permissão expressa dos editores. o. Ra É Eu Ú E etivo, vivem como inspiração para todos que se dedicam à fisioterapia. Rebecca G. Stephenson, BS, PT rios pela: le Ltda. : E | A p eu marido John pelas noites que passou sozinho; para meus 672 Tamboré ueri SP = Brasil n E 6000 Pas (0.11) 4196-6021 ph, Scott E uia Fed pos dei usar o comprado di e ] " Sumário O eee O sl Dedicatórias Agradecimentos Sobre as amioras... Prefácio .... Seção 1: Fundamentos da Prática Fisioterapêutica Aplicada à Saúde da Mulher Capítulo 1 A Fisioterapia na Assistência à Saúde da Mulher ... 3 Ontem e hoj Flashes históricos da ginecologia e obsretrícia Fisioterapia na saúde da mulher: desenvolvimento do exercício da feto mo Respostas... Respostas, 207 Referências rca RD] Referências. Rom jeção 3: Papel da Fisioterapia na Assistência Obstétrica Capímlo 5 Doenças e Distúrbios Maternos cl Rn Morte e taxa de mortalidade ... 231 plíulo 4 Fisiologia Materna... 153 Doenças e distúrbios cardíacos .... 236 (Alterações reprodutivas .... 153 Hipertensão induzida pela gravidez... 239 wAlterações renais 153 Doença vascular 241 Alterações cardiovasculares ...... 155 Doença endócrina 244 o Alterações neurológicas . Doença renal... 248 “Alterações gastrintestinais Distúrbios respiratórios .. 251 Alterações das mamas... Doenças e distúrbios infecciosos, gastrintestinais e Aumento de peso ... dermatológicos 254 Alterações metabólicas .. Distúrbios do trato reprodutor . 254 Alterações respiratórias Doenças e distúrbios neurológicos . 262 Alterações endócrinas . Distúrbios musculoesqueléricos 268 HAlterações dermacológicas .... 165 Revisão de auto-avaliação 273 Gestações múlriplas.... 167 Respostas ..... 274 lixercícios ... 177 Referências... 274 Respostas maternas aos exercícios . 178 Resposta fetal ao exercício materno . 188 Capítulo 6 | Assistência Fisioterápica na Gravidez de Respostas placentárias aos exercícios maternos .... 190 Alto Risco... 277 Efeito do exercício na gravidez 191 Considerações gerais para gravidez de alro risco .... 278 + O fisioterapeuta como instrutor Papel da fisioterapia na gravidez de alto risco Gravidez na adolescência... O ensino do relaxamento: sua impor Gestantes com incapacidades ou enfermidades crônicas 288 Ensino das alterações emocionais .... 200 Gestantes com doenças cardíacas ..... 288 o das alterações fetais e maternas Hipertensão induzida pela gravidez 292 da nutrição f Gestantes com doença respiratória Gestantes com artrite após wansplante Referências Capítulo 7 Avaliação e Tratamento de Distúrbios Musculoesqueléticos Maternos Contra-indicações Avaliação musculoesquelética Postura ... Teste musculai Posições adaptadas para teste muscular manual “Tratamento de condições musculoesqueléticas selecionadas ....... Sobrecarga no pescoço e parte superior das costas Articulação temporomandibular... Desfiladeiro torácico Síndrome do túnel do carpo Doença de De Quervain. Diástase do rero do abdome Dor nas costel Dor na articulação sacroilíaca Osso do quadril posterior Osso do quackil anterior Sínfise púbica..... Parte inferior das costas Piriforme..... Cóccix.... Disfunção do joelho e patela Paralisias nervosas. Paciente grávida com sobrecarga na parre inferior das costas .... Revisão de auto-avaliação Respostas Referências Cuidados com v Feto: da Preconcepção Capítulo 8 ao Nascimento. Assuntos relacionados com a preconcepç. aconselhamento genético .... Fatores teratogênicos e riscos ambientais Concepção .. Crescimento do feto Desenvolvimento feral Fisiologia feral.... Avaliação feral é neonatal. Revisão de auto-avaliação Respostas Referências Assistência Fisinterapêutica Durante Trabalho Capítulo 9 de Parto .... Fase final da gravidez: pródromo ao trabalho de parto Trabalho de parto normal “Trabalho de parto complicado Posição e estado materno . — Mecanismos da dor e alívio . ão de auto-avaliação - Respostas eotameenameatera torneio 357 358 361 364 366 370 EFA 377 385 386 386 Fundamentos da Prática Fisioterapêutica Aplicada à Saúde da Mulher o A Fisioterapia na Ássistê à Saúde da M ONTEM E HOJE Nos primórdios da atuação no campo da saúde feminina, o terapeuta norte-americano não tinha muitas opções além de adentral essa área pela preparação para o parto ou pelo tratamento da incont nência urinária. Nos últimos vinte anos, a avaliação e o tratame) fisioterapêuticos amadureceram, com os profissionais usando suas h bilidades básicas nas áreas musculoesquelético e neuromuscular p “tratar várias das queixas femininas que anteHorme na haviam talmente reconhecidos como psd indispensáveis foi de problemas ginecológicos « obstétricos (GIN/OB) poroi ou ! os da equipe de saúde e companhias seguradoras. Para co açã O Biici nessa área, é recomendável aus os Á quientemente utilizado como método secreto. Segundo algumas fontes, até mesmo a mãe tinha os olhos vendados quando o fórceps era utilizado. Durante os dois primeiros séculos, mais ou menos, o uso de fórceps pelos obstetras reccbeu poucas críticas. No início do século XIX, entretanto, a opinião pública voltou-se a favor da sabedoria da natureza, e os obstetras seguiram o exemplo. O fórceps passou por modificações consideráveis desde o seu apareci- mento no final do século XVI, mas o princípio de duas forças unidas para tracionar e alavancar continua intacto. O que sofreu flutuações durante os anos foi a atitude em relação ao uso do fórceps, Muitos acreditavam que o fórceps acarretasse o mesmo risco de lesão à mãe ou ao feto que a alavanca. Em muitos casos esse medo era justificado, uma vez que profissionais sem habilidade realmente feriam mães e recém-nascidos (Figura 1-1). Poste- riormente, entretanto, os fórceps foram bem recebidos como parte do ar- senal obstétrico. Muitas mulheres em perigo de perder a própria vida ou o bebê durante o parto acreditavam que as complicações potencialmente impostas pelo uso de fórceps certamente superavam os riscos. A prática obstétrica continuou enfatizando pouco a instrumentação até o final do século XIX, quando a tecnologia passou a ser considerada como progresso. Os fórceps abriram o caminho para o avanço tecnológico na obstetrícia, uma idéia que também enfatizava a necessidade do parto ser realizado em hospital. “Nas primeiras décadas do século XX, o conceito de Siirceps profilático ajustava-se à idéia do parto como um procedimento cirúrgico científico mais bem conduzido em ambiente hospitalar. A instrumentação de rotina foi deixada de lado com a então violenta reação contra a assistên- cia instrumental. O que permanece obscuro é se o pêndulo vai fazer o movimento de retorno e se 0 parto instrumental vai, novamente, tornar- »2 se popular”? (ver Figura 1-1). A única alternativa ao parto instrumental era lo ea cirurgia cesa- na, Esse procedimento data de tado d. C. c J ta 4 SAÚDE DA Mic Figura I-l. — Instrumentos obstérricos em diferen:es épocas: (a partir da parte su= perior esquerda, em sentido horário) o primeiro modelo de fórceps, filler ou alça, vácuo-extraror, alavanca. (Reimpresso com permissão de O'Cennor LJ, Gourley al Therapy. Thorofare, Ny: Srephenson Ru. Obstetric and Gynecalagie Care in Plays SLACK Incorporated; 1990.) Nufer desesperadamente tentou salvar sua esposa. Outras cirugiga eesarianas foram documentadas no século XVI, mas essas eram re zadas sem anestesia e restritas aos casos em que a vída da mãe corr 00, À despeito das preocupações dos clientes modernos de as: procedimento, capaz de salvar vidas, mais fácil para o médico e para a paciente. À anestesia ajudava não somente a cirurgia, mas também a utili- zação do fórceps. Contudo, ela não foi verdadeiramente popular até que pessoas notáveis começaram a exigir alívio para a dor do parto, uma vez sabido que esse alívio existia. Na verdade, existem relatos de que a Rainha Vitória pediu clorofórmio para seu oitavo parto, em 1853. “Após discutir com seus médicos a respeito do uso proposto e controverso desse anestésico, a rainha determinou: Senhores, tere- mos o bebê e teremos o clorofórmio'.?? Mesmo naquele tempo exis- tia objeção ao uso de anestesia para partos espontâneos e sem complicações. Alguns médicos faziam objeção ao clorofórmio ale- gando que a dor da mãe orientava 0 assistente de parto em relação ao progresso do trabalho de parto. Simpson argumentou que a contra- ção do útero era o elemento vital para o parto, não a dor. Van Blarcom acrescenta: “Aqueles de nós que estão acostumados a ver anestésicos sendo usados para aliviar a dor mais intensa das pacientes durante o trabalho de parto acham difícil acreditar que até poucos anos atrás as mulheres se submetiam a esse sofrimento sem atenuantes.”* O cloro- fórmio era frequentemente administrado apenas para o período de expulsão, não durante o trabalho de parto, e estritamente como um agente para diminuir “o perigo de laceração perincal, uma vez que o obstetra tem melhor controle do parto quando a paciente permanece tranquila do que quando ela se agita sobre o leito.” Também houve a preocupação de que uma quantidade muito grande de anestésico pudesse prolongar o trabalho de parto e prejudicar o feto. Hoje, essa preocupação ainda existe, mas sabe-se mais a respeito dos tipos de — amestesia e analgesia e de seus efeitos sobre o feto e a mãe, Esses efeis ÊNCIA À SAÚDE DA Muse E Historicamente, parece, então, que essa área esteve preocupada de maneira intensa com avanços na tecnologia que permitissem melhores resultados fetais e maternos. Em que ponto do desenvolvimento da prática da GIN/OB entra o fisioterapeuta e quais serviços ele pode oferecer à paciente c à equipe de assistência à saúde da mulher? FISIOTERAPIA NA SAÚDE DA MULHER: DESENVOLVIMENTO DO EXERCÍCIO DA PROFISSÃO Embora a prática da fisioterapia aplicada a mulheres seja tão antiga quanto a própria fisioterapia, a aplicação das técnicas fisiote- rápicas nos domínios da GIN/OB é relativamente recente nos Esta- dos Unidos. A idéia de fisioterapeutas tendo algo a oferecer à gestante é mais firmemente estabelecida em países como Inglaterra, África do Sul, Austrália e Canadá. Quando Elizabeth Noble, uma fisioterapeu- ta australiana, foi aos Fstados Unidos, ficou decepcionada ao saber que pouca (senão nenhuma) prática fisioterapêutica era conduzida nesse campo. O mais próximo que os fisioterapeutas chegavam de tratar uma paciente de obstetrícia era dar aulas de preparação para o parto, uma prática liderada pela fisioterapeuta Elisabeth Bing em Nova York na década de 1960. Moving Through Pregnancy, de sua autoria, foi o primeiro livro norte-americano a aplicar os conceitos de treina- mento da mecânica do corpo a mulheres grávidas, Outros livros es- — Wangeiros precederam-no: Relaxarion and Exercise for Childbirih, de n Ellstrdman; Physiotherapy in Obstetrics, de Maria Ebner; e / ai lall ii: Eai Na Mei de /. PAPEL ATUAL DO FISIOTERAPEUTA NA | SAÚDE DA MULHER Atualmente, os fisioterapeutas i interessados ne: ssa especialidade ava- liam, tratam, aconselham e monitoram pacientes tes de GIN/OB. Árcas de interesse dentro desse campo, no momento presente, incluem o trata- mento de disfunção ginecológica e urológica, reabilitação de mamas e alterações associadas à gestação (fisiológicas, biomecânicas é emocio- hai); instrução na educação pré-natal, preparação para o parto e aulas de exercícios para mulheres em fase pré-natal, pós-parto e pós-cesaria- na. Conforme o reconhecimento aumenta, também aumenta a necessi- dade de instrução. Mais cuzsos de fisioterapia estão oferecendo aulas de GIN/OB como opções para uma visão mais profunda dessa espe- cialidade. Além disso, a Section on Women's Health (Seção de Saúde da Mulher) da AP'IA está estudando a exigência de exames de competên- cia clínica para certificação como especialista nessa área. Com formação aprimorada, experiência e conhecimento da paciente, os fisioterapeutas ganharão acesso às pacientes que necessitam de seus serviços."!2 Como especialistas clínicos, os fisioterapeutas podem tratar de pacientes com distúrbios ginecológicos, antes e após cirurgias pineco- lógicas e de mamas; realizar avaliações musculoesqueléticas e tratamento de pacientes de obstetrícia; atuar como pessoas de apoio ao trabalho de parto; e ensinar exercícios terapêuticos para pacientes em fase pré-na- tal, pós-parto, pacientes de alto risco e após cesariana. Como consultores, os fisioterapeutas podem expandir os progra- mas em base hospitalar e os programas de prática privada, além de servir às comunidades pública e médica, companhias de seguros e governo. , Como pesquisadores, os fisioterapeutas têm muito trabalho pela ente uma vez que a psnscialidade é relativamente ni nova e existe isrência à Savve pa Moi Es a explorar os efeitos de exercícios, modalidades e práticas atuais; 05 benefícios de abordagens de diferentes culturas para o trabalho de par- to é parto; e os efeitos a longo prazo da intervenção obstétrica sobre o feto e a mã Finalmentejcomo administradores e instrutores de estudantes de fisioterapia, pacientes e equipe médica, os fisioterapeutas têm oportu- nidade de divulgar seus serviços, conhecimento e experiência para au- mentar o acesso às pacientes, Nessas funções, os fisioterapeutas têm oportunidade de promover não apenas a sua especialidade em GIN/ OB, mas também a profissão como um todo e como parte da aborda- gem da equipe multidisciplinar na assistência à paciente. Nas últimas duas décadas, essa área progrediu consideravelmente, mas acreditamos que a atual condição dos fisioterapeutas nessa especi- alidade não avançou como deveria. Alguns terapeutas acreditam que os especialistas deveriam dirigir sua atenção para o cuidado de pacientes de GIN/OB com alto risco e divulgar esses serviços ao departamento de GIN/OB. Companhias de seguro precisam saber que as mulheres podem apresentar menos complicações e retornar mais rápido ao tra- balho quando assistidas por um especialista em GIN/OB. As atitudes de outros profissionais da área médica também precisam ser modifica- das, “A fisioterapia constitui uma necessidade, não um luxo.” YOutros terapeutas criaram novos cargos em seus hospitais, como Coordenador de Ginecologia e Obstetrícia para Serviços de Reabilita- ção, com ênfase no aspecto educacional das pacientesÓO público ge- ral, por exemplo, não está consciente de que condições como disfunção do assoalho pélvico ou gravidez de alto risco possam ser beneficiadas el etapia. para o alívio de seus sintomas.”(Os fisioterapeutas têm | prematuro por causa de um colo incompetente, pode ficar acamada por um período de 5 dias a 5 semanas. Sem orientação fisioterapéutica, essa paciente adota uma mecânica corporal inadequadas como sentar em posição de canivete ou prender a respiração ao sentar na comadre, consegiientemente aumentando a pressão intra-abdominal e a pressão sobre o colot Apenas prescrever repouso não é suficiente. 4 (Qurros, ainda, se envolveram com educação pré-natal em hospi- tais e clínicas À medida que mais escolas incorporam a GIN/OB em seus currículos, maior a exposição para fisioterapeutas iniciantes e, tal- vez, maior o interesse. !º DIVULGAÇÃO DOS SERVIÇOS FISIOTERAPÉUTICOS Em muitos estados norte-americanos, com o advento do acesso direto do consumidor aos fisioterapeutas, na prática privada e mes- mo em alguns ambientes hospitalares, o fisioterapeuta deixou de de- pender exclusivamente de encaminhamentos médicos e passou a investir mais na criação de divulgação para os serviços. Talvez isso seja responsável pelo sucesso de certas práticas fisioterapêuticas em algumas áreas e não em outras. Por exemplo, a prática ortopédica sempre teve scu nicho na reabilitação de pacientes que sofreram le- sões no trabalho. O campo da fisioterapia na GIN/OB, entretanto, ainda precisa estabelecer um nicho lucrativo correspondente. Embo- ta essa especialidade seja formalmente organizada desde 1977 como uma profissão liberal, há um caminho a percorrer antes de ser total- nt ásica por médicos, trabalhadores da saúde pssoçiad 0 cament: | ompan EgUTO ISTÊNCIA À SAÚDE DA Ml R Algum progresso foi conquistado através de uma variedade de t ns or RR o nicas de divulgação. Na década de 1970 as primeiras técnicas de diyi pação foram oferecer aulas de preparação para parto, cursos intensis c : É É A + sobre o início da gravidez e cuidados com o bebê ou sessões de estimti lação do bebê. Essas aulas constituítam uma forma de acesso a mu res grávidas e mulheres com problemas decorrentes de gestaçõe : : : o crio A anteriores que poderiam ser beneficiadas pela fisioterapia; eram ge mente ministradas em hospitais, clínicas, para médicos específicos ou “em caráter particular, Muitos fisioterapeutas, entretanto, acharam qui dar aulas de preparação para o parto não lhes deixava tempo para tratar “adequadamente mulheres com problemas, nem representava uma opor tunidade de fazer avali es ou receber compensação financeira de aco E “docomo protocolo de fisioterapia. “am No final da década de 1970 e início da década de 1980, o interesse ela população geral por exercícios estimulou um interesse similar entre vam aulas inicialmente para | bus! P população de gestantes. Essas mulher: dicionamento, mas os fisioterapeutas esforçaram-se para firmar seu. i pel profissional entre instrutores de exercícios com pouco treinamen oferecendo aulas em academias, escolas para adultos e departamento jun pais de recreação. É certo que o fisioterapeuta podia, com fre: ganhar o papel de instrutor de exercícios, porém, novamente, “a oportunidade para avaliação e tratamento completos, m; dei o profissional pelas companhias de seguros. Mais recenteme ioterapeutas adentraram a prática privada, a partir da am s hospitalares para mulheres que necessitam di real treinamento de mobilidade para pacien sil à 4056 54 14555 Serviços de Fisioterapia para Pacientes de GIN/OB — Avaliação da força muscular e amplitude de movimento. Para Pacientes de Obstetri à j Algumas das dores que você sente durante e após a gestação podem ser aliviadas pela ni terapêutico para disfunção musculoesquelética e disfunção neurológica fisioterapia. Re Dor ma parte superior ou inferior ds cospas: compressas quentes; massagem; exercícios para correção postural: instrução sobie a maneira corseca de levantar, carregar, — Adaptação de órteses para alívio de estiramento muscular, neuropatias e empurrar, arrastar e alcançar objetos; relaxamento; e posicionamento confortável varicosites. para deitar ou trabalhar. Miiscnlos ou articulações doloridos ou agravamento de problemas ortopédicos preexis- entes: avaliação do problema e exercício adequado para articulações da pelve, punho, pescoço, quadris, joelhos, tornozelos, ombros, cotovelos, assualho pélvico. Ticinamento da marcha com dispositivos de auxílio para dor severa em ambularório. — Instrução preventiva para cuidado e conforto das costas. — Avaliação postural e tratamento, a Formigaimento ou adormecimento de braços e pernas algumas vezes relacionados corm o inchaço normal da gestação e [regiientemente aliviados por posicionamento e exercícios pera a circulação ou apoio da articulação. Fraqueza muscular e desconforto dk gestação: programas de exercícios domiciliares individualizados pré-naral!pós-natal/pós-cesariana para Lortalecer e estimular a circulação, exercícios de respiração e tosse, exercícios para o assoalho pélvico. ção e tratamento da fraqueza do essoalho pélvico. Programas de exercício individualizados para síndrome pré-menstrual. dismenotréia ou osteoporose. Programas de exercícios pás-histerectomia para recuperação da forca muscular no assoalho pélvico ou músculos abdominais. — Exercícios pré-natal e pós-natal individualizados. — Aplicação de calor, massagem, gelo, “TENS para alívio da dor. — “TENS para dor ginecológica crónica, incluindo dismenorréia. Dor após cesariana ou após outra cirurgia: instrução sobre como mudar de posição com o mínimo de dor e sem estirar os músculos, para aliviar a distensão po: gases, exercícios postaraís, fortalecimento de músculos do abdome, TENS para alívio ca dor. Controle respiratório para pacientes com incomperência cervical durante Peça ao scu médico um encaminhamento para a fisioterapia. transferências c atividades do dia-a-dia. — TENS pós-cesariana e medidas de alívio da dor; exercício pós-cesariana. Treinamento de relaxamento ou controle respiratório individual para mulheres em preparação para trabalho de parro e parto. O 1. O'Connor, 1987 Figura [-4. Exemplo de folheto para divulgação entre pacientes da obstetrícia. (Re- impresso com permissão ce O'Connor LJ, Gourley RJ. Obstetric and Gynecologic , NJ: SLACK Incorporated, 1990.) O L. O'Connor, 1988 Gare ir Plhysical Therapy. Thorofare Figura 1-3. Exemplo de uma lista resumida para divulgação enxre profissionais ce saúde ou administrações de hospita's/clínicas. (Reimpresso com permissão de O'Comnor Li, Gourley RJ. Obstetric and Gynecolegic Care in Physical Therapy. Thorcfare, NJ: SLACK Incorporated; 1990.) ministrar aulas de preparação para o parto, educação sobre a fase inicial da gestação, revisão para o trabalho de parto, parto vaginal após cesari- ana, preparação para cesariana, ou exercícios para pré-natal, pós-natal e Pp s=cesariana, ou pós-cirurgia ginecológica, podem colocar o fisiotera- CURSOS DE FORMAÇÃO, ESPECIALIZAÇÃO E AULAS EDUCACIONAIS Ita em contato com mulheres de todas as idades e promover uma fera descontraída para perguntas e respostas. Muitos encaminha- Existem poucas organizações importantes de preparação para parto que oferecem cenificado de instrutor para parto. A obtenção desse certifi- cado é fundamental em algumas cidades, porque instrutores para parto fregiientemente abordam os obstetras por meio de uma entidade represen- tativa da classe para fornecer uma lista de professores qualificados, Algu- mas vezes, fazer parte dessa lista pode significar muitos encaminhamentos. Às três principais organizações de preparação para parto nos Estados Uni- dos são a American Society for Psychoprophylaxis in Obstetrics - ASPO/ Lamaze (Sociedade Americana para Psicoprofilaxia em Obstetrícia), a International Childbirrh Education Association — ICEA (Associação Inter- nacional de Educação para o Parto) e a Academy of Husband-Coached Childbirth (Bradley Method-AAHCO). Esses cursos de formação tipica- mente envolvem estudo domiciliar ou uma combinação de estudo domici- liar e workshops, mais estágio didático, observações de trabalhos de parto e partos e, talvez, um projeto individual de um curso completo de 6 a 7 semanas sobre a preparação para o trabalho de parto e parto, com os obje- tivos e os materia! necessários para o ensino. O processo completo de for- mação dura dois anos ou mais, Outras organizações locais também podem oferecer cursos de formação, mas esses seriam específicos para determinada área. Embora o treinamento que um instrutor para parto receba dessas organizações seja geralmente valioso, cle pode não ser necessário para o fisioterapeuta que queira ensinar os mesmos métodos. O fisioterapeuta é treinado na instrução de métodos de relaxamento e no conhecimento bási- co dos mecanismos da dor c seu alívio. Pouca pesquisa e leitura adicionais são necessárias para entender as verdadeiras observações de trabalho de parto e parto, a assistência fornecida por um professor orientador e os contatos feitos ao fregiientar esses cursos. Seu potencial como fontes de encaminha- e ci EO Para os interessados em trabalhar com pacientes ginecolópicas, ÊNCIA À SAT Et 4 R a K grande parte da ênfase, atualmente, é dada à reeducação dos músculos do assoalho pélvico por meio de exercícios, biofeedlback e resistência progressiva. Existem cursos de formação em perineometria e nume- rosos representantes comerciais que oferecem produtos para inconti- nência. Os fisioterapeutas podem também se especializar no tratamento de câncer ginecológico e seus efeitos em mulheres e familiares, trata- mento da dor pélvica e distúrbios que envolvem o ciclo menstrual e a função sexual. Além disso, os fisioterapeutas tratam mulheres após ci- rutgias de mama, de forma que clas possam recuperar a função total dos braços e do tronco. ESTÁGIOS EM HOSPITAIS os de fisioterapia têm obtido experiências de sucesso Os estagj nesse campo. O estágio pode assumir várias formas — instrução de exer- cícios para pré-natal /pós-natal, assistência a um profissional liberal, projeto e implementação de um programa obstétrico para uma clínica estabelecida ou departamento hospitalar, ou apresentação de um artigo científico sobre GIN/OB. A fisioterapia em GIN/OB geralmente re- quer muita conversação: apresentação de idéias à equipe de enferma- gem, aos obstetras residentes e mesmo aos anestesiologistas, nos casos em que a TENS (estimulação nervosa elétrica transcutânea) for parte da proposta. Tudo que um estudante precisa fazer é encontrar um pro- fissional que atue nessa área; o melhor caminho para isso é através da APTA ou através de associações para preparação para o parto. No atual wolvimento desse campo, entretanto, 05 critérios espe- 
