MODELO FICHA DE ACIDENTE
Acidente
Código SNISB:
Empreendedor: Fiscalizador:
Altura (m) Volume
(hm³)
Material Município/Estado:
Coordenadas:
Data início do
evento:
Data fim do
evento:
Data de
identificaç
ão:
Descriçao,
causa provável
e principais
consequencias:
Nº de vítimas
fatais:
Total de pessoas
afetadas:
Danos
financeiros:
(em R$ mil)
O PAE foi
acionado?
☐ sim ☐ não ☐ barragem não possui PAE
Autoridade licenciadora do
Sisnama e órgão de proteção e
defesa civil foram informados,
conforme § 1º do artigo 16 da Lei
12.334/10?
☐ sim ☐ não
Fonte da
informação
Medidas corretivas:
Observações:
Relato / análise
/ Laudo Técnico
do
Empreendedor
sobre o
acidente (Ar.
18-C da Lei
12.334/2010):