Fisioterapia
Respiratória
Ficha
de
Avaliação
Nome:
Sexo: Idade:_ Altura: Peso:
Endereço:
Telefone: Estado civil:
Profissão: Escolaridade:
Diagnóstico:
Tempo de internação: Outras patologias:
Medicação em uso:
QP:
HMA:
Tratamentos realizados:
HP – Doenças anteriores:
( ) Bronquite ( ) Asma ( ) TBC ( ) Sinusite ( ) DPOC
( ) Derrame Pleural ( ) Bronquiectasia ( ) Diabetes ( ) HAS
( )Outros:
(
) Cirurgia anterior:
( ) Tabagismo Tempo de uso:
( ) Etilismo Tempo de uso:
Tempo que parou:
Tempo que parou:
Exames complementares:
Exame: Achados: Data: / /
Exame: Achados: Data: / /
Exame: Achados: Data:
/
/
ECG:
