Anamnese Nutricional
- Identificação do paciente
Nome: ___________________________________________________________
Sexo: ____________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________
________________________________________ Tel: _____________________
Data de
Nascimento:_______________ Idade: ______ Estado Civil: _________
Profissão: ________________________ Escolaridade: ____________________
- Histórico Clinico
Possui alguma alergia? ( ) Sim ( ) Não /Qual __________________________
Já fez alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não / Qual__________________________
Usa medicamentos controlados? ( ) Sim ( ) Não /Qual __________________
Tabagismo? ( ) Sim ( ) Não
Alcoolismo? ( ) Sim ( ) Não
- Histórico Alimentar Nutricional
Peso atual: _____________ Perda de peso recente? ( ) Sim ( ) Não
Intolerância alimentar? _____________________________________________
Preferencia alimentar? ______________________________________________
Aversão alimentar? _________________________________________________
Segue alguma dieta? ________________________________________________
Quantas refeições por dia? ___________________________________________
Consumo de agua? _________________________________________________
- Atividade Física
Faz a pratica de atividades? ( ) Sim ( ) Não
Qual?____________________________________________________________
Frequência: ___________________ Duração: ___________________________
Horário(s) que pratica: _____________________________________________
Alimentação usada:________________________________________________
Faz uso de suplementação? ( ) Sim ( ) Não
