Ficha Cadastral
Anamnese
Nome:
Endereço:
Cidade: Estado: _ CEP:
Data de Nasc.:
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Idade:
Estado Civil: _ Nº de filhos: _
E-mail:
Profissão:
Tempo na profissão:
Como ficou sabendo sobre o nosso trabalho?
Nome do profissional que o(a) encaminhou: (se houver):
Motivo:
Histórico Médico
Recebeu acompanhamento médico no último ano? Sim ( ) Não ( ) Se sim, informe o nome do médico
e o motivo:
Já fez tratamento por algum problema emocional? Sim ( ) Não ( )
Se sim, está recebendo tratamento atualmente? Sim ( ) Não ( )
Já teve alguma doença prolongada? Sim (
) Não (
) Quando?
Se sim, informe o motivo:
Já teve problemas cardíacos? Sim ( ) Não ( ) Qual?
É diabético? Sim ( ) Não ( ) Tipo?
