Ficha de anamnese e exame físico
Identificação da Criança
Nome:
Data de nascimento:
Sexo: F ( ) M ( )
Número do Registro Civil de Nascimento (RCN):
Nacionalidade:
Cor:
N° cartão SUS:
Possui plano de saúde: Sim ( ) Não ( ) Qual:
Informações da mãe
Nome da mãe:
Fez Pré natal: Sim ( ) Não ( ) Número de consulta:
Gravidez planejada? ( ) Não ( ) Sim _____________________________________
Fez pré-natal? ( ) Não ( ) Sim _____________________________________
Número de consultas: _______ Iniciou consultas no trimestre: ( ) 1o ( ) 2o ( ) 3o
Tipo de gravidez: ( ) Única ( ) Múltipla __________________________________
Gravidez de risco: ( ) Não ( ) Sim. Qual? ________________________________
Gravidez planejada? ( ) Não ( ) Sim _____________________________________
Fez pré-natal? ( ) Não ( ) Sim _____________________________________
Número de consultas: _______ Iniciou consultas no trimestre: ( ) 1o ( ) 2o ( ) 3o
Tipo de gravidez: ( ) Única ( ) Múltipla __________________________________
Gravidez de risco: ( ) Não ( ) Sim. Qual? ________________________________
Nome do pai:
Município onde nasceu: Estado:
Reside com: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Responsável legal ( ) Outro
( ) Instituição de acolhimento:
Endereço Rua/Av.:
No Complemento: Bairro:
CEP: Município: Estado:
Localização do domicílio: ( ) Urbano ( ) Rural
Contato: Tel. ( ) E-mail:
Cor: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena. Outra:
Especificidades sociais, étnicas ou culturais da família:
( ) Família cigana ( ) Família quilombola ( ) Família ribeirinha
( ) Família em situação de rua ( ) Família indígena residente em aldeia/reserva
Especifique o povo/etnia:
( ) Outras:
No da Declaração de Nascido Vivo (DNV):
No do Cartão do SUS:
Estratégia Saúde da Família (ESF): ( ) Não ( ) Sim. Qual?
Unidade Básica de Saúde (UBS):
Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI) de referência:
Serviço de Saúde:
Possui plano de saúde? ( ) Não ( ) Sim. Qual?
Observações:
